5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

зависимости и то, что наркотики стали неотъемлемой частью жизни общества. Это предоставило практикам, получившим психоаналитическую подготовку, печальную возможность исследовать и лечить большое количество алкоголиков и наркоманов в самых разных ситуациях. Появившиеся в последнее время психодинамические отчеты о клинической работе с аддиктивными больными подчеркивают наличие у них серьезных проблем в развитии и структурный дефицит, что приводит к неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder&Kaplan, 1969; Krystal&Raskin, 1970; Milkman&Frosch, 1973; Wurmser, 1974; Khantzian, 1974, 1978).

Совсем недавно эти современные психодинамические открытия были применены в систематической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающими химической зависимостью. Было показано (Luborsky, Woody, Holeand, Velleco, 1977), что индивидуальные психотерапевтические отношения, а также развивающиеся переносы могут помочь терапевту и пациенту понять значение наркотической зависимости. Авторы разработали индивидуальный психодинамический психотерапевтический подход, используя руководство по лечению опиатных больных, что позволило сфокусироваться на «ядерных темах конфликтных отношений» («core conflictual relationship themes» — CCRT) и на том, как эти темы тесно связаны с появлением и поддержанием наркотической зависимости. Таким же образом, но расширив цель исследований, Ханзян, Хэллидей и Мак’Олифф (Khantzian, Halliday and McAuliffe, 1990) в Кембриджском госпитале, Массачусетс (США), разработали модифицированный динамический групповой терапевтический подход к лечению кокаиновой зависимости. Подобный подход позволяет обнаруживать уязвимость функций саморегуляции, включая проблемы в аффективной сфере, в отношениях с людьми, в самооценке и проявлении заботы о себе. Групповой опыт дает возможность понять, каким образом уязвимость каждой из этих сфер и соответствующие защиты предрасполагают индивида к химической зависимости и рецидивам в ходе лечения. Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время выдают себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с групповым лидером (лидерами) и другими членами группы, при этом появляется возможность распознать такие самопоражающие (self-defeating) паттерны у себя и у других и затем прервать бесконечную череду их повторения или модифицировать их, развивая более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования наркотиков и соответствующего стиля поведения.

Таким образом, каждая из ныне доступных нам систем психоаналитической концептуализации представляет свое видение и способы решения проблемы. Но они не являются взаимоисключающими, поэтому для наиболее эффективной и глубокой проработки проблемы более релевантным представляется синтез различных направлений и в отношении поиска причин внутреннего конфликта, и в отношении терапевтических техник, используемых для коррекции аддикции.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА ПСИХОТЕРАПИИ

Когнитивно-поведенческая психотерапия направляет свои усилия на слом патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она в большей мере соответствует медицинской модели интенсивной терапии, стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку новых здоровых поведенческих образцов.

Эффективность вмешательств когнитивно-поведенческой психотерапия (КПП), основанных на обучении навыкам взрослых пациентов с алкогольной зависимостью, а также с зависимостью от психоактивных веществ, доказана во многих клинических испытаниях. Подобные исследования предоставили эмпирические доказательства эффективности КПП при психических расстройствах у детей и подростков, в том числе при депрессии, тревожных расстройствах, злоупотреблении психоактивными веществами и зависимости от них. В связи с акцентом на обучении навыкам справляться со стрессом (копинга) и постоянной отработкой этих навыков на практических занятиях, КПП оказалась эффективным методом лечения, снижающим употребление психоактивных веществ и предупреждающим рецидивы (Marlatt&Gordon, 1985). Было показано, что процесс научения играет важную роль в развитии расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Из этого следует, что процесс научения может также помочь людям уменьшить употребление психоактивных веществ и соблюдать воздержание. КПП совместима с другими методами лечения, включая программы АА «12 шагов», психотерапию, семейные вмешательства, фармакотерапию и программы заместительной терапии (Beck, Wright, Newman&Liese, 1993).

