5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

достижение превосходства. Все манеры поведения формируются в детстве и несут на себе печать окружения. Человек воспринимает ситуации не такими, какие они есть в действительности, а через призму своих предубеждений, личных интересов, т.е. через схему апперцепции, которая появляется в детстве и обслуживает достижение основной цели жизни, выбранной индивидом. Прототип личности формируется в возрасте 4-5 лет. Преодолеть успешно чувство неполноценности возможно при развитии чувства общности. Индивиды с недостаточно развитым чувством общности составляют группу проблемных детей, преступников, душевнобольных, алкоголиков, наркоманов. Эта группа рассматривается как обладающая «частной логикой», люди не могут справиться со своими проблемами и получать удовольствие от социального общения, потому что в детстве у них сформировался план, в основе которого лежит защитная функция. Этот план согласован и препятствует личностным изменениям, так как представляет единую форму адаптации, которую человек сумел для себя создать.

Гуманистический психоанализ. В современной жизни существует базовое противоречие (Эрик Фромм), которое зажимает личность с двух сторон: с одной стороны — почетно любить других, приветствуется альтруизм; с другой стороны, любить себя — это грех, хотя является самым сильным и законным стремлением человека. Если человек способен на продуктивную любовь к себе и другим, то он способен утвердить собственную жизнь, счастье, развиваться и достичь свободы. Центральным понятием в теории Э. Фромма является «отчужденность»: по его мнению, она порождает тревогу, стыд и чувство вины. Быть отчужденным значит быть беспомощным, не владеть собственной жизнью и не влиять на ход событий. Самая глубинная человеческая потребность, по мнению Э. Фромма, это потребность преодолеть свою отчужденность, освободиться из плена одиночества. Один из путей достижения этой цели — всевозможные оргиастические состояния, которые могут принимать форму аутогенного экстаза, иногда с помощью наркотических средств. В современных культурах, которым не свойственны оргии, это приобретает форму алкоголизации и наркотизации. Внешний мир исчезает, а вместе с ним исчезает состояние отчужденности. Однако, если в первом случае решение социально запрограммированно, современные индивиды страдают от чувства вины и угрызений совести. Стараясь избежать отчуждения в забытьи опьянения, индивид ощущает одиночество еще сильнее, когда оргиастическое переживание проходит,

ион вынужден вновь прибегать к этим средствам все чаще и интенсивнее. Общим для всех форм оргиастического соединения является следующее: 1) оно отличается силой

идаже страстностью; 2) оно охватывает всего человека — его душу и тело; 3) оно преходящее и периодически повторяется.

Теория психосоциального развития. Эрик Эриксон предположил существование определенных психологических стадий развития «Я», в ходе которых индивид устанавливает основные ориентиры по отношению к себе и своей социальной среде. Личностное развитие в его понимании протекает всю жизнь. Отрицательный или положительный полюс кризиса может быть изменен ходом дальнейшей жизни. Недостатки всех предшествующих стадий развития манифестируются в подростковом возрасте во время кризиса идентификации личности или путаницы ролей (12-18 лет). Развивается новый подход к жизни, подросток может создавать себе мыслительные идеалы: идеальные образы семьи, общества, религий и др. Основная задача — это интегрировать все то, что знает о себе подросток (свои роли) и спроецировать получившийся образ в будущее. Подростки пытаются создавать свою субкультуру, они озабочены тем, что их мнение не совпадает с мнением других людей, в поисках нового чувства преемственности и самотождественности, которое должно теперь включать половую зрелость, некоторые под-

