5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 111

Таким образом, психотерапевтический заказ кратко можно обозначить как вектор личностных изменений пациента.

3) Определение психотерапевтической модели.

Симптом-центрированная модель.

Главным содержательным аспектом психотерапевтической интервенции является воздействие на беспокоящие пациента симптомы. Современные поведенческие и неоповеденческие методы психотерапии располагают для этого обширным техническим арсеналом. Типичными для данной модели психотерапевтической помощи являются директивная и авторитарная позиция врача-психотерапевта, что следует учитывать при заключении ПК. Данная модель может быть реализована и как начальный этап психотерапевтического процесса.

Личностно-центрированная модель.

Патогенетический уровень вмешательства предполагает воздействие психотерапевтическими средствами на патогенетически значимые личностные механизмы имеющегося у пациента расстройства. Согласованной основой для реализации данной модели является принятая пациентом гипотеза о вторичности имеющихся у него симптомов и/или психологических проблем по отношению к актуальному личностному содержанию (осознаваемому и неосознаваемому).

Социоцентрированная модель.

Данный тип психотерапевтического вмешательства ставит своей задачей коррекцию микросоциальной сферы пациента. Данная модель характерна для случаев, когда основным запросом пациента является субъективно непереносимая психотравмирующая ситуация.

Переход с одной модели психотерапевтической помощи на другую должен сопровождаться перезаключением ПК, так как для каждой модели определяются различные психотерапевтические цели (они могут также обозначаться как результат или критерии успеха), а также зоны ответственности пациента и психотерапевта, подлежащие обсуждению.

4) Согласование внутренней картины болезни с выбором направления психотерапии.

Основной опорой для врача-психотерапевта в помощи пациенту выбора того или иного направления могут быть клинико-психологические особенности пациента.

Для реализации мероприятий по заключению психотерапевтического контракта имеет значение выделение двух основных типов внутренней картины болезни (ВКБ) — соматоцентрированный (с характеристикой недостаточной способности к психологическому описанию своих переживаний — алекситимия, и «соматическим поиском» причин зависимости, идеаторной фиксацией на соматической сфере), и психоцентрированный (представления о болезни сосредоточены на переживании жизненной ситуации и отношений с окружающими). Содействующей психотерапии патогенетического уровня является активная мотивация к лечению. При психоцентрированном типе ВКБ она ориентирована на «познание причин алкоголизации» и «изменение собственного поведения». Уже здесь мы можем видеть различное лингвистическое описание целей терапии: в первом случае имеется соответствие, скорее, психодинамической концепции, во втором — когнитивно-поведенческой. Возможен и третий вариант — выбор в пользу экзистенциально-гуманистической парадигмы при примерном описании пато-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 113

2.Несогласованность элементов конПричиной является соглашение психотерапевта

—несоответствие заказа выбранному методу;

—несоответствие мотивации и психотерапевтической модели;

—отсутствие адекватной платы за психотерапию и др.

3.Соотнесение выбранной психоДанная ошибка основана на неверном представтерапевтической модели исклюлении о выборочной эффективности некоторых

Предлагаемый алгоритм психотерапевтической интервенции позволяет подготовить пациента к активному участию в психотерапевтическом процессе и позволяет вы-

брать основной психотерапевтический метод и форму психотерапии.

2.4. МИШЕНИ ПСИХОТЕРАПИИ В НАРКОЛОГИИ

Лечение болезней зависимости на сегодняшний день представляет собой комплекс мер медицинского, клинико-психологического и психосоциального характера, применяющихся, во-первых, дифференцированно в зависимости от целого ряда факторов, а во-вторых, поэтапно, в соответствии с разными задачами на разных стадиях процесса лечения пациента.

