5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

его легко уговорить попробовать наркотики или подбить на какую-нибудь выходку. Другой вариант гиперопеки — это всеобщий любимец, объект всеобщего поклонения и восхищения, единственный ребенок в большой семье. Для такого ребенка привычны вседозволенность, неограниченная власть над взрослыми, которые его никогда не накажут и не отругают. Очень часто такие дети демонстративны, стараются произвести сильное впечатление на окружающих, для них характерно желание быть лучше всех, что в свою очередь может привести к наркотизации или алкоголизму (например, при желании всех перепить или все попробовать).

Для понимания механизмов формирования личности зависимого человека необходимо рассмотрение специфики структуры внутрисемейных и родительско-детских отношений в их родительских семьях (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 2000). Были выделены специфические характеристики личностного развития зависимых подростков:

1.Основным механизмом развития личностных изменений у зависимых подростков является социальное сравнение. Оно определяет формирование негативного самоотношения, ослабление коммуникативной направленности, несущей угрозу самооценке подростка.

2.Формирование самоотношения в структуре личности определяется социальнопсихологическим механизмом компенсации чувства неудовлетворенности собой, возникающего в социальном взаимодействии. Он реализуется путем активизации коммуникативных отношений, что находит выражение в связи между самооценкой подростка и его стремлением к лидерству в группе.

3.Стержневым моментом формирования личности зависимого подростка является усиление самозащитных тенденций, выражающееся в активном избегании травмирующих воздействий, а также в реализации эгозащитного типа реагирования в фрустрирующих ситуациях. Это определяет строение защитных структур зависимых подростков, а также особенности мотивации их взаимодействия со взрослыми.

В ходе работы по исследованию специфики и особенностей структуры отношений в семьях зависимых подростков выявилось, что эти семьи отличаются недифференцированностью и низкой структурированностью субъективных представлений о членах семьи по сравнению с семьями здоровых детей. Также для семей подростков с зависимостью характерно наличие защитных тенденций, выраженных в нежелании решать или выносить на обсуждение существующие проблемы. Их развитие связано с деструктивным типом семейной структуры. Родители зависимых подростков склонны к внешнеобвинительным реакциям и ждут разрешения конфликтов от других людей. Отсутствие ответственности за разрешение ситуации ведет к восприятию ее как деструктивной и обусловливает деструктивный тип развития семьи (Сидоров П.И., Митюхляев А.В., 1999).

Исходы ранней травматизации, подобно последствиям посттравматического стрессового расстройства у взрослых, зависят от степени субъективной тяжести патогенных событий, а также от состояния конституционально-биологических ресурсов адаптации. Будучи компенсированными (субкомпенсированными) на некоторое время, благодаря архаическим, примитивным механизмам психологической защиты, психогенные комплексы детства могут оживляться, реактивироваться уже в подростковом либо зрелом возрасте под воздействием индивидуально значимых, «ключевых» переживаний, в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни. Такие требования, непосильные для адаптивного совладания и защитной переработки,

могут предъявлять вполне обыденные для зрелого индивида фрустрирующие ситуации, в которых он встает перед необходимостью систематического труда, перед проблемой ответственности и одиночества, перед реальностью двойственности человеческой сущности, объединяющей «плохое» и «хорошее» и т.п., не говоря уже о моментах отвержения, предательства со стороны близких, других, более драматических коллизиях (Марценковский И.В., 2007).

Примитивные, инфантильные защитно-совладающие механизмы не справляются с решением этих «кризисных» задач адаптации, в то время как новые, более зрелые и совершенные механизмы не могут быть востребованы и запущены ввиду стойкой фиксации личности на неразрешенных ранних, «базисных» внутренних конфликтах (Balint M., 2002; Kutter P., 1989). Общим принципом психического реагирования данных субъектов в описанных индивидуально патогенных условиях является описанный механизм «экстернализации» (Wurmser L., 1987). При «экстернализации» личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности — и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Клиническим выражением этих процессов является появление различных форм патологического формирования личности, а также развития зависимого поведения (не только наркологического), психосоматических и некоторых других пограничных расстройств, патогенетическое сродство и коморбидность которых подчеркивается во многих публикациях (Ерышев О.Ф. и др., 2002; Менделевич В.Д., 2003). Если, например, для психосоматических, ипохондрических расстройств внешним «театром», в котором символически разыгрываются сценарии этих жестких внутрипсихических конфликтов больных, служит их собственное тело с проблемами «здоровья-болезни», то применительно к наркологической патологии — перипетии зависимых отношений.

