5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

ного вреда для здоровья. В тех случаях, когда потребление становится регулярным и типичным, вероятность формирования зависимости может быть очень высокой. Существенную роль в развитии зависимости играет возраст начала потребления ПАВ. По мнению Johnston et al. (1999), даже незначительное потребление наркотиков и алкоголя в начале подросткового периода (11-13 лет) является фактором риска, способствующим развитию наркотической зависимости, девиаций в поведении и трудностей в учебе. По данным авторов, пробы наркотических веществ в более поздний подростковый период не всегда приводят к возникновению аддиктивного поведения, если их потребление носит непродолжительный характер. По мнению Мацкевич М.Г. (2006) наиболее уязвимый период вовлечения в потребление ПАВ является переходный возраст с 15 до 17 лет. Знакомство с наркотиками в данный возрастной период приводит к зависимости до двух третей подростков. Если проба наркотического вещества происходила после 18 лет, зависимость наблюдалась у 12% опрошенных, а знакомство после 20 лет приводила к зависимости менее чем у 3%.

Готовность подростка к злоупотреблению ПАВ может быть обусловлена многочисленными факторами. К ним относятся: конфликтные отношения в семье, проблемы школьной успеваемости, нарушенные взаимоотношения с одноклассниками, склонность к девиантному поведению, наличие коморбидных психических заболеваний, потребление наркотиков и алкоголя членами семьи, традиции потребления ПАВ в референтной группе времяпровождения, социально неблагополучный район проживания и т.д.

Хронический характер заболевания предполагает проведение целого ряда медицинских мероприятий, способствующих выздоровлению подростка с химической зависимостью. Фармакологическая помощь позволяет устранить текущие психические и физические расстройства, возникшие в результате потребление ПАВ, но чтобы преодолеть аддиктивный характер поведения, необходимо использование психотерапевтических методов лечения. Зависимые больные часто проявляют ригидность аддиктивных установок, анозогнозию, низкую и неустойчивую мотивацию к отказу от ПАВ. Формирование мотивации к лечению и прекращению потребления ПАВ является важнейшей психотерапевтической задачей.

Изменение поведения больного от злоупотребления и хронической наркотизации к прекращению потребления ПАВ предполагает прохождение целого ряда последовательных стадий. Prohaska et al. (1992) считают, что началом процесса преобразования аддиктивного поведения является предварительное обдумывание, когда личность начинает раздумывать над проблемой зависимости, не имея реальной готовности к изменению своего поведения. Стадия обдумывания означает серьезное размышление индивида над необходимостью изменения образа жизни, но решение к началу конкретных действий еще не принято. Подготовка свидетельствует о наличии основательного намерения личности к реальному изменению своего поведения. Действие предполагает выполнение последовательных мероприятий с целью прекращения потребления ПАВ. Поддержание — это стадия, включающая осуществление совокупности мероприятий по становлению здорового образа жизни и предотвращению вероятности рецидива.

В рамках психотерапевтической помощи работу с подростком в стационаре следует начинать с мотивационного интервью (МИ), которое объединяет личностно ориентированную и когнитивно-поведенческую техники. МИ представляет собой неконфликтный, но директивный вариант взаимодействия с пациентом с целью изменения его поведения. Мотивация данной группы больных может быстро меняться и зависит от эмоционального состояния больного. При проведении МИ необходимо учитывать состояние эмоциональной сферы пациента и его собственную оценку влияния болез-

ни на жизнь. МИ включает пять клинических стратегий: проявление эмпатии, показ имеющихся противоречий, избегание споров, приспособление к сопротивлению, поддержка собственной эффективности.