Психотерапия в лечении болезней зависимости занимает ровно столько места, сколько составляет доля психосоциальных механизмов в этиопатогенезе конкретного расстройства (этиопатогенез зависимостей подробно описан в Главе 1). При этом, описывая психотерапию в лечении любого расстройства из группы зависимостей, необходимо опираться на указание конкретных мишеней, воздействие на которые должно осуществляться на разных этапах психотерапии и лечения в целом.

Внастоящее время в практике лечения болезней зависимости существует тенденция к интеграции психотерапевтических методов, методик, подходов и даже отдельных психотерапевтических техник в рамках программы лечения одного пациента.

Вто же время, существуют сложности в формировании психотерапевтических задач при сочетании различных психотерапевтических методов основных направлений психотерапии. Поэтому, для того чтобы избежать непоследовательности и бессистемной эклектичности, необходимо опираться на систему, позволяющую обосновывать выбор и применение тех или иных психотерапевтических инструментов при лечении конкретного пациента с учетом имеющихся у него психосоциальных механизмов, участвующих в формировании и поддержании химической или нехимической зависимости.

Также необходимо учитывать, что комплексная лечебно-реабилитационная технология наркологического больного предполагает сочетание наркологического лечения, психотерапевтической работы с психологической и социальной помощью. С этой точки зрения важно исключить противоречивость действий всех специалистов, входящих в состав лечебной бригады. Для этого также необходима методическая система, позволяющая одинаково понимать цели и задачи лечения всеми членами лечебной бригады.

Вкачестве такой методической системы, позволяющей учитывать различные факторы, влияющие на выбор психотерапевтической тактики и стратегии, нами предложена типология мишеней психотерапии. Она предполагает классификацию, основанную на различном значении отдельных клинико-психологических феноменов для определения направленности психотерапевтического воздействия, выбора условий проведения психотерапии, а также обоснованного выбора методов и методик психотерапии.

ТИПОЛОГИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МИШЕНЕЙ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ

Под психотерапевтической мишенью понимается проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого является осознаваемой психотерапевтом целью взаимодействия.

Появлению этого определения, а также предлагаемой типологии предшествовала длительная работа по инвентаризации имеющихся в литературе представлений о том, на что направлена лечебная интервенция в клинической психотерапии, проведе-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 115

ние ряда профессиональных дискуссий и клинических исследований. Таким образом, предлагаемая типология разработана для оптимизации применения психотерапии для широкого спектра психических и поведенческих расстройств, а не только в наркологии для лечения больных с зависимостями.

1-я группа мишеней: Клинические психотерапевтические мишени

Наиболее специфичными для разработки индивидуальной психотерапевтической программы являются феномены, описываемые клиническим методом. Это клинические психотерапевтические мишени. В эту группу психотерапевтических мишеней включаются феномены, описываемые языком клинической семиотики и специфичные для конкретного заболевания (психического расстройства или сходной группы расстройств), при этом необходимо, чтобы имелись данные о возможности воздействия психотерапевтическими средствами на данные клинические феномены. То есть не все симптомы болезни, а те, которые возможно устранить или уменьшить психотерапевтическим воздействием. Примером мишени этой группы является «нарушение поведения в виде употребления психоактивного вещества».

Мишени этой группы не только способствуют формированию клинически-ориен- тированной программы психотерапии, но и обеспечивают профессиональную коммуникацию между психотерапевтами (например, при проведении в рамках одной лечебной программы индивидуальной и групповой психотерапии разными специалистами), между психотерапевтом и другими участниками психотерапевтической бригады (врачомпсихиатром, медицинским психологом, специалистом по социальной работе), между психотерапевтом и руководителем лечебно-профилактического учреждения. Для включения психотерапевтической мишени в эту группу необходимо ее наличие в семиотических системах — МКБ или специальных глоссариях клинических классификаций.

Мишени первой группы являются, в том числе, критерием эффективности психотерапии и лечения в целом. Их наличие или отсутствие позволяет говорить об активной фазе расстройства, ремиссии либо выздоровлении. Чаще всего эти феномены являются мишенями для симптом-центрированных психотерапевтических подходов, применяемых отдельно или в комплексе мер психотерапевтической программы.

