5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 101

ее научному оформлению: придется переосмыслить системный подход, потому что в основе постнеклассического научного знания лежат удивительные по своим качествам, сложные системы, возникающие из хаоса, способные к самоорганизации и целеполаганию; причинно-следственные соотношения с равной силой могут работать из прошлого в будущее и наоборот. Потребуется пересмотреть и основы психотерапевтической интервенции — сложные системы (такие как личность, например) чрезвычайно устойчивы к внешнему воздействию, с одной стороны, и предполагают проведение длительного курса психотерапии, но одновременно с этим в особых состояниях становятся способными к изменениям в результате сверхслабого воздействия. Возможно, с этих позиций мы сможем дать, наконец, научное объяснение причинам удивительной и практически равной эффективности долговременных и краткосрочных форм психотерапии.

Профессиональная ответственность как характеристика клинической психотерапии

Под профессиональной ответственностью мы имеем в виду определяющую результат деятельность специалиста, который имеет право на врачебную ошибку, как и любой врач, но также как и любой врач при выборе метода психотерапии должен руководствоваться не личными предпочтениями и пристрастиями, а обоснованным назначением различных компонентов психотерапевтической программы для лечения конкретного пациента.

Обоснованное назначение компонентов индивидуальной психотерапевтической программы определяется системой психотерапевтических мишеней, учитывающей показания и противопоказания с учетом:

1.клинического состояния пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью;

2.его личностными и психологическими особенностями;

3.уровнем социально-психологической адаптации в конкретной клинической ситуации;

4.особенностями психотерапевтического контакта и характера функционирования диады «психотерапевт-пациент»;

5.а также доказанными возможностями выбираемого психотерапевтического метода.

Клинико-психотерапевтический анализ всех этих групп факторов может определить показания к выбору основного психотерапевтического метода на конкретном этапе лечения, необходимые формы (индивидуальная, семейная, групповая) психотерапии, а также применение вспомогательных методов психотерапии, психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии.

Эта идея, с одной стороны, проста и на практике принимается большинством современных психотерапевтов, но теоретические основания для сочетания психотерапевтических инструментов разработаны недостаточно. Одним из серьезных ограничений по применению в клинике «монометодической» психотерапии является претензия практически всех «крупных» психотерапевтических методов на роль панацеи: из ге- штальт-терапии, например, никогда не родится обоснование в необходимости назначения курса динамической психотерапии и наоборот.

Клиническая психотерапия формулирует подход с позиции достижения результата, ее интересует исключительно клиническая эффективность воздействия, поэтому в

ее основе лежат не сами методы психотерапии, а возможность их сочетанного применения для решения конкретных задач в структуре индивидуальной психотерапевтической программы лечения конкретного пациента.

Психотерапевтический процесс: управляемость и организованность

Третий принцип предполагает не только научную обоснованность организационного обеспечения психотерапевтического процесса, но и признание того факта, что организационные аспекты и сопровождающие лечебный процесс мероприятия (клинический и клинико-психотерапевтический разборы, супервизия и др.) прямо влияют на психотерапевтическое взаимодействие врача и пациента, а не только являются источником информации о нем.

В заключение следует особо отметить, что реализация данных трех принципов в настоящее время сталкивается с большим недостатком научной информации. Это, однако, не должно вызывать искушения отказаться от медицинской модели психотерапевтической помощи. Просто перед нами стоит множество задач, в том числе и по организации научных исследований.

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАВИСИМОСТЯМИ С ПОЗИЦИИ КЛИНИКОПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

Для разработки и реализации программы психотерапии при лечении болезней зависимости в настоящее время предлагается подход, изложенный в настоящем издании, а его отдельные главы посвещены облегчению реализации ее элементов. Реализовать на практике клинико-психотерапевтический подход может врач-психотерапевт при участии полипрофессиональной бригады.

