5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 91

симый, возможно, существуют и другие). При невротическом механизме, в частности, возникновение невротической симптоматики становится субъективно более значимым фактором, чем аддиктивное влечение. Этот феномен описал М.Ю. Мелик-Парсаданов. Для внешнего наблюдателя такая смена и кажется «спонтанной», но в этом процессе имеются этапы и условия, и психотерапия может стимулировать этот процесс. В любом случае это изменение происходит на фоне мощного эмоционального напряжения, переоценки ценностей и мотивационной перестройки («душевной боли»).

А.Н. Еричев: Спонтанная ремиссия, по моим наблюдениям, чаще возникает, когда баланс аргументов заметно меняется в сторону ухода от приема ПАВ, помимо этого может иметь место экстраординарная ситуация, которая служит «последней каплей» или запускающим фактором для спонтанной ремиссии. Например: пациент, обратившийся с другой проблемой, описывает жизненную ситуацию. После службы в горячих точках вернулся домой, часто употреблял спиртное, сложилась картина псевдозапоев, потом начали появляться истинные запои. Однажды в состоянии алкогольного опьянения принял своего друга за «духа» и попытался убить. К счастью, друг выжил. Но пациент сформулировал убеждение, что пить ему больше не стоит. На момент обращения ко мне он не пил около 6 лет. Желание употребить алкоголь периодически возникало, но легко блокировалось. Случай с другим человеком в чем-то похож — в состоянии опьянения чуть не вышел в окно, протрезвел — осознал. Другое дело, что большой процент людей сталкивается с подобными состояниями на грани жизни и смерти — и все равно продолжает употреблять ПАВ.

В.М. Зобнев: Спонтанные (точнее, «не терапевтические») ремиссии у зависимых от ПАВ возникают, как правило, при значимых для человека внешних и внутренних запретах, желании доказать себе и окружающим (значимым другим), что он может обходиться без привычного ПАВ, снижением физиологических и психологических эффектов при употреблении ПАВ, поиском других средств, заменяющих привычное вещество.

А.Л. Катков: Так называемая «спонтанная» ремиссия — это следствие того, что: 1) человек, проходящий неизбежную лестницу потерь, осознает зависимость как угрозу; 2) далее он осознает зависимость как проблему, которую нужно решать; 3) мобилизует все имеющиеся ресурсы; 4) за счет самостоятельных усилий достигает такого уровня компетенции в совладании, который помогает решить проблему зависимости по существу. Однако своих собственных ресурсов по эффективной кризисной самоорганизации хватает не более чем у 4% зависимых от наркотиков (по алкогольной зависимости точных данных нет, но цифры должны быть близкими).

С.А. Кулаков: Это редкий феномен. Обычно предшествует какое-либо событие, влияющее на изменение жизни наркозависимого: появление поддерживающей фигуры, пребывание в отделении детоксикации и наблюдение за другими пациентами, временная изоляция. Не исключается спонтанная ремиссия при возникновении компенсации сопутствующего расстройства личности.

В.В. Макаров: Причины самые разные. Среди основных: пациент проделывает весь путь своей зависимости от начала до конца и прекращает употребление. Употребление приносит больше неприятных ощущений и переживаний чем приятных — это вторая частая причина. Человек должен сделать выбор между продолжением употребления и продолжением жизни. И четвертая важная причина — духовный выбор человека.

В.Д. Менделевич: Спонтанные ремиссии могут быть только при аддикциях от ПАВ с невысоким аддиктивным потенциалом. Например, при алкоголизме, каннабиодной зависимости. При опиоидной зависимости — это крайняя редкость. Т.е. в случаях

наличия аддикции, в происхождении которой психологический фактор существенен, спонтанные ремиссии встречаются чаще.

Ю.П. Сиволап: Пожалуй, спонтанные ремиссии гетерогенны. Имеются ипохондрические ремиссии, имеется отказ от употребления вследствие решения пациента, мотивируемого разными причинами. При наркомании зафиксированы случаи, когда болезнь будто бы сама по себе «выдыхается».

