ГОУВПО Сибирский Государственный медицинский университет

Центр последипломной подготовки

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по научной работе и

последипломной подготовке

профессор Л.М.Огородова

«…….»________________200 г.

____________________________

УТВЕРЖДАЮ

Декан ФПК и ППС профессор

Алифирова В.М.

«……»_______________ 200 г.

____________________________

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Цикла ТУ «Основы психофармакотерапии психических

и поведенческих расстройств»

Томск 200 г.

ГОУВПО Сибирский Государственный медицинский университет

Центр последипломной подготовки

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

цикла тематического усовершенствования

Психофармакотерапия психических

и поведенческих расстройств «

Цель: Рвладение тактикой терапии и лечением различных психических и поведенческих расстройств

Категория слушателей: психиатры, наркологи

Срок обучения: 1 месяц (144 часов)

Форма обучения: очная

Режим занятий: 6 часов в день

NN тем	Разделы	Количество учебных часов
		Всего	Лекции	Семи-нары	Практ. занятия
1-1.1	Принципы планирования и основных правил тактики терапии лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами	6	2	2	2
2	Создание лекарственных средств	6	12	18	6
3-3.3	Диагностика психических расстройств – задача лечебного процесса	6	-	6	-
4	Установление контакта и обучение больного лечению	6	18	18	6
5	Стиль общения с пациентом	6	2	0	4
6-6.3	Основной принцип терапии. Тактика ведения терапии: монотерапия, сочетанная терапия и полифармакотерапия	6	2	2	2
7	Фармакокинетика и ее значение. Изменения в фармакокинетике при лекарственном взаимодействии	6	2	4	0
8	Классификация основных традиционных нейролептиков	12	4	8	-
9	Действие антипсихотических средств на допаминовые рецепторы	6	-	-	6
10	Острые приступы шизофрении, длительное лечение шизофрении
11	Маниакальные эпизоды: лечение острой мании, Длительное лечение мании
12.	Депрессия с психотическими симптомами, Шизоаффективное расстройство, Шизофреноформное расстройство, Бредовые (параноидные расстройства)
13.	Отдельные клинические ситуации. Переход с типичного нейролептика на атипичны
14	Пролонгированные нейролептики
15.	Роль клозапина в стадии перехода к атипичным антипсихотикам
16.	Терапия атипичными антипсихотиками, особенности фармакодинамики, побочные эффекты
16.	Побочные эффекты и токсичность нейролептических препаратов. Злокачественный нейролептический синдром.
17.	Антидепрессанты и показания к их применению
18.	Классификация антидепрессантов и особенности их действия.
19.	Терапия АДТ Депрессии с психотическими симптомами, депрессии с тревогой, паническим расстройством
20	Терапия АДТ обсессивно-компульсивного расстройства, дисморфофобического расстройства, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства
21	Литий, Карбамазепин, вальпроевая кислота при терапии биполярного расстройства
22	Характеристики новых антидепрессантов
23	Применение седативно-гипнотической группы бензодиазепинов (сомнология)
24	∑
	ИТОГО

I раздел Принципы планирования и основных правил тактики терапии лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами

Тема 1. Принципы психофармакотерапии- модель систематического уточнения клинико - диагностической оценки.

Выработка логики терапевтических решений определяется базисными допущениями, которые отвечают целям современной психофармакологии: клинический метод является определяющим в диагностике и лечении психически заболеваний; в решении вопросов об этиологии и патогенезе психических расстройств могут применяться и другие, не обязательно естественно научные подходы; экспериментальные данные, полученные в результате научных исследований, используются для уточнения терапевтических решений. Клиническая эпидемиология и двойные слепые плацебо контролированные исследования являются ориентиром в индивидуальном случае терапии. Клиническая эпидемиология также дает знание о частоте встречаемости психических расстройств в дифференцированных популяциях (например в первичном медицинском звене, психоневрологическом диспансере, психиатрической больнице. В лечении можно опираться на эмпирические данные , обобщенные клиническом и научно-исследовательском опыте авторов

1.1. Принципы психофармакотерапии.

1 принцип. Основополагающим является процесс постоянного уточнения клинико-диагностической оценки: необходимо обобщение симптомов на как можно более высоком уровне, психиатрии клиницист к симптомам нарушения психики должен относится, также как в неврологии по неврологическим знакам осуществляется топическая диагностика

2.принцип. Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления: фармакотерапия может быть основным условием выздоровления, но этого недостаточно для полного здоровья. Всегда существует необходимость в социально-психологических и образовательных мероприятиях, всегда существуют показания к психотерапии (анксиолитик+поведенческая терапия, КПТ+ антидепрессант). С учетом отставленности действия многих психотропных средств, ранее подключение психологического консультирования (ПК) позволит избежать преждевременного отказа от фармакотерапии. ПК может сформировать у больного уверенность и положительные установки в течение “латентного периода” в действии медикаментозных средств. Вовлечение больного и его родственников в терапевтический процесс как активных участников, клиницист должен быть готов ответить на следующие вопросы пациента: Что со мной? Могу ли я рассчитывать на улучшение? Сколько займет это времени? Чего для этого не хватает? Сколько это будет стоить? Откровенное объяснение пациенту его состояния и смысла проводимых мероприятий воспринимается, как правило, с благодарностью. У больных с интеллектуально-мнестическим снижением, неспособных к рассудочной оценке, положительный эффект скорее всего окажет проявление эмпатии, внимания и

заботы. Клиницист – эксперт-советчик; пациент принимает окончательное решение

Вертикальное отношение “врач --больной”, деперсонификация в системе “врач- больной ”например, прикрытием нейролептиками или формальными короткими беседами с разнонаправленными когнициями значительно ухудшат положение пациента в стационаре, понизят его самооценку, нарушат комплйенс.

