5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

др. При правильно проводимом техническом действии, подготовленном и встроенном стыковочном сценарии, признаки актуализированного влечения, болевые или любые другие неприятные ощущения будут редуцированы, а пациент будет находиться

вакцентированно спокойном и слегка сонливом состоянии. Завершается техническое действие формированием сценария будущего, выстраиваемого в том духе, что освоенное средство «скорой помощи» действует таким образом, что и без активного применения будет блокировать импульсы патологического влечения. Что, собственно, является клиническим фактом — патологические импульсы после проведения такой техники отмечаются существенно реже;

3.техники с акцентом на эффект «наводнения» — используются с целью актуализации и позитивного подкрепления активной личностной позиции пациента в отношении имеющихся признаков патологического влечения и их эффективной редукции

врежиме «наводнения» — т.е. предельно возможного обострения конфликта. В этом случае вокруг инициативного пациента формируются две группы, одна из которых символизирует влечение к ПАВ, а другая — стремление пациента к освобождению от зависимости. Группы получают инструкции в отношении того, что нужно говорить или даже кричать пациенту, «растаскиваемому» в противоположные стороны достаточно энергичными усилиями противодействующих сторон (это важный момент идентификации борющихся мотивов). Пациент таких инструкций не получает, в связи с чем уровень его фрустрации нарастает. Реализация техники начинается в акцентировано напряженной обстановке, с нарастающим ажиотажем и шумовыми эффектами. Инициативный пациент при этом испытывает серьезный телесный и психологический дискомфорт. Наконец на пике напряжения он получает жесткую инструкцию включиться самому, «если он не хочет, чтобы его разорвали». В конечном итоге именно активные усилия пациента и обеспечивает «победу» сопротивляющейся влечению стороны, перетягивающей и рассеивающей участников другой группы, символизирующей патологической влечение. При этом пациент, испытывая интенсивные чувства физического и психологического облегчения, получает важный урок того, что именно его активная позиция и усилия по «перетаскиванию» себя на «светлую» сторону способны подавить и рассеять поднимающуюся волну патологического влечения. Однако при этом важно иметь «сторонников» в виде актуальных и сильных мотивов по сохранению трезвости, освобождению от зависимости;

4.техника с опорой на диссоциацию и конфронтацию — в данном случае акцент делается на: формирование навыка диссоциации патологического влечения от нормативного стержня личности, т.е. самого пациента; презентации образа патологического влечения во внешнем пространстве (эту роль может исполнять кто-либо из участников группы); обострение конфликта в режиме диалога, в ходе чего у пациента формируется выигрышная стратегия преодоления. Однако основной терапевтический фактор в данном случае связан с тем, что конфликт из внутреннего переходит в статус внешнего — т.е. между пациентом и патологическим влечением выстраивается некая дистанция, охраняющая и помогающая ему реализовать эффективные защитные действия;

5.техники с опорой на когнитивный компонент и переформирование деструктивной интерпретации синдрома патологического влечения к ПАВ на конструктивную — в данном случае имеет значение полноценная проработка с пациентами истиной картины того, что происходит в организме человека при обострении патологического влечения. При этом в максимально наглядной форме излагаются основные тезисы нейрофизиологического механизма актуализации синдрома влечения в том контексте, что сам по себе синдром патологического влечения — это дефицит определенных ней-

рогормонов, которые долгое время замещались психоактивным веществом и перестали вырабатываться в нормальном режиме. Восстановление этого нормального режима происходит волнообразно. В период максимального спада уровня естественных нейрогормонов мозг посылает усиленный сигнал для стимуляции его «производства» и активизации соответствующих структур нейроэндокринной системы организма. Этот сигнал и воспринимается как обострение влечения, хотя на самом деле — это мощный стимул к восстановлению нормативной функции центральной нервной системы. Все, что нужно делать в этом случае — правильно понимать, что происходит, и «переправлять» этот сигнал по прямому адресу — глубинным структурам нейрогуморальной системы. Лучше это делать с использованием активного воображения (здесь должна быть проработана определенная последовательность визуального ряда, которая может быть подкреплена соответствующим ролевым действием). Результатом будет значительно более быстрое восстановление нормативного уровня нейрогормонов, необходимого для комфортного состояния пациента.

