5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

с вовлечением в петли биофидбека не только эффекторных (симпатический и парасимпатический отделы ВНС, гуморальная система), но и сенсорных (зрение, слух) систем, а также с пластичностью головного мозга.

Биофидбек с контуром электроэнцефалографии (ЭЭГ) или нейрофидбек (NFB) – метод, с которого собственно и началось развитие биофидбека. Испытуемому предъявляются показания биопотенциалов мозга, регистрируемые при помощи электроэнцефалографа или просто информация о преобладающем ритме и в конце процесса обучения испытуемый может сознательно менять паттерн своей ЭЭГ. Нейрофидбек применяется в лечении таких состояний, как алкогольная зависимость, СДВГ, тревожные расстройства (включая обсессивно-компульсивные расстройства и посттравматический стресс), депрессии, мигрени и генерализованные эпилептические припадки. Биофидбек — новое перспективное направление в современной клинической медицине, возможности которого еще далеко до конца не изучены и не исчерпаны. На настоящем этапе развития компьютерных наук и микропроцессорной техники оно получило новый сильный импульс своего развития, который будет только усиливаться, и в ближайшее время должен ознаменоваться широким внедрением во все отрасли человеческой деятельности, связанные со здоровьем, в первую очередь, в клиническую практику, в том числе и наркологическую.

Антиципационный тренинг по В.Д. Менделевичу

Антиципационный тренинг (АТ) создан В.Д. Менделевичем и в 2003 апробирован как метод психотерапии в отношении пациентов с зависимостью от ПАВ. Автор относит АТ к т.н. психотерапии «здравым смыслом», которая включает в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии и техник переубеждения человека на основании логической аргументации, основанной на актуализации определенности, последовательности и доказательности, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при т.н. каузальной атрибуции. Базой личностной позиции при психотерапии «здравым смыслом» считается т.н. антиципационная состоятельность — способность человека предвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантной гибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. В рамках АТ проводится консультирование, направленное на развитие антиципационной состоятельности (прогностической компетентности) с целью предвосхищения психотравмирующих ситуаций, собственных эмоциональных феноменов. Считается, что гармоничные характерологические черты и свойства личности, а также устойчивость к формированию зависимого поведения способны формироваться лишь в случае использования таких принципов антиципационного тренинга, как: а) отказ от претензий («мне никто ничего не должен»); б) отказ от однозначности (при истолковании происходящих событий — «это может значить все, что угодно»); в) отказ от фатальности (при истолковании будущих событий — «все возможно»); г) выработка стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».

Принцип отказа от претензий является одним из основополагающих в структуре антиципационного тренинга. Это связано с тем, что установка долженствования по отношению к происходящему вокруг человека и внутри его приводит к формированию патогенных паттернов осмысления действительности, выражающихся в двух раз-

новидностях экспектаций потенциального невротика: «мне все должны» или «я всем должен». Подобная жизненная позиция приводит к становлению зависимого моновариантного или поливариантного типов вероятностного прогнозирования. Сходные закономерности можно обнаружить и при игнорировании использования в жизни принципов однозначности и фатальности.

Сутью принципа выработки стратегии «антиципирующего совладания» («предвосхищающей печали») является изменение ригидной личностной позиции в отношении способов прогнозирования будущих событий и тренинг навыков многовариантного прогнозирования. Цель изменения ригидной моновариантной личностной позиции пациента достигается в процессе психологического консультирования с использованием метода «сократического диалога», демонстрации психотерапевтом фактов связи невротических расстройств и преморбидной специфики прогнозирования жизненных ситуаций. Упор при этом делается на факте частого расхождения прогнозов, делавшихся пациентом, в отношении вероятности возникновения тех или иных ситуаций и реально происходившими событиями. В совместных психотерапевтических беседах (консультациях) психотерапевт производит анализ данных случаев, нацеливаясь на убеждение пациента в том, что отказ от прогнозирования вероятных, но негативных событий в его жизни является устойчивой стратегией и вызывает невротические расстройства. Наряду с этим используются методики «контрастирования» и транскультуральных корреляций. Процесс собственно антиципационного тренинга, который можно назвать психокоррекционным, включает индивидуальные и групповые занятия, во время которых происходит проигрывание (и обсуждение) разнообразных высоко актуальных жизненных событий: измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого, неблагодарность со стороны окружающих и пр. Во время данных занятий происходит выработка стратегии многовариантного прогнозирования и «антиципирующего совладания», основным девизом которого является «надейся на лучшее, но готовься к худшему». Нередко в качестве инструментария для антиципационного тренинга используется модифицированный тест фрустрационной толерантности Розенцвейга.

