5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

ББК… УДК…

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В НАРКОЛОГИИ

Под редакцией: Р.К. Назырова, Д.А. Федоряки, С.В. Ляшковской

Заведующая редакцией Т.А. Девятова Редактор

Художественный редактор Корректор

Дизайн и верстка

Клиническаяпсихотерапиявнаркологии/ под. ред. Р.К. Назырова, Д.А. Федо-

ряки, С.В. Ляшковской. — СПб: НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2012. — 448 с.

В настоящем руководстве, подготовленном известными специалистами в области психотерапии и психотерапии в наркологии, с участием коллектива Клиники внебольничной психотерапии и реабилитации Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического Института им. В.М. Бехтерева, изложены современные представления о применении психотерапии в одной из сложнейших областей медицинской практики — наркологии. С позиции клинико-психотерапев- тического подхода описаны этиопатогенетические механизмы зависимостей, мишени и этапы психотерапевтического воздействия, а также формы и методы психотерапии, применяющиеся в лечении и реабилитации болезней зависимости. Руководство предназначено для врачей-психотерапевтов, психиатров, психиатров-наркологов, врачей других специальностей, медицинских (клинических) психологов, социальных специалистов работающих с наркологическими больными.

Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева

Содержание

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.1.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления

психоактивных веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.2.Этиопатогенетические механизмы психических и поведенческих расстройств вследствии употребления психоактивных веществ. . . . 24

1.3.Типология и причины нехимических зависимостей. . . . . . . . . 53

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ И ИХ

ПСИХОТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

2.1.Психотерапевтический взгляд на аддиктивное влечение. . . . . . . 84

2.2.Клинико-психотерапевтическая интерпретация взаимосвязи этиопатогенетических факторов болезней зависимости . . . . . . . 95

2.3.Клинико-психотерапевтический подход к психотерапии болезней

2.6.Этапы и содержание психотерапевтических мероприятий в лечении наркологических пациентов. . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

ГЛАВА 3. ПСИХОДИАГНОСТИКА В НАРКОЛОГИИ . . . . . . . . . . 157

Глава 4. МЕТОДЫ И ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

185

4.1.Особенности применения методов основных направлений психотерапии

Клиническая психотерапия в наркологии

Авторский коллектив издания Главный редактор:

Р.К. Назыров Редакция:

Р.К. Назыров, Д.А. Федоряка, С.В. Ляшковская Научно-редакционный совет:

Катков А.Л., Кулаков С.А., Назыров Р.К., Федоряка Д.А., Ляшковская С.В.

Список авторов: Арсеньева В., Бубнова И.В., Громыко Д.И., Еричев А.Н., Зобнев В.М., Катков А.Л., Кирилловых В. Г., Кулаков С.А., Ляшковская С.В., Медведева Н.С., Назыров Р.К., Павловский И.О., Сазонов В.Я., Титова В.В., Трусова А.В., Федоряка Д.А.

Клиническая психотерапия в наркологии

Благодарности

Настоящее руководство было создано коллективом авторов, имеющих научные и практические разработки по психотерапии в области наркологии. При этом, значительную помощь в подготовке настоящего издания оказывали наши учителя, коллеги и соратники — специалисты в области психотерапии и специалисты в области наркологии. Они помогали нам, они внесли свой вклад на каждом этапе проекта — планирования издания, подготовки отдельных глав, выработки подхода к пониманию клинической психотерапии в наркологии, а также в оказании нам технической помощи. Авторский коллектив благодарит всех, кто внес вою лепту в книгу, которую Вы держите в руках. Отдельно хотелось бы сказать персональные слова благодарности тем специалистам, без участия которых настоящее издание в той форме, в которой оно реализовано, не могло состояться в принципе.

Авторский коллектив выражает огромную благодарность Учителю, заслуженному деятелю науки России, главе Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы психотерапии, руководителю Клиники неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, главному внештатному специалисту-эксперту по психотерапии Росздравнадзора, Почетному президенту Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА), доктору медицинских наук, профессору Борису Дмитриевичу Карвасарскому за всестороннюю поддержку проекта, методологическую и методическую помощь при написании настоящего руководства.