ростки вновь пытаются решить конфликты прошлых лет, прежде чем создать для себя окончательные идеалы. От самой первой стадии (потребность в доверии себе и другим) подросток ищет людей, которым можно было бы верить, и люди должны доказать, что им можно верить. С другой стороны, он боится быть обманутым и может выражать эту потребность в циничном недоверии. От второй стадии подросток получает чувство «свободно желать». В ситуации выбора подросток будет вести себя вызывающе по отношению к взрослому, чтобы не быть «опозоренным» принуждением в собственных глазах и глазах сверстников. Возраст игры (третья стадия) дает в наследие безграничное воображение того, кем некто мог бы стать. Подросток готов доверять тем сверстникам или тем направляющим (или же вводящим в заблуждение) старшим, которые зададут образцы, иллюзорные границы его устремлений. Если в младшем школьном возрасте формируется желание сделать дело «хорошо», то подросток стремится к выбору профессии, которая приносила бы удовлетворение, не обращая внимания на перспективу карьеры и заработную плату. Если молодой человек может идентифицировать себя с новыми ролями, предполагающими компетентность и творчество, если были положительно разрешены кризисы предшествующей идентичности, то этот период проходит более спокойно, чем у тех, кто не способен найти свое место в жизни. В основе этого лежат предшествующие сильные сомнения в своей этнической, сексуальной или ролевой идентичности, которые соединяются с застарелым чувством безнадежности. Отчуждением этой стадии является спутанность идентичности. Подростки последней группы часто пополняют группу деликвентных подростков.

Механизм формирования будущей зависимости специфичен для каждого базового возрастного кризиса.

1-й год жизни: Доверие — недоверие к миру. Потребность в безопасности и комфорте, присущая этой стадии, не удовлетворенная близкими значимыми людьми в столь раннем возрасте, связана с реализацией ее химическим путем в дальнейшей жизни.

3-й год жизни: Автономия — зависимость. Неудовлетворенная потребность в автономии способствует стойкой фиксации на втором полюсе (зависимость) и формирует самоотношение путем интроецирования уничижительного отношения значимых фигур и проявляется в самоманипулировании с целью угодить другому, подавляя свои потребности. Это является базовой личностной предпосылкой стратегий созависимости и зависимости. Именно здесь, на фазе автономия — зависимость формируется второй пласт и составная часть зависимых состояний — глубинное нарушение самооценки, проявляющееся в ее стойком снижении, крайней хрупкости и неустойчивости. Особо следует упомянуть типичный для состояний зависимости феномен расщепления самооценки на две составляющие: грандиозно-нарциссическую, становящуюся источником эгоцентрически-манипулятивного стиля поведения, и уничижительнодеструктивную, порождающую аутодеструктивные импульсы и невыносимые переживания стыда за сам факт собственного существования. Впрочем, аутоагрессия аддикта, как правило, также является способом манипулирования не только окружением, но и собой.

4-5-й год жизни: Инициатива — вина. Развитие интеллекта и инициативы в этот период связано с экспериментированием ребенка, происходящем через метод проб и ошибок. Терпение значимых взрослых, окружающих ребенка в этот период, и поощрение самостоятельности при разумных ограничениях приводит к благополучному разрешению кризиса.

7-10-й год жизни: Компетентность — неполноценность. Затруднения в адаптации и социализации могут формировать у аддикта хроническое чувство неполноценнос-

ти, ощущение зависимости собственного эмоционального состояния от значимого Другого и внешнего мира. Если родителями, в первую очередь, и другими значимыми людьми, окружающими ребенка, одобряются и признаются результаты труда и усилия, потраченные на них, ребенка поддерживают, тогда возникает ощущение значимости

инужности. Если наоборот, ребенка мало того что не поддерживают, а еще «навешивают» ярлыки (неудачник, нюня, копуша и т.п.), возникает постоянная потребность в систематическом получении позитивной оценки и одобрения своих действий. Это проявляется в хронически нереализованной потребности зависимого субъекта быть совершенным и лучшим, а также в избегании чувства своей несостоятельности, что легко впоследствии достигается при приеме психоактивных веществ и компенсаторном повышении самооценки в состоянии опьянения.