Наши эксперты акцентируют внимание на различных механизмах, среди которых большое значение имеют особые, кризисные обстоятельства и события, ипохондические переживания, снижение наркотических эффектов при биологическом привыкании. Отдельно отмечается крайняя редкость спонтанных ремиссий при зависимостях от ПАВ с высоким аддиктивным потенциалом. Однако их принципиальная возможность позволяет рассматривать и возможность эффективной психотерапии зависимостей.

КАКОВА ДОЛЖНА БЫТЬ «ИДЕАЛЬНАЯ» МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМЫХ ОТ ПАВ?

Т.В. Агибалова: Идеальная модель та, в которой человек с зависимостью сможет научиться удовлетворять свои потребности конструктивным социально приемлемым путем. Это может быть длительный путь для наиболее поврежденных пациентов, или более короткий способ лечения для больных менее поврежденных. Идеальная модель — та, которая позволит минимизировать роль (значение, активность) имеющихся у данного индивидуума факторов риска, накопление которых послужило причиной возникновения зависимости. Учитывая, что значение социальных факторов в выздоровлении пациента велико, а изменить социум невозможно, идеальной модели лечения не существует. В этом контексте помогает максимальная индивидуализация лечебного процесса.

И.В. Бубнова: Суть идеального наркологического лечения — некоторое, с одной стороны, облегчение физического состояния, и — через психообразование и психологическое информирование — привлечение самого пациента и его близкого окружения к терапевтической программе. Необходимо, чтобы зависимый нашел собственный смысл своего лечения. Я верю в терапию средой — когда само попадание в отделение уже оказывает лечебное воздействие, и это должно быть «душевной болью», это должно быть эмоционально выстрадано. В конце концов, почему не включить еще один ресурс, заложенный в генах россиян — самопожертвование. Я думаю, многие матери, или жены, или братья, или даже целые семьи пошли бы на «чистое страдание», чтобы спасти своего родного человека, который болеет.

А.Н. Еричев: Идеальное наркологическое лечение: помощь человеку в осознании собственной зависимости, овладение навыками саморегуляции собственного состояния (мышления, эмоций, поведения), формирование нового стиля жизни без объекта зависимости, восстановление или формирование новых ценностей. В идеальное наркологическое лечение, безусловно, входит использование лекарственных препаратов, снижающих влечение к ПАВ, иначе ресурсов личности может просто-напросто не хватить.

В.М. Зобнев: Наркологическое лечение позволяет мотивировать зависимого от ПАВ на воздержание от употребления привычного вещества, т.е. склонить амбивалентность чувств и воззрений больного в сторону абстиненции, научить пациента навыкам профилактики срывов и рецидивов, преодолеть ощущение одиночества и строить реальные жизненные планы, получать удовольствие от трезвого образа жизни.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 93

А.Л. Катков: Наркологическое лечение может помочь человеку (не входящему в эти 4% по характеристикам своего ресурсного потенциала) в прохождении всех вышеназванных стадий с использованием ресурсов профессиональной помощи. В этом случае процент ремиссий может увеличиться на порядок — то есть до 40%.

С.А. Кулаков: Лечение зависимых от ПАВ должно базироваться на постулате, что это не сугубо наркологическое расстройство, а психическое и поведенческое расстройство, имеющее отклонения на био-психо-социо-духовном уровнях. И это не только душевное, но и духовное расстройство, связанное со «страстями» (влечение к пище, к сексу, зависимость от объекта и его идеализация и т.д.).

В.В. Макаров: Приблизиться к идеальной модели лечения зависимых можно с позиций четырех-частного понимания человека — био-психо-социо-духовной парадигмы. Когда в лечебных и реабилитационных программах можно будет взаимодействовать со всеми четырьмя составляющими, где духовный подход интегрирует все другие аспекты. Наш лозунг Ab homine sapientis ad hominem spiritualium («От человека разумного к человеку духовному», лат.).

В.Д. Менделевич: Во-первых, дифференцированной! Если мы говорим о зависимостях от ПАВ с высоким аддиктивным потенциалом, то основной должна стать длительная поддерживающая терапии с использованием специфических (но не психотропных) препаратов. В остальных случаях — психотерапия и другие психологические методы.

