5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

ГЛАВА 3. ПСИХОДИАГНОСТИКА

В НАРКОЛОГИИ

3.1.Цели, задачи и методы психодиагностического исследования в наркологической практике

3.2.Обзор наркологических диагностических инструментов: тест-опросники, клиникопсихометрические шкалы и структурированные интервью

3.3.Общие психодиагностические инструменты, применимые в нарколлогической клинике

3.4.Психодиагностика в психотерапии пациентов с зависимостями

3.1.ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В условиях клинической практики психодиагностика выполняет разнообразные задачи, в числе которых — оценка и измерение клинических и психологических переменных, классификация и систематизация клинико-психологических данных, кли- нико-психологический прогноз, выявление мишеней и детерминант психотерапии, выбор вида и метода психокоррекционного вмешательства и т.д.

Традиционно в общей психодиагностике выделяют 2 различных подхода — номотетический и идеографический. В рамках номотетического подхода основная диагностическая направленность состоит в стандартизированном измерении психологических свойств у испытуемого. Сущность номотетического подхода в клинике заключается в том, чтобы на основании полученной информации отнести испытуемого к определенной группе с заранее известными психологическими характеристиками. В противоположность номотетическому, идеографический подход уделяет внимание не групповым, а уникальным, присущим только данному субъекту особенностям. В практической работе оптимальным является использование обоих подходов.

Задачи экспериментально-психологического обследования в наркологической клинике, несмотря на всю свою специфику, имеют определенные пересечения с задачами клинической психодиагностики в целом. В наркологической клинике к задачам психодиагностики относятся:

—изучение характеристик отдельных психических функций (память, внимание, мышление), в том числе в динамике;

—комплексное изучение интеллектуально-мнестической сферы;

—изучение характеристик аффективной сферы, в том числе в контексте употребления и отказа от ПАВ;

—изучение личности и личностного пространства, в том числе исследование внутренней картины болезни и ожидаемых ее последствий, отношения пациента к болезни, лечению, референтному окружению, к своей профессии, к ситуации на работе и к личной ситуации, определение зоны конфликтных переживаний, способов разрешения конфликтов и механизмов психологической компенсации и т.д;

—изучение характера употребления ПАВ, мотивации употребления ПАВ и мотивации отказа от ПАВ.

Конкретные задачи психодиагностики определяются с учетом целей исследования, которые ставятся, как правило, при непосредственном участии врача психиат- ра-нарколога или врача-психотерапевта, а также актуального психического состояния больного, его возраста, интеллектуального (образовательного) статуса и других характеристик.

Результаты психодиагностического исследования в наркологической практике используются в дифференциальной клинической диагностике, определении психотерапевтических мишеней, прогнозе заболевания, клинической динамической оценке

Две последние группы методов являются в отечественной наркологии относительно новыми. Большое количество инструментов оценки, используемых в рамках этих методов, разработано за рубежом и применительно к использованию в России для многих из них остается открытым вопрос качественной адаптации.

Далее описаны некоторые психодиагностические и психометрические методы, разработанные в области наркологии, и приведены экспериментально-психологичес- кие методики общей психодиагностики, полезные для использования в наркологической клинике.

Следует подчеркнуть, что приведенные ниже инструменты исследования лишь дополняют основной клинико-психопатологический метод исследования наркологических больных. Их использование является удобным, достаточно простым в применении и способно существенно расширить объективную клиническую картину аддиктивной патологии.

3.2.ОБЗОР НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ: ТЕСТ-ОПРОСНИКИ, КЛИНИКО-ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ И СТРУКТУРИРОВАННЫЕ ИНТЕРВЬЮ

Внастоящее время в мире существует большое количество инструментов оценки, применяемых как в научно-исследовательской, так и в практической работе с зависимыми. К примеру, в США Национальный институт исследований злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) одобряет использование 89 тестовых методик для работы с наркологическими пациентами. Европейский центр мониторинга употребления наркотиков и наркомании (EMCDDA) приводит данные о 250 инструментах для наркологической практики.