3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

Мотивационное интервью

Суть мотивационного интервьюирования (МИ) впервые была описана Вильямом Миллером в журнале «Поведенческая психотерапия» в 1983 году. Основные положения метода более детально описаны В. Миллером и С. Роллником в 1991 году. Эффективность метода оценивалась в десятках исследований. В книге В. Миллера и С. Роллника представлен обзор 26 исследований по мотивационному интервью (Burke et al.). Такое интервью показало максимальную эффективность в решении проблем, связанных с алкоголем: 11 из 12 исследований показали положительные результаты. МИ в некоторых случаях может применяться как самостоятельная методика, и как подготовка или дополнительная методика, способствующая эффективной реализации индивидуальной психотерапевтической программы, сочетающей другие психотерапевтические методы, формы и виды психотерапии в структуре программы реабилитации.

Концепция мотивационного интервьюирования была разработана на основе опыта, полученного в ходе работы с людьми, имеющими проблемы с алкоголем и зависимос-

тью от ПАВ. В результате анализа возможных причин безуспешности традиционного (директивного) консультирования пациентов с зависимостью В. Миллер пришел к выводу, что именно дача советов, агрессивное противостояние пациенту и прямое убеждение являются основными причинами возникновения сопротивления, рассматриваемого многими специалистами как основной барьер на пути к избавлению от зависимости.

МИ можно рассматривать как особую технику начального этапа психотерапии (лечебно-реабилитационной программы), которая по сути является упрощенным вариантом психотерапевтического контракта. Она имеет важное значение для начала лечебно-реабилитационных программ и может быть использована не специалистами (врачи-психотерапевты используют более сложные методики заключения психотерапевтического контракта), а другими специалистами в области наркологии, не имеющими специальной психотерапевтической подготовки (врачами психиатрами, психи- атрами-наркологами, психологами и социальными специалистами). Эта техника была разработана как краткосрочный, основанный на принятии клиента и избегающий споров и убеждений, способ помощи в изменении поведения, и по сути может рассматриваться как технический прием когнитивно-поведенческой психотерапии. МИ объединяет простые и эффективные приемы ведения беседы (вопросы, слушание, подведение итогов и поддержка), использование которых определяется основными принципами и задачами техники. Приемы МИ используются для решения конкретных последовательных задач, способствующих принятию пациентом решения об изменении своего зависимого поведения.

При использовании МИ самое главное — создать у пациента ощущение безопасности, понимания и поддержки для того, чтобы: 1) помочь начать активно размышлять о своем поведении; 2) стимулировать мотивацию к изменению; 3) помочь разработать план поведенческих изменений.

Основное отличие МИ от других методик мотивации к изменениям состоит в попытке актуализации мотивации к изменению поведения у самого пациента, а не навязывание ее извне. В основе использования МИ лежит выявление и усиление внутренней системы идеалов и целей, жизненных принципов пациента для того, чтобы стимулировать изменение поведения в ситуации амбивалентных и амбитентентных мотивов. Амбивалентность (двойственность) является конфликтом между двумя возможными направлениями мотивов и двумя возможными направлениями плана действий (например, включиться в программы реабилитации или ограничиться только детоксикацией), каждое из которых имеет как преимущества, так и издержки. У многих пациентов никогда не было возможности обсудить зачастую запутанные, противоречивые и имеющие исключительно личный характер элементы такого противоречия. Например: «Если я брошу употреблять наркотики, я буду лучше себя чувствовать, но, с другой стороны, я не буду знать, чем себя занять в свободное время (а его много, поскольку я не работаю), и это может сделать меня несчастным». Задача специалиста — помочь пациенту выразить, усилить и осознать обе стороны своего двойственного отношения в лечению и направить его к принятию приемлемого для него решения, способного актуализировать все ресурсы личности для изменения поведения.