Ю.П.Сиволап: Я таких моделей не знаю. Возможно, это некая гипотетическая модель лечения, целью которого является равнодушие личности к веществу, именно тогда личность перестает быть зависимой. Такие случаи наблюдаются, но мне кажется, что это всегда — итог собственной работы индивида, хотя ориентация врачом (психологом, кем угодно) пациента на стремление эволюционировать в сторону подобного равнодушия может принести свои плоды.

Все наши эксперты сходятся во мнении о значительной роли психотерапии и психосоциального воздействия, которое, наряду с биологическим лечением, должно быть дифференцировано, продолжительно, способно активизировать собственные устремления и ресурсы пациента и помочь осуществить личностное движение к духовному развитию и изменению, конечной целью будет возвращение личности к нормальному функционированию с восстановлением способности самостоятельного преодоления жизненных трудностей и равнодушным отношением к ПАВ.

2.2.КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

Проведению психотерапии предшествует психотерапевтическая диагностика. Диагностику в психотерапии проводит врач-психотерапевт, при необходимости привлекаются врачи других специальностей — медицинский психолог и специалист по социальной работе. Результатом психотерапевтической диагностики является разработанная психотерапевтическая гипотеза. Психотерапевтическая гипотеза включает существенные выявленные этиопатогенетические факторы расстройства конкретного пациента, а также объяснительную схему, позволяющую увязать выявленные факторы с возникновением и развитием заболевания, причинно-следственные обоснования резистентности, рецидивов и т.п. Психотерапевтическая гипотеза формулируется с учетом актуального состояния пациента и возможных задач психотерапии. Сформулированная психотерапевтическая гипотеза позволяет выявить значимые факторы возникновения и развития зависимости, которые на следующем этапе диагностической работы врача-психотерапевта или полипрофессиональной бригады позволят определить мишени психотерапевтического воздействия. Психотерапевтическая гипотеза может рассматриваться в качестве прообраза психотерапевтического диагноза. В последующем при развитии клинической психотерапии как системы и как клинической практики возможно создание специальных типологий клинического психотерапевтического диагноза, который будет включать необходимые и достаточные элементы, позволяющие разработать индивидуальную психотерапевтическую программу и станет частью функционального диагноза. На настоящем этапе развития клинической психотерапии это не представляется возможным и роль такого психотерапевтического диагноза выполняет психотерапевтическая гипотеза как краткое объяснение и описание взаимосвязи всех ведущих этиопатогенетических механизмов.

Настоящий раздел призван помочь разработке психотерапевтических гипотез, является попыткой системного описания доказанных этиопатогенетических факторов в их взаимосвязи, выявленных у конкретного пациента.

Психотерапевтическая гипотеза в каждом конкретном случае должна интерпретировать роль доказанных психосоциальных факторов формирования зависимости, выявленных у конкретного пациента. Приведем возможный вариант клинико-психо- терапевтической интерпретации, отражающей формирование зависимого поведения и развитие зависимого расстройства.

1. Генетическая предрасположенность является одной из важнейшей биологических причин формирования алкоголизма, зависимостей от ПАВ, лекарственной и нехимической зависимости. Учет генетического фактора может объяснить более раннее или более позднее время формирования зависимости. По существующим данным, например, предрасположенность к алкогольной зависимости в большей степени передается от отцов, которые тоже обнаруживали признаки алкоголизма.

Генетическая предрасположенность обуславливает и ранние реакции на действие алкоголя или ПАВ, которые, в частности, могут определяться различными типами особенностей переработки алкоголя, наличием алкогена (раннее начало алкоголизма), дефицитом серотонина (с соответствующей этому двухфазной реакцией на алкоголь)

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 95

и недостаточной способностью мозга окислять ацетальдегид (что проявляется значительно большим токсикозом).

