5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 131

ференциальной диагностики. Выявляются ведущие симптомы и синдромы, определяющие специфику клинического случая.

2-й шаг предполагает анализ выявленных психологических и личностных особенностей пациента, определение их динамического соотношения, типологии размерности. Основными задачами работы специалистов на этом этапе является выявление личностнопсихологических факторов, затрудняющих лечение, способствующих снижению эффективности психотерапии или препятствующих ее проведению, а также психологических ресурсов, способных повысить эффективность психотерапевтических и лечебно-реаби- литационных мероприятий. Это позволяет определиться в психотерапевтической тактике и показаниях форм психотерапии, их последовательности и сочетании (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая психотерапия и психотерапевтическая среда).

3-й шаг предполагает определение продолжительности расстройства, длительности заболевания, а также сопутствующих этому патологических болезненных механизмов патологической адаптации. Это позволяет оценить перспективы и длительность программы психотерапии, предположения о необходимости привнесения в ИПП вспомогательных методов психотерапии, позволяющих преодолеть механизмы патологической адаптации.

На 4-м шаге оценивается объективная и субъективная интенсивность выявленной основной и дополнительной симптоматики, что позволит определить интенсивность психотерапевтических встреч и психосоциальных мероприятий, а также назначения элементов кризисной психотерапии.

5-й шаг является наиболее ответственным. При возможности рекомендуется проводить его реализацию с участием опытного эксперта в области психотерапии. На этом этапе производится оценка особенностей мотивации к психотерапии, что в значитель-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 133

ной мере определяет первоначальную «глубину» психотерапевтического воздействия и выбор консультативной, симптоматической, «социоцентрированной» (в том числе кризисной) или патогенетической модели психотерапевтического взаимодействия.

6-й и 7-й этапы разработки ИПП предполагают оценку специфики клинической ситуации, в том числе особенностей микросоциального окружения, степени адаптации пациента и ряда других факторов, влияющих на особенность проведения психотерапии. В результате анализа всех особенностей клинической ситуации определяются виды психотерапевтической помощи (амбулаторный, полустационарный, стационарный), а также состав полипрофессиональной бригады.

8-й шаг предполагает суммирование всех полученных на диагностическом этапе работы клинических данных, личностно-психологических и средовых факторов, которые позволяют сформулировать психотерапевтическую гипотезу и выбрать ведущий психотерапевтический метод.

Принципиальным является отличие ИПП при двух разных психотерапевтических режимах — амбулаторном и стационарном (полустационарном).

Критерии для разделения потока пациентов на «амбулаторных» и «стационарных» определяются в большей степени особенностями клинической ситуации и разработанными мишенями 4-й группы при учете психотерапевтических мишеней других групп.

Анализ клинических и клинико-психологических особенностей конкретного пациента с учетом основных мишеней всех указанных групп определяет показания к выбору стационарной формы оказания психотерапевтической помощи.

К числу таких показаний можно отнести следующие:

—необходимость снижения интенсивности актуальной психотравмирующей ситуации, что достигается благодаря факторам, присущим режиму частичной или полной госпитализации, который обеспечивает ограничение привычных социальных контактов пациента;

—необходимость включения социотерапевтических мероприятий в лечебную программу с целью коррекции нарушенной адаптации пациента, что способствует успешности проводимой психотерапии и закрепляет ее результат;

—необходимость осуществления интенсивной, комплексной психотерапевтической программы, позволяющей за счет широкого меню методов и привлечения социальной составляющей добиться быстрой коррекции мотивационной сферы пациента в случае ригидности защитных установок;

—значительная выраженность аддиктивного патологического лечения к приему алкоголи или другого ПАВ и невозможность совладания с ним другими средствами.

Амбулаторный режим лечения (и соответственно, психотерапевтической программы) включает отдельные лечебные, в том числе психотерапевтические мероприятия, которые пациент посещает в соответствии с их расписанием. Недостатком такого режима является неполная погруженность пациента в лечебную программу, прерывность психотерапевтических мероприятий, повышенный риск снижения мотивации и срывов за счет возвращения в патологическую социальную среду. Амбулаторный режим может быть этапом, следующим за стационарным (полустационарным). Либо единственным при отсутствии организационных условий для стационарного либо полустационарного лечения.

Стационарный вид психотерапевтической помощи имеет дополнительный потенциал (в отличие от амбулаторного) для использования механизмов лечебного действия психотерапевтической (лечебно-реабилитационной) среды и интенсификации психотерапевтической программы.

