5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Домашняя работа (перенос навыка в реальную жизнь). Перенос навыков является наиболее пренебрегаемой областью тренинга. Некоторые программы тренингов признают важность этого и прямо работают с этой проблемой. Домашние задания является наиболее часто используемой техникой для переноса навыков во внетерапевтическую среду. Другим важным подходом к облегчению успешной генерализации являются использование «усилителей переноса», повышающих вероятность переноса полученных навыков. В литературе предлагаются пять «усилителей» такого переноса: а) представление общих принципов или предоставление обучающимся адекватных концепций, правил или стратегий для правильного использования навыка; б) тождественность элементов, или максимально возможная физическая и интерперсональная подгонка ситуации обучения к обстоятельствам реальной жизни; в) избыточное обучение, или обеспечение возможности повторного выполнения успешного поведения на сеансе тренировки; г) стимульное разнообразие, или предоставление обучающимся возможностей практики только что приобретенных социальных навыков в различных межличностных обстоятельствах; д) подкрепление реальной жизни, или максимизация вероятности того, что обучающиеся получат адекватное (внешнее) социальное подкрепление и/или (внутреннее) самоподкрепление по мере успешного использования своих навыков в обстановке реальной жизни.

В большинстве способов оценки эффективности тренинга используется некая комбинация показателей вопросников и самооценочных шкал поведения, когниций и/или аффективных реакций, данных естественнонаучного наблюдения и оценок исполнения ролей в играх. Поскольку до сих пор не существует ни стандартизованной номенклатуры навыков, ни общепринятой системы оценки достигаемых тренировкой результатов, пока не представляется возможным сравнить между собой тренинговые программы по их эффективности.

Общая цель СПТ — повышение компетентности в сфере общения — конкретизируется различными решаемыми в его процессе задачами. В зависимости от приоритета задач, на которые направлен СПТ, он может приобретать различные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 больших класса: 1) ориентированные на приобретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например коррекция, формирование и развитие установок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно воспринимать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.

Тренинг проводится в группах по 8-12 человек под руководством психолога, прошедшего специальную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30-50 часов, однако продолжительность его можно варьировать в зависимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непродолжительные занятия (менее 20-24 часов) не позволяют в полной мере реализовать программу тренинга и снижают его эффективность. Занятия могут проводиться с интервалами в 1-3 дня (со средней продолжительностью каждого занятия 3 часа). Эффективной формой организации работы является марафон (несколько занятий подряд по 8-10 часов). В процессе СПТ применяются различные методические приемы: групповая дискуссия (базовый методический прием), ролевые игры, невербальные методики и др.

Каждое занятие начинается с так называемых «разогревающих» процедур, продолжительность которых — не менее 30 минут. Далее — в зависимости от этапов прохождения тренинга.

Важной составной частью СПТ является начальная процедура лобилизации, предполагающая конфронтацию, а затем и принятие участниками тренинга собственных реальных сложностей в общении и поведении. Для проведении процедур лобилизации необходима специальная групповая подготовка проводящих СПТ специалистов.

Современные формы СПТ предполагают активное привлечение самих участников к формированию перечня необходимых навыков, которые будут отрабатываться в процессе СПТ.