12-16-й год жизни: Осознание и принятие «эго-идентичности». Этот кризис является чрезвычайно значимым в развитии зависимостей и связан с опытом дальнейшей социализации и выходом за пределы привычных микросоциальных групп — семьи и школьного окружения. Подростку предстоит решить две сложнейшие и взаимоисключающие задачи — осознать и принять свою уникальность-идентичность (создать чувство Я с соответствующими границами) и получить подтверждение своего принятия средой сверстников, т.е. обрести еще одно МЫ, помимо уже имеющегося (в благоприятных случаях) семейного МЫ и МЫ формально-школьного уровня. Здесь, в семье разрешение проблемных ситуаций по принципу «обоюдного согласия сторон», доверие, проявление интереса к жизни подростка, поощрение самостоятельности и выстраивание взаимоотношений с подростком в роли «надежный друг и советник» со стороны родителей, способствуют выбору подростком своей роли, имиджа и стиля поведения. Или же межличностное напряжение, присущее подростку из дисфункциональной семьи, чрезвычайно усиливается при его интеграции в группу сверстников. Довольно частым ритуалом принятия в группу является тест на алкоголизацию. Последующие ритуалы приема алкоголя или наркотика в рамках проведения свободного времени зачастую впервые дают подростку опыт переживания психофизиологического комфорта, принятия и безопасности в целом спектре ситуаций напряженного межличностного общения. Однако ценой этой легкости может быть утрата идентичности своего Я, что ведет к состоянию спутанности ролей, распылению и аморфности Я и утрате его четких границ.

18-25-й год жизни: Близость — изоляция. У молодых взрослых этот кризис связан с альтернативами поиска близости, интимности и построением прочного контакта с любимым человеком для создания собственного МЫ, либо с развитием социальной и межличностной изоляции с замыканием на себе самом. Здесь очень часто созависимый субъект выбирает себе супруга по принципу дополнительности — способности эмоционально удовлетворять нереализованные потребности более ранних периодов,

инеудивительно, что впоследствии в таких браках все четче проявляет себя дефицит любви, больно ранящий обоих супругов и побуждающий одного из них искать спасения от эмоциональной боли в привычных иллюзиях опьянения, игры или любовных отношений на стороне. Химические зависимости вызывают наиболее яркое изменение сознание. Пищевая зависимость (булимия, анорексия, вкусовая: от кофе, шоколада и т.д.) и субстациональная зависимость (от человека, времени, предметов, явлений) также вызывают определенное эмоциональное состояние, но не столь яркое. Однако, механизмы действительно срабатывают одинаково, разница — какую потребность с помощью зависимости человек удовлетворяет. Психосоциальные кризисы оставляют в личности человека следы в виде замороженных, незавершенных

эмоциональных реакций по отношению к миру и глубоко укоренившихся, часто бессознательных убеждений о себе и способах отношений с миром (системы неосознаваемых интроектов).

Еще один аспект, которому уделяют внимание психоаналитики, — это идентичность. Сложности в формировании собственной идентичности, ее нарушения могут стать дополнительным фактором риска формирования аддикции. Важно отметить, что среди психоаналитически ориентированных исследователей нет единого мнения относительно механизмов и причин формирования аддикции, хотя, в общем, они довольно сходны.

Вцелом, с точки зрения психоаналитической парадигмы зависимость — это латентный суицид, то есть это попытка покончить с собой, растянутая во времени. Психоактивное вещество используется как средство самоуничтожения. Сам же суицид — это попытка ухода от болезни, психоза или стремление преодолеть внутренние противоречия. Огромное внимание уделяется раннему развитию как основе выбора именно такого способа решения личностных проблем. При этом либо говорят о преобладании влечения к смерти в личности аддикта (неофрейдизм), либо о разрушенном, потерянном или несформированном объекте (школа объектных отношений). Однако в обоих случаях особый акцент делается на развитии индивида на первом году жизни и его фиксации на оральной стадии.

Впоследнее время вновь актуализировался интерес к рассмотрению психотерапевтических подходов динамического направления психотерапии с позиции т.н. «пограничного» и «нарциссического» расстройств личности. Поскольку указанные взгляды на личностную патологию не вполне «прижились» в психопатологическом мышлении и лексиконе отечественных психотерапевтов и наркологов, следует остановиться на их характеристиках.