Генетическая предрасположенность может определять специфику подкрепления при употребления ПАВ и его динамику. Так, в частности, согласно гипотезе развития зависимости от алкоголя и ПАВ И.П. Анохиной (2000), длительный прием алкоголя (наркотика) приводит к истощению запасов дофамина, употребление алкоголя или ПАВ компенсирует этот дефицит, что приводит к формированию клинической картины психической зависимости, а в дальнейшем может приводить к срыву компенсации нейромедиаторов на фоне усиленного их синтеза, это формирует клиническую картину физической зависимости. Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома — беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъем артериального давления и др. А авторы гипотезы «опиоидной недостаточности» П.Д. Шабанов и О.Ю. Штакельберг (2000) предполагают, что нормальное физиологическое состояние — состояние «опиоидной достаточности» — характеризуется балансом нейромедиаторов, результатом которого является чувство внутреннего комфорта. В свою очередь, состояние «опиоидного дефицита» в ситуации дистресса вследствие генетических различий сопровождается влечением к алкоголю, депрессией, страхом, дисфорией. Другими словами, при «опиоидной достаточности» люди справляются с трудными и кризисными ситуация без алкоголя или ПАВ, а «опиоидный дефицит» способствует приему алкоголя в психологически трудных ситуациях.

2.Наряду с генетической предрасположенностью значительную роль играют преморбидные личностные и психологические особенности. К ним относили недостаточность ряда исходных психологических и психофизиологических качеств, в частности, особенностей волевой регуляции поведения, побудительной неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, стремление к немедленному осуществлению желаний с отсутствием присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Наряду с этим большое значение имеют акцентуации личности, в первую очередь личность с «неустойчивым» радикалом в сочетании с явлениями «негативной аффективности» и делинквентности. Другими особенностями является неспособность аддиктивно предрасположенных лиц

к«нормальному» эго-синтонному реагированию в пределах адекватного спектра позитивных эмоциональных проявлений, ангедония и алекситимия. При такой специфике личностного устройства формируются незрелые и искаженные психологические защиты и неэффективные копинг-механизмы.

3.Особая личность, имеющая генетическую предрасположенность и преморбидные психологические особенности, предрасполагающие к приему ПАВ в будущем, формируется в сложных микросоциальных условиях проблемной родительской семьи. Этому способствуют объективно тяжелые и безусловно патогенные внешние ситуации, такие как ранняя сепарация от родителей вследствие их утраты, развода, тяжелого психического расстройства, помещение самого ребенка в социальные учреждения, жестокое обращение, сексуальное насилие.

Однако более частым вариантом является т.н. «условно патогенное» воспитание в семье, которое характеризуется неспособностью ближайшего окружения, и прежде всего матери, обеспечить ребенку атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса в сочетании с «искупающей» гиперопекой и гиперпротекцией, а также некоторыми формами гипоопеки при отсутствии эмоциональной привязанности и хотя бы «условной» любви.

4.Условно патогенное воспитание, сочетающее гиполибо гиперопеку при эмоциональной депривации, создает ощущение тотального контроля со стороны родителей или других взрослых, их заменяющих, тормозит самостоятельность, что приводит к дефициту содержательной активности при попытках обрести самостоятельность любым доступным способом, как следствие — к конфликтам с семьей с еще большим ужесточением воспитательных стратегий, которые еще больше подавляют конструктивную самостоятельность и способствует закреплению инфантилизма, развивают тенденцию

кформированию зависимых отношений. В этой ситуации не происходит развития нормальных механизмов и возможностей психологической адаптации, а стремление

кпротиводействию семье подталкивает (вытесняет) такого ребенка или подростка к общению в проблемные подростковые группы, играющие роль «экологических» социальных ниш.

5.Условно-патогенное воспитание при наличии преморбидных особенностей личности, а также опыт вовлечения в подростковые группы делинквентной направленности приводят к значительному усилению исходных преморбидных характеристик и способствуют формированию более стойких нарушений саморегуляции и самоконтроля. Эти нарушения проявляются во всех сферах психической деятельности, но основное патогенетическое значение имеют аберрации в области самосознания, аффекта, а также стратегий межличностного взаимодействия. Среди наиболее значимых факторов развития зависимости следует выделить следующие:

— низкая самооценка, которая может выступать в качестве мотива обращения к алкоголю, другим ПАВ, специфическим формам поведения. ПАВ позволяют реализовать на эмоциональном уровне потребность в высокой и устойчивой самооценке как в одном из главных мотивов человеческого поведения;

— нереалистичный и негибкий уровень притязаний, рассогласование уровня притязаний и самооценки, недостаточность мотивационной направленности на достижение собственных целей.