Клинические ролевые игры

Наркологические больные, особенно на начальных этапах лечения, не имеют такой терапевтической мотивации, как больные с невротическими расстройствами, и нуждаются в регламентированных формах психотерапевтического воздействия. В этом смысле использование возможности психодраматического проигрывания типичных сценариев наркологических проблем представляется полезным для лечения пациентов с зависимостью. Клинические ролевые игры являются одной из форм социодрамы и фактически разновидностью ролевого тренинга. И являются альтернативой психодраматических групп при отсуствии подготовленных специалистов. В ролевых играх предполагается меньшая спонтанность протагониста с предоставлением ему готовой мизансцены, в которой он проявляет словесную импровизацию, но на заданную тему. Клинические ролевые игры — это «упрощенная» психодрама на заданную тему, содержащая готовые сюжеты и цели. Ролевые игры исследуют общие проблемы и типичные роли, в то время как психодрама — индивидуальные проблемы. В ролевых играх исследование конфликтов протагониста и его переживаний, поиск эффективных путей разрешения ситуаций осуществляется непосредственно в ходе групповых ролевых игр при меньшем руководящем значении режиссера. Вместе с тем, при использовании такой методики у наркологических больных роль ведущего бывает весьма своеобразна и связана с непосредственным участием в ролевой игре. На практике в наркологических учреждениях бывает проблематично найти компетентных вспомогательных участников, которые бы так успешно справлялись со вспомогательной ролью как врач-психотерапевт или хорошо подготовленный медицинский психолог.

Благодаря ориентации на решение конкретных жизненных ситуаций, а также преимущественное вовлечение первой сигнальной системы, т.е. конкретно-образно- го мышления, живого восприятия и участия моторики ролевые игры понятны и доступны наркологическим больным. Преморбидные свойства, тем более наступающее в течение болезни интеллектуальное снижение делают понятным выбор формы терапии для наркологических больных. Анализ ситуации в форме действия, разыгрывания оказывает большее эмоциональное воздействие на пациента, нежели вербальная форма.

Алкогольная (наркоманическая) компания выполняет, в частности, социо- и психотерапевтическую роль в отношении участников. В пьющей компании проводятся ролевые игры, имеющие, в том числе, психотерапевтическое значение для участников, повышающее их микросоциальную адаптацию. Ролевые игры разыгрываются пациентами и в наркологическом стационаре при неформальном общении между собой вне психотерапевтических занятий. Вместе с тем, психотерапевтическая атмосфера обладает не только лечебным свойством, но и охранительным, бережным в отношении

больных. Больным создается атмосфера эмоциональной безопасности, гарантирована неприкосновенность личности и исключается обособление кого-либо из членов группы. Отсюда видно, как важно при оказании наркологической помощи предложить больным клинические ролевые игры, несущие терапевтическое значение. Но предложение участвовать в них в условиях группы больные сначала встречают отказом. От ведущего во многом зависит то, как быстро и успешно он сможет вовлечь больных в неформальное участие в ролевой игре. Этому начальному этапу работы уделяется специальное внимание в разделе составления сценариев.

При лечении в наркологическом стационаре всегда возникает в той или иной форме вопрос добровольности выбора больным метода лечения. Это относится и к психодраматическому действию и проведению ролевых игр — врач заручается согласием больного на этот метод лечения. Как показывает практика, не все наркологические больные готовы принимать участие в клинических ролевых играх. Интеллектуальномнестическое снижение, выраженное морально-этическое изменение личности с цинизмом, приверженность алкогольным идеалам, — все это делает невозможным включение больных в ролевые игры, равно как и в рациональной психотерапии, описанной выше.

Используются традиционные требования к формированию, пополнению и пошаговому развитию групп. Требования к формированию групп больных для ролевых игр остаются теми же, что и при других групповых методах психотерапии (критерии выбора больных, численность группы, взаиморасположение, доверие, ощущение безопасности, интерес каждого участника в решении групповых задач, групповая динамика, сплочение группы и т.д.). Желательно создание закрытых групп без изменения состава больных в течение одной терапевтической сессии. При этом вполне допустимо изменение состава группы на следующих сессиях и принятие варианта ведения открытой группы, что может позволить уход и включение новых больных из-за разных сроков пребывания в стационаре.

Пациент, чьи житейские сложности разыгрываются, называется протагонистом. Ведущий сессии и направляющий протагониста в процессе ролевой игры называется режиссером. Вспомогательное лицо, второе «Я» — это член группы, исполняющий роль иного участника ролевой игры или чувства и мысли протагониста. Сцена в театральном значении отсутствует и представляет собой любую часть комнаты, где находится протагонист.