При поступлении подростка в медицинское учреждение терапевт в доверительной форме и конфиденциальных условиях предлагает обсудить проблемы, связанные со здоровьем. Задача заключается в том, чтобы выяснить мысли и чувства больного о событиях, приведших к необходимости обращения за медицинской помощью. Если в процессе общения подросток проявляет готовность к серьезному диалогу, терапевт обсуждает с ним возможные пути избегания подобных проблем в дальнейшем. С целью снижения защитных реакций, диалог строится в доверительном, сочувственном, безоценочном стиле. Следует избегать авторитарной и осуждающей формы общения. Специалист должен позиционировать себя как врача, проявляющего эмпатию к больному и стремящегося помочь ему. Следующая стадия работы с мотивацией предполагает необходимость активного усиления противоречий между поступками подростка и его стратегическими целями, что достигается неоднократным подчеркиванием позитивных и негативных последствий потребления ПАВ. Больного всячески следует стимулировать к обсуждению темы позитивных и негативных последствий потребления ПАВ. Вопросы должны ставиться в открытой форме. Техника рефлекторного выслушивания дает возможность выяснить не только мнение самого больного о сложившейся ситуации, но и позицию родных, друзей, сверстников. Полученные данные позволяют конкретизировать ведение интервью с учетом готовности к изменению пациента. Неагрессивный стиль диалога, отказ от споров и навешивания ярлыков является принципиальной позицией терапевта. Если обсуждение конкретного вопроса вызывает негативную реакцию больного, следует остановиться и сменить тему разговора. В процессе МИ обсуждается вопрос о будущем пациента. Проведение беседы должно быть таковым, чтобы подросток постарался всесторонне изложить свой взгляд на будущее, есть ли там место потреблению ПАВ, в каком количестве и частоте. Рассмотрение будущего под разными углами зрения способствует переоценке пациентом текущего образа жизни. Повышение самоэффективности предполагает проведение специалистом действий, направленных на поддержание у подростка стремления к изменению аддиктивного поведения. Важной частью работы является определение возможных препятствий к выздоровлению. Подлежит детальному обсуждению перечень необходимых изменений в жизни, выработка поведенческих стратегий, позволяющих нивелировать роль ПАВ в жизни больного. С согласия больного терапевт дает свои рекомендации, способствует формированию плана мероприятий по устранению возможных проблем в будущем. Успешное взаимодействие врача и пациента имеет важное значение для повышения мотивации к изменению, а применение индивидуальных стратегий позволяет достигнуть лучших результатов. Продолжительность МИ составляет 40-60 минут.

Групповая психотерапия подростков в наркологическом стационаре является групповой формой когнитивно-поведенческой психотерапии.

Проведение групповых психотерапевтических занятий для подростков с зависимостью от ПАВ в условиях стационара имеет ряд преимуществ. Больной за время пребывания в стационаре (от 30-и до 45-и дней) включается в групповые занятия, на которых с одной стороны, у него есть возможность получить и обсудить полноценную основополагающую информацию о проблемах, связанных с потреблением ПАВ в целом и лично в его случае. С другой стороны, работа в группе позволяет более эффективно в коллективной форме проработать вопросы преодоления аддиктивного поведения и выработки стратегии здорового образа жизни.

Перед началом проведения психотерапевтической работы рекомендуется обсудить

сподростками правила общения в группе:

1.длительность выступления должна быть не более 1-2-х минут;

2.не перебивать собеседника;

3.не допускать иронического отношения к членам группы;

4.не ругаться и не прибегать к оскорбительным выражениям;

5.избегать обсуждения прошлых проблем или слабостей собеседника, предлагать вместо этого способы разрешения проблем;

6.сосредоточить внимание на специфических позитивных действиях, а не на огульной критике;

7.разговаривать тихо, но внятно.

Групповая психотерапия подростков с химической зависимостью должна начинаться с обсуждения причин повышенного интереса к ПАВ. Осуществляется обсуждение различных фаз аддиктивного поведения (от экспериментального потребления — до симптомов зависимости). Излагаются биологические, психологические и социальные причины пристрастия к ПАВ. Важным вопросом является привлечение подростков к изложению их видения конкретных причин формирования аддиктивного поведения. В частности, проводится оценка значения любопытства в познании ПАВ, желания сохранить статус «своего» в референтной группе, улучшения самочувствия в негативных стрессовых ситуациях, повышения работоспособности и т.д. Следующим шагом в работе является освещение концепции становления заболевания. С больными обсуждаются фазы развития зависимости: экспериментирование, злоупотребление с проявлением вредных для здоровья последствий, формирование зависимости с трансформацией биологических параметров работы организма и личностными изменениями. На первых психотерапевтических сессиях подробно описываются симптомы и особенности поведения больного на каждой стадии заболевания, даются характеристики изменений личности, связанных с потреблением ПАВ. Терапевт должен активно вовлекать подростков в дискуссию с целью осознания ими уровня подверженности аддиктивному поведению. В дальнейшем желательно, чтобы каждый больной сам изложил свое видение причин возникновения проблем с потреблением ПАВ и оценил текущее состояние здоровья.