При вовлечении пациента в терапевтический процесс повышается его самооценка и вероятность соблюдения выбранного им терапевтического режима. Разъяснения должны проводится на всех этапах лечения: стационарном и амбулаторном В связи с частой рекуррентностью психических расстройств, обучение пациента и его родственников навыкам распознавания ранних симптомов начинающегося обострения позволяет возобновить терапию на ранних этапах и даже проводить профилактическое лечение При внедрении этого принципа больной менее подвержен различным осложнениям, так как удается избежать частых госпитализаций. Повышается длительность ремиссии и предотвращаются частые обострения

Принцип 3. Длительность лечения и время начала в первую очередь определяются стадией болезни: (например, острая фаза, обострение, рецидив). После купирования острой фазы необходимо продолжить лечение в течение нескольких месяцев для предотвращения возможного обострения. Предвидеть вероятность последующих приступов у конкретного больного довольно трудно. С назначением поддерживающей терапией не следует торопиться, чтобы не подвергать больного нежелательным побочным действиям длительной лекарственной терапии. Динамика психического расстройства определяет необходимость и длительность поддерживающей и противорецидивной терапии. В случае неосложненного первичного эпизода профилактика может быть и не показана. При многочисленных обострениях с наследственной отягощенностью, затяжным течением или тяжелым, дезадаптирующим первичным эпизодом требуется профилактическое лечение. Некоторые назначения могут быть использованы только при лечении острого состояния. Другие же лекарства малоэффективны для этого периода психического расстройства. Третьи препараты исключительно полезны в поддерживающей и противорецидивной стадиях терапии. Общая тенденция в терапии характеризуется длительностью с применением препаратов селективного действия

Принцип 4. При разработке плана лечебных мероприятий всегда следует взвешивать соотношение предполагаемой пользы и степени риска последствий терапии. Должны быть тщательно взвешены и учтены психические и соматические противопоказания (бензодиазепины, ТЦА, литий). Соматическое состояние изучается в аспекте особенностей обмена и выведения препарата у конкретного больного (карбамазепин)

Принцип 5. Первичный выбор лекарства для конкретного пациента при рецидиве болезни определяется семейным и собственным анамнезом с информацией о переносимости лекарственных средств. Новое поколение селективных лекарственных средств с тонким механизмом действия дает много больше данных о реакции больного на терапевтическое вмешательство. Любая реакция позволяет оценить суть патофизиологических явлений, лежащих в основе данного состояния. Когда исходная реакция на проводимое лечение неудовлетворительна, необходимо решить следующие вопросы: возможность несоблюдения больным терапевтического режима; соответствие лечения существующим показаниям (доза, уровень концентрации в крови, длительность терапии); адекватность диагностики; сопутствующие заболевания, связанные с употреблением алкоголя, ПАВ; соматические заболевания.

Дополнительный прием безрецептурных и выдаваемых по рецепту средств Низкий уровень соблюдения этого и других принципов, отсутствие в отделении терапии средой приводит к недостаточный комплайенсу и неразвитому с пациентами терапевтическим альянсам. отрицательно влияет на пациента и его расстройство нетерпение в ожидании динамики клинической картины с частой сменой психотропных препаратов; порождает низкий уровень психотерапевтической интервенции; к практическому отсутствию или недостаточной и неправильной социальная поддержке. Все это приводит к длительному пассивному нахождению в психиатрическом стационаре. Утяжеляет прогноз и течение болезни сопутствующие диагнозы.

Принцип 6. Терапия должна быть направлена на определенные, основные для данного психопатологического состояния симптомы и сопровождалась оценкой их динамики на протяжении всего курса лечения. Необходимо иметь ясное представление о различной последовательности исчезновения симптомов в процессе проводимой терапии (например, при депрессивном эпизоде требуется несколько недель для улучшения настроения, а вегетативные симптомы - расстройство сна и аппетита поддаются терапии быстрее. В процессе поддерживающей терапии необходимо знать наиболее тонкие прогностические показатели вероятного обострения. Клиницист, владеющий знаниями о динамических взаимоотношениях симптоматики при терапии, имеет большие основания для принятия решения о продолжением выбранной терапии. Знакомя пациента с существующими представлениями о последовательности изменения, имеющихся симптомов в процессе лечения (поддерживающей терапии), врач вырабатывает положительную установку на лечение.

Принцип 7. В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за возможным проявлением побочных эффектов терапии. Подобный мониторинг предполагает контроль за безопасностью и оптимальной эффективностью применяемых лекарств.

Убедиться, что появившиеся осложнения в самом деле связаны с определенными назначениями. Опыт показывает, что у пациентов, принимающих плацебо, также наблюдаются различные побочные эффекты. Часто психологические побочные эффекты возникают в первые 2 - 3 дня приема препарата. Умение распознавать и учитывать нежелательные эффекты препаратов особенно приобрели решающее значение при появлении новых высокоспецифичных лекарств (могут быть еще неизвестные механизмы действия). Описание ранее неизвестных побочных эффектов может служить толчком для открытий о сути патофизиологических механизмов при том или ином психическом расстройстве. Применение мониторинга к тем видам терапии, использование которых может создать определенные проблемы (например регулярная оценка формулы крови при приеме клозапина и карбамазепина, исследование почечной функции при приеме лития) является необходимым для избежания осложнений