Успециалиста часто возникает искушение «помочь», убедив пациента в том, что

унего есть проблема с зависимым поведением, и это требует неотложного решения, и только активное участие в программе лечения и реабилитации является наиболее выгодным в данной ситуации. Однако многочисленные исследования подтверждают, что такой подход приводит к усилению сопротивления и снижает вероятность согласия, поскольку обращение пациента с зависимостью к наркологу часто не является отра-

жением принятого решения отказаться от употребления алкоголя или ПАВ, а в значительной части случаев стимулируется родственниками и близкими. Обращение к наркологу часто является уступкой близкому окружению.

МИ имеет целью помощь пациенту в принятии решения без указывания на конкретный план действий. Для формирования плана действий применяются другие технические приемы, в том числе когнитивной психотерапии, с которыми МИ может сочетаться.

При применении МИ специалист исходит из того, что двойственность или недостаток решимости клиента являются основным препятствием, которое необходимо преодолеть для запуска изменений. Уже потом, после принятия решения (если будет принято решение измениться), может возникнуть необходимость продолжать работу, например разрабатывать план реализации изменений, обучать клиента определенным навыкам и т.д. В рамках же МИ применяются специфичные стратегии по выявлению, анализу и разрешению двойственности. При этом консультирование ориентировано на потребности клиента и проводится в атмосфере уважения к нему.

Специалист должен быть в высшей степени внимателен и восприимчив к любым нюансам проявлений мотивации пациента. Сопротивление и «отрицание» должны расцениваться не как «дефекты» характера клиента, а как реакция на то, как ведет себя и что делает специалист. Сопротивление пациента к изменениям должно рассматриваться как сигнал переоценки готовности к изменениям. В этом случае специалисту необходимо изменить стратегии работы по мотивированию, например, вернуться к предыдущему этапу обсуждения. Специалист стремится к уважению самостоятельности и свободы выбора, а также последствий этого выбора, что предполагает и готовность принять отказ от лечения.

В технике МИ считается, что если идея изменений у человека связана с положительными эмоциями, то само изменение получится у него легко. В то же время в МИ рекомендуется вместе с пациентом рассматривать как положительные, так и отрицательные стороны изменения. Самое важные понятие в МИ — это осознанный выбор и ответственность за его последствия. Очень важно давать понять пациенту, и говорить об этом прямо, что, несмотря на помощь со стороны специалистов, именно сам пациент отвечает за принятие собственных решений.

Основой успеха при обсуждении с пациентом его алкогольных проблем является эмпатический стиль, который является основным компонентом мотивационного интервью. Мотивационное интервью — это неконфронтационный способ ведения беседы и взаимодействия с пациентом, предполагающий передачу информации в форме, избегающей или снижающей сопротивление пациента.

Применение МИ по сравнению с традиционным конфронтационным подходом приводит к следующим результатам: а) меньшему сопротивлению; б) большему согласию с рекомендациями врача; в) более редкому преждевременному прекращению лечения; г) меньшему пропуску сессий пациентом; д) меньшему употреблению алкоголя во время лечения и в течение года по окончании лечения.

Разработаны основные принципы мотивационного интервью с конкретными примерами того, что врач должен и не должен говорить своим пациентам (таблица 10). С целью снижения сопротивления следует избегать навешивания ярлыков и постановки «угрожающих» вопросов. Постановка вопросов в неконфронтационном стиле позволяет вовлечь пациента в обсуждение проблем зависимости и повысить мотивацию к их положительному решению. Например: «Расскажите мне о Вашем употреблении алкоголя. Как Вы выпивали год назад? Каким Вы хотели бы видеть Ваше употребление алкоголя через год после нашей встречи?».