Особенности подготовки врача-психотерапевта для работы в наркологии

Врач-психотерапевт должен иметь хорошую клиническую подготовку в области психиатрии и наркологии, иметь современные представления об этиопатогенетических механизмах болезней зависимости, владеть навыками построения эффективного психотерапевтического контакта с пациентами, страдающими зависимостями, уметь на практике реализовывать клинико-психотерапевтический подход к психотерапии болезней зависимости, иметь хорошую подготовку к работе в условиях полипрофессиональной бригады, быть специалистом и успешно применять избранные психотерапевтические методы, позволяющие осуществлять симптомо-, личностно- и социоцентрированную психотерапию, а также владеть способами создания и управления различными вариантами психотерапевтической среды. Это означает, что для работы в области наркологии врач-психотерапевт, уже имеющий сертификат по специальности «Психотерапия» (после обучения по программам переподготовки по специальности «Психотерапия» на базе высшего медицинского и послевузовского образования по специальности «Психиатрия» или «Психиатрия-наркология») должен пройти дополнительную подготовку для работы с наркологическими больными. С нашей точки зрения, только такая подготовка позволит врачу-психотерапевту реализовать на практике клинико-психотерапевтической подход для наркологических пациентов.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 103

Последовательность действия врача-психотерапевта при разработке и реализации программ психотерапевтического лечения наркологических больных

Для разработки и реализации программ психотерапевтического лечения наркологических больных врач-психотерапевт должен реализовать следующую последовательность профессиональных психотерапевтических действий.

1.Провести всестороннее клиническое и клинико-психологическое изучение пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью. На этом этапе взаимодействия с пациентом, страдающим зависимостью, врач-психотерапевт фактически осуществляет диагностические действия врача-психиатра и врача психиатра-нарколо- га, совмещая их с психотерапевтическими технологиями создания и управления психотерапевтическим контактом.

Психотерапевтический контакт является очень важным компонентом начального этапа лечения в связи с тем, что его качество в значительной мере определяет успех дальнейшей работы. Врачу-психотерапевту фактически нужно мотивировать пациента

ксотрудничеству, имея в виду личностные задачи психотерапии, при которой психотерапия может быть эффективна только при собственной готовности и мотивированности пациента к преодолению зависимости.

Отличие диагностических задач начального этапа лечения врача-психотерапевта от работы врачей других специальностей заключается в глубоком изучении личности пациента, детальном анализе всех возможных этиопотогенетических, психологических и социальных механизмов, играющих роль при возникновении зависимости в конкретном случае.

При необходимости для выявления и анализа роли различных психологических и психосоциальных факторов, принимающих участие в формировании зависимого поведения, приглашаются врачи других специальностей, медицинский психолог и социальный специалист, а также проводятся параклинические исследования. Участие полипрофессиональной бригады на диагностическом этапе лечебно-реабилитационной программы позволит верифицировать клинический диагноз и сформулировать функциональный диагноз.

Еще одной особенностью психотерапевтической диагностики является детальный анализ семейной системы, в которую включен пациент, в связи с доказанной ролью факторов созависимости.

2.Полученные в результате такой комплексной психотерапевтической диагностики данные позволяют определить перечень необходимых для эффективного психотерапевтического лечения возможных мишеней психотерапии. В дальнейшем должна быть произведена оценка их значения, последовательность психотерапевтического воздействия на отдельные мишени психотерапии.

3.Анализ отдельных этиопатогенетических факторов расстройства и мишеней психотерапии позволяет врачу психотерапевту сформулировать психотерапевтическую гипотезу конкретного случая заболевания.

4.С позиции созданной психотерапевтической гипотезы осуществляется разработка общего содержания и отдельных компонентов индивидуальной психотерапевтической программы, которая позволит уточнить состав полипрофессиональной бригады специалистов, выбрать основной психотерапевтический метод, вспомогательные психотерапевтические методы, другие мероприятия психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии.

5.Следующий шаг диагностической работы проводится уже в условиях уточненного состава полипрофессиональной бригады. Предполагаемая индивидуальная психотерапевтическая программа верифицируется с учетом принятых в настоящее время в современной наркологии этапов лечебно-реабилитационного процесса.

6.Созданная и верифицированная таким образом индивидуальная психотерапевтическая программа уточняется с учетом возможности конкретного лечебно-реабилитаци- онного учреждения, а также возможностей ее реализации в нескольких наркологических или психотерапевтических учреждениях конкретной территории обслуживания.

7.В дальнейшем полипрофессиональная бригада приступает к реализации утвержденной индивидуальной психотерапевтической программы, возможности которой закрепляются специальной психотерапевтической процедурой психотерапевтического контракта с пациентом и ее семьей.