Другие психологические механизмы (факторы) зависимостей

В современной психологической литературе придается большое значение связи между злоупотреблением ПАВ и нарушениями в сфере самоосознания. По литературным данным, высокая самооценка служит «изолятором» от отклоняющегося поведения, а низкая самооценка сама является мощной детерминантой такого поведения.

Низкая самооценка, характерная для больных алкогольной зависимостью, может выступать в качестве мотива обращения к алкоголю или другим ПАВ. Алкоголь позволяет реализовать на эмоциональном уровне потребность в высокой и устойчивой самооценке, одного из главных мотивов в человеческом поведении. Уровень притязаний

— важная личностная характеристика, являющаяся индикатором самооценки, репрезантом мотивационной направленности на достижение или избегание неудач. От уровня притязаний во многом зависит процесс целеобразования, т.е. выбор цели, наиболее адекватной возможностям человека (Змановская Е.В., 2003).

Выбор цели определяется сложными конфликтными отношениями потребностей, уровня притязаний, самооценки, характера преобладания мотивационной направленности, внешней ситуационной мотивации. В результате возникает цель, воплощенная в образе, эмоционально переживаемая, наполненная личностным смыслом, как действенная сила, ведущая к успеху или к стремлению выйти из ситуации, угрожающей неуспехом. При зависимости от ПАВ характерным является нереалистичный и не гибкий уровень притязаний, рассогласование уровня притязаний и самооценки, недостаточность мотивационной направленности на достижение. Эта тенденция на-

ходит отражение во всех видах деятельности, за исключением той, что связана с потреблением ПАВ. Неспособность удержать цель и достичь цели в процессе реальной деятельности приводят к устойчивому снижению самооценки, сопровождающемуся негативной эмоциональной реакцией, актуализацией влечения к ПАВ. Неспособность сформировать значимую цель разрушает смысловую организацию деятельности. Наличие у человека отдаленной и значимой цели, напротив, позволяет ему справляться с препятствиями, негативными эмоциями, оказывает мобилизующее и организующее влияние, поскольку, в понимании А.Н. Леонтьева, осуществляемая человеком сознательная цель «как закон определяет способ и характер его действий» (Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999).

Восприятие самого себя (самость), феноменология расстройств самосознания представлена проблемами самооценки, самоуважения, низкой способностью к рефлексии и заботе о себе (Khantzian E.J., 1993; Грюнталь Н.А., 2002). Аддиктов отличает крайне неустойчивая и поляризованная самооценка, формирование которой восходит к самым ранним этапам развития личности. У них отсутствует базовое чувство благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое создается, согласно психодинамической теории развития, как функция оптимальной успокоенности, сытости и защищенности в условиях сбалансированных отношений между родителями и развивающимся ребенком (Kohut H., 1977).

Вследствие указанного дефицита задерживается обретение способности любить себя и других, наличие которой необходимо для развития у человека чувства собственной ценности и, в конечном итоге, — для целеустремленного и независимого существования. В результате такие личности находятся в постоянном метании между позициями малоценности с самоотречением и изоляцией и «всемогущества» с отказом от реальности, самовозвеличиванием и бравадой. Характерной особенностью самооценки аддиктов является ее слабая аргументированность реальными фактами прошлого, зависимость от сиюминутного состояния «здесь и сейчас» и, как следствие, — несоответствие ретроспективной самооценки проспективной. Такой человек, например, преподносит свое прошлое в самоуничижительных красках; актуализируя ошибки прежних лет, дает неопределенную оценку себе в настоящем и превозносит — в будущем, рисуя ничем не обоснованную радужную картину предстоящей метаморфозы: высокая репутация, уважение окружающих и т.п. (Кристал Г., 2006).