Особого освещения требует понятие пограничного расстройства, место которого в современной теории и систематике расстройств личности определяется неоднозначно. Этот термин в психоаналитической диагностике (откуда он заимствуется клиницистами) скорее указывает на особую степень тяжести патологии личности, уровень ее зрелости, нежели на определенный тип патохарактерологических аномалий. Например, характер индивида может относиться к шизоидному, паранойяльному, нарциссическому или другому типу, но при этом у него констатируют пограничный уровень личностной организации. Данный уровень функционирования личности занимает промежуточное положение между «невротическим» и «психотическим», что, соответственно, определяет предиспозицию к тому или иному кругу продуктивной психопатологической симптоматики. Это означает, что пограничная личность — как в конституциональ- но-генетическом аспекте, так и в контексте развития — предопределяет вероятность формирования более серьезных, чем невротические, но не столь грубых, как психозы, нарушений психической деятельности. Согласно психодинамической концепции, наибольшая часть спектра зависимостей от ПАВ относится к группе пограничных психических расстройств (Кернберг О., 1986).

Психодинамическая концепция исходит из положения о наличии такой непосредственной связи между личностью и болезнью и, в частности, — о соответствии их тяжести (глубины поражения психики). При этом тяжесть личностного расстройства устанавливается не столько с позиций психосоциального функционирования индивида, сколько по оценке картины интрапсихических процессов, включая бессознательные явления, в то время как последние принципиально не учитываются при клиникопсихопатологической диагностике.

В психиатрические классификации болезней пограничное расстройство вошло в качестве одного из «равноправных» вариантов личностной патологии и представляет собой четко очерченную диагностическую единицу. Согласно критериям МКБ-10, пограничное расстройство личности является подтипом «аффективно-лабильного» типа и внутри данной рубрики отграничивается от импульсивного типа. Если пытаться сопоставить его с традиционно выделяемыми в отечественной наркологии типами характера, то складывается картина «поглощения» этим вновь введенным понятием большей части дистимического, синтонного и неустойчивого типов расстройств, в основе патологической структуры которых имеются аффективный радикал и мотивационная импульсивность. Однако, по данным большинства авторов, рассматривающих проблему пограничного расстройства личности, своеобразие этой диагностической категории определяется не только аффективной лабильностью, но и нарушениями идентичности, а также неустойчивостью модуса интерперсональных взаимодействий, которые, в свою очередь, восходят к явлениям дизонтогенеза. В этом смысле более дифференцированными в плане обозначения типологической самостоятельности объединяемых данным понятием психопатологических проявлений представляются критерии DSM-IV, в которых, не будучи четко обозначенными, все же фигурируют «зрелостные» характеристики личности. В итоге, пограничное личностное расстройство по DSM-IV соотносится, наряду с аффективными психопатиями, еще и с инфантильной личностью («парциальный дизгармонический инфантилизм» по МКБ-9). Подчеркивается, что основным специфическим признаком пограничного расстройства является неустойчивость самоопределения, индивидуализации и самооценки, нестабильность в представлениях о самом себе и в межличностных отношениях, сопровождающаяся лабильностью аффектов и поведенческой импульсивностью.