После проработки вопросов, связанных с причинами и симптомами заболевания, следует перейти к обсуждению необходимости изменения поведения больного с зависимостью от ПАВ. Во время психотерапевтических сессий прорабатывается вопрос о целесообразности полного отказа от ПАВ. На данном этапе является важным обоснование здорового образа жизни. Каждому подростку предлагается сформулировать собственные цели и задачи, определиться, к чему у них есть интерес и стремление. В условиях открытой дискуссии обращается внимание на необходимость постановки реалистических целей. Осуществляется анализ влияния потребления ПАВ на возможность достижения успеха, реализации поставленных задач. Пациентам предлагается отразить в виде рисунка свое возможное будущее при сохранении аддиктивного поведения или в случае перехода к здоровому образу жизни. Далее исполнитель должен дать комментарий полученного изображения на групповой сессии.

Для достижения необходимых изменений в поведении важным аспектом является приобретение навыков идентификации «триггеров», потенцирующих потребление ПАВ. Различные специфические для личности факторы могут быть пусковым механизмом болезненного влечения. Важной задачей является обучение подростков способности осознавать связь между триггерами и автоматическими мыслями, которые

пробуждают потребность в ПАВ. Помощь в выявлении характерных ситуаций, чувств, событий, связанных с аддиктивным поведением, повышает способность пациента контролировать свое поведение.

При обсуждении возможных факторов срыва важное значение отводится проблеме возникновения патологического влечения к ПАВ. С подростками обсуждается необходимость приобретения навыков управления мыслями и желаниями. Рекомендуется в устной и письменной форме изложить неприятные последствия аддиктивного поведения. На групповых сессиях аргументированно излагаются преимущества воздержания от потребления ПАВ. В ролевых формах отрабатываются навыки затягивания в принятии решения о приеме ПАВ. Целесообразно проговаривать возможность получения поддержки со стороны в кризисных ситуациях, кто и где может оказать необходимую эмоциональную и психологическую помощь. В конце занятия членам группы в виде домашнего задания предлагается самостоятельно продумать возможные варианты тактики совладения с патологическим влечения к ПАВ, с последующим обсуждением на следующих сессиях.

Способность отказаться от употребления ПАВ в случаях предложения представляется чрезвычайно важным навыком для пациентов с зависимостью, т.к. подобные ситуации встречаются довольно часто. Задача терапевта обучить подростков говорить «нет» твердо и убедительно, без двойного смысла ответа. Важным вопросом является умение больного предложить альтернативный вариант времяпровождения, не связанный с употреблением ПАВ, а также способность перевести разговор на другую тему. В тех случаях, когда собеседник упорствует на потреблении ПАВ, для пациента является крайне принципиальным сказать твердо о том, чтобы подобные предложение больше никогда не звучали. Подростки в таких ситуациях должны иметь способность отказывать быстро и убедительно, т.к. минимальная задержка и неясный ответ воспринимается как слабость и неуверенность в себе. Ролевые игры приобретения крайне важного искусства «отказа» желательно проводить от простых ситуаций к более сложным. Целесообразно давать «домашние» задания, чтобы подростки могли поразмыслить о возможных провокационных ситуациях, связанных с предложением ПАВ и способах преодоления ситуаций соблазна.