2.6.ЭТАПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЛЕЧЕНИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ, ПЕРИОДЫ И ЭТАПНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Очевидно, что психотерапевтические мероприятия в наркологической клинике должны учитывать этапность лечебно-диагностического процесса и в этом смысле «обслуживать» наркологическое лечение. При разработке этапности психотерапии Институт им. В.М. Бехтерева совместно с Национальным центром наркологии приняли за основу структуру программ реабилитации, утвержденную приказом Минздрава России №500 от 22.10.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)». Согласно этому нормативному документу, организация реабилитационного процесса в наркологии включает три основных взаимосвязанных периода или комплекса мероприятий: а) предреабилитационные (восстановительные) мероприятия; б) собственно реабилитационные мероприятия (основная часть лечеб- но-реабилитационного процесса); в) профилактические постреабилитационные мероприятия.

Такое построение психотерапевтических мероприятий позволяет учитывать другие лечебно-реабилитационные технологии и предполагает поэтапное решение взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных проблем наркологического больного.

Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации наркологических больных, используя системный подход к анализу этой проблемы как один из методов современного научного исследования. Эта система — одновременно и процесс, включающий совокупность взаимодействующих элементов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Такое понимание социальной системы дает основания утверждать, что реабилитация, или лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) — это сложная медико-социаль- ная система, в которой объекты ЛРП (больной или группа больных, ближайшие созависимые родственники больных) и субъекты (специалисты и персонал, реализующий ЛРП) реабилитации находятся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношениях. Следовательно, неизбежно определяются объектные (личностные, обусловленные спецификой клинического и социального статуса больного или группы, контингента больных), субъектные (присущие субъектам этой системы) и «комплексные», субъект-объектные основные принципы построения ЛРП (таблица 6).

В наркологии принцип мультидисциплинарности находит выражение в бригадном методе работы: в единой «команде» взаимодействуют врач психиатр-нарколог, врачпсихотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе, социальный работник. Бригада может менять структуру и в ее состав могут быть дополнительно вве-

дование и лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической (или острой) интоксикацией ПАВ. Фактически, в полном объеме осуществляется купирующая терапия и последующее лечение постпсихотических и постабстинентных расстройств. Предреабилитационный период может реализоваться как в условиях наркологических стационаров или центров (для тяжелых больных), так и в амбулаторных условиях. Психотерапевтическая работа этого периода в основном направлена на усиление мотивации больных на участие в различных реабилитационных программах, ресоциализацию и первичный отказ от употребления ПАВ.

Следующий период лечебно-реабилитационного процесса (основная часть реабилитации) состоит из трех взаимосвязанных этапов: 1) адаптационный, 2) интеграционный и 3) стабилизационный. Общая продолжительность — от шести месяцев до двух лет. В этот период ЛРП, кроме осуществления интенсивного медикаментозного, физиотерапевтического и других видов биомедицинского лечения, создания различных моделей лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды, особое значение приобретает реализация индивидуальной психотерапевтической программы. Тем более, что на этапе адаптации, как правило, обостряется патологическое влечение к ПАВ, часто наблюдаются усиление или манифестация эмоциональных, поведенческих, астенических, интеллектуально-мнестических и др. расстройств. Продолжительность и динамика этих расстройств во многом зависит от уровня реабилитационного потенциала больных (УРП). Определение УРП наркологических больных — это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного развития и социальном статусе больных. УРП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и уровень личностного

исоциального развития, а также ценностную ориентацию больных. В практическом отношении — это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Составляющие УРП имеют разную степень выраженности и дают основание дифференцировать больных по трем клинически очерченным группам: больные с высоким, средним и низким уровнями УРП. Стандартизированная диагностика уровня УРП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и проследить динамику его состояния вплоть до ее завершения. Методики диагностики УРП описаны в главе 3.

Продолжительность адаптационного этапа реабилитации — до 2-х недель при высоком УРП и до 4-6-и недель — при среднем и низком УРП.

На адаптационном этапе усилия реабилитационной бригады направлены на приобщение больных к условиям кризисной лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды патерналисткого типа и режиму работы амбулатории или стационара, вовлечение их в реабилитационную программу, максимально возможное физическое

ипсихическое восстановление. Как правило, адаптационный этап завершается улучшением физического и психического состояния больных, появлением формальных признаков нормативного поведения. Устанавливаются психотерапевтические и доверительные отношения с родственниками больных и формируются группы для оказания психотерапевтической и психокоррекционной помощи. Дальнейшая динамика восстановления определяется уровнем реабилитационного потенциала пациентов. У

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 137

больных с высоким УРП относительно быстро восстанавливается критическое отношение к болезненной зависимости от ПАВ и во многом нормализуются этические поведенческие функции. Возвращается понимание личностных и социальных проблем, обусловленных продолжительным злоупотреблением ПАВ и ответственность за их решение. У больных со средним и низким УРП восстановительные процессы характеризуются неустойчивостью, остается высокая вероятность рецидивов влечения к ПАВ, эмоциональных и поведенческих девиаций.

