23.2.Депрессия с тревогой _паническими атаками)

До 30% пациентов с депрессией имеют треовжные нарушения, в частности панические атаки. Назначается СИОЗС и в первое время бензодиазепины для ослабления треоги и бессонницы. Сочетание флуоксетина с клоназепамом в начале терапии до появления антидепрессивного эффекта. Психотерапия

Тема 24 Терапия адт обсессивно-компульсивного расстройства, дисморфофобического расстройства, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства

Тема 24.1 При посттравматическом стрессовом расстройстве при переживании кошмаров с темой травматического события, усиленного рефлекторного испуга, флэшбэк и избегания объектом ситуаций, которые напоминают травматические события вторично развивается социальная дезадаптация, избегающее поведение. Эффективных средств не существует, го Флуоксетин и пароксетин оказывают стабильное симптоматическое улучшение. Психотерапия снимает посттравматические переживания.

24.2 Социальная фобия. Основные симптомы Терапия СИОЗС с социальными тренингами или СИОЗС с клоназепамом

24 3 Дисморфическое расстройство Основные симптомы. в высоких дозах.

22.4. Обсессивно-компульсивное расстройство. Симптомы. Терапия кломипрамином или СИОЗС. Доказательства эффективности ТЦА, бензодиазепинов отсутствуют ИМАО могут быть особенно эффективны, если течение ОКР осложнено паническими атаками

X. Раздел

НОРМОТИМИКИ

Тема 23. Литий, Карбамазепин, вальпроевая кислота при терапии биполярного расстройства.

23.1. Свойства лития как активного средства, влияющего на психическую деятельномсть были открыты в 1949 г. Кейдом. Первый больной, которому J. Cade литий находился в больнице в маниакальном состоянии 5 лет. Это был сморщенный маленький человек, неопрятный, непослушный, несущий вздоро, во все вмешивающийся, чрезмерно надоедливый. Спустя 3 недели после лечения литием он был переведен в палату для выздоравливающих. Через 4 месяца его выписали из больницы, и он вернулся к своей семье и своей прежней работе. Первые убедительные доказательства антипсихотического свойства лития датские исследователи M.Show, N. Juel-Nilse, Е.Stremen . В 1966 г. Американский национальный институт психического здоровья совместно с управлением по делам ветеранов войны организовал широкое комплексно исследование с целью изучения эффективности лечения литием аффективных расстройств- мании и депрессии. В 1967 г. был организован Комитет по изучению аффективных расстройств. Литий рассматривался наряду с антидепрессантами –ингибиторами МАО, ТЦА и ЭСТ как потенциально эффективное средствоЗатем АПА создала специальную секцию по изучению лития. С 1969 г. управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) литий стал квалифицироваться, как стандартное средство для лечения маниакальных приступов. О специфичечском действии лития можно судить об улучшении в течение 1-2 недель. Показания- цикличность психоза и возбужденность

Побочные эффекты и токсичность. Литий уникален тем, что не вызывает побочные явления в эмоциональной и интеллектуальной сферах. Побочные эффекты возникают в основном в соматических сферах, связанные во-первых в начале терапии, во-вторых при длительном приеме; в третьих, симптомы,вызываемые токсической кумуляцией лития в тканях. Третья группа побочных явлений является результатом отравления литием, они не зависят от продолжительности лечения и могут возникнуть налюбом этапе от 7 дней до 7 лет. В настоящий период литий является препаратом выбора при лечении маииакальных эпизодов, профилактикой биполярного расстройства, используется для потенцирования трициклических антидепрессантов. Может применяться, но другие препараты предпочтительнее: депрессивные приступы при биполярной депрессии, как основная терапия. Возможно применение: циклотимия, шизофреноформное расстройство, шизоаффективный психоз. Противоречивые или предварительные данные : агрессивное поведение аффективно нестабильное поведение личности. Неэффективны или эффективность не доказана злоупотребление алкоголем, тревога, булимия, шизофрения.

23.3.При лечении литием необходимо обеспечить спокойную обстановку. Раньше литий назначался вместе с высокопотентными нейролептиками –галоперидол, что увеличивало число интоксикаций злокачесвенных нейролептических синдромов, а при полипрагмазии нередко возникала смерть,. Теперь при использовании в начале терапии атипичных антипсихотических препаратов риск выраженных интоксикаций, а тем более развития ЗНС свелся к к индивидуальным случаям.