В работе с подростками, зависимыми от ПАВ, следует уделить должное внимание возможным рецидивам, т.к. подобный феномен нередко наблюдается в наркологической практике. На групповых занятиях прорабатывается вопрос о том, что рецидив является результатом неудачных и пораженческих мыслей, которые, в свою очередь, вызывают аддиктивное поведение. На психотерапевтических сессиях подросткам необходимо разъяснять, что возобновление потребления ПАВ — это ошибка. Но рецидив еще не значит поражение. Далее целесообразно проводить обучение конструктивному способу оценки рецидивов и преодолению возникших негативных обстоятельств. С пациентами обсуждается вопрос о том, что в таких ситуациях необходимо проанализировать, какие автоматические мысли и установки могли привести к потреблению ПАВ, осуществить ревизию когнитивных позиций. Привлечение к ролевым играм подростков в конструктивном русле позволяет более эффективно вырабатывать навыки преодоления кризисных ситуаций.

Выраженное переживание эмоции гнева является частым предиктором потребления алкоголя и наркотиков. Пациенты с зависимостью от ПАВ отмечают, что незначительный уровень гневных реакций, как правило, остается под контролем сознания, но нарастание напряжения приводит к утрате самообладания и вызывает неконтролируемую потребность в приеме ПАВ. Значимым обучающим моментом когнитивно-пове-

денческой психотерапии является приобретение навыков идентификации состояний гнева на ранних стадиях, выработка способности контролировать гнев. С подростками обсуждаются различные случаи, которые провоцируют гневные реакции, варианты недопущения их возникновения, а также возможные способы ослабления и нейтрализации гнева. Терапевтом проводится моделирование провоцирующих ситуаций, а с участниками группы в ролевых играх прорабатываются варианты их разрешения. Целесообразно предложить подросткам к следующей сессии подготовить собственные версии преодоления кризисных ситуаций, связанных с гневом, с последующим обсуждением их на групповом занятии.

Важным вопросом психотерапевтической помощи является обучение искусству принятия решения. У пациентов с зависимостью часто наблюдается появление патологического влечения и рецидив заболевания после ряда неудачных решений и действий. На групповых занятиях обращается внимание на то, что решения и поступки, изначально не имевшие отношение к потреблению ПАВ, при определенных условиях могут увеличивать вероятность возврата заболевания. Терапевт и члены группы в форме дискуссии обсуждают возможные непростые, жизненные ситуации, требующие принятия оптимального решения с целью минимизации вероятности возобновления потребления ПАВ. Приобретение навыков адекватного разрешения проблемных вопросов позволяет подросткам научиться лучше прогнозировать возможные последствия своих поступков.

Негативное мышление также считается часто встречающимся предиктором потребления ПАВ. Во время групповых занятий с пациентами целесообразно обратить внимание на высокую вероятность наличия негативного мышления и самооценки больных, что часто сопровождается тревогой и депрессивными состояниями. Терапевтом предлагается обсудить наличие подобных явлений, показывается вероятность возникновения негативного мышления в автоматической форме, проводится обучение умению опознавать различные варианты данного феномена. На сессии необходимо стремиться дать больным навыки преодоления неприятных мыслей и негативных эмоциональных состояний, выработки альтернативных и более адекватных реакций на отрицательные эмоции. Выявление связи депрессивных состояний с субъективными, ошибочными когнициями способствует формированию реалистичного восприятия окружающего мира и улучшению эмоционального состояния.

У пациентов с зависимостью на начальном этапе становления ремиссии может отмечаться чувство «пустоты» в жизни как результат прекращения поиска и потребления ПАВ. С целью предупреждения возникновения разочарований, связанных с изменением образа жизни, на групповых занятиях с подростками необходимо проговорить необходимость позитивной деятельности. Во время терапевтических сессий подчеркивается вероятность возникновения дисбаланса между обязанностями пациента по учебе (работе), в семье и ожиданиями в самореализации и способах отдыха. Следует стараться ориентировать подростков на позитивные варианты времяпровождения с низким уровнем риска в поведении. Психотерапевт и пациенты обсуждают наиболее приятные и безопасные стратегии деятельности, направленные на повышение самооценки и самореализации. Подросткам предлагается к следующей встрече продумать свой вариант позитивного времяпровождения.