Основные цели КПП состоят в помощи пациентам осознавать, избегать и преодолевать. То есть осознавать ситуации, в которых они чаще всего употребляют психоактивные вещества, избегать таких ситуаций, когда это необходимо, и преодолевать более эффективно ряд проблем и проблемных форм поведения, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые особенности индивидуальной КПП делают ее особенно перспективной в качестве метода лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Хотя групповые методы лечения подобных расстройств могут иметь свои преимущества, в частности, моделирование взаимоотношений со сверстниками и создание новых систем поддержки, они также имеют ряд недостатков. Индивидуальный метод лечения дает широкие возможности сосредоточить внимание на конкретных проблемах и особенностях пациентов, не позволяя оставлять их за рамками группового процесса. Индивидуальный подход также позволяет терапевту приспосабливать вмешательства, в соответствии с готовностью пациента к изменениям, к их целям и к их сильным и слабым сторонам при освоении конкретных навыков. КПП требует тщательного изучения форм поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, этому процессу уделяется большое внимание во время индивидуальных сессий.

КПП представляет собой кратковременный, относительно сжатый метод, включающий структурированную деятельность и адаптивные ожидания. Во время индивидуальной КПП пациент может без опасений выражать свои мысли и менять их, формировать самоэффективность и устанавливать соответствующие границы в рамках терапевтических взаимоотношений. Ожидания при этом состоят в том, что каждая из этих задач будет отрабатываться с членами семьи, сверстниками, сотрудниками и другими людьми из окружения пациента.

В процессе лечения пациентов обучают ставить цели по изменению поведения и эффективно использовать новые навыки копинга. Пациенты учатся применять эти навыки в конкретных ситуациях для того, чтобы уменьшить или прекратить употребление психоактивных веществ. Подход к обучению навыкам основан на теории стресса и копинга (Lazarus&Folkman, 1985) и теории социального научения (Bandura, 1989). Эти теории рассматривают аддиктивное поведение как дезадаптивный подход к преодолению стресса. Стрессоры, такие как проблемы в семье и на работе, предъявляют ситуационные требования к индивиду, а взаимодействие между индивидом и

этими требованиями приводит к стрессу. Таким образом, стресс рассматривается, как нарушение равновесия между требованиями окружения и возможностями индивида. Копинг представляет собой усилия индивида соответствовать этим требованиям и восстановить равновесие между индивидом и окружением. При отсутствии адекватных навыков копинга для соответствия требованиям могут использоваться психоактивные вещества как способ восстановления равновесия. Ключевым принципом всех сессий этого метода лечения, основанного на обучении навыкам, является уменьшение внутреннего и внешнего давления, заставляющего пациента употреблять психоактивные вещества (например, негативная Я-концепция, давление со стороны сверстников) и одновременно повышение контроля со стороны пациента (например, навыки преодоления влечения, навыки отказа). Идея модели социального научения состоит в том, что пациент может брать на себя ответственность за освоение новых форм поведения и может научиться лучше преодолевать собственные недостатки, обусловленные наследственностью или социальным научением. В этой модели навыки копинга усваиваются для того, чтобы уменьшить или устранить недостатки, возникшие в детском и подростковом возрасте.

В процессе формирования наркомании важную роль играет подкрепление научения. Паттерн поведения наркомана не является аномальным, хотя он явно причиняет себе вред. Здесь работает схема с неподходящим способом подкрепления наркотическим веществом. Именно эффектом подкрепления объясняется, например, более частое внутривенное употребление героина, чем курение опиума, которое менее опасно, более приятно, но не так мгновенно действует. Подкрепление формирует целые паттерны поведения, необходимые для получения наркотика. При этом даже долго поддерживаемое социальное поведение может быть прервано. К тому же действия, ведущие к успеху, легче повторяются вследствие субъективного переживания успеха, чем действия, ведущие к неуспеху. Награда мотивирует действие к повторению, наказание — к отказу. Данный механизм поведения формируется в онтогенезе во многом в результате современной системы обучения и воспитания. Наркотик помогает боязливым освободиться от страха и неуверенности. Это позитивное воздействие повышает потребность в наркотиках, стремление к их повторному приему, в то же время оно приводит к отказу от фрустрированных неудачных социальных действий.