Нежелание обсуждать употребление алкоголя или ПАВ — это не одностороннее явление. По многим указанным ранее причинам (страх получить клеймо алкоголика, страх услышать, что никогда больше нельзя выпить, сопротивление конфронтационной манере разговора, несогласие, что употребление алкоголя нужно изменить) люди с проблемами зависимости, особенно те, у кого эти проблемы выражены относительно не резко, не расположены к обсуждению своего употребления алкоголя с психотерапевтами. Сами же врачи, в силу разных причин (недостаточность образования и тренинга, ограниченное понимание своей ответственности, собственное употребление алкоголя, низкие ожидания от лечения) также не расположены к обсуждению вопросов употребления алкоголя со своими пациентами. Таким образом, существуют факторы, удерживающие от бесед со своими пациентами на тему употребления алкоголя.

Мотивационное интервью — это способ взаимодействия с пациентом, который требует от врача владения определенными клиническими навыками. Любой специалист в области психического здоровья (врач-психиатр, нарколог, психотерапевт, клинический психолог), а также любой другой работник здравоохранения, например врач общей практики, может овладеть этими навыками.

Таким образом, независимо от типа клиники, будь это специализированная программа для лечения алкоголизма, общетерапевтическая служба или центр по проблемам психического здоровья, специалисты здравоохранения могут применять техники мотивационного интервью, чтобы побуждать своих пациентов открыто говорить об их употреблении алкоголя и помочь им принять решение о необходимости изменений.

Для стимулирования МИ может применяться специальный бланк, который пациент может заполнить до встречи с врачом в виде домашнего задания или непосредственно во время мотивационного интервьюирования.

Продолжать пить (курить, играть в азартные игры, употреблять наркотики).

Жить без алкоголя (никотина, азартных игр, наркотиков).

Практические навыки, необходимые врачу для эффективной работы на данном этапе, следующие: 1) эмпатическое принятие, 2) использование навыков активного слушания (техник вербализации), 3) поддержка самооценки, 4) Усиление внутренних противоречий, 5) Принятие сопротивления, 6) Подведение итогов.

Детальное описание этих составляющих представлено ниже.

1.Эмпатическое принятие и его выражение. Эмпатическое принятие основано на известной триаде К. Роджерса, который определяет его следующим образом: «Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения «как будто». Так, ощущаешь радость или боль другого так, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины так, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок «как будто»: как будто это я радуюсь или огорчаюсь».

Полное эмпатическое принятие означает избегание обвинения пациента в его проблемах, обсуждение вместо этого симптомов не как проявления случайного или «плохого» поведения, а как того, что можно понять в контексте прошлой и/или текущей ситуации. Это позволяет терапевту принять все аспекты проблемы без обвинения в них пациента и, в то же время, с отвержением неизбежности продолжения ее в будущем.

На практике выражение эмпатии проявляется в 1) понимании пациента без осуждения, критики или обвинения; 2) желании принять пациента таким, какой он есть, и его точку зрения; 3) проявлении искренности в желании понять точку зрения пациента (что не означает согласия с ней).

2.Навыки активного слушания (вербализации). Активное слушание — это процесс, заключающийся в повторении слов пациента, которые формулируются в виде вопросов, обращенных к пациенту, о том, что именно его заботит и расстраивает. При этом важно принимать реальность этих страхов и уточнять, что еще может беспокоить больного. В психотерапевтической практике используются несколько техник (уровней) вербализации, предполагающих простое превращение последних слов пациентов в вопрос (1-й уровень), обобщение сказанного в форме вопроса (2-й уровень), обобщение сказанного в форме вопроса с предположением чувств, которые переживает пациент (3-й уровень), дополнение высказываний описаний собственных эмоций (4-й уровень). Несмотря на кажущуюся простоту эта процедура, особенно 2-4 уровней требует специальной психотерапевтической подготовки.

3.Поддержка самооценки. Пациенту, обратившемуся за помощью, может быть нелегко. Достаточно часто в практической деятельности врач начинает «накачивать негативом» своего пациента. Иными словами, специалист больше критикует пациента, рассказывает, как надо делать и т.д., результатом чего может явиться нарушение баланса критики и поддержки. Во время этого процесса самооценка пациента падает, и ему сложно двигаться к цели. В связи с этим задачами врача являются: 1) подчеркивание собственной уверенности пациента в его способности изменить образ жизни; 2) демонстрация пациенту, что Вы видите потенциал для позитивных изменений и верите

впациента.