Как подчеркивается в ряде публикаций, в основе психических аномалий, определяющих круг проблем самооценки, лежат специфические когнитивные расстройства (нарушение сукцессивного единства «Я»), при которых утрачивается самосознание непрерывности континуума личной биографии. Независимо от «знака» самооценки, формы ее аргументации, внутренняя картина собственной личности у этих людей («Я- концепция») отличается неопределенностью и неадекватностью (Тхостов А.Ш. и др., 2001).

При внимательном обследовании, включающем специальные приемы интервью наряду с психологическим тестированием, у аддиктов также отмечаются признаки личностной пресубпозиции, протекающие на субклиническом уровне, обусловленные нарушениями функции самосознания (Даулинг С., 2000). Эти нарушения в преморбиде зависимостей от ПАВ не столь выражены и многообразны, как при психических расстройствах, например при шизофрении, в отношении которой они наиболее патогномоничны, представлены наиболее широким спектром психопатологических проявлений и зачастую определяют клиническую картину предманифестного (латентного) периода заболевания.

Вотличие от «продромальных» состояний у больных шизофренией, при которых могут отмечаться грубые расстройства целостности и идентичности «Я», сопровождающиеся чувством раздвоения личности, непонимания самого себя с утратой адекватного тестирования реальности, в преморбиде болезней зависимости преобладают нарушения самосознания витальности, активности, а также границ «Я», не достигающие степени выраженности и оформленности структуры психопатологического (деперсонализационного) синдрома. Такие расстройства наиболее отчетливо проявляются

вэго-психической и аффективной сферах личности (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2001, 2008).

При алкогольной зависимости неспособность к целенаправленной деятельности характерна только для социально значимых видов деятельности. И по мере прогрессирования заболевания, социально значимые виды деятельности редуцируются, «...

все виды деятельности оказываются подчиненными одной главной, которая начинает определять все поведение человека» (Братусь Б.С.,1988). Такой вид деятельности Б.С. Братусь обозначает как иллюзорно-компенсаторное: «Иллюзорно-компенсатор- ная деятельность отделяет человека от задач реальности, от достижения в ней своего назначения и счастья, постоянно переносит центр внутренних детерминантностей в иной иррациональный план, который все более обживается, обставляется все новыми атрибутами и становится, наконец, в смысловом отношении более важным, значимым и притягательным, нежели мир реальный». В.С. Ротенберг и В.А. Аршавский расценивают похожее поведение как «неправильно ориентированный поиск, осуществляющийся без учета реальности». Это положение подтверждает исследование В.Ю. Завьялова. Автор показывает, что личностный смысл алкоголизации заключается в доступе к психологическим ресурсам (ощущение смелости, могущества и т.д.) и, одновременно, снятию ответственности за доступ к использованию этого ресурса. Действие алкоголя определяется не столько его химизмом, сколько ожиданием позитивных эффектов прошлым опытом научения, способностью алкоголя опосредовать любые психологические состояния. Нарушение в сфере деятельности, неспособность личности удержать цель и достигать цель приводит к формированию механизма «выученной беспомощности» (Ханзян Э.Дж., 2000).

Вкачестве одного из наиболее характерных личностных параметров преморбида больных с зависимостью от ПАВ рассматривается феномен алекситимии. Для этого контингента больных в целом свойственно плохо идентифицировать, дифференцировать и вербализировать свои чувства. Их эмоциональная жизнь дефицитарна и, фактически, определяется ситуационным контекстом, ограничиваясь реакциями на события и факты (Krystal H., 2006). Указанное понятие впервые было введено и описано применительно к психосоматическим пациентам (Sifneos P., 1991; Nemiah J.C., 1975). Однако вскоре было замечено, что больные с посттравматическим стрессовым расстройством, с зависимостями от ПАВ и некоторыми психопатиями переживают и выражают свои эмоции подобным образом. Для этого контингента больных в целом свойственно плохо идентифицировать, дифференцировать и вербализировать свои чувства. Так, отвечая на вопрос о своем состоянии, они в одних случаях не могут признать наличие актуальных переживаний вообще, сказать, как себя чувствуют и что их беспокоит, в других, — не в состоянии отличить, например, тревогу от тоски, печаль от гнева и т.п.