Сеанс клинических ролевых игр имеет самостоятельное значение при наличии сценария и стадий классической психодрамы — разогрева, действия (описание проблемы, исследование и интерпретация, создание альтернативного поведения), обмена чувств участниками и анализа.

Разыгрывание проблемы, изучаемой во время сеанса, осуществляется посредством ролевого проигрывания ситуации, в которой она наиболее ярко проявляется. Диагностическая часть связана с изучением условий, связанных с представленной проблемой — ранее перенесенные переживания, отсутствие навыков по решению данных проблем. Коррекционная часть включает устранение эмоционального компонента, снятие запретов и создание новых способов реагирования на проблему, обучение протагониста новым способам поведения в привычных конфликтных ситуациях. Подобные эксперименты включают не только сцены проигрывания нового поведения, но и последствия такого поведения. Признаком нахождения верных решений является появление чувства комфорта в новых обстоятельствах у протагониста и уменьшение наклонности возвращения к старым формам реагирования.

Это методика преследует цель актуализация рефлексии, проявление и описание чувств, в том числе через драматизацию, а также репетирование проблеморешающего поведения.

Понимание эмоциональных механизмов состояний и поведения часто затруднено ввиду недостаточной выраженности эмоций. Усиление интенсивности чувств используется для прояснения эмоций. Преодоление алекситемии, свойственной наркологическим больным, возможно путем научения во время ролевой игры распознаванию собственных переживаний, структурированию переживаний и их вербализации. Анализируемые проблемы пациента часто интеллектуально достаточно им проработаны. Однако этого бывает недостаточно для их психологического разрешения. Они остаются субъективно значимы по непонятным для больного причинам. Анализ эмоций позволяет выяснить первоначальные причины собственных поступков и чувств, а также чувств, которые планируется достигнуть.

Во время драматического действия свойственно усиление рефлексии и даже переживание инсайта — внезапного понимания сущности отношений и ситуации, позволяющее осмысленно решить проблему. Понимание выводится из прошлого опыта с помощью психодраматических приемов, позволяющих внести новое видение каких-то сторон проблемы. Психодраматическое действие не только проявляет эмоции и делает их очевидными для больных, но и позволяет пережить их в утрированной форме с появлением «чувства очищения через переживание или приобщение к страданию», т.е. через катарсис как конечную стадию прояснения эмоций.

Ролевые игры способствуют развитию способности проникать в переживания окружающих, постигать эмоциональные состояния другого человека в форме сопереживания, чувствовать эмоциональное состояние своего «героя» — эмпатии.

Вполне естественно, что протагонист стремится вести себя в ролевой игре традиционным и испытанным им способом. Он ведет себя способом, который часто использовал в поведении, обладающем низкой эффективностью. Одной из задач ролевой игры является смена неэффективных форм поведения на адаптивные. Протагонисту нельзя навязать стиль или отдельные формы поведения, которые кажутся ему неприемлемыми, даже если с точки зрения терапевта они более эффективны для него. Новые формы поведения, чтобы обрести свойства адаптивности, должны входить в личностный спектр протагониста, т. е. попросту должны подходить ему и быть выполнимыми. Более того, они входят в реальный спектр поведения протагониста и извлекаются терапевтом в процессе терапии.

Любой рисунок поведения независимо от его эффективности представляет не все поведенческие ресурсы личности. Личность демонстрирует, озвучивает обычно часть своего поведенческого плана. Невидимая, оставшаяся за кадром, так и не ставшая очевидной для окружающих часть плана, назовем ее латентной, остается смутным фоном только в воспоминаниях личности. Чем чаще личность эксплуатирует в неизменном виде внешне заметную часть плана, тем более стереотипным и однозначным становится поведение индивида. В результате с возрастом или при психическом, наркологическом заболевании поведение становится более предсказуемым и однообразным. Терапевт смещает акценты в поведенческом плане на скрытую, латентную часть и делает ее основной, видимой.