Практический пример:

Пациент: «Сколько бы я ни бросал играть, никогда больше двух недель мне не удавалось продержаться».

Врач: «Очень хорошо, что у Вас уже есть опыт борьбы с зависимостью от азартных игр! Вам удавалось продержаться более 14 дней, и это было достигнуто самостоятельно, без работы с психотерапевтом! Сейчас, используя возможности психотерапии, Вам будет значительно проще бороться с зависимостью».

4. Усиление внутренних противоречий. Движущей силой перемен является осознание противоречий между привычным поведением и личными целями или ценностями пациента. При совместной работе по заполнению бланка мотивационного интервью особое внимание необходимо обращать на противоречия между аргументами «за» и «против». Возможно использование серии вопросов: «Какой Вы хотите видеть свою

жизнь через 5 лет? Как с этой жизнью сочетается употребление алкоголя (наркотиков, азартная игра, курение)?»

5.Принятие сопротивления. Зависимые люди являются трудными пациентами для врача, они часто спорят, далеко не всегда готовы выполнять рекомендации, часто отстаивают свою точку зрения. Врач часто начинает сердиться на такого пациента, считает, что тот «сопротивляется», и это еще больше ухудшает контакт, поскольку результатом раздражения врача является не принятие его точки зрения, а формализации контакта. При этом пациент начинает имитировать согласие, и именно это приводит к обрыву случая лечения. На самом деле сопротивление — это не характеристика пациента, а проявление искренности пациента.

6.Подведение итогов. При подведении итогов необходимо обобщить полученную информацию и вернуть ее пациенту, подчеркнув наиболее важные стороны.

Пример: «Суммируя полученную информацию, можно отметить, что есть аргументы за отказ от азартной игры (Вы хотите сохранить семью, перестать испытывать чувство вины, избавиться от долгов, прекратить постоянно думать об игре). С другой стороны, Вам трудно представить себе жизнь без игры, равно как и необходимость регулярно ходить на работу. Правильно ли я Вас понял?»

Подведение итогов заканчивается планированием дальнейшей работы. «Какие дальнейшие шаги мы наметим? Когда Вы планируете приступить к отказу от азартной игры?»

Индивидуальное психологическое консультирование

Индивидуальное психологическое консультирование (ПК) может рассматриваться в качестве методики начального этапа психотерапии, в том числе при проведении работы с пациентами, не мотивированными к личностным изменениям (т.н. консультативной модели психотерапии), кроме того, ее могут применять врачи-психотерапев- ты, психологи, социальные работники, педагоги или врачи, не имеющие специальной психотерапевтической подготовки, для решения психологических проблем в рамках индивидуальной психотерапевтической программы, либо ПК может быть единственной интервенцией при работе с зависимыми при их нежелании лечиться. При проведении ПК обращающиеся за психотерапевтической помощью идентифицируются как клиенты в связи с тем, что эта работа может осуществляться с не клиническими целями. В качестве клиентов идентифицируются пациенты, предъявляющие при обращении экзистенциальные проблемы и кризисы, межличностные конфликты, семейные затруднения или проблемы профессионального выбора. В любом случае клиент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы (зависимость как расстройство выносится как бы за скобки). В этом основное отличие психологического консультирования от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» консультирование отличается нейтральной позицией консультанта.

Цели и задачи психологического консультирования:

1.эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента;

2.расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3.изменение отношения к проблеме (от «тупика» к «выбору решения»);

4.повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5.развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6.повышение ответственности и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы психологического консультирования:

1.установление контакта профессионального консультирования;

2.предоставление возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают «видеть по-другому проблему и возможности ее решения», могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3.предоставление эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4.совместная с обратившимся человеком переформулировка проблемы;

5.заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности клиента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий клиента);

6.поиск вариантов возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как клиент сформулировал 2-3 решения);

7.выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения клиента;

8.закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально — «критикой и сомнениями» консультанта;

9.завершение консультирования с предоставлением права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2-3 часа, или в курсе из 2-5 встреч по 1 часу с интервалами от одного дня до 2-3-Х недель.