Для зависимых весьма типична склонность к соматизации аффекта, когда вместо отчета о переживаниях, связанных с теми или иными событиями, индивид предъявляет картину телесных сенсаций, сопровождавших его по ходу рассуждений и участия в этих событиях. При этом многие из «алекситимиков» обнаруживают высокий

уровень логического анализа собственных и чужих целей и намерений, способны прогнозировать значимые ситуации, управлять их развитием и в обыденной жизни производят впечатление практичных людей. Однако в процессах целеполагания, в природе собственных мотиваций они отводят чувствам неадекватно малое, второстепенное место, руководствуясь более или менее социально приемлемыми штампами рационального и целесообразного. Их эмоциональная жизнь дефицитарна и, фактически, определяется ситуационным контекстом, ограничиваясь реакциями на события и факты. В отношении «трудных» для личности, неприятных или противоречивых чувств действуют механизмы отчуждения с формированием эгодистонной позиции, что тесно соотносится с указанными выше расстройствами самосознания (Тхостов А.Ш. и др., 2001).

Процессы отчуждения затрагивают также потребностно-гедонистический и ви- тально-энергетический регистры эмоциональной сферы, определяя готовность к возникновению стертых, ларвированных апато-ангедонических состояний. Ретроспективное исследование устанавливает, что порой задолго до формирования клинических признаков зависимости у аддиктов наблюдаются частые эпизоды недовольства собственным психическим функионированием, прежде всего, — способностью испытывать «истинную» радость, удовольствие и другие положительные эмоции (Krystal H., Raskin H., 1981; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990; Попов Ю.В., 1994). Родители, супруги

идругие близкие зависимых нередко отмечают, что больные в прошлом жаловались на недостаток самореализации, скуку, «серость» своего существования. Другие преимущественно актуализируют проблему кажущегося недостатка собственной спонтанной активности, низкого тонуса с ощущением «автоматичности», недостаточной осмысленности своего существования, внутренней пустоты (Москаленко В.Д., 2002).

Человек представляет собой многоуровневый биопсихосоциальный феномен (Выготский Л.С., 1982; Зейгарник Б.В., 2000; Зинченко В.П., 1994; Леонтьев А.Н., 1994; Рубинштейн С.Л., 1998; Теплов Б.М., 1985), поэтому в качестве факторов психологической адаптации изучались различные по своей принадлежности к уровням личности составляющие: уровень и структура социального интеллекта (Зенцова Н.И., 2007), способности к эмпатии и коммуникативные умения. В результате исследования обнаружено, что для больных опийной (героиновой) наркоманией характерно непонимание связи между выбираемой моделью поведения и его возможными последствиями. Это приводит к совершению ошибок (вплоть до противоправных действий) психосоциального характера, созданию конфликтных взаимоотношений с окружающими. Причиной является дефицитарность социального интеллекта, рассматриваемая как неспособность понимать и прогнозировать поведение людей в разных житейских ситуациях, распознавать намерения, чувства и эмоциональные состояния человека и проявляющаяся у больных наркоманией как неверное представление о результатах своих действий или поступков других людей.

Н.И. Зенцова (2009), исследовавшая когнитивные факторы психосоциальной адаптации у лиц, зависимых от алкоголя и героина, рассматривает феномен зависимости как малоадаптивное совладающее поведение, обусловленное недостаточностью функционирования стратегий и ресурсов преодоления болезни, а именно таких личностных ресурсов как «социальный», «эмоциональный» и «макиавеллианский» интеллекты (Goleman D., 1995). «Эмоциональный» и «макиавеллианский» интеллекты представляют собой специфический вариант социального, а последний является еще

ислабо изученной его «темной» стороной. «Макиавеллианский интеллект» — это способность субъекта к познанию другого субъекта с последующим введением последнего