2-я группа мишеней: Психологические психотерапевтические мишени

К этой группе психотерапевтических мишеней относятся мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента. Психотерапевтические мишени этой группы не связаны напрямую с конкретным типом расстройства или существующим симптомокомплексом, однако, по имеющимся научным данным, могут рассматриваться в качестве существенных элементов этиопатогенеза расстройств и являются факторами, определяющими возникновение и развитие расстройства. Примерами таких феноменов могут быть: нарушенная самооценка, межличностный (семейный) конфликт, психологическая проблема, психотравмирующие переживания, алекситимия.

Эти мишени довольно близки к группе феноменов, которые можно отнести к факторам психотерапевтического процесса — феноменам, которые «продуцируются» участниками взаимодействия и влияют на процесс, но не являются при этом объектами целенаправленного изменения, например, внушаемость пациента или искренность психотерапевта.

Эта группа мишеней является смежной и находится на границе компетенции вра- ча-психотерапевта и медицинского психолога. Например, психотерапевт занимается межличностными конфликтами в рамках семейной психотерапии. Психологическая коррекция зависимых отношений, имеющихся у пациента, повышает вероятность выздоровления.

3-я группа мишеней: Психотерапевтические мишени психотерапевтического процесса

Эта группа мишеней обозначена как мишени, специфичные для психотерапевтического процесса.

Возможно выделить феномены, имеющие отношение к психотерапевтическому взаимодействию психотерапевта и пациента. Воздействие на мишени этой группы необходимо для создания качественных условий проводимой психотерапии. Примерами мишеней такого типа могут быть феномены, отражающие особенности участия в психотерапии пациента (избегание, пассивность, анозогнозия), психотерапевта (созависимость, степень директивности) или стиля коммуникации между ними в процессе психотерапии. Психотерапевтические мишени этой группы описывают специфику построения психотерапевтических отношений, качество и специфику психотерапевтического контакта. При этом для применения различных психотерапевтических методов будут необходимы разные условия взаимодействия психотерапевта и пациента. Так, например, для проведения гипносуггестивной терапии будет иметь значение внушаемость пациента. Перед проведением непосредственно процедуры трансового наведения необходимо воздействовать на представления пациента о характере воздействия и природе симптома. А при проведении динамической психотерапии фактор повышенной внушаемости может оказать негативное воздействие на качество психотерапии.

4-я группа мишеней: Мишени клинической ситуации

Можно выделить группу мишеней, специфичных для клинической ситуации пациента, пребывание в которой может оказать существенное влияние на характер проведения психотерапии и ее эффективность. Анализ этой группы психотерапевтических мишеней предполагает детальное изучение особенностей личностного функционирования пациента с учетом его образованности (наличие или отсутствие психологических знаний и осведомленности в вопросах психотерапии, мировоззрения), предыдущего опыта психотерапии и других видов лечения (негативный опыт общения со специалистами, вера в конкретный метод исцеления), особенностей коммуникации, обусловленных культуральными факторами (владение языком, религиозные предпочтения и ограничения), особенностей микросоциальной ситуации (проживание актуальной психотравмирующей ситуации, развод семьи, увольнение, финансовые обремения) и пр.

Мишени клинической ситуации являются вынужденно относимыми к компетенции психотерапии, но могут оказывать на процесс лечения существенное влияние. Такое выделение необходимо для разделения сфер компетенции специалистов, оно также помогает определять потребность в тех или иных специалистах (психиатре-наркологе, коррекционном педагоге, медицинском психологе, специалисте по социальной работе, социальным работнике).