Часто участие в ПК является первым шагом пациента к обретению доверия к специалисту или медицинскому учреждению. Одной из существенных проблем ПК, особенно при некорректном заключении психотерапевтического контракта, является убежденность пациента в том, что ПК и является лечением зависимости. Для предотвращения таких ситуаций необходима психотерапевтическая подготовка и освоение навыков корректного заключения психотерапевтического кнтракта.

Тренинг социальных навыков, социально-поведенческий тренинг

Тренинг социальных навыков является вариантом социально-психологического тренинга (СПТ), который был «заново открыт» специалистами, не имеющими психотерапевтической подготовки. СПТ представляет собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему наркотиков или затруднять реадаптацию к среде без наркотиков. При этом социальный тренинг является

не только эффективным средством оптимизации социального поведения, но и приводит к редукции клинических симптомов и уменьшает вероятность рецидивирования заболевания. Большинство попыток такого тренинга имеет своим обоснованием то, что индивидуум страдает дефицитом важных межличностных навыков и никогда не мог адекватно усвоить их в прошлом. Однако, некоторые (напр., Вольпе) полагают, что релевантные навыки могли быть усвоены, но их адекватному использованию препятствует приобретенная (условно-рефлекторная) тревога. Другие исследователи (напр., Мейхенбаум) подчеркивают каузальную роль когнитивных факторов, например, негативных ожиданий и отрицательной самооценки. Эта точка зрения сопутствует более широкому введению и признанию роли когнитивных факторов в более традиционных поведенческих подходах к лечению, проводимому под рубрикой «когнитивно-пове- денческой модификации».

Хотя не все программы тренингов социальных навыков одинаковы, у них есть много общего. Программы различаются между собой в разной акцентуации отдельных компонентов так же, как и в их представлении, последовательности и применении. Компонентами, наиболее часто включаемыми в тренинговые программы, являются: а) представление теоретического обоснования, б) моделирование, в) разыгрывание ролей, г) обратная связь, д) перенос навыков тренинга во внетерапевтическую среду.

Обзор навыков, которым собираются обучать, обычно предшествует самому тренингу. Внимание чаще всего уделяется разъяснению используемой терминологии и важности навыков для жизни обучающихся. Пока не существует стандартной таксономии социальных навыков и их поведенческих референтов.

Моделирование. Ясное представление образцов поведения, которые предстоит усвоить, — важная часть большинства тренинговых программ вне зависимости от того, является ли их теоретическим обоснованием ссылка на дефицит навыков или на услов- но-рефлекторную тревогу. Во многих случаях представление модели включает наряду с внешним, наблюдаемым поведением еще и когнитивное поведение (самовербализации).

Разыгрывание ролей. После того, как обучающиеся ознакомлены с образцами поведения моделей, им предоставляется возможность практиковаться в воспроизведении этих образцов. Обучающиеся в форме разыгрывания ролей могут отрабатывать как открытые, так и скрытые поведенческие реакции, в ожидании, что индивидуализированная тренировка улучшит соответствующие навыки в ситуациях реальной жизни.

Обратная связь. Обратная связь и социальное подкрепление являются неотъемлемым компонентом практически всех программ подобных тренингов. Эмпирически выделены условия, являющиеся необходимой предпосылкой конструктивной обратной связи, например, описательный, а не оценочный характер обратной связи, ее неотсроченность, специфичность, релевантность потребностям и получающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. Обратная связь может происходить в форме одобрения, похвалы или ободрения либо она может быть по природе коррективной, включая конкретные предложения по улучшению качества выполнения. Некоторые программы, в особенности предназначенные для подростков или хронических пациентов, могут также использовать ощутимое подкрепление, например, деньги, еду, сласти или разного рода жетоны.

Некоторые программы тренингов социальных навыков включают техники самоподкрепления. С целью сдвинуть локус оценки снаружи внутрь делаются попытки обучения самонаблюдению, самооцениванию и самоподкреплению как важному аспекту приобретения и генерализации навыков.