Продолжительность интеграционного этапа для больных с высоким УРП — 1-1,5 месяца, для больных со средним и низким УРП — 2-2,5 месяца.

На интеграционном этапе реабилитации продолжается реализация комплекса мероприятий, восстанавливающих физическое и психическое состояние больных, улучшающих их коммуникативные возможности и нормализирующих семейные отношения. Психотерапевтическая работа направлена на обучение (научение) способам и приемам решения личностных проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к срывам и рецидивам заболевания. Психотерапевтическая работа осуществляется в условиях лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды, которая начинает моделировать партнерские отношения. Довольно часто на этом этапе у больных с высоким УРП (7%) и у больных со средним и низким УРП (20%) наступают состояния выраженной дезадаптации, когда они перестают преодолевать относительно несложные жизненные трудности — отказываются от учебы, работы, семейных обязанностей, возникают поведенческие расстройства и пр.

Продолжительность лечебно-реабилитационной, в том числе и психотерапевтической помощи на стабилизационном этапе — от 6 месяцев до 2 лет (в зависимости от УРП и стабилизации ремиссии). Стабилизационный этап реабилитации направлен на закрепление достигнутых результатов предыдущих этапов. Используется комплекс медицинских, психотерапевтических и социальных мероприятий, обеспечивающих постепенный переход пациентов на самостоятельное функционирование. На этом этапе вновь изменяется специфика лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды, которая в большей степени направлена на освоение автономного существования и максимально возможную ресоциализацию наркологических пациентов.

Третий период реабилитации (комплекс профилактических постреабилитационных мероприятий) направлен на реализацию системы психотерапевтической и социальной поддержки в условиях амбулатории. Продолжительность этого периода определяется состоянием наркологических больных и особенностями их социальной адаптации, но не должна быть меньше одного года. Координатором противорецидивной программы является врач-психотерапевт, медицинский психолог или социальный специалист.

ЭТАПНОСТЬ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Следует отметить, что существует достаточно большой индивидуальный разброс в соотношении длительности различных этапов. Одни больные надолго задерживаются на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, поскольку не удается добиться улучшения или компенсации психических нарушений. У других затягивается

Таблица 7.

Психодиагностическая и психотерапевтическая работа на различных этапах ЛРП

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 139

этап стабилизации в связи с отсутствием уверенности в прочности достигнутого эффекта. Нередко встречается возвращение к уже пройденному этапу, связанное с дезадаптацией, с психогенными декомпенсациями состояния, а также с ошибочным выводом об окончании данного этапа и возможности перехода к следующему, что может быть обусловлено установочным поведением больного.

В связи с вышесказанным во время этапа стабилизации достигнутого эффекта динамическое патопсихологическое и нейропсихологическое исследования необходимы для верификации клинических решений об изменении тактики психофармакотерапии

иправомерности перехода к следующему этапу.

Кмоменту перехода в организации лечебно-реабилитационного процесса на этап поддерживающей, профилактической терапии большинство больных проходят полный курс одного из видов психотерапевтических мероприятий и возникает необходимость оценки их эффективности.

Реализация трех основных периодов и трех этапов ЛРП возможна только в том случае, если будут созданы необходимые условия и выстроена лечебно-реабилитаци- онная программа. Прежде всего имеется в виду организация лечебно-реабилитацион- ной психотерапевтической среды в стационаре/амбулатории наркологического учреждения, в семьях больных, по месту работы или учебы, а также поэтапное осуществление взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных компонентов и технологий ЛРП.

Системный подход к решению задач реабилитации предполагает также внедрение в практику основных реабилитационных технологий, создающих условия, предпосылки, основания, благодаря которым восстанавливается больной — его физические, психические и духовные ресурсы переходят из сферы возможного восстановления в сферу реального. К ним относятся организационные, диагностические, терапевтические, психотерапевтические и другие технологии. Перечень лечебно-реабилитационных технологий представлен в таблице 8.

Каждая из обозначенных технологий представляет собой сложную подсистему и имеет специальное психотерапевтическое содержание.