Определение пограничного личностного расстройства в качестве характеристики преморбида, как правило, сопряжено с необходимостью проведения тонкой дифференциальной диагностики. Собственно патохарактерологическую и поведенческую стигматизацию этих лиц отличает выраженный полиморфизм, так что в разное время они могут импонировать как паранойяльные или зависимые, гистрионные или диссоциальные, истероформные или другие психопатические индивиды. Более того, при первом рассмотрении они нередко производят впечатление вполне «нормальных» и хорошо адаптированных к реальным условиям; к тому же некоторые из них действительно принадлежат к числу успешных в плане социального и профессионального роста людей. Зачастую соответствующее диагностическое заключение выносится ретроспективно, фактически, в связи с развитием той или иной продуктивной психопатологической симптоматики, предпочтительной для патологии «пограничного круга»: наркологической, аффективной, психосоматической. В постановке диагноза важную роль играет констатация характера реактивных образований у пациента, своеобразием которых при пограничном расстройстве является атипия и уже упомянутый полиморфизм. Если при той или иной акцентуации характера (психопатии) выделяется специфический, относительно узкий спектр реакций, то применительно к пограничной личности таковой практически невозможно установить. Атипический характер реакций пограничных пациентов отражается, прежде всего, в качестве тревожного аффекта, регистрируемого в структуре психопатологических образований. Согласно мнению ряда авторов, следует различать типично «невротическую» тревогу, имеющую отчетливый «когнитивный элемент» (Taylor G.J., 1986), т.е. относительно «понятное» в контексте болезненных переживаний пациента содержание, от тревоги, свойственной пограничным пациентам. Последняя, как правило, носит флоттирующий, бессодержательный

характер, лишена очевидного личностного смысла (когнитивного элемента) и скорее имеет форму «паники» с преобладанием аффектов взвинченности, взбудораженности, наряду с массированными соматовегетативными проявлениями.

И все же продуктивные расстройства, формирующиеся в рамках патологического развития данного типа, выступают далеко не единственным поводом к тому, чтобы на «пограничного» пациента обратили внимание с точки зрения его аномальности. Еще задолго до формирования наркологических, аффективных, соматизированных, атипичных психогенных и других расстройств (если таковые вообще достигают степени клинической выраженности) в психическом статусе этих лиц отчетливо выступают признаки дезорганизации интрапсихических структур, о которых речь шла выше, у них складывается особенный жизненный стиль. Основная черта последнего — это тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности, сопряженной с доминированием чувства опустошенности и одиночества, за счет активного привлечения

ииспользования других. Пограничные личности возлагают на определенные фигуры своего окружения слишком большие надежды и неизбежно терпят впоследствии «катастрофические» разочарования; в результате их межличностные отношения протекают бурно и нестабильно, а судьба в целом складывается крайне неровно, со «взлетами

ипадениями».

Достоверные данные о динамике и исходах пограничного личностного расстройства отсутствуют. Очевидно, что в случаях присоединения психической патологии процессуального характера, в частности, наркологической, последняя в значительной степени будет определять неблагоприятный либо сомнительный прогноз личностного развития индивида. В то же время описаны такие варианты течения, при которых постепенно возобладают компенсаторные процессы, обеспечивающие стабилизацию и «сглаживание» пограничных личностных свойств.

Понятие нарциссического расстройства (нарциссизма), введенное З. Фрейдом (1920), также претерпевало тенденции как к расширительному, так и узкому толкованию его сущности. Большинство современных психоаналитически ориентированных авторов фактически отождествляют данный тип с пограничным расстройством, выделяя «нарциссический» вариант последнего (Kohut H., 1977; Rosenfeld H., 1978). Действительно, оба эти расстройства отличает незрелая, инфантильная личностная структура с серьезными проблемами самооценки и самоидентификации в целом. Однако нарциссическая личность имеет ряд особенностей как внутри-, так и межличностного функционирования, эмоциональной сферы и реактивности, определяющих ее квалификационную самостоятельность. Будучи сопоставимой в отношении признаков незрелости, дизгармонического инфантилизма, нарциссическую личность отличает от пограничной значительно более стабильная картина представлений о себе самом и о значимых окружающих лицах. Кроме того, преобладающее число исследователей сходятся в мнении о том, что, в отличие от пограничного типа, нарциссическое личностное расстройство широко варьирует по степени выраженности. Таким образом, существует присущий большинству известных типов личностной патологии континуум, на одном конце которого регистрируется так называемый «нормальный» нарциссизм или, пользуясь традиционной клинической терминологией, — нарциссическая акцентуация характера, а на другом — тяжелый, «злокачественный» вариант этой психопатии (Кернберг О., 1996).

