Раздел X. Трициклические антидепрессанты (тца).

Тема 19. Существует большое разнообразие и мощная клиническая эффективность данной группы антидепрессантов. Число пациентов, чувствительных к терапии ТЦА составляет примерно 65-75% . Во многих случаях ТЦА остаются основными препаратами в терапии депрессивных расстройств, особенно в психиатрической стационарной практике. Однако следует учесть, что мировая тенденция в их применении за последние 15 лет значительно снижается в пользу новых селективно действующих антидепрессантов на нейромедиаторный обмен в головном мозге, которые не имеют выраженных седативных эффектов, препятствующих человеку в проявлениях его активности, мобильности и эмоциональности. Это особенно важно на этапе продолжения терапии, когда симптомы депрессивного эпизода уже отсутствуют. Пациенту важно продолжать прием терапевтических доз антидепрессанта, но сонливость и эмоциональная индифферентность препятствуют эффективному функционированию.

Как показывают специальные опросы психиатров и врачей различных медицинских специальностей, самым известным и наиболее популярным антидепрессантом является амитриптилин (эливел^®), который, наряду с имипрамином (мелипрамин^®, имизин^®, тофранил^®), тримипрамином (герфонал^®, сурмонтил^®), доксепином (синекван^®) относится к третичным аминам.

19.1. Амитриптилин широко применяется в медицине, но часто назначается в субпороговых терапевтических дозах от 12,5 до 50 мг/сут, в то время как обычные терапевтические дозы варьируют от 125 до 250 мг/сут. Клинический анализ показывает, что врачи используют его выраженное побочное седативное действие для немедленного успокаивающего и снотворного эффекта, для купирования беспокойства и получения эффекта личностно-эмоциональной индифферентности при различных психических и поведенческих расстройствах, при которых антидепрессанты могут быть не показаны.

Тема 20. Согласно данным клинической психофармакологии, частота побочных эффектов при назначении амитриптилина при депрессиях наиболее выражена и сопоставима с тримипрамином. Эти эффекты касаются таких антихолинергических влияний, как сухости во рту, угнетения перистальтики кишечника, запоров. Отмечается расплывчатость, нечеткость зрения вследствие нарушения аккомодации, затрудненное мочеиспускание, делириозная симптоматика у пожилых, ослабленных больных или имеющих добавочные экзогенные вредности; у пациентов, получающих дополнительные препараты с холинолитическим действием, а также при неадекватном назначении и завышенных дозах ТЦА. У амитриптилина также наиболее выражен седативный эффект, который при длительном приеме у части пациентов может вызывать эмоциональное безразличие и сонливость, чем препятствует восстановлению социальных функций и заставляет больных уклоняться от лечения, нарушать предписание в приеме препарата.

20.1 Амитриптилин также как и мелипрамин вызывают ортостатическую и постуральную гипотензию, что требует осторожности в амбулаторной терапии, поскольку имеется риск головокружения, падения, перелома шейки бедренной кости у пожилых людей, попадания в дорожно-транспортные происшествия. Оригинальным ТЦА является кломипрамин, влияющий не только как все трициклические антидепрессанты на захват норадреналина, но и серотонина.

20.3.Амитриптилин наиболее распространенный антидепрессант и хорошо известен в середе врачей. Он является самым доступным и привычным используется всеми специалистами, несмотря на его множественные побочные эффекты. Перечислим способы его применения, недостаточность полнимания его действия и побочные эффекты: имеется тенденция к назначению амитриптилина в терапевтически необоснованных субпороговых дозах для седации пациентов или получения снотворного эффекта; не выдерживаются необходимые сроки лечения, принятые в терапии антидепрессантами острой фазы депрессивных эпизодов и продолжающегося лечения после полной редукции симптоматики; часто после наступления выздоровления или ремиссии не соблюдается терапия полной терапевтической дозой; препарат снижается наполовину или полностью отменяется, чем вызывается возвращение депрессивного состояния. Амитриптилин имеет одновременное сочетание трех наиболее часто выраженных побочных эффектов: антихолинергический, гипотензивный и седативный, что не наблюдается у родственных ему ТЦА (мелипрамина^®, нортриптилина^®, анафранила^®). Применение адекватных терапевтических доз амитриптилина, вероятно связано с боязнью у психиатров и незнанием терапевтами побочных эффектов данного препарата .Обоснованное мнение врачей о возникновении частых и выраженных побочных эффектов при назначении амитриптилина переносится на фармакологические свойства других антидепрессантов, что сдерживает объемы их адекватного применения. Амитриптилин по- прежнему остается одним из эффективных антидепрессантов. при депрессиях с соматическим синдромом и явлениями тревоги и ажитации c назначением в вечернее время.

При этом сохраняется неселективное действие на другие рецепторы, с которыми связаны антихолинергические эффекты данной группы препаратов. Помимо мощного влияния на различные депрессивные состояния, он показал высокую эффективность при лечении резистентных депрессий и депрессивных расстройств с навязчивостями.