5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

о том, что он может изменить в ближайшие 6 месяцев). Он больше знает о всех доводах «за» изменения, но он также остро воспринимает все доводы «против». Пациенты могут надолго задержаться на этой стадии, так как их тормозят противоречия, обусловленные неоднозначным балансом между приобретениями и потерями от изменений. Еще одним тормозящим фактором является страх, что изменения не получится осуществить — страх неудачи. Врач может быть настроен более оптимистично и искренне не понимать остановку пациента в процессе изменений.

3. Подготовка («готовлюсь измениться»)

Эту стадию характеризует принятие пациентом решения измениться и намерение предпринять активные действия в ближайшее время (в течение месяца). В течение этого периода пациент будет разрабатывать план действий (например, продумывать план по отказу от объекта зависимости, изучать возможности психотерапевтической и лекарственной помощи, выбирать время для начала отказа). И врачу, и пациенту важно помнить, что хороший подготовительный период повышает шансы на успех.

4. Действия («на старт, внимание, марш!»)

На этом этапе пациент предпринимает специфические и открытые изменения в собственном стиле жизни. Наиболее распространенной ошибкой пациента и терапевта в процессе изменения является перескакивание на действия до того, как пациент к ним готов. Пациент действительно готов, так как находится на стадии, когда он учится воплощать теоретические знания на практике ежедневно и решать проблемы, которые возникают при попытках следования новому плану.

5. Поддержание достигнутого состояния («удержаться там»)

Это стадия, на которой пациент работает над тем, чтобы предупредить рецидив, и она может быть самым трудным этапом терапии (воздержание от объекта зависимости в течение 6 месяцев и более). У пациента много соблазнов вернуться к прежнему состоянию (до начала лечения), и в то же время он становится более уверенным в том, что может продолжать изменяться.

6. Рецидив

Рецидив — это возврат к регулярному аддиктивному поведению после периода воздержания. Рецидиву обычно предшествует срыв — единичное или эпизодическое использование объекта зависимости, что более подробно описано в разделе «Профилактика рецидивов».

Учет стадий изменения позволяет более осознано применять психотерапевтические и лечебные интервенции и планировать программу лечения. Важные выводы:

1.Психотерапевтическая интервенция будет эффективной, если она соответствует стадии изменения пациента. Например, попытка рассказать о возможном плане лечения на стадии 1 («отсутствие намерения») будет приводить к возникновению раздражения как у врача, так и у пациента.

2.Большинство зависимых (с помощью своих врачей-консультантов) должны пройти все этапы или, как минимум, большинство из них, на пути к жизни без объекта зависимости; поэтому каждый из этапов в процессе совместной работы может рассматриваться в качестве «успеха». Если психотерапевт помог пациенту в результате консультации немного продвинуться вперед по стадиям изменений — это уже хороший результат.

рапии приведено в книге «Клиническое руководство по психическим расстройствам» под редакцией Дэвида Барлоу (2008) и «Клиническая психология» под редакцией М. Перре и У. Бауманна (2007).

Прямой совет

Прямой совет — наиболее простой, но достаточно эффективный психотерапевтический навык, применять его имеет смысл в условиях значительного дефицита времени. Чаще всего прямой совет применяется и наиболее оправдан, если вы являетесь лечащим врачом данного пациента и выявили заболевания, которые могут быть связаны с курением, употреблением алкоголя, перееданием и т.п. Данной техникой может пользоваться не только психотерапевт, но и врач другого профиля. Так как наибольшее распространение техника прямого совета получила для работы с курящими пациентами, то описание ее построим на примере работы с зависимостью от никотина.

Исследования показали, что просто прямой совет врача может явиться для пациента значительным стимулом на пути отказа от курения. Однако статистика говорит о том, что большинство курильщиков не получало таких советов, даже проходя многократное лечение от заболеваний, вызванных никотиновой зависимостью! В отчете по итогам проведения Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (GATS) в Российской Федерации, опубликованного в 2009 году, сообщается, что менее трети курильщиков (31,8%), побывавших на приеме у медицинского работника в течение последних 12 месяцев до опроса, сообщили о том, что медицинский работник посоветовал им бросить курить.