8.Воплощенная таким образом в психотерапевтический контракт индивидуальная психотерапевтическая программа реализуется. Для ее эффективной реализации проводятся периодические встречи полипрофессиональной бригады, осуществляются супервизорские мероприятия, клинико-психотерапевтические и клинические разборы случая. При необходимости программа лечения пересматривается, перезаключается психотерапевтический контракт.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНТРАКТА ПРИ РАБОТЕ С НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ

Разработанная система психотерапевтического контракта (ПК) позволяет учитывать различные факторы, определяющие качество участия наркологических пациентов в программах психотерапевтического лечения, таких как внутренняя картина болезни, особенности мотивации, особенности взаимодействия с микросоциальным окружением, тяжесть состояния пациента и выбор соответствующего вида помощи, определение ожидаемого результата и др.

ПК направлен на повышение эффективности лечения и большую свободу для пациента в выборе стиля взаимодействия с врачом-психотерапевтом, ведущего метода психотерапии и содержания индивидуальной психотерапевтической программы (ИПП). В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Освоение алгоритма ПК помогает специалисту подбирать в индивидуальную психотерапевтическую программу те психотерапевтические методы и формы психотерапии, которые в том числе определяются мотивацией и готовностью самого пациента, что способствует повышению качества проводимой психотерапии.

Предлагаемый алгоритм «заключения психотерапевтического контракта» для пациентов с зависимостями имеет значение для повышения эффективности созданной для конкретного пациента индивидуальной психотерапевтической программы в рамках выбранной модели психотерапевтической помощи.

Определение и общие положения

Психотерапевтический контракт представляет собой систему взаимных соглашений между пациентом и психотерапевтом, отражающих общее понимание причинных механизмов зависимости, содержательного наполнения психотерапевтического взаимодействия (форм и методов психотерапии), а также целей психотерапевтического

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 105

вмешательства. Психотерапевтический контракт основан на четком разделении и принятии ответственности врачом-психотерапевтом и пациентом, согласованном распределении прав и обязанностей между участниками психотерапевтического процесса.

Временные рамки для достижения такой договоренности, в зависимости от готовности пациента к психотерапии, выраженности болезненных расстройств, особенностей мотивации к участию в психотерапии варьируют от нескольких минут первой психотерапевтической встречи до заключительной сессии диагностического этапа ИПП. На протяжении всего психотерапевтического процесса ПК регулярно верифицируется и уточняется врачом-психотерапевтом и пациентом.

Кроме того, процедура заключения психотерапевтического контракта может рассматриваться в качестве психотерапевтической техники начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента и имеет свое лечебное значение.

В таблице 1 представлены факторы, превращающие ПК в психотерапевтическую интервенцию.

Таблица 1.

Действующие факторы ПК как психотерапевтической интервенции

—эмоциональная поддержка;

—эмпатия (сопереживание).

3.Мотивационно- — Учет ожиданий пациента относительно взаимодействия с пси-

—учет характера мотивации пациента;

—коррекция мотивации пациента;

—обсуждение и согласование с пациентом целей, задач и основных принципов предстоящей психотерапии.

Вряде случаев заключение ПК проблематично в силу активности патогенетически значимых для зависимости неэффективных психологических механизмов — вторичной выгоды и психологических защит. В таких случаях достижение соглашения между пациентом и психотерапевтом в виде ПК становится сутью первого этапа психотерапевтического процесса.

Заключение психотерапевтического контракта обеспечивает адекватное содержание начальной психотерапевтической ситуации: пациент и врач-психотерапевт принимают на себя достаточную для достижения клинического эффекта и адекватную собственной компетенции ответственность.

Вобщем виде это принятие на себя поведенческих обязательств и/или ограничений по отношению к планируемому психотерапевтическому процессу.

Снижение уровня эмоционального напряжения у пациента в силу соответствия предлагаемого контекста медицинской модели помощи — непременный критерий успешности применения алгоритма ПК.

Вслучае достижения общего соглашения создается общее психотерапевтическое пространство — все участники процесса разделяют взгляд на причину расстройства и стратегию и тактику вмешательства, принимают оговоренные способы взаимодействия.

Психотерапевтический контракт создает условия для включения практически любого способа коммуникации в психотерапевтическую интервенцию (от директивных, характерных для поведенческого направления до партнерских, гуманистически ориентированных). Некорректно заключенный ПК приводит к рассогласованности когнитивных составляющих мотивационных схем пациента и врача-психотерапевта.