Тем не менее, основной параметр, определяющий специфику нарциссической личности, подобно пограничной, относится к сфере самоопределения (идентификации) и заключается в доминировании чувства собственной значимости, избранности,

достигающего степени «патологически грандиозного Я». При этом данная особенность на поверхностном уровне рассмотрения может быть незаметна и выявляется лишь в процессе тщательного диагностического обследования. Обращает внимание чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействии с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих. При этом весьма важной чертой их натуры является диссонанс между завышенной самооценкой и в целом «раздутым» образом самого себя, с одной стороны, и скрытым за таким фасадом, но периодически настойчиво овладевающим нарциссическую личность чувством неполноценности, — с другой. Для поддержания, «консервации» своей исключительности и преодоления наступающего неудовлетворения собой нарциссическим личностям в огромной степени требуется одобрение других. У них значительно снижена способность устанавливать эмпатические отношения, а их сугубо индивидуальная, «автономная» эмоциональная жизнь крайне бедна. Наиболее характерным атрибутом их отношения к окружающим является зависть, ощущение подлинной, теплой привязанности им не знакомо. Они могут превозносить и «уважать» только тех, кто действует в угоду их нарциссическим потребностям; других, от которых нечего ждать, они попросту игнорируют либо презирают. Нередко они выступают в качестве эксплуататоров, паразитирующих на комлибо из близких, используя «маску» обаятельности и заинтересованности, за которой, однако, отчетливо проглядывается холодность и жестокость. В более выраженных случаях декомпенсация гипертрофированных комплексов «всемогущества» и зависти сопровождается деструктивным стремлением обесценивать, разрушать все то, что достигнуто индивидом с помощью окружающих или получено от них. Периодически такие тенденции выступают в структуре острых эксплозивно окрашенных паранойяльных реакций с диффузной подозрительностью и плохо контролируемой агрессивной потребностью унижать, наказывать кого-либо за кажущийся «недостаток» признания

иуважения («нарциссическая ярость»). В периоды стабилизации состояния на первый план обычно выступают описанные выше субсиндромальные проявления негативной аффективности со стойким чувством скуки, ангедонии либо немотивированного раздражения.

Прогноз нарциссического развития столь же неопределенный, как и для пограничной личности. Однако в данных случаях представляется более реальной, нежели при крайне неравномерном характере динамики пограничной личности, возможность оценить глубину личностных аберраций, которая и будет являться косвенным предиктором исхода. Также очевидно, что нарциссический личностный «дефект» осложняется

иуглубляется при развитии продуктивной процессуальной симптоматики, например, в динамике алкоголизма или наркоманий.

Теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребенок-мать». Британская школа теории объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения. В эту группу входят пациенты с аддиктивными формами поведения.

Разработанная модель семейной психотерапии с позиции объектных отношений уделяет огромное внимание детству. С точки зрения адептов этой ветви психодинамической психотерапии, обстановка в семье и стиль семейных отношений могут стать определяющими при формировании зависимости. Анализ стилей воспитания, простроенности границ семьи, коммуникации в семье, семейных ролей позволяют сделать

предположения о факторах риска развития нервно-психических заболеваний, зависимостей и т.п. Также отмечается цикличность процессов в семье, формирование «порочных кругов», когда дети, выросшие в семье с неблагоприятными условиями, сами создают такую же семью. Исследования, сделанные в рамках этого подхода, позволяют понять, почему в семьях зависимых дети часто сами начинают злоупотреблять психоактивными веществами. При формировании наркомании большое значение имеют личностные особенности человека. Одна из индивидуальных характеристик, имеющая большое значение по отношению к приему наркотиков, — это поиск ощущений или потребность в различных, новых, сложных ощущениях и переживаниях и способность подвергаться физическому и социальному риску ради поиска этих ощущений. Существует четыре разных аспекта поиска ощущений: поиск возбуждения приключений, потребность в новом опыте, растормаживание и скука восприятия. Поиск ощущений является одним из источников различия в восприятии наркотика разными людьми, также он отражает высокую степень чувствительности человека к приятным эффектам наркотиков.