Таким образом, деструктивная и опасная для пациента интерпретация имеющихся у него признаков патологического влечения трансформируется в конструктивную, существенно более безопасную и направленную на восстановление самоорганизующих функций;

6.техники с опорой на арт-терапевтический катарсис — в данном случае основной терапевтический фактор связан с возможностью полноценного воспроизведения

иотреагирования всего комплекса препятствий, связанных с «тягой» к алкоголю или наркотику в арт-терапевтическом контексте. Обычно это рисунок, но могут использоваться и другие формы — скульптура, живая скульптура, рассказ и др. Важным здесь представляется то обстоятельство, что пациенты, при правильной организации арт-те- рапевтической сессии, находятся в состоянии креативного транса, т.е. в режиме максимальной гиперпластики. И то, что творчество — это есть диссоциация творца с предметом творения и возможность какой угодно трансформации этого предмета (в данном случае — фантома патологического влечения). Таким образом, пациенты, во-первых, эффективно освобождаются от травмирующих переживаний, связанных с комплексом патологического влечения, а во-вторых — трансформируют этот комплекс в нужном для себя направлении;

7.техники с опорой на активное воображение и ресурсно-ориентиованную психотерапию — в данном случае внимание пациента обращается на то обстоятельство, что если феномен влечения есть то, что он ощущает в каком-то сегменте внутреннего пространства (при этом устанавливаются характеристики и координаты этого сегмента), то от этого тягостного чувства можно освободиться, путешествуя в другой, отдаленный от этого первого места сегмент внутреннего пространства. Далее, с использованием технологии активного воображения и ресурсных воспоминаний, выстраивают «безопасное место», где пациент чувствует себя абсолютно комфортно. Формируется маршрут — алгоритм актуализации ресурсного статуса пациента — путешествие к «безопасному месту». Обсуждаются возможности использования этих новых навыков для профилактики стрессовых ситуаций, которые, в свою очередь, могут являться механизмами запуска патологического влечения;

8.техники с акцентом на телесно-ориентированную терапию — в данном случае основной механизм терапевтического воздействия заключается в «привязывании» признаков патологического влечения к определенному телесному сегменту (в данном сегменте обычно концентрируются болевые или иные неприятные ощущения, признаки мышечного напряжения). И далее, за счет интенсивной работы с этим телесным

сегментом, редуцируются признаки патологического влечения. Важным здесь представляется возможность формирования кинестетического транса, и далее, в условиях терапевтической гиперпластики — формирования программы редукции синдрома патологического влечения за счет интенсивного воздействия на идентифицированный телесный сегмент. При необходимости такой алгоритм может воспроизводиться самостоятельно;

9.техники с акцентом на диссоциацию нормативного и патологического личностных статусов — основной терапевтический смысл данного подхода заключается в том, что патологическое влечение в данном случае используется как стимул для конструктивного личностного развития пациента, актуализации общего терапевтического алгоритма программы МСР.

Начальный акцент данной технологии делается на выяснении главного вопроса — кто на самом деле испытывает влечение к алкоголю или наркотику — тот внутренний «сожитель» пациента, который привел его к наркотику и не хочет отпускать, или же та набирающая силу личность, которая хочет научиться управлять своим поведением

ивернуть свободу. Полярные характеристики этих личностных статусов идентифицируются с наиболее возможной точностью и с помощью креативной групповой поддержки. Далее, определяются стратегии, с помощью которых каждый из поименованных личностных статусов стремится достигнуть своих целей. В частности, устанавливается, что базисная стратегия патологического личностного статуса как раз и заключается в актуализации синдрома патологического влечения и формировании протестных реакций в отношении терапевтического режима и др. В то же время базисной стратегией растущего нормативного личностного статуса является скорость терапевтических изменений в избранном направлении. При достижении определенной скорости «посылаемые» волны тяги к алкоголю или наркотику просто не догоняют и не находят пациента, стремительно двигающегося к своей цели. Причем на этом пути он и приобретает свое основное качество — устойчивость к любым атакам и повторному вовлечению в химическую и любую другую зависимость. Все вышеприведенные тезисы могут быть проиллюстрированы ролевой игрой или соответствующим психодраматическим фрагментом.

Основным результатом данного технического действия является актуализация и усиление нормативного личностного статуса, стратегии по адекватному достижению главной цели; редукция синдрома патологического влечения;

10.техники, основанные на прямом контакте с внесознательными инстанциями — реализация данного технического блока требует специального навыка и большого опыта работы у специалиста-психотерапевта; в групповых форматах использование данной технологии в контексте СПП не рекомендуется; в индивидуальном формате техника прямого контакта с внесознательными инстанциями используется лишь в критических ситуациях, когда предшествующие технологические попытки были неуспешны, и пациент в силу этого обстоятельства готов прервать терапевтический контракт. Имеет значение и определенная готовность пациента к тому, например, что «Сила более могущественная, чем мы, поможет вернуть контроль над своим состоянием и поведением» (далеко не все зависимые лица привержены к такого рода тезисам).