Втаблице 2 приводятся основная структура психотерапевтического контракта.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 107

Особенности структуры мотивации к психотерапии пациентов с зависимостями

1.Сфера целеполагания пациентов с зависимости, обращающихся за помощью, имеет ряд специфических особенностей, которые необходимо учитывать при реализации алгоритма психотерапевтического контракта. Чаще всего цели, которые ставят перед врачом больные с зависимостью, относятся к категории симптоматических («хочу избавиться от влечения к алкоголю») или диагностических («не понимаю, что со мной происходит»). В то же время, симптом как таковой не соответствует компетенции вра- ча-психотерапевта в связи с отсутствием прямого (не опосредованного личностными механизмами) инструмента воздействия. Пациенты ставят эти цели именно перед психотерапевтом, а не перед самим собой, проводя аналогию с обращением к врачу соматического профиля. В этом случае психотерапевт занимает директивную позицию по отношению к пациенту (т.н. «контакт по типу психотерапевтического руководства»). Психотерапевтический контракт, в его качественном исполнении, должен быть понятен пациенту в том числе с точки зрения смысла.

2.Смыслообразующие мотивы. Смысл является важной составляющей частью мотивационной системы человека, толкающей его к определенным поступкам. Таким образом, одним из основных вопросов при заключении ПК становится вопрос «Для чего я это делаю?». В частности, каждый шаг или взаимодействие между пациентом и терапевтом должен быть максимально осознан, будь то отдельная техника психотерапевтического метода, клиническая беседа или заполнение бланков опросника. Такая активная позиция позволяет пациенту и психотерапевту стать партнерами по преодолению зависимости.

3. Побудительная мотивация тоже является частью мотивационной системы. Для пациентов с зависимостями эта сфера, как правило, наиболее сохранна и активна. Это явственно следует уже из одного факта обращения больного или его семьи за соответствующей помощью.

В таблице 3 описаны принципиальные характеристики, свидетельствующие о качестве заключения ПК.

Таблица 3.

Критерии качества заключенного психотерапевтического контракта

Компоненты психотерапевти-

Содержание

ческой мотивации

1.Готовность пациента к восКонтекст взаимодействия врача и пациента позволяет приятию любых ситуаций в любые события в процессе психотерапевтического

—временные рамки;

—«плата» за психотерапию и др.

2.Готовность пациента к посРечь идет о самостоятельном стремлении пациента к

3.Готовность пациента к измеЛюбая качественная психотерапия, независимо от

В силу особенностей мотивационной сферы у пациентов с зависимостями конгруэнтная позиция пациента по отношению к описанным компонентам психотерапевтической мотивации труднодостижима на начальных этапах психотерапевтического взаимодействия.

Для начала работы достаточно формального соглашения, которое чаще всего заключается в устной форме, с возможными дополнительными письменными пунктами. Опыт применения письменных соглашений, являющихся частью психотерапевтического контракта и частью мотивационной интервенции в процессе психотерапии, был получен в Отделении внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научно-ис- следовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Письменное согласие позволяет осуществлять необходимые диагностические, супервизорские и экспертные мероприятия. Его форма является примерной и может быть использована для разработки информированных согласий психотерапии для других психотерапевтических учреждений.

Далее рассмотрим конкретные шаги по формированию системы ПК.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 109

Алгоритм процедуры заключения ПК

Технологически психотерапевтический контракт — это последовательное достижение следующих договоренностей врача-психотерапевта и пациента.

1) «Идентификация пациента».

Безоговорочное принятие врачом в качестве «объекта помощи» («пациента психотерапевта») либо носителя симптома, либо того члена семьи, на которого указывает обратившийся за помощью, не представляется целесообразным. Варианты часто скрытой (и для самого обратившегося) мотивации могут существенно отличаться от случая к случаю и не иметь отношения к желанию участвовать в лечебном процессе. Наиболее частым примером служит обращение по поводу поведения родственников или же познавательные, развлекательные мотивы, мотивы вторичной выгоды. Тогда первым шагом в формировании психотерапевтического контракта необходимо рассматривать процесс «идентификации пациента».

Возможные варианты «объектов» психотерапевтической помощи:

1. Личность обратившегося за психотерапевтической помощью.