С позиций социального научения уход от реального решения проблем, когда реальный результат подменяется эмоциональным состоянием, приводит к жизненной некомпетентности, дезадаптации и десоциализации. В процессе социализации происходит приобретение и усвоение норм, ценностей, качеств, позволяющих человеку функционировать в обществе в качестве полноправного члена. Характер социализации определяется внутренними факторами, к которым относится мотивация, сфера самоосознания, способность личности к целенаправленной деятельности. С другой стороны, характер и уровень социализации определяется внешними культурносредовыми факторами.

Классическая теория «социального научения» Альфреда Бандуры предполагает, что между стимулом и реакцией находится личность, способная к наблюдению, выбору, установлению собственных стандартов поведения, самоподкреплению, т.е. к саморегуляции. Действие алкоголя приводит к тому, что устраняется оценочное влияние «внутреннего фильтра», ограничивается поисковая активность, и тем самым ограничивается влияние личности на поведение и деятельность. Поведение приобретает характер импульсивного, а поведенческие реакции упрощаются по принципу «стимул-реакция». Таким образом, мы видим, что в процессе взаимного опосредования, используя сис-

темные механизмы (биологической, психологической, социальной) регуляции поведения, алкоголизация или наркотизация способствует формированию патологической системы поведения, характеризующейся жесткостью, устойчивостью, постоянством воспроизведения.

Когнитивная терапия была создана для того, чтобы снижать выраженность негативных аффективных состояний и дезадаптивного поведения, бросая вызов убеждениям пациента и изменяя их, как и качество переработки информации. После опубликования работы «Когнитивная терапия злоупотребления психоактивными веществами» (Beck et al., 1993) применение этого метода для лечения расстройств, вызванных употреблением ПАВ, резко возросло. В этой работе Beck и его сотрудники применили основные положения когнитивной терапии к лечению аддиктивного поведения. Признавая большую роль убеждений в формировании дезадаптивного поведения, когнитивная терапия направлена на конкретные ожидания и убеждения пациента, а именно, связанные с ПАВ убеждения и автоматические мысли, которые способствуют развитию патологического влечения.

В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии психотерапевт с клиентом работают вместе. Хотя это лечение расстройств, вызванных употреблением ПАВ, рассматриваются много различных тем. Каждая сессия направлена на усваивание новых навыков, которые помогут адекватно поступать в различных жизненных ситуациях. Овладение новыми навыками — это непрерывные открытия: будут выявляться те сферы, в которых нужно приложить усилия для того, чтобы получить больше навыков поддержания трезвости. Каждая терапевтическая сессия продолжается от 45 минут до 1 часа. Количество таких сессий определяется индивидуально, но обычно находится в пределах 12-18 занятий. Поддерживающая терапия обычно осуществляется в течение года, но может длиться и дольше.

Традиционно в рамках когнитивно-поведенческого направления рассматриваются методы, основанные на условно-рефлекторных принципах, а также суггестивное воздействие, которые до сих пор не утрачивают своего практического значения. Арсенал их «остроумных» технических приемов будет неуклонно пополняться. Однако психотерапия в собственном смысле слова присутствует в них лишь в той мере, в какой они формируют хотя бы временные позитивные изменения на когнитивно-поведенческом уровне и могут рассматриваться как вспомогательные методы психотерапии.

ГУМАНИСТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ

Гуманистические концепции характеризуют личность как «человека-в-процессе», открытого новому опыту, в ситуации «здесь и сейчас», стремящегося к саморазвитию внутренних побуждений и способности принимать решения (К. Роджерс). Если сообщение (то, что человек выражает), опыт (то, что происходит в его поле опыта) и осознавание (то, что человек замечает) соответствуют друг другу, то говорят о высокой конгруэнтности. Каждый опыт неконгруэнтности между самостью (концепцией Я) и реальностью ведет к возрастающей уязвимости личности, что приводит к усилению внутренних защит, отрезающих опыт и создающих новые поводы для неконгруэнтности. Человек возвращается к здоровью, возвращая себе подавленные или отрицавшиеся части себя, и открывая внутренний «локус контроля».