Терапевтическая процедура в случае наличия всех вышеобозначенных условий проводится в четыре этапа:

— идентификация и диссоциация суперресурсных инстанций и установление контакта с ними;

ментария структурированных технологий СПП в ограниченном формате главы настоящего руководства — крайне затруднительно).

Более высокая эффективность настоящего метода в сравнении с традиционными подходами, доказанная в корректных экспериментах и в работе с наиболее проблемными (с точки зрения тяжести клинических признаков зависимости) группами, не вызывает сомнений.

Однако еще более важной нам представляется оценка метода профессиональными терапевтами, использующими технологии СПП в своей практике. Согласно такой оценке, наиболее сложным и в то же время привлекательным аспектом СПП представляется возможность сочетания продуманных и очевидно эффективных универсалий метода, а также множественного арсенала структурированных техник (которые необходимо знать и владеть ими в совершенстве). В этом случае происходит качественный сдвиг, связанный с возможностью формирования уникальных терапевтических проектов, отвечающих сущностным потребностям и особенностям каждого пациента.

С нашей точки зрения, именно по этому пути и будет развиваться современная профессиональная психотерапия.

Специальные подходы когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении зависимостей по А.Н. Еричеву

Отличительными особенностями когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) являются эффективность в условиях наркологической практики, структурированность, воспроизводимость (реализовывать базовые навыки может врач различной специализации, психолог, медсестра, прошедшие обучение). Для улучшения воспроизводимости используются печатные материалы, один блок которых может быть ориентирован на врачей, а другой на пациентов. Например, в ходе разработки комплексной программы лечения алкогольной зависимости «Точка Трезвости» (Дудко Т.Н., Белокрылов И.В., Еричев А.Н., 2011) были созданы и внедрены в клиническую практику три вида рабочих тетрадей: для врачей, для пациентов, для родственников пациентов. Все рабочие тетради согласованы между собой, материалы для пациентов и их родственников выполнены в стиле библиотерапии (читая материал, разбитый по занятиям, пациент закрепляет и прорабатывает информацию, полученную во время очных психотерапевтических сессий, а также имеет возможность двигаться в более быстром темпе, изучая теорию и отрабатывая задания на практике, материал для врачей пошагово описывает, как можно проводить каждое из занятий программы, варианты домашних заданий для пациентов.

Для улучшения помощи пациентам, страдающим зависимостью от никотина, создано методическое пособие для врачей (ориентированное в большей степени на специалистов не психотерапевтического профиля), пошагово описывающее базовые навыки когнитивно-поведенческой психотерапии, необходимые для работы с курильщиками.

Работе с избыточным весом посвящено методическое пособие: «Когнитивно-по- веденческая психотерапия избыточной массы тела» (Еричев А.Н., Бобровский А.В., Федоров А.П., 2011).

Структура психотерапевтических программ при работе с химическими и нехимическими зависимостями имеет свои общие черты и отличия. В данной работе мы

остановимся на основных техниках, которые могут быть использованы при работе с большинством аддиктов.

Характерной особенностью когнитивно-поведенческой психотерапии является также максимальная близость ее с медицинской моделью психотерапии вообще. Это в частности связано с тем обстоятельством, что КПП не противопоставляет себя психофармакотерапии. КПП и биологические методы лечения могут использоваться в структуре комплексного подхода, дополняя и усиливая друг друга. Более того, в содержании такой психотерапевтической программы заложена работа по поддержанию медикаментозного комплайенса.

При проведении КПП могут использоваться и поведенческие техники, задачами которых является непосредственное изменение поведения.

Когнитивная психотерапия как самостоятельное направление психотерапии сложилась в рамках психоанализа и была в значительной степени реакцией, направленной на возвращение сознанию большей роли, чем ему придавалось в классическом психоанализе (роль эпифеномена, следующего за бессознательной мотивацией). Когнитивная психотерапия выступила с утверждением, что «в сознании человек находит ключ к пониманию и разрешению своих психологических проблем и эмоциональных расстройств» (Бек А., 1993). В начале своего возникновения когнитивная психотерапия была представлена двумя основными направлениями: рационально-эмоциональной психотерапией А. Эллиса (1962) и когнитивной психотерапией А. Бека (1976), которые и до настоящего времени остаются наиболее популярными ветвями когнитивной психотерапии. Когнитивная психотерапия предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношении между ними, приближающимися к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь соглашения в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен, в общем, принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций и поведения от мышления: «Если мы хотим изменять чувства и поведение, надо изменять вызвавшие их идеи».