Психоактивное вещество создает иллюзию целостности Я (единства идентичности) и помогает справиться с фрустрацией нарциссических желаний. Оно временно обеспечивает аффективную толерантность, является патологическим средством модуляции настроения и в патологическом виде воссоздает картину ранних отношений созависимости (объектных отношений).

Одним из существенных факторов, определяющих изменения личности в условиях образования устойчивого пристрастия, является также действие защитных психологических механизмов. В норме такие защитные механизмы служат снижению напряженности, которая возникает при наличии внутриличностного конфликта, когда индивид находится перед выбором, удовлетворить свою потребность или следовать общепринятым нормам.

Поскольку общество и окружение индивида в той или иной мере может осуждать пристрастное отношение (по крайней мере, неблагоприятные его последствия) аддикта, у которого сформировалось потребностное отношение к объекту пристрастия, то у последнего срабатывают защитные механизмы, например, такие как отрицание, вытеснение, проекция, рационализация и др. Аддикт прекрасно понимает, что он вступает в конфликт с обществом, поэтому он пытается скрыть свое поведение, что приводит к развитию лживости, изворотливости. Одновременно происходит повышение тревожности, психологической напряженности, связанной с ожиданием своего разоблачения. Таким образом, наблюдаются нарушения в морально-этической сфере личности.

К механизмам защиты, в случаях с ПАВ, относятся, например, пронаркотические установки, взгляды, представления и в известной степени активная пропаганда их среди окружающих самим аддиктом; вера в пользу ПАВ как средства, «помогающего при болезни», снимающего «усталость» и т.д., убежденность (недифференцируемая и непоясняемая) в том, что в некоторых ситуациях «не употребить нельзя»; круг таких ситуаций постепенно расширяется, пока не охватит практически все сферы жизнедеятельности; объяснение своего поведения не своим стремлением к ПАВ, а внешними факторами («неудобно было отказаться», «должен был» и т. д.).

На последней стадии развития зависимости происходит вытеснение из психики всего, что не связано с предметом пристрастия. Оправдания своим действиям аддикт уже не ищет. Деятельность, которая могла бы оправдывать его поведение, подменяется у аддикта хвастовством, болтовней о своих мифических достоинствах, критикой окружающих. Нарушение механизмов оценки поведенческих актов в результате уси-

ления защитных реакций ведет к дезадаптации, росту фрустрированности, порождает у индивида неуверенность в себе, неустойчивость, неудовлетворенность результатами деятельности независимо от их объективного содержания, способствует снижению самооценки индивида.

Таким образом, развитие психической зависимости от какого-либо объекта, происходящее при условии длительного и интенсивного эйфоризирующего воздействия этого объекта на психику человека, сопровождается следующими изменениями свойств личности: деформацией потребностно-мотивационной структуры личности (возникновением доминирующей потребности в объекте пристрастия и сужением круга интересов) и, как следствие, потерей контроля над собственным поведением, включением механизмов защиты аддиктивного поведения (отрицания, рационализации, проекции, вытеснения); деградацией высших чувств (долга, ответственности, альтруизма, нравственных чувств и др.); снижением самооценки; возникновением аффективной лабильности.

Что касается Я-психологии, разработанной Кохутом, — там пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. В ситуации аддиктивного поведения акцент делается на неспособности родителей аддикта выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей, а также на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребенка, впоследствии уходящего в аддикцию.

Существуют также и другие точки зрения психодинамически ориентированных авторов на аддиктивное поведение. По мнению Л. Вермсера (1987) аддиктивное поведение синонимично понятию тяжелой компульсивности, которая включена в саму сущность невротического процесса. Поэтому, опираясь на связь между аддиктивным поведением и невротическим процессом, в ходе лечения зависимых пациентов можно использовать принципы терапии неврозов (Wurmser, 1982). Также Вермсер подчеркивает, что Супер-Эго становится для аддиктивной личности суровым мучителем, поэтому карающее Супер-Эго аддикта должно привлекать внимание психотерапевта не меньше, чем карающее Супер-Эго тяжелого невротического пациента. Основой аддиктивных расстройств Л. Вермсер называет «дефект аффективной защиты».