Построение адаптивных форм поведения и адекватных ответов основано на поиске эффективного поведения в конкретных житейских ситуациях.

Позиционный ряд представляет собой последовательную смену положений тела, психологических состояний и отношения протагониста к иным участникам мизансце-

ны. Позиции являются средством градуирования ролевой игры и одной из мер оценки происходящего. Позиционный ряд является средством структурирования процесса изменения поведения. Поведение протагониста оценивается присутствующими шаг за шагом. Пациент запоминает верную последовательность поведения от первого и до последнего шага.

Как показывает практика, ролевые игры не могут быть изолированным мероприятием в психотерапии наркологических больных. Они являются частью психотерапевтической программы наркологического отделения и структуры отдельного сеанса. Указанные выше методики проводятся в условиях групповой психотерапии в наркологическом или психиатрическом учреждении. Игры могут включаться в традиционный сеанс групповой дискуссионной психотерапии.

Метод клинических ролевых игр может использоваться в психотерапевтической программе на начальных этапах лечения наркологических больных. В последующем курсе лечения метод регулярно дополняет проводимую рациональную или иную психотерапию и число повторений метода определяется лишь текущими задачами, а никак не отвлеченными представлениями об ограничении использования метода. Применение метода клинических ролевых игр продолжается и в рамках осуществления следующего далее реабилитационного процесса.

4.3.ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В настоящее время психотерапевтическое лечение реализуется в нескольких формах психотерапии. Для пациентов с аддиктивными расстройствами успешно применяются такие формы психотерапии как индивидуальная психотерапия, групповая психотерапия, семейная психотерапия, психотерапия средой, а также не менее разработанная, но доказавшая свое практическое значение специфическая для наркологической практики форма психотерапии — терапевтическое сообщество. Остановимся подробнее на особенностях применения форм психотерапии в условиях наркологической клиники.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Индивидуальная психотерапия (ИП) является такой ее формой, в которой в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде «врач-пациент». ИП используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные (Психотерапевтическая энциклопедия под. ред. Карвасарского Б.Д., 2008).

ИП в большинстве случаев лечения пациентов с зависимостями является основной формой психотерапевтической работы. Это означает, что лечащий врач-психотерапевт является основным куратором индивидуальной психотерапевтической программы, а диада «врач-пациент» является основной системой, интегрирующей все элементы психотерапевтической стратегии от первого обращения до завершения всех лечебно-реаби- литационных технологий. Учитывая личностные особенности пациентов с зависимостями, значительные колебания их самооценки и эмоционального состояния, а также поведенческие нарушения, диада в процессе всего лечения испытывает значительные перегрузки и проверяется на прочность. Ситуация еще больше осложняется возможными периодическими срывами ремиссии, а также влиянием макро- (например, увольнение с работы), микросоциальных (конфликты с близкими, отказ близких принимать участие в поддержке пациента после очередного срыва или невыполнения условий психотерапевтического контракта), а также семейных факторов (угроза развода, факторы созависимости). Эти сложности накладывают на врача-психотерапевта, ведущего случай, значительную психологическую нагрузку и способствуют профессиональному выгоранию. Это означает, что в психотерапевтических центрах, осуществляющих психотерапевтическую помощь для зависимых, обязательным условием качества работы является создание систем супервизии, психологической поддержки самих специалистов, а также программ профилактики профессионального выгорания. Можно сказать, что психотерапия зависимости является одной и самых трудных психотерапевтических профессий. В реальной психотерапевтической практике указанные сложности профессиональной деятельности зачастую приводят к неготовности психотерапевтов прини-

мать на себя персональную ответственность за психотерапевтический случай, создания «псевдобригадных» моделей психотерапии и реабилитации, при которых ответственность за ведение случая переносится на полипрофессиональную бригаду (никто конкретно не отвечает за происходящее с пациентом) и даже на медицинское учреждение (ответственность за случай перекладывается на руководителя психотерапевтического подразделения). Это приводит к снижению качества работы, соучастие в манипуляциях пациентов или даже созависимое поведение самих специалистов.