Центральным понятием КПП является понятие схемы, через которую человек воспринимает и интерпретирует окружающий мир. Схема — промежуточная переменная, которая предопределяет воздействие окружения на индивида. Иными словами, не событие само по себе, а значения, которыми через призму схемы наделяет человек окружающие объекты и явления, его установки и ожидания относительно них и определяют, прежде всего, его поведение (Федоров А.П., 2002).

Наиболее простой и прямой путь воздействия на зависимое поведение — воздействие на неадекватные когниции (мысли, установки, ожидания).

Необходимость прямого воздействия на когнитивную сферу понятна, например, в случае с человеком, страдающим алкогольной зависимостью. Несмотря на то, что объективно много факторов говорит о необходимости прекратить употребление алкоголя (утрата количественного контроля за выпитым, тяжелое похмелье, развитие осложнений со стороны телесной сферы, проблемы на работе, сложности в семье и т.д.), человек думает, что он может самостоятельно научиться контролировать прием алкоголя, а поэтому «чуть-чуть не повредит». В результате такой позиции индивидуума у него неоднократно происходят срывы при параллельном прогрессировании зависимости. Следует подчеркнуть, что у такого человека мысли (когниции) могут фактически стать программой самореализующихся пророчеств, направленных на поддержание стереотипа употребления алкоголя. В этом случае мотивация к отказу от алкоголя носит по-

верхностный, формальный характер, а поиск врача и выбор методов лечения ложится на супругу, так как сам больной уверен, что «лечение мне не поможет, все наркологи шарлатаны». Он принимает в лечении пассивное участие, не прикладывает собственных усилий, а зачастую и саботирует приход на консультации, после чего — «срывается», считая виноватым врача и жену, так как они заставили «несчастного» лечиться. Следствием такой ситуации является рост убежденности пациента в том, что предлагаемое ему лечение не помогает.

Сказанное делает понятным, почему именно при проведении КПП предполагается принятие пациентом гипотезы о влиянии мыслей на поведение. Только после принятия этой гипотезы возможно начало работы с пациентом.

КПП имеет целью изменять прежде всего эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций. С точки зрения КПП мысли (убеждения) являются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние и поведение. Иными словами, в конкретной ситуации эмоция человека зависит от того, как именно он интерпретирует определенное событие. Не внешние события и люди, а наши мысли по поводу этих событий и этих лиц вызывают различные (в том числе и негативные) чувства. С этой точки зрения воздействие на мысли является более коротким путем достижения изменения эмоций и, благодаря формированию новых когнитивных установок, трансформации поведения.

Когниции (когнитивные установки) могут быть разных уровней. Самый поверхностный из них — уровень автоматических мыслей, затем идет уровень промежуточных убеждений и, наконец, глубинных убеждений, которые, как следует из названия, составляют когнитивный фундамент.

Для улучшения наглядности установки иногда изображают в виде перевернутой пирамиды, основание которой — это поверхностные установки (автоматические мысли), их может быть достаточно много, вершина — глубинные установки (глубинные убеждения), они единичны, а между автоматическими мыслями и глубинными убеждениями находятся промежуточные установки (промежуточные убеждения). Остановимся на установках разных уровней подробнее.

Автоматические мысли — это поток мышления, который существует параллельно с более осознаваемым индивидом потоком мыслей (Beck A., 1993). Автоматические мысли возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди чаще осознают эмоции, вызванные автоматическими мыслями, а не их содержание. В силу этого автоматические мысли обычно воспринимаются без их трезвой оценки. Например, человек, находящийся на мосту, может думать, что он вотвот упадет и, в результате таких мыслей, вызывать автоматизированные тревожные переживания, хотя для падения с моста нет никаких объективных предпосылок. Именно поэтому в процессе когнитивно-поведенческой психотерапии пациента учат выявлять собственные автоматические мысли, подбирать более рациональную альтернативу и, таким образом, корректировать эмоции и поведение человека.

Автоматические мысли формируются под влиянием промежуточных и глубинных убеждений (установок).