взаблуждение в процессе общения путем манипулятивного поведения с целью добиться личной выгоды. Понятие «макиавеллизм» является реализацией макиавеллианского интеллекта в действии и проявляется в склонности человека манипулировать другими людьми в межличностных отношениях в корыстных целях. С этой точки зрения можно охарактеризовать пациентов с наркотической зависимостью как личностей с ярко выраженными макиавеллистическими установками. Это значит, что главными психологическими составляющими у больных наркоманией являются: убеждение пациентов в том, что при общении с другими людьми ими можно и нужно манипулировать, и навыки конкретного умения манипулирования. Это включает в себя способность убеждать людей, понимать их намерения и причины поступков. Неверие пациентов в то, что большинству людей можно доверять, что они альтруистичны, независимы и обладают сильной волей, определяется стремлением к сокрытию своих подлинных намерений. Вместе с тем, с помощью ложных отвлекающих маневров зависимые от алкоголя и наркотиков добиваются того, что партнер, сам того не осознавая, изменяет свои первоначальные цели. Для тех врачей, клинических психологов, других специалистов, которые работают с больными, зависимыми от алкоголя или наркотиков, фактом является то, что данные пациенты — ловкие манипуляторы, поведение которых строится на обмане, лжи, непорядочности и т.д. Патологическая потребность в психоактивном веществе и другие биологические механизмы данного заболевания способствует тому, что пациенты ни перед чем не останавливаются, чтобы раздобыть деньги на очередную выпивку или дозу наркотика. Манипулятивное поведение больных опосредовано потребностью

валкоголе и наркотике, что существенно отличает его от смысла манипулятивного поведения здоровых лиц (Зенцова Н.И., 2009).

Большое значение имеет нарушение функции внутреннего контроля. Недостаток контроля в эмоциональной сфере, проявляющийся феноменами эмоциональной лабильности, невозможности овладеть собственными эмоциями, охваченности чувствами и т.п., приводит к необходимости использования внешних средств, способных повлиять на эмоциональное состояние, в том числе к употреблению наркотиков. Недостаток контроля в когнитивной сфере приводит к невозможности точной оценки риска и собственных действий. Низкая способность к рефлексии приводит к невозможности опираться на свой жизненный опыт и прогнозировать результаты своих действий, что может служить дополнительным фактором начала и развития наркотизации и вызывать трудности психологической коррекции больных наркоманией. Недостаток контроля в мотивационно-потребностной сфере приводит к ее недостаточной структурированности, что, в свою очередь, приводит к доминированию сиюминутных побуждений и неспособности подчинить свою деятельность более отдаленным целям, при этом, отсутствие интериоризированных социальных норм приводит к импульсивности и может быть причиной склонности к насилию и антисоциальному поведению (Грюнталь Н.А., 2002).

Вдеятельностном подходе поведение понимается как особым образом организованная деятельность, которая осуществляет связь организма с внешней средой через реализацию мотивов (С.Л. Рубинштейн). Осуществляясь в действиях и поступках, мотивы закрепляются и переходят в характерологические черты по мере того, как начинают определять образ действий. Зависимое поведение можно определить как ложно опредмеченную потребность, а основной механизм его развития — как «сдвиг мотива на цель». Доминирующим мотивом становится поиск объекта, который удовлетворяет потребность, замещающую истинную, обладание объектом дает временное ослабление внутреннего напряжения (Лисецкий К.С., 2007).

Вся смысловая сфера личности перестраивается в соответствии с этим ведущим мотивом. Б.Г. Ананьев определяет поведение человека как сложный комплекс видов его социальной деятельности. В поведении существует взаимозависимость между информацией о людях и межличностных отношениях, коммуникацией и саморегуляцией поступков человека в процессе общения, преобразованием внутреннего мира самой личности. В подростковом возрасте ведущим типом деятельности (Д.Б. Эльконин) снова становится общение. Недостаточное развитие социальной компетентности может быть компенсировано психоактивными веществами, которые дают ощущение достижения «Я — социального, каким хочу, чтобы меня видели другие». Объект зависимости может быть включен в структуру «Я-концепции» как самостоятельный внутренний образ и затем влиять на поведение человека (Самыкина Н.Ю., Серебрякова М.Е., 2007).