Э. Ханзян отмечает, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian, Hallidayand McAuliffe, 1993).

Некоторыми психоаналитиками (Blatt, Bermann, Sugarman, Kleber, 1984) было проведено углубленное исследование зависимого поведения, что привело к определению ряда факторов, его вызывающих: потребность в контейнировании агрессии, страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой, желание ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчемности с повышенной самокритичностью.

В свою очередь, Г. Кристал предположил, что аффекты подвержены нормальному прогрессивному развитию, однако сами приводят к замедлению развития или травматической регрессии. Вследствие этого определенные индивидуумы не способны дифференцировать свои чувства (к примеру, не могут отличить тревогу от депрессии), склонны к соматизации аффекта и не могут выражать свои чувства словами. В отношении последнего Кристал позаимствовал термин алекситимия, введенный Сифнеосом и Немией при работе с психосоматическими пациентами. Кристал обозначил этим

термином специфическую проблему, которая проявлялась у аддиктивных пациентов при попытке осознать и выразить свои чувства.

Разрабатывая данную проблему, Wieder и Kaplan (1969) называют вещества, вызывающие зависимость, «корректорами» или «протезами», так как они помогают аддиктам компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний.

Что касается, в частности, пищевой аддикции, то место и роль данной проблемы среди всего многообразия аддиктивного поведения не однозначны и мало изучены. Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не находятся

впротиворечии с правовыми, морально-этическими и культуральными нормами, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают его односторонним и серьезно осложняют межличностные взаимоотношения.

По мнению Г. Фрайбергера (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим

врезультате нарушения созревания на оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность преодоления утраты объекта заменяется поиском эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, в одинаковой степени успокаивающая и удовлетворяющая пациента. Пищевая аддикция постепенно приводит к развитию алиментарно-конституционального ожирения, которое относится к психосоматозам.

Вгенезе психосоматического симптомообразования интересной представляется модель П. Куттера (1997), который описывает нарушение коммуникации больного со своим телом. По этой гипотезе пациент с ожирением не воспринимает вовремя сигналы своего тела или недостаточно любит его. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором — имеет место дефицит любви и внимания со стороны матери, поэтому ребенок чувствует себя нелюбимым, более того — он не способен сам любить себя и свое тело (Калина Н.Ф., Тимощук И.Г, 1997).

С точки зрения психодинамических психотерапевтов, терапевтические отношения вызывают у пациентов и терапевтов сильные эмоции и реакции, характерные для этих людей. Когда эти реакции наблюдаются у пациента, они называются переносом, когда у терапевта — контрпереносом. В изначальном, более строгом определении, реакциями «переноса-контрпереноса» называются эмоции и способы реагирования, которые происходят от ранних, нерешенных конфликтов в отношениях «ребенок-родитель». В более общем смысле понятие «перенос» используется шире — для обозначения более или менее жестких паттернов реагирования на широкий спектр отношений и ситуаций; подобным же образом, понятие «контрперенос» относится к тем особенностям и паттернам реагирования, которые определенные пациенты и терапевтические ситуации вызывают у терапевта. В то время, когда Фрейд впервые представил эту концепцию, существовала тенденция рассматривать реакции переноса и контрпереноса как потенциальные барьеры для лечения. Однако если взглянуть на них по-иному, становится ясным, что оба феномена дают серьезные, если не основные, сведения о том, что представляют собой психологические дилеммы пациента, а также о том, над чем следует работать, какие типичные реакции следует модифицировать или изменить.

За исключением некоторых заслуживающих внимания ранних попыток (Freud, 1905; Glover, 1932) лишь в последние двадцать лет психоаналитики применяют мощную и полезную концепцию переноса и контрпереноса, а также психодинамическую теорию в целом, к пониманию аддикции и природы страданий людей с различными зависимостями. Главным образом, к этому подтолкнули рост случаев наркотической