Есть две основных причины отнесения феноменов этой группы к компетенции психотерапии: во-первых, учет этой группы феноменов напрямую влияет на качество

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 117

психотерапевтического процесса, а зачастую и на саму возможность его осуществления; во-вторых, специфика клинической ситуации зачастую проявляется (или изменяется) только в процессе психотерапии, и фактическая сторона межперсональных сложностей пациента может выступать в качестве фактологической стороны психотерапевтического процесса; в-третьих, привлечение других специалистов психотерапевтической бригады должно в значительной мере учитывать запросы самого пациента, и само привлечение других специалистов является составляющей процесса психотерапии.

Что касается первой причины, то речь, видимо, идет о симптоматическом уровне вмешательства, который возможен в рамках любой по направлению психотерапии. Однако, в клинической психотерапии речь идет именно о затруднениях в обеспечении, а не о чем-то самоценном. Иначе говоря, если мы имеем дело с мишенью этого типа, то результативность воздействия на нее может являться необходимой предпосылкой для успеха, но не может быть успехом психотерапевтического вмешательства вообще.

5-я группа мишеней: Психотерапевтические мишени психотерапевтических методов

Многие этиологические (объяснительные) теории при описании мишеней психотерапии оперируют специальными конструктами, которые являются гипотетическими образованиями. Примером таких конструкций могут быть «сопротивление» и «вытеснение» в динамической психотерапии, «гибкость поведенческого стереотипа» и «иррациональная когниция» в когнитивно-поведенческой или «подлинность» и «ответственность» в экзистенциально-гуманистической. Часть этих конструкций можно сопоставить с выявляемыми, проявляемыми или обозначаемыми реальными феноменами поведения или измеряемыми условными величинами, а часть являются важными предположениями. Эти теоретические конструкции и составляют данную группу мишеней, специфичных для психотерапевтического метода.

Эти конструкты находятся в представлениях психотерапевта о пациенте и определяют его поведение по отношению к пациенту. Они возникли внутри теорий отдельных методов и неотделимы от собственно интервенции, предлагаемой методом.

Например, «интрапсихический конфликт» — предполагаемое образование, объективизация которого существующими научными диагностическими инструментами затруднена. Но осуществление психодинамической психотерапии невозможно без предположения о конфликте, иначе все действия психотерапевта теряют смысл.

Выделение этих мишеней позволяет оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МИШЕНИ ПРИ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

В этом разделе приведены психотерапевтические мишени, которые могут определить особенности психотерапевтических программ. Этот перечень был получен путем анализа более 500 литературных источников по проблемам психотерапии зависимостей, которые были изложены авторами научных публикаций в общедоступной литературе. Авторы настоящего издания после определения понятия «психотерапевтическая мишень» провели анализ научных публикаций и составили их перечень. В оригинальных научных текстах выделенные мишени имели различные названия и были отнесены к различным группам элементов психотерапевтических методов — целям, задачам,

алгоритмам, факторам, аспектам и др. К сожалению, это обусловлено существующими сложностям и отсутствием устоявшихся терминов в современной психотерапии.

Итак, по отношению к группе пациентов с синдромом зависимости, возможно выделение следующих мишеней психотерапии:

1-я группа: Мишени, специфичные для нозологии

1.Патологическое аддиктивное влечение.

2.Употребление психоактивного вещества.

3.Патологическое зависимое поведение в отношении нехимического объекта. Более подробное описание данных феноменов дано в соответствующих разделах в

начале монографии.

2-я группа: Мишени, специфичные для феномена личности

1. Недостаточность и дефицитарность защитных и копинг-механизмов.

Условно механизмы психологической защиты (МПЗ) можно разделить на те, которые возникают в психотравмирующей ситуации, так называемые ситуационные (преходящие и не нуждающиеся в коррекции) и стилевые (временно устойчивые, генерализованные). Таким образом, стилевые механизмы являются формой псевдоразрешения внутренних конфликтов. Тем самым, МПЗ выступают в процессе психотерапии в роли своеобразной мишени.