Межличностные и межперсональные факторы зависимостей

В области межличностных взаимодействий аддиктов отличает тенденция к формированию кататимно окрашенных сверхценных отношений с первостепенно значимыми близкими, получившая в наркологической литературе определение «созависимости».

Этим термином обозначают состояние близких (матери, жены, сестры, детей и др.) человека, зависимого от психоактивных соединений. Существует обширная литература, освящающая природу созависимого поведения, проявляющегося в попытках контролировать и брать на себя ответственность за аддиктивное поведение члена семьи. Созависимый человек — тот, кто полностью поглощен непреодолимым желанием управлять поведением другого человека и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей. Общепризнанных дефиниций термина созависимости нет, однако большинство исследователей сходятся во мнении о том, что созависимость создает заметный риск для здоровья, особенно женщин, так как последние чаще вовлекаются в потенциально патогенные и дисфункциональные отношения по контролю зависимого поведения (Москаленко В.Д., 2002).

Как больной становится все более зависимым от алкоголя, так его жена или мать все настойчивее осуществляет функции контроля, управления и спасения, в связи с чем сама становится созависимой. Вопрос, является ли созависимость психологическим или психопатологическим феноменом, остается открытым. Проводились исследования по изучению клинико-психопатологических особенностей жен пациентов с аддиктивной патологией. Наиболее часто диагностируемыми при созависимости психическими нарушениями являлись депрессивные расстройства разной степени выраженности, квалифицированные в рамках невротических расстройств (у большей части женщин), личностных расстройств, а также эндогенной депрессии (5%). По мнению специалистов, созависимость — зеркальное отражение зависимости, поскольку наблюдаются те же симптомы: подчиненность сознания предмету пристрастия, утрата контроля за своим поведением и отрицание — непризнание факта собственной болезни (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. и др. 2002; Раклова Е.М., 2006).

Как показывают наблюдения, тенденция к формированию таких созависимых взаимоотношений не коррелирует с какими-либо патохарактерологическими типами преморбида и поэтому является относительно специфическим личностным фактором предрасположения, сходным с современным пониманием личностной специфики самих аддиктов. При этом обнаруживаются нерезко выраженные, но все же отчетливые несовпадения характеристик созависимости, присущих различным формам заболева-

ния, и прежде всего — между склонными к алкоголизму, с одной стороны, и к наркомании, — с другой. Так, первых в большей степени отличает цикличность, переменчивость направления «вектора» отношения от стремления к сближению до отторжения и обратно. Объект симбиотической привязанности зрелого возраста (такая роль может сохраниться за матерью либо «переходит» к другому родственнику, супругу, возлюбленному и т.д.) изначально наделен диаметрально противоположными чертами исключительной добродетели и источника всех бед, фигуры особого доверия и потенциального «предателя», он то идеализируется, то обесценивается (Гусев И.Ю., 2006).

Соответствующим образом выстраивается непоследовательный, переменчивый манипулятивно-зависимый стиль взаимоотношений. Объектом созависимости пытаются управлять, заставляют страдать, «испытывая на прочность» привязанность, демонстрируя нарочитое безразличие. Одновременно все эти качества отношения приписываются созависимому лицу, и тогда сам зависимый ощущает себя жертвой, что составляет содержание бесчисленных претензий, упреков, жалоб в его адрес и в совокупности определяет «садо-мазохистский» характер такого взаимодействия. В некоторых случаях комплекс отношений созависимости сопровождается элементами паранойяльного развития личности с преобладанием в содержании сверхценных образований идей любовного характера (эротомания). Впоследствии, по мере формирования основных синдромов наркологического заболевания, такой «объект сверхценного аффекта» становится невольным «посредником» в зависимых отношениях больного с алкоголем или психоактивным веществом, приобретая в его субъективных представлениях дополнительные полярно противоположные качества «узурпатора» и «спасителя». Попытки препятствовать алкоголизации или приему ПАВ зачастую приводят к обратному эффекту провоцирования алкоголизации (Раклова М.Е., 2006).