ИП является основной формой психотерапии на всех этапах психотерапевтического взаимодействия с зависимыми в силу сложностей у таких пациентов с самораскрытием, анозогнозией, особенностями переживания наличия самой зависимости и связанными с этим трудностями вхождения в малые, средние и большие социальные группы. На начальных этапах работы основную лечебную роль выполняют неспецифические и общие факторы психотерапии, воздействие которых в большей степени проявляется именно в индивидуальной форме.

Общие или неспецифические факторы психотерапии описывались разными специалистами, R. Corsini и B. Rosenberg (1964), I. Yalom (1970), S. Kratochvil (1978), J. Marmor (1978). Некоторые факторы характерны для индивидуальной и для групповой психотерапии, другие — только для групповой. Обобщенный перечень этих факторов может выглядеть следующим образом:

1.Универсальность страдания. Этот фактор в большей степени относится к групповой психотерапии, однако в определенной мере он может работать и в ИП, как понимание того, что если врач-психотерапевт представляет подход к лечению, то это означает, что он сталкивался с другими подобными случаями. А это означает, что заболевание не является уникальным.

2.Эмоциональная поддержка. При эмоциональной поддержке большое значение имеет создание климата психологической безопасности.

3.Альтруизм. Положительный терапевтический эффект может оказывать не только то, что пациент получает поддержку и ему помогают другие, но также и то, что он сам помогает другим, сочувствует им, обсуждает вместе с ними их проблемы. Этот фактор больше специфичен для групповой психотерапии и психотерапии в условиях психотерапевтической среды.

4.Катарсис. Воспроизведение не отреагированных или вытесненных эмоций является важной составной частью психотерапевтического процесса. Сам по себе катарсис напрямую не приводит к изменениям, но создает определенную основу или предпосылки для изменений, в том числе при соприкосновении и осознании, что проявление чувств не приводит к катастрофическим последствиям во взаимоотношениях с психотерапевтом.

5.Самораскрытие (самоэксплорация). Этот механизм в большей степени присутствует при групповой психотерапии, но и ИП стимулирует откровенность, проявление скрытых мыслей, желаний и переживаний. В процессе психотерапии пациент «раскрывает» самого себя, понимает и принимает свои особенности, которые он старался скрывать от других.

6.Конфронтация. Психотерапевт является источником информации о пациенте, которая не доступна для понимания пациенту и находится в области «слепых пятен» самопонимания. Конфронтация — выражение того, как один реагирует на другого, а также отношения к собственным выявленным противоречиям.

7.Осознание. В процессе психотерапии пациент начинает осознавать неосознаваемые прежде связи между особенностями своей личности с неадаптивными

способами поведения. Для реальных изменений и перестройки личности пациенту необходимо пережить серию инсайтов, первым из которых должно стать осознание наличие зависимости.

8.Коррективный эмоциональный опыт. Коррективный эмоциональный опыт представляет собой интенсивное повторное (в условиях психотерапии) осознание не осознанных ранее переживаний, актуальных сложностей и ситуаций, благодаря которому происходит коррекция представлений, актуализация регулятивной функции эмоций и изменение поведения.

9.Обучение новым способам поведения. В процессе психотерапии осуществляется осознание неадаптивных стереотипов поведения и формирование новых адаптивных поведенческих стереотипов.

10.Приобретение социальных навыков на примере психотерапевта. Многие исследователи особенно подчеркивают значение наблюдения для положительного изменения. В индивидуальной психотерапии пациент обучается новым навыкам, наблюдая за психотерапевтом, который в определенной мере является источником познания, осознания, понимания и разрешения собственных проблем. Это естественно накладывает на психотерапевта особую ответственность, которая предполагает, что психотерапия будет эффективной только при условии, что психотерапевт демонстрирует адаптивное и проблеморешающее поведение в условиях диадного взаимодействия.