Взависимости от области применения и поставленных задач, специализированные наркологические психодиагностические инструменты можно разделить следующим образом:

1. Инструменты для наркологического скрининга.

2. Инструменты для комплексной наркологической оценки.

3. Инструменты для оценки отдельных характеристик аддиктивной патологии.

4. Общие психодиагностические инструменты, применяемые в наркологии.

5. Психодиагностика в психотерапии пациентов с зависимостями.

НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Наркологический скрининг — это методы краткого и быстрого выявления лиц, предположительно употребляющих ПАВ с риском для собственного здоровья. Для наркологического скрининга могут использоваться как психометрические методы (тест-опросники), так и лабораторные (анализ биологического материала).

Корректность поведения и профессионализм специалиста, проводящего наркологический скрининг с помощью тест-опросников, во многом определяет достоверность полученной информации. Неотъемлемой частью является предварительное получение добровольного согласия на участие в скрининге и предоставление информации о характере употребления ПАВ, разъяснение специалистом целей и задач скрининга, а также путей использования полученной информации.

Опросник CAGE. Наиболее часто наркологический скрининг используется для выявления лиц, употребляющих алкоголь на опасном для здоровья уровне. В США одним из широко используемых скрининг-тестов является опросник CAGE (Ewing J.A., 1984). Название опросника состоит из первых букв ключевых слов составляющих его вопросов (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener). Обширный опыт использования опросника CAGE в качестве инструмента наркологического скрининга показал его чувствительность и диагностическую ценность наряду с простотой использования и легкостью проведения.

Инструкция опросника требует предварительно удостовериться в том, что обследуемый употребляет алкоголь и согласен вести об этом разговор. Затем обследуемому предлагают ответить «Да» или «Нет» на следующие вопросы:

1.Вы когда-либо чувствовали, что Вам необходимо меньше пить? (Cut down)

2.Вас раздражают люди, которые осуждают или негативно оценивают употребление Вами алкоголя? (Annoyed)

3.Вы когда-нибудь испытывали чувство вины по поводу употребления алкоголя? (Guilty)

4.У Вас когда-либо возникало желание выпить с утра, как только вы проснулись, чтобы привести в порядок нервы и взбодриться? (Eye-opener).

Оценка ответов: 0 баллов начисляется за ответ «нет», 1 балл — за ответ «да». Общая сумма 2 балла или больше указывает на возможное наличие проблем с употреблением алкоголя и требует углубленной консультации.

Опросник AUDIT. В Европе в качестве инструмента наркологического скрининга чаще всего используется «The Alcohol Use Disorders Identification Test» (AUDIT) (Babor et al., 2001). Опросник AUDIT был разработан как простой метод скрининга злоупотребления алкоголем, он нацелен на оценку употребления алкоголя за последнее время. Для измерения объема потребляемого алкоголя используется понятие «стандартной дозы алкоголя», введенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В литературе встречаются указания на незначительно отличающиеся объемы «стандартной дозы алкоголя», в среднем ее объем определяется следующим образом:

К достоинствам опросника AUDIT относится международная стандартизация — это единственный скрининг-опросник, разработанный для международного применения. Опросник позволяет дифференцированно оценить употребление алкоголя испытуемым — является ли оно опасным для здоровья, имеются ли вредные последствия злоупотребления алкоголем, а также указания на возможную зависимость от алкоголя. Опросник AUDIT — относительно краткий, быстрый и универсальный, в первую очередь предназначен для использования в рамках первичной медицинской сети.

В зависимости от количества набранных баллов рекомендуется предпринимать те или иные шаги:

—Если количество баллов AUDIT от 1 до 7, то степень риска опасного употребления алкоголя несущественная. Никаких дополнительных мер предпринимать не требуется.

—Если количество баллов AUDIT от 8 до 15, имеется умеренный риск неблагоприятных последствий употребления алкоголя. Рекомендуется дать краткие рекомендации по уменьшению употребления алкоголя.