Существенной психотерапевтической задачей является формирование адекватного отношения к критике, т.к. подростки часто демонстрируют неумение воспринимать критические замечания в свой адрес. Их реакция в таких случаях часто сопровождается гневом, глухой защитой и обратным переносом. На групповых сессиях терапевтом

осуществляется обучение сдержанному восприятию критических замечаний, умению прояснять причины возникшей критики. В активной форме проводится разъяснение необходимости поиска компромисса в кризисной ситуации. Весьма желательно дать подросткам навыки самоконтроля при изложении своих критических замечаний по отношению к окружающим, умения излагать претензии в ясных и четких формах, но без гнева. При этом критика должна звучать за конкретные поступки, с требованием изменения поведения оппонентов, но также с готовностью к компромиссу.

Навыки релаксации позволяют справляться с различными негативными состояниями (стресс, тревога, нарушение сна, гнев, напряжение), предшествующими обострению патологического влечения к ПАВ. Тренинг релаксации может включать чередование напряжения и расслабления различных мышечных групп с целью выработки навыков идентификации состояний напряжения и альтернативной релаксации. Проводится обучение медленному дыханию, формированию в сознании успокаивающих образов, овладению техникой «стоп мысль». Усвоение навыков релаксации позволяет подросткам лучше справляться с различными стрессовыми ситуациями.

Характерной особенностью подростков является наличие межличностных проблем, часто вызывающих дистресс и влечение к ПАВ. Когнитивно-поведенческая психотерапия может быть использована для улучшения межличностных отношений. Обсуждая с подростками важность искусства общения, необходимо подчеркивать, что умение вести диалог обеспечивает возможность прямо и эффективно излагать свое мнение с сохранением должного уважения к собеседнику. На групповых занятиях терапевтом проводится обучение пациентов аргументированному и ясному изложению своих позиций, сопровождая их эмоциями, адекватными ситуации. Важным аспектом коммуникативных навыков является ведение диалога от первого лица, способность высказывать свои соображения в рамках обсуждаемой темы. Ролевые игры в рамках групповой психотерапии и «домашние» задания по заданной тематике помогают активно усваивать правильные формы общения.

В решении проблем химической зависимости важную роль играет социальная поддержка. По мере развития заболевания часто отмечается отчуждение больного от здоровой среды, утрата контактов с близкими людьми и друзьями. Психотерапевтическая работа с подростками предполагает разъяснение связи между возникающими жизненными проблемами и экзацербацией болезни, обсуждаются вопросы значимости поддержки со стороны родных и друзей для решения проблем зависимости. На групповых занятиях целесообразно в форме дискуссии проговаривать возможные пути нормализации отношений с родными, восстановление утраченных связей с друзьями и знакомыми, ведущими здоровый образ жизни. Необходимо дать информацию о медицинских и социальных службах поддержки, где в случае возникновения кризисной ситуации больной может получить доступную помощь.

Приобретение дополнительных социальных навыков, учитывая подростковый возраст и недостаточный коммуникативный опыт больных, является важной задачей когнитивно-поведенческой психотерапии. На групповых сессиях подростки могут приобрести навыки различных способов общения, включая умение начать и вести разговор, соразмерное использование невербальных форм поведения (мимика, жесты), способность ясно и прямо выражать свое мнение и эмоции с дальнейшим применением их в жизни. Искусство общения позволяет больным лучше справляться с коммуникационным дефицитом, преодолевать стигматизацию социально неадекватных и изолированных личностей, соразмерно выражать свое эмоциональное состояние, тем самым снижая риск рецидива заболевания.