11.Убеждение и внушение, явное и срытое. Этот фактор показывает, что любая психотерапия не лишена суггестивного компонента, что также подчеркивает значение конструктивного поведения психотерапевта и его способности решать стратегические задачи, не отвлекаясь на сиюминутные выгоды (игнорирование нарушений психотерапевтического контракта, нежелание обсуждать возможные нарушения режима и пр.).

12.Экзистенциальные факторы. До некоторого времени этот фактор выделял только И. Ялом, относя его действие к групповой психотерапии экзистенциальной ориентации. Вместе с тем, с нашей точки зрения, при работе с зависимостями без проработки экзистенциальных вопросов невозможно построение качественного психотерапевтического контакта на начальном этапе взаимодействия. Наличие часто не рефлексируемых психотерапевтами экзистенциальных вопросов пациентов подразумевает включение в лечебно-реабилитационную программу индивидуальной гуманистически- и экзистенциально-ориентирован- ной психотерапии, нацеленной на проживание совместно с психотерапевтом сущностных данностей бытия, таких как одиночество (экзистенциальная изоляция), смыслов существования, необходимости страха смерти, свободы и ответственности выбора. Общеизвестно, что психотерапевтическая работа в этом направлении является одной из определяющей эффективность лечения зависимых в целом. В силу сложности проведения экзистенциальной психотерапии, требующей высокой квалификации терапевта, а также высокой интимности и глубины переживаний целесообразно начинать такую работу с индивидуальной формы с постепенным включением пациентов в открытые группы. Недоучет этого фактора в некоторых программах психотерапии и реабилитации компенсируется привнесением в программы лечения религиозных оснований, или даже вовлечение самих пациентов в работу религиозных групп и деструктивных сект, а также наблюдаемый нами процесс перерождения ряда терапевтических сообществ в религиозные секты.

13.Провокативная функция. Провокативная функция также является необходимым компонентом работы с аддиктами, так как, по сути, представляет собой вариант мотивации к личностным и поведенческим изменениям пациента.

Индивидуальная форма психотерапии является оптимальным вариантом включения аддиктов в лечебно-реабилитационный процесс, проводящийся на начальном этапе взаимодействия. Именно в этой форме быстрее происходит установление доверительного контакта, формирование мотивации на лечение, проверка уровня реабилитационного потенциала, успешное проведение первичных психотерапевтических интервенций, проводится экспериментально-психологическое обследование. Однако это не исключает использования индивидуальной психотерапии (консультирования) на дальнейших этапах работы с зависимыми пациентами, а напротив, вменяется в необходимость как неотъемлемая часть лечебно-реабилитационного процесса, позволяющая интегрировать все другие элементы психотерапевтической работы.

Содержание индивидуальной психотерапии определяется теоретической концепцией психотерапии и выбранным основным психотерапевтическим методом.

Особенностью применения ИП в работе с зависимыми от ПАВ в тяжелых случаях является отказ от нее как от основной формы психотерапии в связи с тем, что при тяжелых случаях зависимости пациент является в большей степени вовлеченным в патологическую группу (семейную или группу потребителей ПАВ), что предполагает выбор в качестве основной формы психотерапии других ее вариантов — семейной психотерапии, терапевтической среды, в редких случаях — терапевтического сообщества. Ошибки при выборе основной формы психотерапии в конкретном случае в значительной мере определяет обрыв психотерапии.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.

Групповая психотерапия (ГП) — это форма психотерапии, реализующаяся через специальные методы психотерапии, специфика которых заключается в целенаправленном использовании групповой динамики как совокупности всех взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и групповых психотерапевтов, в лечебных целях (Психотерапевтическая энциклопедия под. ред. Карвасарского Б.Д., 2002).