Врач и пациент обычно встречаются в той точке времени и пространства, когда игнорировать свою болезнь уже сложно. Именно в этот момент больной наиболее подвержен влиянию врача. Потратив немного времени на отработку навыка «прямых советов» и несколько минут при работе с больным в повседневной практике, Вы спасете не одну человеческую жизнь! Для этого необходимо следующее:

1.Предоставить пациенту прямую четкую обратную связь, в ходе которой необходимо описать взаимосвязь текущего заболевания с курением. Например: «Этот бронхит явился непосредственным результатом Вашего курения».

2.Выразить свою обеспокоенность: «Меня, как Вашего лечащего доктора, беспокоит Ваше курение».

3.Конкретизировать свой повод для беспокойства, по возможности приведя данные статистики и рассказать, как развивается заболевание, если человек продолжает курить.

4.Подчеркнуть, что отказ от курения может быть только личным решением пациента.

5.Выразить поддержку и описать, в чем вы можете помочь (предоставить информацию по отказу от табака, ответить на вопросы), если это интересует пациента.

Пример: «По данным лабораторных и инструментальных исследований у Вас облитерирующий эндартериит, это заболевание напрямую связано с курением. Как Ваш врач, я обеспокоен тем, сколько Вы курите, и как это может повлиять на Ваше здоровье. Курение является основным устранимым фактором риска для развития калечащих жизнь осложнений, приводящих, в том числе, к ампутациям конечностей. По статистике, если человек продолжает курить, то вероятность успешного лечения минимальна и болезнь начинает прогрессировать. Предлагаю Вам подумать об отказе от курения. Кроме Вас, это решение никто не сможет принять. Если Вам нужна информация по

тому, как отказаться от никотина, я готов Вам помочь. Что Вы думаете по этому поводу? Какие Ваши последующие шаги?»

По завершении беседы, если пациент выразил заинтересованность в отказе от курения, рекомендуется выдать пациенту рабочую тетрадь, назначить дату следующего визита. При достаточной мотивации пациента рекомендуется встречу завершить выработкой плана лечения и назначением лекарственной терапии.

В случае, если пациент настроен негативно, воспринимает «в штыки» отказ от курения, стоит подчеркнуть, что решать только ему и выразить поддержку. «В мои цели входит помощь Вам, а не давление на Вас. Уважаю Вашу точку зрения, просто поделился своей обеспокоенностью Вашим состоянием, так как при отказе от курения результаты лечения могли бы быть намного лучше. Если Вы все-таки надумаете отказаться от никотина, Вы можете обратиться ко мне или к другому специалисту».

Короткая интервенция

Короткая интервенция является следующим шагом после прямого совета. Если прямой совет обычно занимает 3 минуты, то короткая интервенция рассчитана на 1015 минут времени. В отличие от прямого совета, данная техника подразумевает не только (и не столько) донесение до пациента информации, но и проясняет видение ситуации «изнутри» и корректирует ее. Данная техника не директивна и ориентирована на активное взаимодействие с пациентом.

В нашей культуре сложился стереотип необходимости «запугивания» пациента врачом. В ряде случаев такая директивная тактика, основанная на актуализации страха за соматическое состояние, дает неплохие результаты, но имеет ряд недостатков. При директивном подходе врач очень часто начинает наталкиваться на сопротивление пациента, что приводит к появлению чувства раздражения, восприятию терапевтом своей работы как ненужной пациенту. За рубежом в результате исследований наиболее эффективными признаны недирективные техники, основанные на партнерской исследовательской позиции, помогающие актуализировать имеющиеся мотивы на лечение пациента и усиливающие противоречия между желанием сохранить привычный образ жизни (продолжать контакт с объектом зависимости) и желанием добиваться личных целей (здоровье, хороший внешний вид, позитивный пример для детей и т.д).

Цель при короткой интервенции: повлиять на мотивацию пациента и прицельно восполнить информационный дефицит. Для этого терапевту необходимо учитывать следующее:

1. Получите разрешение:

«Хотели бы Вы поговорить о Вашем курении (переедании, азартной игре, приеме алкоголя)?». «Как Вы отнесетесь к обсуждению … сейчас?».

2. Используйте проясняющие вопросы:

«Что Вы думаете о Вашем … (объект зависимости)?». «Были ли у Вас проблемы, связанные с …?». «Вызывало ли у Вас когда-либо беспокойство то, сколько Вы употребляете алкоголя (играете в компьютерные игры, выкуриваете сигарет и т.п.)?». «Что Ваши близкие люди думают о Вашей игре (приеме алкоголя, курении …)?».