Личность, по мнению А. Маслоу, сама создает иерархию потребностей и способна к усилию, необходимому для перехода на уровень метамотивации. Он определяет

неврозы и психологическую неприспособленность как «болезни лишенности», т.е. основной механизм развития болезни — это неудовлетворение базовых потребностей, что приводит к фрустрации и препятствует самоактуализации. Принципы и ценности человека отчаявшегося и человека психологически здорового различаются в восприятии (интерпретации) физического, социального и собственного психологического мира, организация которого непосредственно связана с индивидуальной системой ценностей. Депривированной (базально неудовлетворенной) личности мир представляется полным опасности.

Самоактуализированных людей А. Маслоу определяет как здоровых, способных

квосприятию фактов (в отличие от склонности к восприятию мира через призму устоявшихся мнений или представлений); их притягивает неструктурированность и еще не открытые истины; они открыты для опыта и склонны к риску; у них отсутствует чувство вины и стыда (способность принимать себя и не огорчаться по поводу своих недостатков). Здоровый человек испытывает дискомфорт только тогда, когда видит, что реальный ход вещей отклоняется от возможного, достижимого. Основные характеристики здорового человека — это спонтанность, простота, естественность; служение в противоположность эгоцентрическим тенденциям; отстраненность, потребность в уединении; автономность, независимость от культуры и среды, воля и активность; способность радоваться жизни; целостная (интегрированная) система ценностей. «Удовлетворение стремления к развитию делает человека здоровым», — пишет А. Маслоу. У самоактуализированной личности взаимоотношения с реальностью детерминируются изнутри.

Практическим воплощением гуманистического подхода в психотерапии зависимостей является гештальт-психотерапия, предложенная Ф. Перлзом.

Гештальт-психотерапия появилась в середине XX века, когда возникло движение гуманистической психологии и психотерапии, обращенных к личности человека, его индивидуальности. Гештальт-психотерапия основывается на принципах гештальтпсихологии, которая исходит из целостности поведения, восприятия и эмоциональной сферы (от немецкого слова «гештальт» — целостный образ, завершенная форма, нечто большее, чем сумма частей). Психотерапия этого направления воздействует двумя путями: во-первых, пытается освободить пациента от болезненных эмоциональных переживаний, не получивших ранее своего завершения и поэтому возвращающихся вновь и вновь и, во-вторых, помочь пациенту проявить силу и развить свои нераскрытые или нереализованные потенциальные возможности.

Гештальт-психотерапия описывает психологические механизмы нарушения контактов. Всякое проявление целостного «Я» есть сообщение личности о себе. Первоначально среда формирует механизмы контакта, которые потом используются личностью при взаимодействии с окружением. Взаимодействуя со средой, организм образует «контактную границу», на которой происходит удовлетворение потребностей. Получив удовлетворение, потребность «уходит» в фон, уступая место другой потребности. У людей с зависимым поведением нарушается процесс «кон- такт-ухода», одна доминирующая потребность выступает как фигура. Образуется ригидный паттерн поведения, утрачивается контакт с реальностью. В психологическом портрете зависимого человека можно выделить следующие основные качества: ощущение своей неадекватности при взаимодействии с социумом, склонность

ксамолюбованию, самооправданию, нарушение взаимоотношений с противоположным полом, при этом выраженная потребность в признании, в любящем отношении, поклонении. И самое главное: лица с зависимостью не отвечают и не бе-

рут на себя ответственность за свои действия, чувства и импульсы, став взрослыми людьми.