В рамках изучения алкогольной анозогнозии как особого клинико-психологичес- кого феномена, с которым связаны значительные трудности в лечении алкоголизма, проводился ряд исследований (Клубова Е.Б., 1995, и др.), целью которых являлась попытка оценить роль механизмов психологической защиты в ее формировании. Анализ полученных результатов показал, что в целом по группе балльные оценки защитных механизмов больных алкоголизмом незначительно отличаются от таковых при сравнении с группой здоровых испытуемых. Однако, по таким видам защитных механизмов как отрицание и компенсация были выявлены статистически значимые различия между группами: у больных алкоголизмом оказались существенно более выражены МПЗ отрицание и существенно менее — компенсация.

Компенсация является механизмом, который способствует уменьшению внутреннего дискомфорта, возникающего в результате ощущения какой-либо эмоциональноличностной «недостаточности» с помощью подмены объекта таким образом, чтобы замещающий объект или замещающее действие компенсировало эту нехватку. У больных алкоголизмом весь спектр компенсирующих объектов и действий резко сужен и обеднен за счет мощного универсального компенсатора — алкоголя, что и отразилось в отчетливо низких баллах по этой шкале.

Большая выраженность «отрицания» у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми можно рассматривать двояко: или как следствие болезни, или как преморбидную черту личности, способствующую ее возникновению. Таким образом, основные характеристики защитного реагирования этой группы больных — функционально неразвитый и узко применяемый механизм «компенсации» и преобладание отрицания.

Сравнение результатов, полученных по методикам ИЖС (LSI) и ТОБОЛ, показало, что выраженность анозогнозических реакций на болезнь, представленных анозогнозическим типом отношения к болезни (ТОБОЛ), отражается в возрастании величины защитного механизма «отрицания». Тем самым было найдено эксперименталь-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 119

но-психологическое подтверждение гипотезы о влиянии на формирование отношения к болезни у больных алкоголизмом механизмов психологической защиты. А термин «алкогольное отрицание», используемый за рубежом и аналогичный отечественному термину «алкогольная анозогнозия» получил конкретное воплощение в величине отрицания как защитного механизма личности.

Дальнейший анализ полученных результатов позволил выделить ряд клинических признаков, вызывающих уменьшение выраженности анозогнозических реакций: большая прогредиентность течения болезни, увеличение ее длительности, частота противоалкогольного лечения. При этом развитие адекватного представления о болезни проходит несколько этапов: начальный, при котором давление внешних и внутренних факторов оказывается незначительным, а механизмы защиты полностью блокируют их проникновение в сознание (представление о себе: «Я здоров»); кризисный, при котором давление внешних и внутренних факторов оказывается настолько сильным, что приводит к перенапряжению и «срыву» действия защитных механизмов и вызывает процесс частичного принятия болезни и ее симптомов в своем сознании; конечный, при котором действие защиты минимизируется и наступает наиболее реалистическое и критическое отношение к своему заболеванию («Я болен»).

Исследование возможных взаимосвязей между особенностями защитного реагирования и личностными девиациями, как преморбидными, так и приобретенными в процессе болезни показало, что пациенты, у которых в преморбиде личностные отклонения не были выражены, в наибольшей степени продемонстрировали те признаки, которые были характерны для всей группы больных в целом (т.е. значительное уменьшение величины компенсации, увеличение величины отрицания по сравнению с контрольной группой и анозогнозический тип отношения к болезни). С другой стороны, у всех пациентов, у которых наблюдались выраженные личностные особенности, как преморбидные, так и приобретенные, достигала высоких величин регрессия; в исследовании отмечено ее увеличение во всех случаях наличия личностных расстройств, независимо от их характера или типа акцентуации, что подтверждается и взаимосвязью между выраженностью регрессии и дезадаптивных типов отношения к болезни (типы 2

и3 блока по тесту ТОБОЛ: тревожный, апатический, сенситивный и др.).