В дополнение можно провести тесты (например, тест Фагерстрема при курении, тест Кимберли-Янга при интернет-аддикции, метод ретроспективной оценки употребления алкоголя Timeline Follow Back (TLFB) при алкогольной зависимости). Использо-

вание диагностических тестов позволяет врачу уточнить имеющиеся представления о заболевании, а пациенту — объективизировать картину страдания.

3. Интересуйтесь, что пациент знает или хотел бы знать.

«Хотите ли вы узнать о взаимосвязи курения и возникновения бронхита у Вас?». «Что Вы знаете о влиянии курения на беременность?». «Как Вы относитесь к лекарственной помощи для отказа от курения?»

4. Предоставляйте информацию в нейтральной форме (без осуждения):

«Результаты исследований говорят о …». «Чаще всего при продолжении курения болезнь прогрессирует и это приводит к…». «Использование лекарственной помощи позволяет отказаться от никотина большему проценту курильщиков, полностью самостоятельно бороться гораздо труднее — справляются сами только 5% курящих, так как зависимость от никотина очень сильная». «Мировой опыт показывает, что курение при беременности приводит к...».

вместо «Каждый раз, когда Вы курите в присутствии своих детей, Вы подвергаете их рис-

ку… ».

5. Интересуйтесь выводами пациента.

«Что это значит для Вас? Как я могу Вам помочь?»

6. Предложите наметить дальнейшие шаги:

Разработайте постоянный план лечения, включающий выполнение домашних заданий, прием лекарственной терапии и посещения клиники. «Если Вы готовы бороться с зависимостью, предлагаю следующую встречу назначить на... Вот буклет для самостоятельной работы, предлагаю начать выполнение заданий с …, во время следующего приема мы обсудим результаты. С сегодняшнего дня рекомендую начать лекарственную терапию».

При проведении короткого вмешательства следует учитывать также приводимые ниже «подсказки».

1.Соблюдайте принцип нейтральности: «Исследования показали…», «Наилучший эффект был получен от…», «Опыт нашей клиники показывает…».

2.Старайтесь избегать предложений, начинающихся с «Я» или «ВЫ».

3.Используйте условные слова вместо конкретных: «может быть», «более вероятно», «считается» вместо «Вам следует», «должен».

Профилактика рецидивов в когнитивно-поведенческой психотерапии.

Как химические, так и нехимические зависимости являются хроническими рецидивирующими заболеваниями. Соответственно, для хронических заболеваний есть две характеристики: ремиссия и обострение. Ремиссия — состояние здоровья между двумя обострениями. Многие люди приходят к жизни без объекта зависимости через несколько попыток бросить. Ремиссия может длиться очень долго, даже всю жизнь, но риск сорваться все равно существует.

Метафора: Рецидив — это подводный камень, «заботливо» расставленный зависимостью, его не видно, он под водой (часто не осознается). Капитану, чтобы не посадить

судно на мель, нужно составить лоцманскую карту. Зная подводные ловушки, капитану гораздо проще привести корабль к нужной цели.

Наша задача вместе с пациентом составить путеводную карту его выздоровления (план лечения) и на этой карте отметить наиболее опасные места. Заметно проще это сделать, если есть возможность проанализировать предыдущие срывы.

Чем отличаются друг от друга срыв и рецидив.

Срыв — это единичное употребление алкоголя (наркотиков, курение, игра и т.д.), когда пациент сорвался, сиюминутно употребил алкоголь, но все равно ориентирован на борьбу с зависимостью, продолжает бороться.

Рецидив — это возврат к предыдущему характеру поведения, сопровождающийся изменением «настроя на лечение».

Срыв не равен рецидиву, но может им стать.

Вывод: и врачу, и пациенту важно понимать, что срыв — это не катастрофа, но повод задуматься, проанализировать ситуацию и извлечь уроки.

Цель работы с пациентом: избегание рецидива, при этом пациента необходимо обучить необходимым навыкам и знаниям.

Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач:

1.Донесение до пациента представлений о необходимости профилактики рецидивов.

2.Поддержка приверженности пациента курсу лечения для улучшения качества и стабильности полученных результатов.

3.Выработка и соблюдение плана лечения.

4.Выявление ситуаций высокого риска срывов и разработка плана действий на случай их возникновения.

5.Обучение пациента самонаблюдению для того, чтобы он мог сам оценивать изменение своего состояния (лучше осознавать влечение к объекту зависимости).

6.Обучение пациента навыкам когнитивно-поведенческой психотерапии для успешной борьбы с зависимостью.