6.В результате не происходит формирования спектра эффективных механизмов психологической адаптации: психологических защит, копинг-стратегий, компенсаторных поведенческих стратегий и сенсорной защиты. Существующие примитивные и искаженные защитно-совладающие механизмы не справляются с решением «кризисных» задач адаптации, в то время как более зрелые и совершенные механизмы не могут быть востребованы и запущены ввиду стойкой фиксации личности на неразрешенных ранних, «базисных» внутренних конфликтах и отсутствия необходимого опыта.

7.Таким образом, вполне обыденные для зрелого индивида фрустрирующие ситуации становятся непосильными для адаптивного совладания, защитной переработки и компенсаторного преодоления. В качестве таких обыденных фрустрирующих ситуаций могут выступать, например, необходимость систематической учебы и труда, проблемы ответственности и одиночества, столкновение с реальностью двойственности человеческой сущности, объединяющей «плохие» и «хорошие» черты, и т.п. Не говоря уже о соприкосновении с реальными психотравмирующими обстоятельствами: отвержением, предательством со стороны близких и другими, более драматическими коллизиями.

8.Общим принципом психического реагирования в описанных индивидуально патогенных условиях становится механизм «экстернализации», при которой личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности — и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 97

Клиническим выражением этих процессов «экстернализации» является появление различных форм патологического личностного реагирования и делинквентности,

атакже развитие зависимого поведения (в том числе и наркологического).

9.Действие механизма «экстернализации» способствует феномену «расщепления» в структуре отношений с близким окружением у склонных к злоупотреблению ПАВ лиц, проявляющемуся в неустойчивой пропорции между гиперсоциальностью и социальной отгороженностью.

10.В результате в области межличностных взаимодействий аддиктов формируется тенденция к формированию кататимно окрашенных сверхценных отношений с первостепенно значимыми близкими, получившая в наркологической литературе определение «созависимости».

11.Будучи компенсированными (субкомпенсированными) на некоторое время, благодаря архаическим, примитивным механизмам психологической защиты в условиях ограничивающего опыт воспитания, психогенные комплексы детства могут реактивироваться в подростковом и зрелом возрасте под воздействием индивидуально значимых переживаний, в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни, что еще больше снижает адаптивные возможности и не позволяет развиться необходимой для личностного развития самостоятельности.

12.Ребенок или подросток с дефицитом самостоятельности легко попадает под влияние более опытных товарищей, общение с которыми он пытается противопоставить своей дефицитарной семье.

13.В связи с чем следующим важным фактором становится специфика детскоподросткового окружения: при наличии в нем потребителей алкоголя или ПАВ более старшие предлагают попробовать алкоголь или наркотик, что может рассматриваться как реальное противодействие родительской семье. В этом смысле большое значение имеет специфика окружения. Ситуация с употреблением алкоголя и ПАВ усугубляется, если семья проживает в «алкогольных» или «наркотических» микрорайонах.

14.В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности алкоголь либо ПАВ начинает выступать эффективным и быстродействующим коррегирующим средством в отношении тех или иных субъективно тягостных когнитивных и аффективных феноменов.

15.В формирующемся зависимом поведении начинают играть роль механизмы искаженного опредмечивания потребности со «сдвигом мотива на цель», при котором адаптационное значение объекта зависимости уступает доминирующему мотиву поиска объекта, который удовлетворяет потребность, замещающую истинную, обладание объектом дает временное ослабление внутреннего напряжения. Таким образом, прием алкоголя или ПАВ начинает «отрываться» от кризисных ситуаций и начинает становиться повседневной практикой.

15.Личностный смысл алкоголизации (наркотизации) заключается в доступе к психологическим ресурсам (ощущение смелости, могущества и т.д.) и, одновременно, снятию ответственности за доступ к использованию этого ресурса. Действие алкоголя или другого ПАВ определяется не столько его химизмом, сколько ожиданием позитивных эффектов, прошлым опытом научения, способностью алкоголя и ПАВ опосредовать любые психологические состояния. Нарушения в сфере деятельности, неспособность личности удержать и достигать цель, при искаженном опосредовании потребностей приемом алкоголя или ПАВ, приводит к формированию механизма «выученной беспомощности» аддикта.