Этот вариант является самым простым для начала лечебного взаимодействия, но и самым редким по количеству обращений. Пациент в таком случае может делать заявления по типу: «У меня есть симптомы, но врачи других специальностей патологии не нашли. Сказали, что следует обратиться к психотерапевту. Я готов получать лечение у вас». Чаще всего обращение индивидуальное, без участия близкого окружения. Если же пациент при поступлении в отделение (кабинет) сопровождается родственниками или другими лицами, тогда необходимо помнить о допущении других вариантов идентифицированного пациента и проводить беседу также с сопровождающими. К беседе приглашаются все присутствующие, если нет частного противодействия со стороны носителя симптома

Специалисту, проводящему интервенцию в виде формирования системы психотерапевтического контракта, следует помнить о возможной мотивации родственников носителя симптома, присутствующих на приеме. Проявляется она в виде наличия страдания у близких пациента, например, тревоги, бессонницы, сниженного настроения, навязчивого беспокойства за судьбу членов семьи и других клинических феноменов. При обращении к этим феноменам перед психотерапевтом открывается возможность помощи другим членам семейной системы.

2. Семья (супружеская пара).

Для такого типа обращений характерно сообщение о субъективно значимых проблемах в супружеских или других семейных взаимоотношениях, часто сопровождающихся или определяющих зависимое поведение (явление созависимости и т.п.). Иногда такой вариант идентифицированного пациента скрыт и терапевту приходится акцентировать внимание членов семьи на имеющихся нарушениях в функционировании, особенно при отказе их по каким-либо причинам от индивидуальной психотерапевтической работы. Следует помнить о полезности, а часто — о необходимости привлечения всех членов семьи (в том числе и не присутствующих на первой встрече) к психотерапевтическому процессу.

3. Группа.

Заключение ПК при таком типе пациента можно условно разделить на две принципиальные позиции: формирование контракта на групповую форму работы с отдельным пациентом («отбор на группу») и формирование ПК непосредственно с груп-

пой в начальной фазе групповой работы. Подробности работы в групповом формате по заключению психотерапевтического контракта, ввиду обширности тематики, будут изложены в отдельных методических рекомендациях.

4.Микросоциальное окружение пациента, отказавшегося от обращения за помо-

щью.

Проводится заключение психотерапевтического контракта в виде аффективной интервенции — особого варианта психотерапевтической помощи, осуществляющейся посредством косвенного воздействия на идентифицированного пациента, отказавшегося от помощи, через обратившегося члена семьи, а иногда и его близкого окружения.

5.Отказ.

В ряде случаев идентифицируется отказ обратившихся от всех предложенных видов и форм психотерапевтической помощи. Признание такой идентификации требует от специалиста известной профессиональной компетенции, не меньшей, чем в предыдущих случаях, а также определенной личностной зрелости. При получении отказа от участия в программе психотерапии возможно привлечение пациента к другим программам лечения и реабилитации (терапевтические сообщества, другие учреждения и пр.), проведению психотерапии в форме «аффективной интервенции» с целью повышения мотивации пациента к участию в программе лечения и реабилитации, а также проведению мотивационного интервью.

2) Перевод «запроса» пациента в «психотерапевтический заказ».

В клинической практике обращение пациента к специалисту обусловлено, как правило, переживаниями по поводу наличия симптоматики, вызывающей значительные и субъективно непреодолимые страдания, которые проявляются при взаимодействии с окружающими (в том числе и врачом-психотерапевтом) в виде жалоб, сложностей межперсональных отношений, сложностей социальной адаптации, а также обращение вследствие установочного поведения (формальное согласие, данное родственникам или работодателям). Строго говоря, первоначально жалобы и составляют запрос больного. Принимая во внимание рамки работы психотерапевта, которые включают личность больного и его взаимодействие с окружающей микросоциальной средой, следует рассматривать жалобы пациента шире, нежели просто перечисление симптомов или их комплексов. Кроме того, основой жалобы может являться поведение другого человека.

Алгоритм переформулирования «запроса» в «заказ».

Для формирования психотерапевтического заказа необходима реализация следующей последовательности шагов во взаимодействии психотерапевта с больным зависимостью:

—уточнение запроса (прояснение ведущих жалоб, вычленение основных феноменов, доставляющих беспокойство),

—прояснение целей обращения и целей психотерапии, например, цели лечения по отношению к личности пациента, страдающего зависимостью (что автоматически выводит пациента на личностный уровень),

—переход от целей к актуальной жизненной ситуации,

—выявление связи между актуальной жизненной ситуацией и личными целями,

—формирование непосредственно психотерапевтического заказа