—Если количество баллов AUDIT от 16 до 19, вероятен высокий риск вреда для здоровья от употребления алкоголя. Рекомендуется провести консультирование, нацеленное на уменьшение употребления алкоголя, с последующей оценкой динамики употребления алкоголя.

—Если количество баллов AUDIT выше 20, вероятна зависимость от алкоголя. Рекомендуется направить испытуемого на консультацию к врачу психиатрунаркологу.

КОМПЛЕКСНАЯ НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

В настоящее время комплексная оценка наркологического заболевания является общепринятой практикой для стран Европы и США. С этой целью был разработан ряд опросников, наиболее распространенными из которых являются The Maudsley Addiction Profile (МАР) (Marsden J. et al., 2000) и Addiction Severity Index (ASI) (McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., O’Brien C.P., 1983).

Профиль аддикции

В России МАР был переведен и адаптирован М.Л. Зобиным (2006) для использования в терапии наркозависимости. Опросник «Профиль аддикции» представляет собой структурированное интервью, включающее 60 вопросов, ориентированных на выявление изменений в основных проблемных областях, связанных с медицинскими и социальными последствиями наркотизации. Опросник составляют следующие разделы:

1.Общая информация (Раздел А). Раздел включает минимальный объем анкетных данных и особенности проведения интервью. Дополнительные анкетные и анамнестические сведения отражены в «Амбулаторной карте больного».

2.Употребление ПАВ (Раздел В). Сам перечень ПАВ включает алкоголь и другие распространенные наркотические и психотропные средства, злоупотребление которыми наиболее часто обнаруживается у лиц с наркотической зависимостью.

3.Поведение, связанное с риском для здоровья (Раздел С). В связи с тем, что потребители инъекционных наркотиков являются группой риска заражения ВИЧ и вирусными гепатитами, исследуются рискованные инъекционные (использование общего инъекционного инструментария) и сексуальные (эпизоды проникающего секса без средств защиты) практики.

4.Состояние физического и психического здоровья (Раздел D). Представлено шкалой оценки физического и психического состояния. Соматическое здоровье оценивается по общему самочувствию и четырем функциональным системам. Психическое состояние оценивается по уровню тревоги и проявлениям депрессии.

5.Личностно-социальная адаптированность (Раздел Е). Оценивается в трех областях: проблемные отношения с лицами из ближайшего окружения, занятость и криминальная активность.

6.Индекс тяжести зависимости. Опросник «Addiction Severity Index» (ASI) (McLellan A.T. et al., 1980) в России получил название «Индекс тяжести зависимости» (ИТЗ). Русскоязычная версия ИТЗ переведена и адаптирована при поддержке Всемирной организации здравоохранения (Индекс тяжести зависимости: версия Treatnet, 2009).

ИТЗ представляет собой стандартизированный, полуструктурированный, многоцелевой инструмент для скрининга и оценки уровня зависимости от ПАВ и потребности в лечении (реабилитации). ИТЗ предназначен для сбора информации о характере и степени выраженности проблем, с которыми часто сталкиваются лица, злоупотребляющие психоактивными веществами.

На первых этапах лечебной программы ИТЗ может использоваться с клиническими целями сбора и анализа информации. Также ИТЗ может использоваться для оценки эффективности проведенного лечения, предоставляя возможность многомерного сравнения тяжести зависимости конкретного пациента до лечения и после его окончания.

ИТЗ состоит из следующих разделов:

1.Физическое здоровье.

2.Работа/материальная поддержка.

3.Употребление наркотиков.

4.Употребление алкоголя.

5.Правонарушения.

6.Семья и социальное положение.

7.Психическое здоровье.

Уровень реабилитационного потенциала. Приказом № 500 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2003 г. утвержден протокол «Реабилитация больных наркоманией». В рамках этого протокола рекомендовано использовать разработанный инструмент комплексной наркологической оценки, получивший название «Уровень реабилитационного потенциала» (УРП).

