Раздел XIV. Селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ссозс). Тианептин

Тема 17 На фармацевтическом рынке России и частично в СНГ ССОЗС представлен атипичным трициклическим антидепрессантом – тианептином (коаксил^®, стаблон^®). Отмечается много значительных и важных фармакологических, клинических аспектов и особенностей в антидепрессивном действии тианептина, благодаря которым он завоевывает популярность в лечении депрессивных расстройств, особенно в амбулаторной психиатрической и общемедицинской практике.

Первое свойство данного антидепрессанта, которое принципиально отличает его от других, заключается в усилении обратного нейронального захвата серотонина. Возможно, концепция дефицита нейротрансмиссии серотонина при депрессиях не является патогенетически всеохватывающей, а проблема в большей степени связана с нарушениями обмена нейромедиатора или типами депрессии, которые детерминируются этим механизмом. Второе свойство антидепрессанта тианептина связано со способностью тормозить активацию гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА) системы, которая играет существенную роль в модуляции циркадианных ритмов и реакции организма на стресс. Согласно нашим исследованиям при депрессиях, провоцированных неблагоприятными жизненными событиями в нейроэндокринном звене стрессорные механизмы проявляются в гиперфункции гипофизарно-надпочечниковой системы, относительной гипоинсулинемии, торможении функциональной активности щитовидной железы. Уровень бета-эндорфина повторяет динамику гормонов передней доли гипофиза: адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов, что говорит о взаимосвязях процессов нейросекреции и регуляции эндокринных функций при депрессивном расстройстве. Эти механизмы можно объяснить тем, что серотонин оказывает влияние на активность ГГА через регуляцию выделения релизинг- фактора для кортикотропина нейронами гипоталамуса и усиление секреции АКТГ клетками гипофиза, а глюкокортикоидов – клетками коры надпочечников. Дисбаланс в нейрогормональной регуляции, в зависимости от тяжести депрессивной симптоматики и особенностей клинических проявлений депрессивных расстройств, находится в межсистемной взаимосвязи с изменениями инкреторной активности эндокринных желез и не сводится лишь к фазе “тревоги” стресса. Дивергентные изменения количества глюкокортикоидов в крови, с одной стороны, и инсулина – с другой, не достигающие крайнего амплитудного размаха, можно трактовать как вариант состояния резистентности при хроническом психическом дистрессе. Подтверждается это предположение и повышением в плазме крови соматотропного гормона гипофиза у больных депрессией со стрессорными механизмами включения. В отличие от типичных антидепрессантов тианептин тормозит секрецию АКТГ и глюкокортикоидов. Таким образом, способность тианептина ингибировать активацию системы ГГА представляет его уникальное свойство повышать устойчивость к стрессу.

Тема 18. Как следует из современных данных, до 70% первичных депрессий связано с теми или иными психосоциальными стрессорами, которые через механизмы дезадаптации, дистресса и при наличии определенного предрасположения приводят к депрессивному эпизоду. Поэтому тианептин, как будет видно из особенностей его фармакологического действия, вероятно может применяться при расстройствах адаптации, проявляющихся депрессивными и тревожно-депрессивными реакциями, тяжелых утратах, в качестве препарата, препятствующего развитию клинически очерченных депрессивных расстройств. Третье свойство этого антидепрессанта связано с блокадой негативных последствий стресса для гиппокампа – центра эмоций и познавательной деятельности. Тианептин предотвращает структурные изменения и атрофию определенных нейронов гиппокампа. Более того, оказалось, что тианептин улучшает внимание, память и способность к обучению, в то время как другие антидепрессанты часто снижают когнитивные функции. Важно отметить, что отсутствие седативного эффекта тианептина связано не с психостимулирующим влиянием, а с улучшением качества когнитивного процесса.

14.3.Тианептин в последние годы все шире применяется как психиатрами, так и специалистами других клинических дисциплин. К его показаниям следует отнести: антидепрессант первой линии терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети и общей врачебной практике; альтернатива существующему широкому использованию бензодиазепиновых препаратов в медицинской практике за счет первично выраженного анксиолитического действия без психической и физической зависимости; патогенетически обоснованное применение при стресс-индуцированных депрессивных и тревожных реакциях, смешанных тревожно-депрессивных состояниях, связанных со стрессом; преимущества в безопасности и эффективности терапии коморбидных депрессивных и тревожных расстройств у пожилых; возможность лечения депрессий у пациентов с почечной и гепатоцелюлярной недостаточностью в связи с коротким периодом полураспада и высоким уровнем безопасности;вероятность эффективности лечения депрессий с выраженными когнитивными расстройствами в позднем возрасте; явные преимущества при лечении дистимии в сочетании с психотерапией.