Анализ современной литературы по проблемам применения групповой психотерапии при лечении пациентов с зависимостями, проведенный авторами настоящего издания, показал, что отмечаются определенные сложности с разработкой специальных моделей ГП для применения в наркологической практике. Несмотря на то, что групповые формы работы с зависимыми в последнее время достаточно распространены, в значительном большинстве случаев в понятие ГП фактически вкладываются характеристики т.н. «групповой терапии», которая рассматривается в современной психотерапии в двух основных аспектах:

1.Групповая терапия рассматривается как совместная деятельность пациентов в лечебных целях, направленная на их активизацию, преодоление неконструктивной фиксации на болезненном состоянии, активное вовлечение пациентов в лечебный процесс, расширение круга интересов и сферы контактов, развитие коммуникативных навыков. При таком понимании групповая терапия может рассматриваться в нескольких вариантах — трудотерапия, двигательная и спортивная терапия, студийные занятия арт-терапией и терапия искусством, различные виды терапии занятостью, «клубы бывших пациентов» и др.

2.Групповая терапия может рассматриваться как психотерапия, использующая отдельные психотерапевтические методы в группе больных (гипноз и самогипноз, дискукссионные группы, группы психообразования, группы когнитивной психотерапии, поведенческий тренинг и пр.). Психотерапевт занимает позицию, аналогичную его позиции в индивидуальной психотерапии, выступая в качестве основного инструмента психотерапевтического воздействия, а взаимоотношения и взаимодействия, возникающие между участниками группы, в лечебных целях не используются. Практически единственным групповым феноменом, который учитывается психотерапевтом в данном случае, является групповая индукция.

Приводимые в литературе описания групповых форм психотерапевтической и психокоррекционной работы изобилует неточностями, нелепостями и методологической несостоятельностью. Можно даже классифицировать эти методические погрешности, очевидно отражающие взгляды разработчиков:

1.«Психика пациента с зависимостью механистична». В значительном количестве источников преобладает механистическое понимание возможностей «достижения целей и этапов» психотерапевтических изменений. Создается впечатление, что специалисты открыли волшебные способы достижения «инсайтов» и «осознания» за считанные часы групповой работы. Причем сроки достижения этапов в значительном большинстве случаев определяются исходными условиями и продолжительностью реабилитационных программ. Неизменным остается только одно — по окончанию каждой программы все пациенты «пройдут» путь в постижении всех заявленных «шагов», «этапов», «ступеней» и в результате сформируется «надежная установка на трезвость».

2.«Пациент с зависимостью управляем». В методиках причудливо сосуществуют противоречивые указания на свободное развитие процессов взаимодействия и групповой динамики с одной стороны, и одновременно даются рекомендации по «искусному» игнорированию «сложных тем» и директивному управлению тематикой дискуссий. Создается впечатление, что спонтанная динамика у зависимых является «дискретной», и что воля специалиста с легкостью может «включать» и «выключать» психодинамические процессы.

3.«Психика пациента с зависимостью дискретна». Стремление к созданию «интегративных» психотерапевтических программ фактически реализуется в сочетании совершенно различных методических приемов — «свободная дискуссия», после которой проводятся замаскированные сеансы «разгрузки» (в связи с тем, что «пациенты после проведения группового занятия «глубоко астенизированы»).

4.«Плохие эмоции приводят к зависимости». Особое удивление вызывают методические приемы работы с чувствами. Создается впечатление, что в ряде методических разработок принимается на веру обыденная гипотеза о наличии «хороших» и «плохих» эмоций. Даются рекомендации активизировать «позитивные эмоциональные переживания» и блокировать (игнорировать, «искусно

обходить») «негативные эмоциональные состояния».

Такая ситуация очевидно предполагает необходимость формулирования научных

иприкладных задач по разработке специальных моделей ГП для наркологии, которые предполагали бы не только использование различных психотехнических приемов в условиях малых группах, а целенаправленное использование, как это и принято в современной психотерапии, групповой динамики как совокупности всех взаимоотношений

ивзаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и групповых психотерапевтов, в лечебных целях.