Уровень реабилитационного потенциала — интегральная характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса. Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больного.

Как тмечалось в главе 2.6., в зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким УРП. Планирование лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуется проводить в соответствии с выявленным УРП.

ОЦЕНКА ОТДЕЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК АДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ

Дифференцированная оценка отдельных компонентов аддиктивной патологии позволяет гибко выстраивать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий в зависимости от приоритетных терапевтических задач.

Шкала оценки патологического влечения к алкоголю

Втерапии зависимости важное клиническое значение имеют показатели влечения

кПАВ. В отечественной наркологической практике часто используется объективная клиническая шкала оценки патологического влечения к алкоголю (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992). Шкала оценки патологического влечения к алкоголю (ПВА) позволяет дать количественную оценку этому феномену с квантификацией идеаторного, поведенческого, аффективного и вегетативного компонентов. Шкала составлена в виде глоссария, в котором каждый симптом имеет определенный «вес», выраженный в баллах. Общая оценка и динамика показателей различных компонентов позволяют проанализировать состояние больного и эффективность проведенных лечебных мероприятий.

Визуально-аналоговые шкалы

В зарубежной наркологической практике влечение к ПАВ рассматривается иным образом, нежели в отечественной — в большей степени как некий пластичный, транзиторный феномен. Соответственно, большое распространение для оценки влечения к ПАВ получили так называемые визуально-аналоговые шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой разновидность градуированной шкалы, на одном полюсе которой максимальная выраженность влечения к ПАВ, на другом — минимальная. На разных этапах лечения наркологические пациенты отмечают на этой шкале соответствующий их состоянию уровень выраженности влечения к ПАВ, на основании чего лечебно-реабили- тационные мероприятия могут быть скорректированы.

Шкала оценки отношения наркологического больного к лечению

М.В. Деминой (2004) была разработана методика количественной оценки нарушений сознания наркологической болезни, позволяющая проанализировать отношение наркологического больного к болезни и лечению. В число анализируемых характеристик входят общее признание наркологической болезни, характер рассказа больного о своей болезни врачу, адекватность и полнота нозогнозии, субъективное понимание больным причин помещения в наркологическую клинику, оценка больным вреда заболевания, участие в лечебном процессе, реальная позиция больного по отношению к лечению, стремление к познанию сути болезни, способность распознать наркологическую патологию у других пациентов и сравнить тяжесть своего состояния с чужим, оценка больным собственного состояния в процессе лечения, стремление к диссимуляции болезни, исполнение диссимулятивного поведения, стойкость и постоянство диссимуляции, оценка больным результатов лечения.

Анализируемые клинические симптомы в зависимости от своего значения («веса») ранжированы в баллах и регистрируются по альтернативному признаку (наличие — отсутствие). Наибольшая выраженность или «тяжесть» патологического признака оценивается наиболее высоким баллом. Наиболее высокий, «наихудший» балл в сумме может быть равен 54. Самый низкий, «наилучший» балл в сумме может быть равен 16. Чем выше общая сумма баллов, тем более значительны нарушения сознания болезни; соответственно, чем меньшей оказывается общая сумма баллов в процессе лечения, тем существеннее восстанавливается нарушенное сознание болезни.

Шкала оценки мотивов потребления алкоголя

Одной из широко распространенных методик для оценки мотивации употребления алкоголя является методика В.Ю. Завьялова «Мотивы Потребления Алкоголя» (1988). Методика содержит три блока шкал.

В первую триаду шкал входит группа социально-психологических мотивов приема алкоголя:

1)традиционные — социально обусловленные, культурально, ритуально распространенные мотивы;

2)субмиссивные — отражающие подчинение давлению других людей или референтной группы в плане приема алкоголя мотивы;

3)псевдокультурный тип мотивов, свидетельствующий о стремлении человека приспособить свой личный опыт к «алкогольным ценностям» социальной микросреды, в которой он функционирует.