Феномен расщепления в структуре отношений с близким окружением у склонных к злоупотреблению алкоголем лиц сказывается еще на одном аспекте их социальнопсихологического функционирования. Речь идет о неустойчивой пропорции между гиперсоциальностью и социальной отгороженностью. Смолоду таких людей, как правило, «тянет в общество», где они то временно, «по вдохновению», то довольно стабильно обнаруживают конформистские тенденции; более того, наркологам хорошо известны случаи, когда их подопечные проявляют ярко выраженные лидерские качества. Но наряду с этим, в большей или меньшей степени, «фазно» либо постоянно присутствует разочарование обществом со стремлением скрыться, сбежать и уединиться. Нетрудно предположить, что данная особенность получает свое развитие и новое, уже патологическое оформление в последующих циклах алкогольной зависимости (Куница М.Ю., 2006).

Иная картина межличностных взаимодействий складывается в преморбиде наркоманий. Согласно результатам психодинамических представлений, искажения и задержки в процессах развития «объектных отношений» у наркозависимых чаще происходят на еще более ранних, в сравнении с другими видами аддикций, стадиях онтогенеза, обеспечивая явления более глубокого «расщепления». В противовес ам- бивалентно-симбиотическим отношениям с людьми и обществом, как это чаще отмечается в преморбиде алкоголизма, у этих лиц формируется отчужденный, пассивно либо враждебно оппозиционный стиль интерактивного поведения. Такой модус определяется дефицитом базисного опыта доверия, который распространяется даже на «опорные» фигуры ближайшего окружения и делает невозможным рассчитывать на кого-либо, сближаться, склонять на свою сторону, т.е. строить откровенные, надежные отношения. Любой более-менее тесный контакт, предполагающий установление дове-

рительных связей, а тем более, планирование таких отношений на будущее, порождает ощущение угрозы основам жизненности. Механизмы «проективной идентификации» определяет восприятие окружения как холодного, негативистичного и потенциально опасного, в связи с чем его следует сторониться либо презирать. С близкими людьми в большинстве случаев устанавливаются не манипулятивно-созависимые, как это регистрируется в биографических данных алкоголиков, но наиболее инфантильные симби- отически-зависимые отношения — с элементами паразитирования, односторонними требованиями удовлетворения потребностей (Белокрылов И.В., 2002). Своеобразие социально-психологического статуса лиц, склонных к употреблению наркотиков проявляется уже самим фактом их приобщения к антисоциальным слоям общества, к особой «теневой» субкультуре. Если конформно ориентированным алкоголикам соответствует весьма традиционный в большинстве социальных и этнических слоев «наркотик выбора» — алкоголь, то наркоманы тропны к запрещенному, криминализированному продукту, употребление которого изначально осуждается и относит их к маргинальным элементам общества. Аддиктивное поведение наркоманов вполне соотносится с их преморбидной оппозиционно-индивидуалистической предрасположенностью. Будучи враждебно-негативистично либо недоверчиво настроенными по отношению к «устоям» общества, в частности, к семье, они обнаруживают склонность к образованию особых референтных групп. Такие группы фактически моделируют уже социальные созависимвые отношения и являются активной микросредой, провоцирующей употребление сперва «легких», а затем и наиболее «аддиктивно сильных» наркотиков (Яцышин С.М., 2003; Менделевич В.Д., 2007).