16.Патогенетическое значение в качестве фактора алкоголизации (наркотизации) описанный комплекс патологических личностных свойств и окружения приобретает в обстоятельствах столкновения с «ключевыми» психотравмирующими переживаниями, несущими в себе угрозу дестабилизации либо разрушения их незрелой, неустойчивой душевной организации.

17.Патогенетическое значение «комплиментарности» личности психоактивному веществу имеют описанные выше особенности социопсихологического функционирования лиц, предрасположенных к аддикции. Будучи неодушевленным предметом, но при этом, обладая мощным психотропным действием, алкоголь (наркотик) фактически оказывается носителем специфических свойств, сходным по характеристикам восприятия аддиктом ключевых фигур истории его жизни. Так, алкоголь успокаивает, улучшает настроение, повышает самооценку и одновременно служит «карающей, наказующей» инстанцией, побуждающей к самообвинениям и просто приносящей физические страдания.

18.Одновременно с этим алкоголь (наркотик) делает тягостный для трезвого осознавания факт «неспособности найти в реальности то, что требуется» терпимым и даже приемлемым. Он устраняет у лиц, предрасположенных к аддикции, овладевающие ими ощущения «пустоты», скуки и создает крайне привлекательную иллюзию наполненности смыслом, оживления и собственной нужности. За эти психологические эффекты аддикты «прощают» алкоголю (наркотику) его вредоносное действие, которое, как правило, они полностью игнорируют или даже вытесняют, в чем обычно проявляется хорошо знакомая наркологам анозогнозия пациентов к болезни.

19.При формирующейся зависимости неспособность к целенаправленной деятельности аддикта начинает распространяться на все социально значимые виды деятельности, в том числе, в связи с их значительным усложнением при продолжающейся алкоголизации или наркотизации вследствие нарастания социальных проблем. По мере прогрессирования заболевания социально значимые виды деятельности постепенно редуцируются, в конечном итоге оказываются подчиненными одной главной, которая начинает определять все поведение человека — зависимому поведению.

20.Патологическая потребность в психоактивном веществе и другие биологические механизмы данного заболевания способствует тому, что пациенты ни перед чем не останавливаются, чтобы раздобыть деньги на очередную выпивку или дозу наркотика. Манипулятивное поведение больных опосредовано потребностью в алкоголе и наркотике, что существенно отличает его от смысла манипулятивного поведения здоровых лиц, и в конечном счете становится угрозой противоправного поведения.

Таким образом можно представить себе развитие зависимого поведения в динамике

сучетом влияния этиопатогенетических факторов на формирование зависимого поведения. Очевидно, могут быть и другие объяснительные схемы формирования зависимости от алкоголя или ПАВ. Для проведения психотерапии объяснительная схема, лежащая в основе психотерапевтической гипотезы, должна позволить сформулировать причинноследственные закономерности, обладающие достаточной степенью эвристичности для определения показаний к назначению психотерапевтических инструментов.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 99

2.3.КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

ОКЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Современная психотерапия возникла в свое время как профессиональная парадигма в ответ на потребности общества, не удовлетворенного недостаточной эффективностью классического медико-биологического, «материально» ориентированного медицинского подхода к страданию человека. Существует как минимум одна веская методологическая причина, по которой следует сосредоточить усилия на развитии профессиональной психотерапии в рамках медицинской модели помощи — клинической психотерапии. Современная биопсихосоциальная парадигма медицины предлагает системное понимание сочетания биологических, психологических и социальных причин большинства заболеваний человека, а также подходов к лечению и реабилитации. Это позволяет рассматривать функционирование человеческой психики в триединой концепции нормы (здоровья) и патологии (болезни). Это, в свою очередь, требует комплексной интегрированной и интегрирующей биопсихосоциальной помощи. Если мы не хотим игнорировать биологическую составляющую болезней человека, то интеграция психотерапии в медицину и разработка ее клинической модели — клинической психотерапии — просто обязательна.

Кроме того, медицинская модель психотерапии, предполагающая профессиональную ответственность специалиста за ее результат, соответствует запросам большинства пациентов, обращающихся к психотерапевту, поскольку такие обращения предполагают получение ими помощи в избавлении от расстройства, в лечении. Содержание же психотерапии невозможно оторвать от культурно обусловленного запроса личности, так как сама личность является основным объектом психотерапевтической помощи.