18.1. Недавно высокая эффективность и безопасность коаксила была отмечена в мультицентровом открытом клиническом исследовании, в котором приняли участие 450 больных с депрессиями различной степени тяжести из 45 региональных лечебных учреждений Российской Федерации. Полученные данные показали высокую клиническую эффективность препарата: у 71% пациентов было отмечено значительное улучшение с практически полным исчезновением всех признаков депрессивного расстройства В сравнительных плацебо- контролированных исследованиях эффективность тианептина при большой депрессии сравнивалась с базовым трициклическим антидепрессантом амитриптилином. Результаты оказались неотличимыми при лучшей переносимости тианептина. Следует отметить, также отсутствие различий в эффективности терапии больших депрессий и дистимии в сравнительном исследовании с флуоксетином. Следовательно, тианептин относится к достаточно эффективным антидепрессантам. Его рединамизирующее действие более эффективно, чем у амитриптилина, при меланхолических депрессиях с заторможенностью, поскольку отсутствует седативный эффект. Отсутствие седативного эффекта у этого антидепрессанта не связано с психостимулирующей активностью, а отражает улучшение когнитивного процесса в ходе лечения. Еще одно важное свойство коаксила^® заключается в сбалансированном действии между активацией и анксиолитическим эффектом. Длительное применение коаксила^® большим числом пациентов с депрессией показало их высокую приверженность к препарату ввиду мало отличимых от плацебо-эффектов побочных явлений, хотя иногда отмечались легкие антихолинергические эффекты.

Тианептин является первым антидепрессантом с анксиолитическим и рединамизирующим действием без седации. Его обычная лечебная доза составляет 37,5 мг/сут с трехразовым приемом в день. Для пожилых людей, после 70 лет, доза может быть снижена до 25 мг/сут с двухразовым приемом утром и вечером. Препарат обладает хорошей переносимостью и безопасностью.

По нашему опыту применения коаксила^® в первичной медицинской сети у пациентов с выявленной депрессией, сопровождающейся тревожными симптомами, анксиолитический эффект наступает в первые три дня и нарастает в течение недели. Затем эффект стабилизируется, и, как все антидепрессанты, он начинает проявлять тимоаналептическое действие к концу 3-4 недели с постепенным улучшением витальных функций, когнитивных процессов.

Тема 19 Таким образом, коаксил^® имеет широкие показания. Он может использоваться при депрессиях, возникающих в ходе развития алкогольной зависимости, так как не взаимодействует с алкоголем; при сердечно-сосудистой патологии в связи с отсутствием влияния на ЭКГ-параметры сердца и кровяное давление; при лечении большого числа больных в общемедицинской сети, имеющих соматические жалобы с сочетающейся депрессией. Побочные действия препарата не выражены и отмечаются редко. Еще раз следует подчеркнуть, что нейропсихофармакологический профиль препарата позволяет противопоставить его во многих случаях как более предпочтительный препарат выбора против анксиолитиков бензодиазепинового типа при состояниях тревоги и дистресса.

Как показывают ретроспективные исследования, примерно половина больных с диагнозом аффективного расстройства, совершивших суицид, за месяц до этого искали медицинской помощи, а 54% из этих пациентов лечились не у психиатров. Эти данные показывают степень актуальности использования антидепрессантов в первичной медицинской сети. Именно в таких случаях врач может назначать необходимую терапевтическую дозу, не беспокоясь о передозировке, поскольку хорошая переносимость для большинства пациентов и безопасность тианептина и серотонинергических антидепрессантов всесторонне описана и доказана.

Благодаря этим качествам, а также в связи с их высокой терапевтической эффективностью и безопасностью селективные серотонинергические антидепрессанты и тианептин все более широко применяются в соматической медицине. Однако их расширяющаяся популярность не должна противопоставляться хорошо проверенным в клинике гетероциклическим антидепрессантам. Многие исследования показывают, что трициклические антидепрессанты и СИОЗС существенно не различаются по своей эффективности при лечении депрессивных расстройств. В то же время при тяжелых депрессиях эффективность трициклических антидепрессантов выше, чем у СИОЗС. Поэтому в последние годы были разработаны новые антидепрессанты, которые являются одновременно селективными ингибиторами обратного захвата и серотонина, и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин (эффексор^®), милнаципран (иксель^®). Они не имеют выраженных стимулирующих, седативных и антихолинерхических эффектов. Новые антидепрессанты по своим психофармакологическим влияниям представляют собой благоприятное сочетание высокой эффективности, хорошей переносимости и удобство для лечения тяжелых депрессий.