Некоторые врачи не проводят работу с пациентами по профилактике рецидивов, так как имеют собственные страхи. Такой врач может думать: «если я буду говорить о возможности рецидива, то он точно возникнет, так как пациент будет об этом думать» или «я сам рою себе яму, говорю пациенту, что нужно воздерживаться от объекта зависимости, и тут же сообщаю про возможность срыва». Подобные страхи имеют иррациональную природу: врач упускает из вида то, что он лечит не просто плохую привычку, а хроническую болезнь — зависимость. Да, после того, как пациент смог преодолеть яркие симптомы абстиненции, ему становится намного проще, но зависимость остается с ним. Более того, в этот момент она становится наиболее коварной и провоцирует больного, исподтишка подбрасывая крамольные мысли — «выкури всего одну сигарету, от пары затяжек тебе ничего не будет» или, в случае алкогольной зависимости — «выпей кружку пива, в нем же так мало алкоголя». Следующая мысль будет такой: «Вот ты и сорвался. Тебе остается только одно — продолжать курить (пить), ведь у тебя ничего не получилось». Любой человек, отказавшийся от зависимости и не возвращающейся к ней уже несколько лет, скажет, что желание возникало у него не раз, в каких-то ситуациях было тяжело воздержаться от срыва, снились сны про то, как он выпивает (курит, употребляет наркотики, играет). Вывод: страх врача неуместен, нужно действовать, а не бояться!

Второй фактор, влияющий на работу по профилактике рецидивов, — это «шапкозакидательство» со стороны пациента. Продержавшись неделю (день, месяц), пациент

излишне оптимистичен, он считает, что теперь-то уже все хорошо, и он легко расстанется с зависимостью, не меняя ничего в жизни. Врач опять становится перед дилеммой: оптимизм и настрой на лечение — это же очень хорошо, зачем мне расстраивать человека? Но, как мы уже писали раньше, для достижения результатов требуется не только желание, но и внутренние ресурсы. В своем оптимизме пациент демонстрирует лишь наличие позитивного желания, когда он действительно готов к позитивным действиям, когда он учится воплощать теоретические знания на практике и ежедневно решать проблемы, которые возникают при попытках следования новому плану. Однако необходимо также учитывать и имеющиеся у пациента ресурсы. В связи с этим важно поддержать пациента, похвалив его за достигнутые результаты, и после этого конфронтировать с необходимостью продолжения изменений для поддержания здорового образа жизни без объекта зависимости.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть: есть только одно эффективное средство борьбы с рецидивом — профилактика.

Для этого важен анализ предшествующего рецидива. Большая часть обращающихся за помощью пациентов уже имеет за плечами опыт борьбы с зависимостью. Важно вместе с пациентом проанализировать его предыдущий рецидив. Мы задаем вопросы в уже известном стиле сократовского диалога, уточняя, что помешало пациенту поддерживать отказ от объекта зависимости в прошлый раз. Какие ситуации были наиболее сложными? Какие эмоции способствовали срыву? Какие мысли проявлялись в голове, перед тем, как он сорвался?

Мы вместе с пациентом пытаемся выявить и обобщить признаки срыва на уровне провоцирующих событий, мыслей, эмоций и изменений в поведении. Например, провоцирующие ситуации: общение с курящими друзьями, употребление спиртного. Мысли, предшествовавшие срыву: «все равно когда-то закурю», «если выкурить одну сигарету — беды не будет». Эмоции: подавленность, раздражительность. Изменения в поведении: стал чаще бывать в употребляющих алкоголь компаниях, перестал принимать поддерживающее лечение.

Суммировать полученную информацию можно в бланке, отражающем признаки срыва.

Мои действия при обнаружении признаков срыва

Кризисные ситуации — это ситуации повышенного риска, в которых пациенту приходилось тяжелее всего, вне зависимости от того, сорвался он тогда или нет.

Существенным представляется выявление «камней преткновения». У большинства людей есть 1 или 2 повторяющиеся ловушки, которые обычно бывали причиной того, что во время прошлых попыток бросить пациенты сдавались — и наступал рецидив. Добейтесь от пациента, чтобы он определил эти «камни преткновения», и затем

вместе с ним разработайте хотя бы два способа, как обойти эти ловушки, не прибегая к объекту зависимости.