Потребности интеграции обширного и противоречивого мира психотерапевтических направлений, методов, форм и подходов в медицинскую организационно-методо- логическую контекстную рамку и служит создаваемая в настоящее время концепция клинической психотерапии, у которой в последнее время появляется немало сторонников. Их вдохновляет перспектива обретения «клинической почвы» у психотерапевтов после продолжительного скитания по морям романтических психотерапевтических иллюзий и впечатляющих надежд, настолько же бесперспективных с точки зрения надежности и признания. Эта надежда дает возможность психотерапевту в перспективе стать настоящим клиницистом и, работая в медицине, не испытывать чувства вины за собственную специальность, которая каждый раз значительно усиливается после очередной клинической конференции.

Основное недовольство противников концепции клинической психотерапии тоже вполне объяснимо: адептам «окончательного анализа», «просветляющего гештальта» или «тотального бихевиоризма» психологически трудно согласиться с необходимостью серьезного пересмотра своих привычных психотерапевтических систем, в горячей поддержке которых клиническая психотерапия начинает подозревать привычные когнитивные схемы.

Клиническая психотерапия является составной частью медицины. Это означает, что весь обширный массив эмпирически востребованных психотерапевтических методов должен быть проанализирован исходя из принятой в медицине системы критериев

обоснованности и эффективности. Сама же клиническая психотерапия не является ни в коем случае очередным новым методом психотерапии, а представляет собой скорее методическую систему организации, управления, оценки качества и эффективности психотерапевтической помощи.

К базовым принципам клинической психотерапии можно отнести, во-первых, стремление к научной обоснованности, во-вторых, профессиональную ответственность, в-третьих, управляемость и организованность.

Возможности научного обоснования клинической психотерапии

Клиническая психотерапия может рассматриваться в качестве формирующейся медицинской науки. Движение к научному оформлению клинической психотерапии, конечно, не предполагает обоснования ее в качестве классической науки. Возможно, она станет медицинской наукой нового типа — ярким представителем постнеклассических наук в медицине, где исследователь (как субъект познания), как минимум, принимает участие в определении предметной ее области и формировании научного результата. Однако, любые результаты, полученные с учетом этой ее особенности, конечно же, не должны противоречить уже существующим «классическим» научным данным медицины, полученным в результате физиологических, биохимических и биогенетических исследований. Еще одним важным следствием определения клинической психотерапии как формирующейся постнеклассической науки является ее принципиальная толерантность к любым другим системам психотерапии — клиническая психотерапия и не берет на себя ответственность предписывать представителям различных психотерапевтических школ правила и ориентиры. Более того, клиническая психотерапия каждую психотерапевтическую идею воспринимает как потенциальный ресурс собственного развития — а значит и совершенствования психотерапии в медицине.

С другой стороны, клиническая психотерапия намерена совершить научный скачок — превратиться в постнеклассическую науку по «правилам» фазового перехода, описанным этой же научной парадигмой, без промежуточных ступеней, не «континуально». Это предполагает, что клиническая психотерапия становится медицинской наукой, а все другие психотерапевтические системы остаются эмпирическими областями знания на границе медицины, психологии и философии. Если, например, психотерапия гуманистической парадигмы более комфортно себя чувствует в рамках гуманитарного знания — это дело гуманистических психотерапевтов. Но включение гуманистической психотерапии или ее элементов в клиническую парадигму должно привести к ее видоизменению для решения медицинских задач, с определением показаний и противопоказаний, а также с оценкой психосоциальных механизмов и мишеней воздействия с целью лечения или реабилитации расстройств.

Еще одной важной стороной научного определения клинической психотерапии становится научный субъективизм — использование языка в психотерапии пересматривается и будет «объективизироваться» за счет важной составляющей клинической психотерапии — клинической лингвистики, которая наряду с пограничной психиатрией и клинической психологией становится одной из ее неотъемлемых составляющих. Это может, конечно, смутить клинических психологов, которые раньше не без оснований подчеркивали значимость исключительно психологических основ психотерапии, которая фактически и сегодня часто рассматривается как метод психологического лечения.

Сами же научные основания клинической психотерапии как постнекласической медицинской науки еще только начинают вырисовываться, но уже видны задачи по