Глубинные убеждения (установки) — это фундаментальный уровень убеждений, сформированный, как правило, в детском возрасте. На формирование глубинных установок значительное влияние оказывают особенности внутрисемейных взаимоотношений. Глубинные убеждения труднее корректировать, чем установки поверхностного уровня, но подобная работа может быть необходимой для формирования ремиссии у пациента, страдающего аддикцией.

Графически взаимосвязь установок разных уровней можно представить следующим образом:

Глубинные убеждения

Промежуточные убеждения

Как это видно на представленной когнитивной карте, психотерапевтическая работа может проводиться на разных уровнях: от автоматических мыслей до глубинных установок. Это зависит от целей, задач и условий проведения психотерапии. На начальном этапе проще работать с уровнем автоматических мыслей, иногда переходя на уровень промежуточных убеждений. При этом часто при проведении когнитивно-по- веденческой психотерапии используются трех- и четырехстолбцовые таблицы. Ниже приведена четырехстолбцовые таблица (столбец «поведение» может не включаться)

Как правило, пациенты заполняют подобные таблицы ежедневно, описывая дветри ситуации в день. В норме на это не должно уходить более 10-15 минут свободного времени. Зависимые пациенты часто имеют выраженные проявления алекситимии (затруднение в определении и описании собственных эмоций, затруднение в различении эмоций и телесных проявлений), поэтому заполнению трех- и четырехстолбцовых таблиц может предшествовать более простое упражнение, направленное на опознание эмоции (без анализа автоматических мыслей, активирующих событий).

Гнев на себя

Гнев на окружающих

Страх

Тревога

Подавленность

Стыд

Вина

Радость

Подобные задания ежедневны, они выполняются регулярно, а не от случая к случаю!

Вмодели КПП отношения врача и пациента близки к партнерской позиции и напоминают взаимоотношения репетитора и ученика, изучающего иностранный язык, или тренера и спортсмена. Если пациент рассчитывает только на терапевтическую работу во время психотерапевтических сессий — это неперспективно, он не сможет добиться хороших результатов в борьбе с зависимостью. В таком случае врач уточняет

упациента, как тот представляет себе процесс борьбы с зависимостью, результатом которой должны явиться позитивные изменения. Таким образом, происходит столкновение установок зависимого человека с реальностью.

Характерное отличие КПП зависимостей от лечения других заболеваний заключается в том, что ситуацией (активирующим событием) не обязательно является какоелибо внешнее явление! Активирующим событием может быть появление тяги, желания употребить наркотическое вещество или возобновить свою игровую активность.

Впроцессе психотерапии пациент учится выявлять неадаптивные автоматические мысли и убеждения, критически их расценивать и находить более рациональный ответ.

Используя альтернативное расценивание, человек расширяет свой мыслительный «репертуар», что позволяет бороться с ригидными дисфункциональными мыслями. Из всего «репертуара» оценок ситуации он учится использовать наиболее адекватные контексту. Это позитивно сказывается на эмоциях (негативные эмоции быстрее преодолеваются) и поведении (человек не только отказывается от объекта зависимости, но и планомерно улучшает свою жизнь). Для лучшего понимания отдельных техник КПП необходимо остановиться на транстеоретической модели изменений, предложенной Ди Клементе и Прохаска.

Стадии изменения

Работая с зависимыми, врач часто сам может испытывать негативные эмоции, связанные с «сопротивлением» пациента, его нежеланием измениться. Знание транстеоретической модели изменений поможет терапевту более эффективно использовать психотерапевтические интервенции в структуре модели когнитивно-поведенческой психотерапии и формировать реалистичные ожидания результатов их применения. Рассматривая уровень или стадию мотивации личности, удобно использовать модель стадий изменения.

1. Отсутствие намерения («не готов»)

На этом этапе пациенты не готовы даже рассмотреть возможность изменения в обозримом будущем (в ближайшие 6 месяцев), что, возможно, обусловлено незнанием негативных последствий их поведения. В случае химических и нехимических зависимостей пациенты зачастую воспринимают свое расстройство как привычку (часто даже не отрицательную), а не как проблему саму по себе. Пациенты на этой стадии не заинтересованы в общении со специалистами, изучении литературы, обсуждении или обдумывании изменений своего поведения и часто характеризуются как сопротивляющиеся или немотивированные к изменению.

2. Формирование намерения («думаю об этом»)

На этой стадии пациент готов воспринимать больше информации о возможной перемене своего поведения и больше заинтересован в этой теме в целом (задумывается