Камни преткновения обычно ассоциируются с ключевыми социальными и эмоциональными раздражителями. Пример пациента, страдающего алкогольной зависимостью. Ключевые социальные раздражители: нахождение среди употребляющих алкоголь, возможность видеть процесс употребления, возможность слышать звуки наливаемого алкоголя и т.д. Такие ключевые раздражители должны быть сведены к минимуму в начале лечения, но в последующем у пациента не должно быть страха перед пребыванием на празднике, дне рождения и т.д.

Окажите помощь в разработке плана (определения и борьбы с ключевыми раздражителями).

Ключевые эмоциональные раздражители: вызывание ностальгических воспоминаний, ощущение сильных эмоций из прошлого; нахождение в любимом месте, где пациент употреблял алкоголь.

Важно научить человека определять признаки надвигающегося срыва, так как профилактика намного эффективнее работы «постфактум».

Системная семейная психотерапия

Системная семейная психотерапия (ССП) является психотерапевтическим методом для семейно-супружеской формы психотерапии, которая занимает все более значимое место среди других методов, практикующих работу с семьями. Отличительной особенностью ССП является базирование на теории систем, соответственно, терапевт опирается на системное мышление. В нашей стране ССП была разработана Э.Г. Эйдемиллером и В. Юстицкисом (2000).

Системно-семейным психотерапевтом события изучаются в пределах того контекста, в котором они разворачиваются; внимание концентрируется в большей степени на связях и взаимоотношениях, а не на отдельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интервенция направлена на создание таких форм взаимодействия внутри системы, которые обеспечили бы ей эффективное функционирование.

События и поступки формируют последовательные, периодически повторяющиеся стереотипы, сохраняющие динамическое равновесие в семье. Все поведение в целом, включая патологические (в частности, аддиктивные) формы, устанавливает и поддерживает эти стереотипы, приобретая таким образом свой коммуникативный и функциональный смысл в данной семье. Симптом и система связаны между собой и «служат друг другу»; при ликвидации симптома вся система оказывается временно нерегулируемой, находится в состоянии «кризиса». Поэтому через некоторое время после фрагментарного изменения система может вернуться к прежним и привычным формам стабилизации, т.е. к прежнему симптому, либо сформирует новый симптом, носителем которого чаще становится тот же больной член семьи. Реже симптом возникает у другого члена семьи, либо в семье может нарастать напряжение, конфликт, способный привести ее к распаду. В системно-семейной терапии этот феномен называется смещением симптома. Если же система (семья) обладает достаточной гибкостью и необходимыми внутренними ресурсами, то, пройдя стадию структурных изменений, она сможет прийти к новым, более эффективным формам своего функционирования.

Основной техникой ССП является вербальная коммуникация, имеющая тщательно продуманную стратегию и тактику. К «чисто» системным техническим приемам

относятся также работа с генограммой, «реконструкция системы», экстернализация симптома, работа с «рефлексирующей командой» и некоторые другие. В системной психотерапии используются метафоры, трансовые техники, рефреминг, лингвистические модели НЛП. Следует учитывать, что каждый психотерапевт формирует собственный арсенал психотерапевтических приемов в зависимости от полученной подготовки, личных предпочтений, а также от особенностей пациента, семьи, культуральных традиций. ССП проводит пара ко-терапевтов различного пола, для создания условий анализа семейных ситуаций с различных гендерных позиций, а также сохранения возможности проведения «индивидуального этапа» ССП, когда каждый из супругов будут иметь «своего» психотерапевта.

Работа с генограммой. Составляя генограмму, терапевт отражает состав семьи, историю развития проблемы, актуальные события в истории и текущем моменте. Он фиксирует информацию о реакциях членов семьи на важные события семейной истории, о других значимых для семьи людях, о семейных ролях, о трудных для семьи темах.

Особое внимание следует обращать при составлении генограммы на: симптомы и образцы отношений, повторяющиеся в семье, а также реакции членов семьи, изменения функциональных связей в семейной системе в ответ на изменения жизненного цикла семьи, в особенности, совпадающие с кризисными событиями.

Недостаток информации о важных событиях в семье или наличие противоречий в представляемой членами семьи информации указывают на особую эмоциональную насыщенность темы. Важно при этом отметить, какие параллели проводят сами члены семьи между этими событиями и каких тем они избегают.