Групповая психотерапия зависимости от ПАВ предполагает активное участие пациентов в работе. Пассивная позиция на групповых сессиях, часто отмечаемая у подростков, снижает уровень мотивации и чувство вовлеченности в терапевтический процесс, уменьшает шансы позитивной трансформации в когнитивной сфере и приобретения новых поведенческих форм. Работа с пациентами более эффективна, если обучение новым поведенческим стереотипам осуществляется в соответствии с потребностями больных. Для повышения вовлеченности работу с подростками, имеющими, как правило, недостаточный запас знаний и проблемы в когнитивно-интеллектуальной сфере, целесообразно начинать с простых вопросов, а затем переходить к освоению более сложных понятий и навыков. В начале каждой сессии важно выяснить текущее состояние членов группы. Затем через наводящие вопросы кратко повторить с присутствующими тему предыдущего занятия, чтобы оценить усвоение пройденного материала. Терапевт активно поощряет попытки подростка в выполнении «домашних» заданий. Имеет смысл поддержать даже минимальное старание и подвижки самостоятельного освоения больным поведенческих навыков здорового образа жизни. Позитивная оценка участия пациента в групповой психотерапии должна быть уместной. Важно обозначить конкретный аспект конструктивного поведения пациента, который достоин морального и эмоционального поощрения. Критика в адрес подростка возможна, но должна быть дозированной и не иметь глобального характера. Критические замечания целесообразно сфокусировать на каком-то одном конкретном вопросе с дальнейшим предложением рационального варианта разрешения проблемы.

Проведение групповой психотерапии с подростками предполагает гибкий подход в обсуждении тех или иных важных вопросов. Терапевт должен проявлять внимательное отношение, эмпатию, готовность откликнуться на насущные потребности пациентов. Обсуждение основных проблем, связанных с потреблением ПАВ, является важным условием эффективности психотерапевтической помощи. Однако индивидуальные проблемы больного также нуждаются в серьезной проработке. Если для подростка на текущий момент актуальна проблема межличностных отношений, будет целесообразным отложить намеченную тему занятия и сосредоточиться на помощи заинтересованному лицу, активно привлекая членов группы к обсуждению проблемной ситуации. При этом в дискуссии на заданную тему должны быть включены вопросы о том, как межличностные проблемы заинтересованного подростка влияли на потребление ПАВ, какого характера мысли и чувства возникали в той ситуации, и чем дело закончилось. В конце занятия терапевт напоминает членам группы о том, что тема межличностных отношений еще подлежит обсуждению и у группы будет возможность вернуться к данному вопросу.

Эффективность восприятия тех или иных тем зависят от индивидуальных особенностей подростка. Для одних пациентов важным вопросом является осознание связи потребления ПАВ с автоматическими мыслями и эмоциональными состояниями, для других больных поворотным моментом в решении проблем потребления ПАВ служит понимание необходимости избегания рискованных ситуаций.

Наличие сопутствующей психопатологической и патопсихологической симптоматики оказывает существенное влияние на эффективность групповой психотерапии. Низкая самооценка при депрессивном состоянии препятствует восприятию терапевтического процесса. В такой ситуации опытный терапевт может помочь подростку преодолеть депрессивное состояние, привить умение постановки адекватных целей и способов реализации поставленных задач. Наличие личностных расстройств часто препятствует эффективному участию пациента в групповых занятиях, т.к. повышен-

ная аффективность, трудности в построении межличностных отношений затрудняют работу группы. Разумное использование психотропных средств, в том числе корректоров поведения, снижают выраженность патопсихологических проявлений и облегчает привлечение больных с личностными расстройствами к групповым сессиям. Для подростков, находящихся в декомпенсированном аффективном состоянии, групповая психотерапия противопоказана.

Если во время обсуждения какой-либо темы подросток становится чрезмерно экспансивным, уводя разговор в другом направлении, важно ограничить его активность директивным способом, чтобы успеть освоить тему в отведенное сессией время. В тех случаях, когда пациенту с акцентуацией характера затруднительно контролировать свое поведение и продуктивно участвовать в групповых сессиях, терапевту целесообразно располагаться рядом с ним, чтобы в мягких формах (жестом, взглядом, мимикой и прикосновением) корректировать поведение больного.

Возможны ситуации, когда пациенты пытаются уклониться от активной работы в силу разных обстоятельств. В таких ситуациях терапевт должен проявить должную настойчивость, чтобы привлечь больного к обсуждаемой теме, и попытаться помочь подростку включиться в терапевтический процесс.