Гештальт-психотерапия строится по принципу завершения предлагаемых пациенту незаконченных утверждений («Когда я говорю это, я чувствую, что...») и незавершенных эмоционально напряженных переживаний. Так, психотерапевт может предложить пациенту, чтобы он обратился к другому члену группы как к своему отцу и высказал, что он чувствует сейчас, когда вновь и вновь переживает нанесенную ему отцом в детстве обиду. Другое часто используемое в гештальт-психотерапии понятие «фигура и фон». Оно применяется, когда, например, какое-то болезненное переживание, занимающее центральное место в сознании, переводится с помощью специальных психотерапевтических приемов на периферию сознания. Большое значение в гештальт-психотера- пии имеют вопросы взаимоотношений людей друг с другом. При этом подчеркивается, что каждый человек должен стремиться не зависеть от других и не ставить других в зависимость от себя. Основатель этого направления психотерапии F. Perls (1893-1970) сформулировал то, что он называл «молитвой гештальт-психотерапии»: «Я делаю свое дело, а ты делаешь свое дело. Я в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям. А ты в этом мире не для того, чтобы соответствовать моим. Ты — это ты, и я — это я. Если мы случайно обнаружим друг друга — прекрасно. Если нет, ничего не поделаешь».

Гештальт-психотерапевтами всегда подчеркиваются особая важность теоретического осмысления процесса терапии и опасность увлечения эффектными методами, техникой или психотерапевтическими «трюками». Она успешно применяется как для лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, так и для психотерапевтической работы со значимыми лицами из окружения больного (супругами, детьми, родителями).

Главный принцип гештальт-психотерапии — важность находиться в настоящем, «здесь и теперь». Больные алкоголизмом, как и многие другие пациенты, предпочитают вместо этого находиться в будущем или прошлом. И это рождает целый ряд проблем в их эмоциональной жизни. Так, больные постоянно находятся в ожидании неудач и неприятностей, что углубляет у них чувства неполноценности и одиночества, вызывающие также ответ на физиологическом уровне (меняется ритм дыхания, сердечной деятельности). Таким образом больные эмоционально переживают события, которые еще не случились и, возможно, никогда не случатся. То же касается прошлого: обращаясь к прошлому, больные испытывают печаль, грусть, чувство вины.

Поэтому одна из основных задач психотерапии — научить больных алкоголизмом жить в настоящем, переживать то, что происходит с ними сейчас (а не вчера, раньше или завтра).

Второе важное положение — работа с самосознанием. Человек может видеть, слышать, ощущать запахи, вкусовые раздражители, испытывать ощущения, идущие от всех систем и органов тела. А больные алкоголизмом как бы лишены чувств, они не чувствуют, слушают, но не слышат. В то же время ощущения запахов и вкусовых раздражителей вообще у людей, зависимых от ПАВ, имеют не слишком большое значение. Таким образом, единственная значимая и действенная система анализаторов наших больных — зрительная. Это необходимо учитывать в психотерапии — писать на доске, показывать схемы, слайды, фильмы. Задача психотерапии — вернуть больному возможность чувствовать, слышать, ощущать мир во всей его полноте. Эта задача достаточно сложна. Работая в этом направлении, мы постоянно сталкиваемся с тем, что больной говорит о чувствах, но в действительности не может чувствовать и переживать.

Таким образом, цель психотерапии — добиться не отсутствия боли и болезненных переживаний, а принятия пациентом самого себя, интеграции всех частей «Я» пациента в единое целое («Я» безответственное и «Я» сверхответственное, «Я» — отвергаемый ребенок, «Я» — зрелая личность, «Я» — чувствующее, что..., отвергаемые части «Я»). Если пациент испытывал в прошлом боль, ему не надо стремиться приглушить эту боль. Нужно принять то, что было, почувствовать боль, встретиться с ней лицом к лицу. Необходимо принять прошлое и сделать новый выбор.

Следует остановиться также на некоторых наиболее распространенных проблемах, возникающих в процессе психотерапии больных алкоголизмом.

Одна из них — тревожность, напряжение, возникающие при переходе пациента из состояния, в котором он был, в то состояние, в котором он хотел бы быть. Когда пациент осознает, что сам себя пугает, он принимает на себя ответственность за свою психическую жизнь и уже может что-то сделать с собой, выработать какую-то новую альтернативу.