Ранние побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства. Тошнота, рвота, понос, боль в животе. Наблюдается мышечная слабость, жажда, частое мочеиспускание, легкое недомогание, усталость, сонливость, тремор рук. Эти эффекты возникают в период абсорбции во время подъема концентрации лития в крови. Побочные явления проходят, как только начинает падать плазмо-тканевой градиент. После нескольких дней они стихают

Поздние побочные эффекты. Некоторые из вышеописанных побочных явлений встречаются при длительной терапии литием: тремор рук, полидипсия и полиурия. У небольшого числа отмечалось недомогание.Увеличение щитовидной железы является поздним побочным эффектом или осложнением терапии литием. Малые дозы тироксина, гормоны щитовидной железы останавливали дальнейшее увеличение зоба, иногда сокращали. Позже эти данные не стали относить к осложнению, вызванному приемом лития

Тема 24. Отравление (интоксикация) возникает, когда прием лития, превышает его выделение. Перечисленные ниже симптомы интоксикации следующие. Желудочно-кишечные симптомы потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, жажда, сухость слизистой оболочки рта, потеря веса. Нервно-мвшечные симптомы: общая мышечная слабость, атаксия, тремор, повышение мышечной возбудимости (фасцикулярные подергивания, судороги лицевых мышц, клонические судорги всего тела) повышение глубоких сухожильных рефлексов. Расстройства ЦНС : кожная анестезия, расстройство тазовых органов, смазанная речь, нарушение аккомодации, головокружение, эпилептиформные припадки. Психические симптомы: заторможенность, сонливость, спутанность сознания, двигательное беспокойство, ступор, кома

Сердечно-сосудистые симптомы: аритмичный пульс, падение АД, изменение ЭКГ, перферическая сосудистая недостаточность, коллапс. Прочие: полиурия, Гликозурия, повышенная утомляемость, сонливость обевоживание. Интоксикация развивается постепенно. Предвестники отравления появляются за несколько дней до явных признаков интоксикации. Исследования показали, что нарушение функций почек были причиной смерти животных. Лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение осложнений, сопровождающихся длительным нарушением сознания и увеличение выделения лития почками

Тема 25. Карбамазепин (финлепсин) похож посвоей химической структуре на мелипрамин. В нексольких работах было показано, чтокарбамазепин улучшает настроение у больных с эпилепсией. Впервые карбамазепин как основной препарат при лечении биполярного расстройства был использован в Японии в начале 70-х годов. После множества исследований было показано, что карбамазепин превышает при маниях плацебо. Остается неясным насколько карбамазепин эффективен по сравнению слитием. При длительном лечении биполярного расстройства с целью профилактики его пригодность для этого четко не установлена. Некоторые исследования показали, что в случае неэффективности лития в виду резистентности к нему карбамазепин может с успехом применяться при лечении биполярных больных такого типа (т.е. у больных со смешанными аффективными состояниями, дисфорической манией и быстрой цикличностью У метаболита карбамазепина эпоксида антиманиакальная активность не доказана. Метаболизм карбамазепина и снижение его концентрации в плазме крови могут индуцировать другие соединения, особенно фенитоин, фенобарбитал. Период полувыведения при однкратном приеме составляет 18-55 часов, при повторном приеме он снижается Джо 5-20 часов, что определяется индукцией цитохрома Р450 печеночных ферментов.

Тема 26. Вальпроаты. Вальпроевая кислота по своей эффективности сопостаима с литием при меньших побочных эффектах. Рарешена FDA в 1995 г. как антиманиакальное средство. При лечении дисфорической мании и ее цикличности вальпроевая кислота эффективнее лития. Период полувыведения 8 часов. При эпилепсии рекомендуется трехкратный прием, при биполярном расстройстве временной промежуток не установлен.

Механизм действия пока носит предположительный характер. Вальпроевая кислота (ВК) повышает синаптическую концентрацию ГАМК – основного тормозного нейромедиатора

Многие врачи рассматривают ВК как препарат первого выбора из-за меньших побочных эффектов. В отличие от карбамазепина она редко выхывает развитие толерантности. Часто применяют для профилактики. По данным открытых исследований вальпроаты эффективны для профилактики маникальных состояний При комбинированном использовании депакина и антидепрессантов риск развития маниакальных эпизодов у биполярных больных может снижаться. Применяется после общего обследования, фиксируется прием других препаратов, уделяется внимание болезням печени и свертываемости крови При заболеваниях печени назначать депакин не рекомендуется. Для снижения побочных эффектов терапию следует начинать постепенно. Первую пробную дозу депакина или капсулы вальпроевой кислоты (1т, 1 капс. -250 мг.) лучше принимать вовремя еды. Если ЖКТ-симптомы и седативный эффект отсутствуют, то в течение нескольких дней дозировку можно увеличить до 750 мг/ сут. При необходимости доза увеличивается до 1800 мг/сут. Многие врачи рекомендуют еженедельно проводить измерение печеночных проб и общий анализ крови. Альтернативный подход заключается в принятии перорально 20-30 мг/кг веса. При этом возникает быстрый выход из маниакального состояния бе дополнительного приеме в первые дни нейролептиков. Профилактическое действие депакина, вальпроевой кислоты сравнимо с литием.