Психологические механизмы употребления ПАВ

Патогенетическое значение «комплиментарности» личности психоактивному веществу имеют описанные выше особенности социопсихологического функционирования лиц, предрасположенных к аддикции. Будучи неодушевленным предметом, но обладая при этом мощным психотропным действием, наркотик (алкоголь) фактически оказывается носителем специфических свойств, сходных в восприятии аддиктов с характеристикам ключевх фигур их биографии. Так, алкоголь успокаивает, улучшает настроение, повышает самооценку и одновременно служит «карающей, наказующей» инстанцией, побуждающей к самообвинениям и просто приносящей физические страдания. Наркотик (особенно опийного ряда) также порождает страдания («ломку», депрессии, суицидальные мысли и др.), но при этом, помимо непосредственного психофармакологического (седативного либо эйфоризирующего) эффекта, обладает уникальным свойством. Он делает тягостный для трезвого осознавания факт «неспособности субъекта найти в реальности то, что ему требуется» терпимым и даже приемлемым (Куттер П., 1989, 2000; Менделевич В.Д., 2007). Он устраняет у лиц, предрасположенных к наркомании, овладевающие ими ощущения «пустоты», скуки и создает крайне привлекательную иллюзию наполненности смыслом, оживления и собственной нужности. Не случайно, что за такие эффекты аддикты «прощают» наркотику его вредоносное действие, которое, как правило, полностью игнорируют, в чем обычно проявляется хорошо знакомая наркологам «некритичность» пациентов к болезни. Таким образом, наркотики и алкоголь как бы воссоздают в психопатологической картине зависимостей аномальную преморбидную структуру объектных отношений. В этом процессе отчетливо просматривается действие принципа «навязчивого повторения», установленного З. Фрейдом (1920) на модели обсессивных состояний, но проявляюще-

гося, согласно данным современной психологии, при развитии более широкого круга психопатологических расстройств (Wurmser L., Zients A., 1982).

Высокий уровень архаичных аффективных дисфункций может быть рассмотрен как отправной пункт формирования зависимостей. Трудности раннего периода детства в установлении стабильных и эмоционально близких отношений являются предпосылкой серьезных нарушений контакта с людьми в более позднем возрасте вследствие преобладания состояния базовой тревоги, снижения стрессоустойчивости аддиктивного субъекта и формирования у него глубинной потребности в переживании ситуаций и состояний, свободных от тревоги. Естественно, наиболее легким способом реализации данной потребности является установление постоянных отношений с неодушевленными объектами или процессами, а также выстраивание отношений с реальными людьми по типу и подобию предметов, т.к. отношения субъект-субъект слишком непредсказуемы для аддикта, они требуют воспроизведения таких механизмов межличностной перцепции как идентификация, эмпатия, рефлексия, которые у него либо недостаточно развиты вследствие аффективной фрустрации в раннем возрасте, либо утрачены в процессе аддиктивной реализации (Ефремова Ф.В., 2009).

Неадекватное отражение болезни в переживаниях больного при зависимости обусловлено рядом факторов. Во-первых, выраженные соматические изменения, которые могли бы заставить больного изменить свое отношение к алкоголю или наркотику, возникают на более поздних этапах заболевания. Во-вторых, в результате воспитания, влияния микросреды, традиций и самой специфики заболевания не обнаруживается отчетливого сознания того, что он «болен зависимостью», что пьянство или потребление ПАВ приобрело болезненную форму. В литературе этот феномен описывается как анозогнозия (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. и др., 2002; Королев К.Ю., 2009).

Более того, часто у больного зависимостью при активном участии аддиктивной созависимой среды формируется антитрезвенническая установка («все пьют и я пью, как все»). Действительно, как показывают наблюдения, даже в условиях развившейся алкогольной зависимости больные воспринимаются окружением по-разному. Одни смотрят осуждающе, другие снисходительно, третьи как на баловство, шалость, четвертые считают больных компанейскими людьми, любителями повеселиться, шутниками, пятые смотрят на больных как на людей потерянных, которым уже невозможно помочь, и т.п. Такое противоречивое восприятие алкогольной зависимости окружением, такое неоднозначное отношение к больным также создают тенденцию к субъективному, нереалистическому отношению больного к своей форме алкоголизации (Хломов Д.Н., 2002).

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

К социальным причинам возникновения зависимости от ПАВ следует отнести уровень экономического развития общества, инфраструктуры, распространенность употребления психоактивных веществ в обществе, моду, способ времяпровождения в компании с опробованием ПАВ (Шереги Ф., 2004).

Данные о влиянии на возникновение зависимости благосостояния противоречивы. Наиболее широко алкоголизм распространен среди малообеспеченных слоев общества. С другой стороны, повышение благосостояния также способствует алкоголизации, что связывается с большей доступностью алкоголя и наркотиков (Гурович И.Я., 2004).