Вгештальт-психотерапии защитные механизмы рассматриваются как препятствия личностному росту, которые больной использует, чтобы выжить в окружающем мире и предохранить себя от изменений. Стиль взаимоотношений пациента с людьми обязательно воспроизводится при психотерапевтическом контакте. Важнейшими типами нарушений взаимоотношений с окружающими и самосознания (препятствий личностному росту) считаются ретрофлексия, дефлексия, конфлюэнция, проекция, интроекция. Ретрофлексия — направление всех чувств на себя, агрессия по отношению к себе. Это скрыто от окружающих и человек существует как бы за фасадом.

Вгештальттерапии работа с такой стратегией заключается в том, что больного учат не направлять агрессию на себя, а выводить ее наружу, выплескивать чувства. Вместо того, чтобы ощущать «Ты меня злишь тем, что отвергаешь меня», больному предлагают сказать: «Я отвергаю тебя» и спрашивают: «Что Вы чувствуете сейчас?» Другая техника состоит в специальной работе с различными «фасадами» больного: устанавливается контакт с разными частями «Я», с разными чувствами пациента.

Дефлексия — отрицание, отторжение каких-либо чувств, переживаний, впечатлений. От больных алкоголизмом и наркоманией часто приходится слышать: «Я ничего не чувствую» или «Мое тело умерло, я не чувствую». Чтобы начать чувствовать, наркоманы нуждаются в наркотике, а больные алкоголизмом, чтобы ощутить себя комфортно, должны сделать что-то экстраординарное, рискованное. В связи с этим

впроцессе психотерапии необходимо постоянно задавать вопрос: «Что Вы чувствуете сейчас?» Для обучения больного чувствованию, а не говорению о чувствах используются специальные упражнения (работа с «внутренним ребенком», проекция чувств на неодушевленный предмет, работа с болезненным «Я» — переживанием).

Конфлюэнция (слияние) — полное слияние с другим человеком или объектом, потеря границы между ними и как следствие — потеря самого себя и полная зависимость от этого человека или объекта. Больной зависит от алкоголя или наркотика. Он зависит также от своего пьющего окружения. Зависимость существует также в семье больного. В процессе терапии часто выявляется конфлюэнция с болезненным «Я» больного. («Как же я буду жить, если не буду печальным, больным... Что же от меня тогда останется?..»)

Проекция — обвинение обстоятельств и других людей, перенесение чувств с себя на что-то вне себя. Работа с проекцией состоит в том, что больного просят говорить от первого лица, например, вместо того, чтобы говорить: «Все делают...» говорить: «Я делаю», вместо: «Ты заставляешь меня чувствовать...», говорить: «Я чувствую...»

Интроекция — усвоение, присвоение принятого окружающими. Обычно это усвоение происходит без достаточного собственного анализа или критики. Больные, выросшие в семьях, где не принято было проявлять чувства, усваивают стереотипы: «Мужчины не плачут», «Стыдно показаться печальным», и это также способствует вытеснению эмоциональных переживаний из самосознания больного алкоголизмом.

Можно условно выделить два типа больных. Первый тип — люди, основными защитными стратегиями которых являются интроекция и ретрофлексия. Для них характерно как бы чрезмерное чувствование, которое является болезненным, и алкоголь помогает снизить болезненность переживаний. Второй тип — пациенты с преобладанием проекции и дефлексии. Здесь проблемой является дефицит чувств и переживаний, и алкоголь помогает начать чувствовать, сделать ощущение жизни более острым, а общение с людьми — более насыщенным. Часто можно наблюдать, как в семье больного алкоголизмом один из супругов относится к первому типу, а другой — ко второму. В самой же семье отчетливо прослеживается конфлюэнция, которая может рассматриваться в качестве причины созависимости.

Конфлюэнция с алкоголем и алкогольным окружением в процессе психотерапии должна постепенно заменяться конфлюэнцией с членами группы, настроенными на трезвую жизнь, с членами терапевтического сообщества или группы Анонимных Алкоголиков.

Постепенно в процессе психотерапии и поддержания трезвости можно переходить к решению более сложных проблем. Если на первых этапах в центре психотерапевтической работы стоит «Я» больного («Кто я и как мне быть счастливым?»), то в дальнейшем можно переходить к работе с проблемами взаимоотношений с другими людьми и, наконец, на заключительных этапах — к духовным проблемам.