2.Недостаточность исходных, базовых волевых качеств индивида, его побудительная неустойчивость с ориентацией на легко достижимые цели создают стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля.

Для всех зависимых присущ патологический способ саморегуляции, смещение нормальных влечений и потребностей человека на «суррогатный» объект.

3.Несостоятельность при решении повседневных проблем.

Данная психотерапевтическая мишень из-за отсутствия интериоризированных социальных норм, в частности, дефицита социального восприятия, скорее относится к социальному взаимодействию индивида в обществе, которое предъявляет к человеку определенные требования. Пациенты с зависимостями испытывают сложности не только со взаимодействием в рамках социальных институтов и общественных отношений (прогулы, невыполнение обязанностей, конфликтные отношения), но и в рамках личных взаимоотношений из-за характерных личностных особенностей (необязательность, лживость, склонность к внешнеобвиняющей позиции). При решении повседневных проблем у зависимых имеется тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности, сопряженной с доминированием чувства опустошенности и одиночества, за счет активного привлечения и использования других лиц, что и создает основу тенденции к формированию отношений созависимости.

4.Индивидуально значимые психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни.

Данная мишень психотерапии предполагает влияние на психотерапевтический процесс разных жизненных обстоятельств (потеря работы, развод, рождение ребенка

ит.д.), которые накладывают отпечаток на течение психотерапии. Способ реагирования на эти ситуации тоже может быть осознаваемой целью воздействия специалиста в процессе психотерапии.

5.Проблемы самооценки (крайне неустойчивая и поляризованная самооценка). В частности, в психоаналитической литературе описан диссонанс между завышен-

ной самооценкой и в целом «раздутым» образом самого себя, с одной стороны, и скрытым за таким фасадом, но периодически настойчиво овладевающим нарциссическую личность чувством неполноценности, с другой. В общепсихологическом плане нарушения самооценки обусловливают эмоциональную неустойчивость, недостаточность волевых качеств, незрелость ценностей как проявление общей незрелости личности, а также искаженную систему представлений о себе (например, фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности).

6. Низкая способность к рефлексии и заботе о себе.

Низкая способность к рефлексии (самопознанию) является следствием личностной незрелости и эмоционально-волевой недостаточности. Это может сочетаться со слабокорригируемыми установками и долженствованиями о собственной роли, особенностях отношений и т.д. Все это создает ощущение отсутствия базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое и является причиной поиска источника, который способен, хоть и временно, заменить это болезненное переживание.

7.Феномен алекситимии (трудности в определении и описании собственных переживаний, сложность в различении чувств и телесных переживаний).

Часто встречается в совокупности со сниженной способностью к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и воображения, большей сфокусированностью на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Указанные особенности вызывают трудности в осознании эмоций и когнитивной переработки аффекта, что ведет

кусилению физиологических реакций на стресс.

8.Нарушение функции внутреннего контроля (в эмоциональной, когнитивной и волевой сферах).

Этот феномен проявляется как приписывание своих успехов везению или другим внешним факторам, а ответственность за неудачи и отрицательные события возлагается на других людей. Пациенты считают своих партнеров причиной значимых ситуаций, возникающих в жизни. Можно говорить, что нарушение функции внутреннего контроля во все сферах связано с неспособностью пациента считать себя источником этого контроля, что называется экстернальным локусом контроля личности.

9.Трудности в близких отношениях, связанные с потребностью в близости, с одной стороны, и тревогой и сильными амбивалентными чувствами, возникающими в ситуации близости, с другой стороны.

Зависимые больные часто испытывают чувство недостаточной связи с окружением, их неудовлетворенная потребность в контактах выражается в нарастании тревоги или подавленности в эмоционально близких отношениях. Амбивалентное отношение

кокружающим порождает при этом, наряду со стремлением к контактам, угрюмую недоверчивость и отражает общие затруднения социализации, связанные с недостаточ-