Циркулярное (системное) интервью. Это специфический метод ведения беседы с пациентом или семьей, позволяющий получить сведения о проблеме и одновременно заключающий в себе элементы психотерапевтической интервенции, стимулирующей изменения. «Циркулярные» вопросы способствуют прояснению взаимосвязей в семье, открывают иную точку зрения на отношения, поведение, болезни, роли каждого члена семьи, тем самым способствуя «размягчению» прежних конструктов и формированию новых, что, в свою очередь, запускает процесс изменений. Циркулярные вопросы построены таким образом, что члены семьи или пациент, отвечая, описывают проблемы и симптомы в широком семейном контексте, «открывают» картину коллективной ответственности членов семьи в отношении причин актуальных проблем. Таким образом, психотерапевту удается направлять семью в русло основного принципа системного консультирования: отвечать на вопрос КАК, а не ПОЧЕМУ, говорить, как организована система.

Техника экстернализации проблемы. Это способ рассмотрения информации вне связи с конкретным пациентом или семьей. В основе экстернализующего мировоззрения лежит убеждение, что проблема — это нечто, что влияет на жизнь человека, даже может пронизывать ее, но это нечто есть отдельное и отличающееся от человека образование. При приобретении экстернализирующей установки пациент отделяет себя от симптома, диссоциируется от него, т.е. приобретает способность воспринимать симптом с позиции «наблюдателя». Психотерапевту это позволяет открывать пациенту доступ к его ресурсам, новым перспективам. Экстернализируя симптом, мы его делаем видимым, включаем в семейную скульптуру (расстановку), что дает семье или пациенту новую точку зрения на проблему и возможность подключиться к ее решению.

Следует подчеркнуть, что в случаях с семьями наркоманов и больных алкоголизмом выполнение задач семейной терапии сопряжено со специфическими трудностями, поскольку члены семьи чаще всего не осознают своей роли в формировании и под-

держании зависимого поведения. Участие в лечении пациента они ограничивают тем, что настаивают на госпитализации либо другом виде лечения. Предложение о прохождении семейной психотерапии и принятии ее требований становится первой и важной психотерапевтической интервенцией. Кроме того семейному психотерапевту приходится сталкиваться с тем, что семья охотно принимает позитивные изменения до тех пор, пока они не угрожают привычному для них взаимодействию, «гомеостазу».

Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента-наркомана рекомендуется, чтобы семейный психотерапевт включался в лечебный процесс с момента обращения пациента (семьи) за помощью. Желательно, чтобы пациента курировал один специалист, без «перебрасывания» его от одного врача к другому, во избежание манипуляций со стороны наркомана. Врач должен проявлять активность при вовлечении членов семьи в терапевтическую программу. При этом важно не допустить конфронтации с членами семьи, немедленно требуя следовать принципам системного подхода, при котором они должны принять идею о коллективной ответственности в происхождении заболевания. Подчеркивается также необходимость в административной поддержке семейных психотерапевтических программ со стороны руководства лечебного учреждения.

При проведении психотерапии в системной модели с зависимыми пациентами предпочтение отдается и фокусировке психотерапии на решении, направленной на совместный (пациента и членов его семьи) поиск выхода из сложившейся ситуации. Особое значение уделяется формированию модели выработки установки на трезвость у пациента, конструктов трезвого поведения. Наиболее эффективными методами, открывающими перспективы для решения, являются работа со скульптурами и экстернализация симптомов. Оправдывает себя техника предписаний для членов семьи «вести себя так, как будто идентифицированный пациент продолжает употреблять ПАВ» (метод парадоксальных предписаний). На завершающем этапе терапии проводится реконструкция семейной системы (истории). Несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке форм поведения членов семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАВ. Курс психотерапии в может состоять из 10-20 сессий.

Следует отметить, что постановка новых задач при положительной динамике психотерапии у данного контингента больных не отменяет продолжение работы, направленной на эмоциональную стимуляцию, социальную активацию, налаживание коммуникаций, коррекцию установок и отношений, нахождение адекватных форм психологической компенсации.

Групповая психотерапия подростков с зависимостью от ПАВ в условиях наркологического стационара по Д.И. Громыко

Понимание причин возникновения и особенности течения зависимости от ПАВ в подростковом возрасте является важной основой для успешной психотерапевтической работы. Преодоление аддиктивного поведения представляется маловероятным без устранения триггеров заболевания. Потребление подростками ПАВ может быть обусловлено различными факторами и не всегда означает наличие зависимости. Нередко встречаются ситуации, когда прием ПАВ носит кратковременный эпизодический характер, связанный со спецификой времяпровождения подростка в определенной группе сверстников. Несистемное потребление ПАВ, как правило, не приносит существен-