Таким образом, содержанием психотерапии при алкоголизме является совсем не то, что в понимании классической медицины всегда должно занимать основное место в лечении (выработка установки на лечение, преодоление анозогнозии, формирование установки на трезвость). Вероятно, все эти задачи надо рассматривать как первый этап работы с больным. Однако, к сожалению, этим, как правило, и заканчивается психотерапия в отечественной наркологии. Необходимым этапом психотерапии и должна быть работа с личностными проблемами больного, с его защитными стратегиями. В этом плане гештальт-психотерапия представляет несомненный интерес.

Транзактный анализ (Э. Берн) рассматривает зависимость от алкоголя и наркотиков как вариант Игры (Алкоголик), в которую человек может играть всю жизнь. Он не боится потерять здоровье, так как это как раз то, чего он нередко и добивается, следуя своему сценарному предписанию: «Убей себя». У наркоманов и алкоголиков, по мнению Э. Берна, отчетливо проявляется материнское влияние. Таким людям необходимо приказание прекратить прием наркотиков, что равносильно распоряжению покинуть мать и жить по-своему, т.е. зависимость от наркотических веществ, по сути, является другой стороной зависимости от матери. Усвоенный зависимый способ поведения (семейный сценарий), скорее всего, будет проявляться и в дальнейшей семейной жизни этого человека.

С точки зрения особенностей больных, отрицающих у себя заболевание, не чувствующих анормальности в своей форме алкоголизации или приема наркотиков (отсутствие правильного отражения болезни в переживаниях больного), условно можно разделить на четыре категории.

А. Больные, которые ничего не знают об алкогольной или наркоманической зависимости как о болезни. Весь их жизненный путь, опыт, микросреда не сформировали понятие об алкогольной зависимости и не допускают трезвеннический образ жизни.

Б. Больные, у которых наличие алкогольной и наркоманической доминанты, резко выраженного влечения к алкоголю и наркотику, значимых переживаний (стыд, позор быть алкоголиком, наркоманом или, наоборот, несмотря на болезнь, еще хорошая репутация на социальном уровне и т.п.) поддерживает отсутствие адекватного отражения болезни в переживаниях больного по механизму психологической защиты.

В. Больные, которые отличаются от предшествующей группы тем, что обладают склонностью к образованию сверхценных идей и вязким, тугоподвижным мышлением.

Г. Деградированные больные, у которых психотерапия затруднена, но возможна. Такое понимание природы неадекватного отражения болезни в переживаниях

больного дает возможность разрабатывать психотерапевтическую тактику достижения адекватного осознания болезни.

Одним из распространенных видов гуманистической психотерапии, используемых в терапии зависимостей, является экзистенциальная психотерапия. Как следует из названия, данная терапия возникла на базе идей куда более известного соответствующего философского направления — экзистенциализма.

Сторонники экзистенциальной психотерапии утверждают, что обретение смысла существования доступно каждому нормальному человеку, независимо от пола, возраста, интеллекта, характера, окружающей среды, религиозных и идеологических убеждений. При этом экзистенциалисты подчеркивают, что научить этому нельзя, так как смысл существования всегда индивидуален и каждый человек должен сам его найти или понять и не уходить от ответственности за осмысление своей жизни перед собой и перед другими в любых жизненных обстоятельствах.

Что же позволяет человеку самостоятельно найти свой жизненный смысл? Экзистенциалисты считают, что таким путеводителем является совесть, которую В. Франкл называет органом смысла, а способность самостоятельно находить этот смысл — самотрансценденцией человека (в отличие от самоактуализации в гуманистической психотерапии).

По мнению экзистенциалистов, человек может найти смысл своего существования, только выйдя за пределы своего личного «Я», переключая внимание с внутренних переживаний собственной персоны на реальную действительность, на активное сотрудничество, на практическую помощь другим. Чем больше человек выходит из пассивного переживания своих проблем наружу (на активную полезную деятельность, помощь другим), тем более полноценным и психологически здоровым он становится.