На групповых занятиях, проводимых одним терапевтом, число подростков с зависимостью от ПАВ не должно превышать 4-5 человек. Это связано с тем, что пациенты подросткового возраста легко переключаются на отвлеченные темы, при обсуждении общих вопросов могут разбиваться на более «мелкие группы по интересами» и терапевту приходится прилагать немало усилий, удерживая внимание больных на текущей теме. Если в работе принимает участие два специалиста (в том числе психолог), в группе может участвовать 8-9 больных. Длительность групповых сессий обычно составляет 30-40 минут, после чего у подростков, как правило, появляются признаки астении и повышенная отвлекаемость. В отдельных случаях продолжительность работы может составить 50-60 минут. В условиях стационара частота проводимых групповых занятий должна быть 2-3 раза в неделю.

Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока

Метод духовно-ориентированной психотерапии в форме целебного зарока (ДОП ЦЗ) сформировался в процессе развития массовой эмоционально-эстетической психотерапии алкоголизма Г.И. Григорьева (Григорьев Г.И., 1991; Мизерене Р.В., 2000; Мизерас С.В., 2002) из метода стрессопсихотерапии по А.Р. Довженко, с последующей интеграцией с направлением православной психотерапии на основе герменевтического исследования святоотеческого наследия Христианской Церкви, включая такие его разделы как аскетика, патристика и гомилетика (Ершов С.А., Зверев В.Д., Григорьев Г.И., 1995; Карвасарский Б.Д., 2002).

Метод положительно зарекомендовал себя на практике достаточно высокой эффективностью при лечении алкоголизма, наркоманий, табакокурения и иных болезнетворных влечений, приводящих человека к развитию зависимостей, действующих разрушительно не только на психику, но и на все органы и системы органов человеческого организма. По церковной терминологии, состояние зависимости идентично страстному состоянию; зависимость — страсть. По святоотеческой терминологии, страсть относится к болезненным ненормальным явлениям душевной жизни, это такое влечение, которое исключительно и односторонне возобладало над духовным началом

в человеке. Суть страсти заключается в том, что если человеком не осуществляются самореализация как образа и подобия Божиих и, как следствие, благая жизнь в мире, то основной причиной этого являются именно страсти, вырабатывающие в человеке ложные, превратные направления всей жизнедеятельности и лишающие его природной по сотворению способности добротолюбия и доброделания.

Центр тяжести всех страстей — и душевных и телесных — полагается в духовной сущности человека, в ее искаженном и поврежденном состоянии, т. е. в постановке самого себя в центр судьбоносной деятельности, в некую автономность путем своеумия, своеволия и самоугодия. Алкогольная и наркотическая зависимости в святоотеческом понимании диагностируются как страсть чревоугодия, или плотоугодия. В создании метода духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока с ориентацией на наркологические заболевания использован конкретный опыт церковной практики и духовно-психологический опыт душепопечения.

Перечень базовых источников метода ДОП ЦЗ говорит о неординарном и самостоятельном подходе при решении психотерапевтических задач, входящих в компетенцию учреждений здравоохранения. Применяемая в методе целебного зарока методология включает в себя данные естественнонаучного и вненаучного познания: клинические данные практики и обыденный здравый смысл, богословскую экзегезу и философскую рефлексию, духовный опыт и этические нормы христианства. Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока успешно разрешает методологическое (и искусственно создавшееся) противоречие психотерапии как науки и психотерапии как искусства врачевания. Особенностью данного метода является также то, что он исходит из приоритета родного для пациентов языка, обыденного для их сознания. Наш обыденный язык ближе к богословскому, чем к естественнонаучному, что наиболее явствует, когда мы говорим о душе, ее пожеланиях и переживаниях. Доступное для восприятия пациентов вербальное изложение научно-медицинской и духовно-религиозной информации, а также фабулы строго продуманного многоэтапного действа обеспечивают высокое качество терапевтических результатов. Результаты лечения по методу духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока подлежат как научному, в полном соответствии с принятыми в медицине методиками и критериями, анализу, так и пастырско-богословской оценке.

В научной литературе метод ДОП ЦЗ первоначально назывался методом целебного зарока, отражая только результирующий финальный этап комплексного многоэтапного психотерапевтического процесса. После медицинских и богословских научных исследований по проблеме сбалансированной методологии был сформулирован ряд концептуальных положений, лежащих в основе теории и практики метода духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока.

1.Природа и состав человека соотносятся с эмпирическими данными древнецерковной антропологии.

2.Этиология болезненных влечений рассматривается с учетом аскетического опыта борьбы со страстями.

3.Межличностная коммуникация в процессе оказания помощи страждущим строится в соответствии с правилами гомилетики.

4.Между естественнонаучными и церковно-антропологическими категориями и понятиями устанавливаются прямые и косвенные аналогии.

5.Интерпретация психотерапевтического процесса, его стратегий и анализ результатов проводится как на научной методологической платформе, так и на основе аскетического и патристического опытного знания.

Метод является духовно ориентированной психотерапией не потому, что он имеет прочный фундамент в религиозно-культурной традиции, а как обращенный к духовному началу в человеке, т.е. к тому, что выше психики, изучаемой и врачуемой естественнонаучной медициной. Подобная психотерапия является не просто безмедикаментозным вербальным лечением, но, прежде всего, она ориентирована на анатомически невидимые и физиологически не локализованные органы в человеке: душу, дух, совесть, волю, ум. Другое обоснование целесообразности духовной направленности метода ДОП ЦЗ состоит в том, что все болезненные влечения имеют, в первую очередь, духовную обусловленность, а органические поражения и функциональные расстройства являются вторичными следствиями первичного духовного поражения. Этиология

ипатогенез зависимостей, рассматриваемых как страсти, гораздо проникновеннее и ближе, глубже и тоньше к их первопричине, чем в медицинской модели. Коренная причина рецидивируемости наркологических заболеваний заключается в том, что духовная зависимость остается не исцеленной. Обращение к внутреннему человеку в психотерапевтическом попечении — начало врачевания не видимых всем следствий, а скрытых коренных причин грехопадения — падения в болезнь. Как показывает церковный опыт, это достигается силой евангельской любви, которая не входит в компетенцию естественнонаучного знания, но по сути является аналогией этических норм врачебного служения. Настоящий врач всегда подобен милосердному самаритянину из притчи Господней.

Формой духовно ориентированной психотерапии является целебный зарок. Зарок как действо внутреннего человека дается путем свободного волеизъявления отказаться от болезнетворных влечений. Свободное волеизъявление пациента свидетельствуется врачом и (или) священником, а контролируется собственной совестью дающего зарок. «Когда Бог сотворил человека, то Он всеял в него нечто Божественное, как бы некоторый помысл, имеющий в себе, подобно искре, и свет, и теплоту; помысл, который просвещает ум и показывает ему, что доброе и что злое: сие называется совестью, а она есть естественный закон» (Авва Дорофей). Зарок — акт не юридический и не ку- пирующе-медицинский, а исключительно духовный с нравственным содержанием; он представляет собой свидетельство о выборе, который можно определить как «выгодный» для пациента, что вполне соответствует прагматике современной жизни. В методе духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока рациональность

имедицинская прагматика гармонично сочетаются с мистическим учением Церкви. В обосновании процесса патогенетического трансформирования видимой и ощущаемой самим человеком болезни из невидимой, духовной, в выработке данного психотерапевтического метода ДОП ЦЗ совмещены святоотеческий опыт и научно-медицинс- кие знания.

Входе лечебного процесса, во время врачебной беседы, пациенту делается «выгодное предложение» стать здоровым. Чувство самосохранения и необходимость борьбы за выживание в повседневной действительности настраивают пациента принять это «выгодное предложение», дав зарок. Но это свободное принятие «выгодного предложения» самим пациентом глубоко нравственно, оно полностью согласуется с божественными заповедями и способствует процессу восстановления личности, по сути являясь актом добровольного выбора между злом и добром, что в христианском учении равнозначно созиданию образа и подобия Божиих.

Увещание о спасении, звучащее в огласительной беседе православного врача, может быть до конца и не воспринято пациентом в данный момент, но у него есть право выбрать «выгоду» (быть здоровым). А приняв ее во время сеанса духовно ориентирован-