Именно экзистенциальный вакуум (ощущение пустоты и бессмысленности жизни) не позволяет индивиду достойно выстоять перед жизненными катаклизмами.

Даже в объективно комфортных жизненных условиях люди, не нашедшие смысла своего существования вне самокопаний и гипертрофированного восприятия внутриличностных проблем, становятся более подверженными алкогольным и наркотическим зависимостям. В. Франкл утверждает, что 90% алкоголиков и 100% наркоманов стали таковыми из-за не найденного ими или утраченного смысла жизни. Эти зависимости возникают из-за необходимости заполнить этот вакуум иллюзией удовлетворения и самодостаточности. То есть, не получив реального удовлетворения, человек заменяет его иллюзорным, за счет химического воздействия на свою нервную систему. А проблемы так и остаются нерешенными и продолжение иллюзии удовлетворения

требует продолжения алкогольного или наркотического воздействия. Образуется порочный замкнутый круг.

Но даже если человек, не нашедший смысла жизни вне собственной персоны, не становится наркоманом, то он уходит в неврозы бездеятельных внутриличностных переживаний и в поиск каких-то временных удовольствий, избавляющих от гнетущего чувства бессмысленности своего существования. При этом происходит парадоксальный процесс — рефлексия, концентрация внимания на собственной персоне в поисках счастья (или по крайне мере ухода от несчастья) уводит от возможности обретения этого счастья все дальше и дальше.

Логотерапия В. Франкла основывается именно на этой гипотезе. Конкретные методы логотерапии являются дерефлексией (то есть противодействием рефлексии как бесполезному самокопанию) и парадоксальной интенцией (парадоксальным намерением) и др. В этом подходе внимание обращается к проблеме смысла жизни, которая особенно обострена в подростковом возрасте. Молодые люди демонстрируют свою взрослость тем, что ставят под сомнение смысл жизни. Подростку нужно найти смысл жизни, найти, а не взять. «Смысл должен быть найден, он не может быть создан», — пишет В. Франкл. На основе данных наблюдения за узниками концлагерей он сделал вывод, что наибольшие шансы выжить были у тех, кто направлен в будущее. Человек без «внутреннего стержня» легче попадает в зависимость. Состояние опьянения — это состояние условного удовлетворения, так как истинная радость не может быть самоцелью. Как отмечает Г. Олпорт, несмотря на свои страдания, наркоман все равно возвращается к наркотикам: так он «решает» все свои проблемы. Эти люди — жертвы установки «магического мышления»: с точки зрения человека субъективная реальность абсолютна и безусловна, она важнее, чем реальность внешняя. К наркотику приводит фрустрация, одиночество, отчуждение. Наркоман нуждается в том, чтобы чувствовать себя всемогущим, его зависимость — это образ жизни. Только изменение мировоззрения способно избавить его от зависимости.

О ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕГРАТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Потребность в создании «интегративной трансмодельной» психотерапии обосновывается необходимостью обеспечить каждого больного эффективным комплексом лечебных средств из арсенала различных психотерапевтических моделей с учетом его индивидуальной, психодинамической и нозологической специфики (Вид В.Д., 1993).

Описаны модели психотерапии в наркологии, основанные на синтезе психодрамы, социального тренинга и глубинной психотерапии (Bender I.E., Hastdorf A.H., 1953). Подтверждена эффективность соединения индивидуальной, семейной, комму- никативно-корригирующей и групповой психотерапии в сочетании с терапией средой (Наhlwеg K., 1982). Указывается на необходимость интеграции семейной и суппортивной психотерапии, обучающих методов, тренинга умений, управления семейнообусловленными стрессами и специфических когнитивно-поведенческих стратегий (Gоldstein М.J., 1987; Fаllооn I.R., 1992). Обоснована целесообразность интеграции методов личностно-ориентированной психотерапии с поведенческими техниками (Федоров А.П., 1992) и гештальт-терапией (Александров А.А., 1992).

Однако в интеграции психотерапевтических подходов всегда узнаваема одна из трех генеральных линий — психодинамическая, поведенческая или гуманистическая.