Это книга была бы невозможна без повседневной поддержки, бережного и настойчивого руководства авторским коллективом со стороны Директора Института им. В.М. Бехтерева, Председателя Российского общества психиатров (РОП), Президента Всемирной ассоциации динамической психиатрии, главного внештатного специалистаэксперта по психиатрии Росздравнадзора, доктора медицинских наук, профессора Николая Григорьевича Незнанова и всей Администрации Института им. В.М. Бехтерева.

За актуализацию общероссийской научной дискуссии о сути патологического аддиктивного влечения, позволившего переосмыслить психотерапевтическую работу с наркологическими больными, авторский коллектив благодарит Виктора Давыдовича Менделевича, заведующего кафедрой медицинской психологии и психотерапии Казанского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора.

Для нас очень ценна поддержка и помощь в формировании психотерапевтического взгляда на причины патологического аддиктивного влечения Виктора Викторовича Макарова, заведующего кафедрой психотерапии и сексологии Российской государственной медицинской академии, президента Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, вице-президента Всемирного Совета по психотерапии, доктора медицинских наук, профессора (Москва); Татьяны Васильевны Агибаловой, руководителя отделения психотерапии и реабилитации Национального центра «Наркология», доктора медицинских наук, профессора (Москва); Юрия Павловича Сиволапа, ??? кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктора медицинских наук, профессора (Москва).

Авторский коллектив благодарит лично профессора кафедры специальной психологии Санкт-Петербургского государственного университета, доктора медицинских наук, профессора Александра Юрьевича Егорова за помощь в понимании нехимичес-

Клиническая психотерапия в наркологии

ких аддикций и доктора медицинских наук, профессора Олега Федоровича Ерышева за разработку современного подхода к противорецидивному лечению алкоголизма и определения места психотерапии при решении этой важной задачи, а также руководителя отделения внебольничной психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, доктора медицинских наук, профессора Александра Петровича Коцюбинского за уточнения когнитивно-поведенческих аспектов психотерапии зависимостей.

Настоящее руководство не смогло бы появиться в свет без коллектива Кировского областного наркологического диспансера, позволившего опробировать клинико-пси- хотерапевтический подход в лечении больных с зависимостями в условиях региональной наркологической службы Кировской области. Большую помощь при написании настоящей книги авторам оказал и коллектив Отделения внебольничной психотерапии и реабилитации Института им. В.М. Бехтерева. Эта человеческая, психотерапевтическая, эмоциональная и техническая поддержка при подготовке настоящего издания была очень важна. Спасибо коллеги! Спасибо, Павел Дмитриевич Чернов, Илья Анатольевич Гриншпун, Татьяна Константиновна Яковлева, Светлана Александровна Прощенко, Светлана Васильевна Чаплыгина, Татьяна Владимировна Кузнецова! Спасибо всем, кто был с нами в этом проекте!

Клиническая психотерапия в наркологии

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее руководство является результатом усилий и коллективным трудом большой группы специалистов, профессионально занимающихся психотерапией и имеющих опыт клинического соприкосновения с наркологией. Это соприкосновение психотерапии с наркологией происходило в различных направлениях. В первую очередь оно касалось применения психотерапии в наркологических учреждениях, а также проведение психотерапии для пациентов с различными формами зависимостей в условиях психотерапевтической практики. Авторы издания принимали участие в разработке и создании реабилитационных программ в наркологии с опорой на психотерапию, проведении научных исследований в области использования психотерапии в лечебных реабилитационных программах, а также проведении научно-внедренческих мероприятий на различных уровнях организации психотерапевтической и наркологической помощи.

Поскольку главной профессией специалистов, вошедших в авторский коллектив, является психотерапия, то работа над этим изданием позволила получить описание да настоящего времени не представленного в отечественной медицинской литературе системного клинически-ориентированного психотерапевтического взгляда на наркологическую практику и актуальные проблемы наркологического применения психотерапии. Существование этой «неизвестной наркологии» связано в первую очередь с тем, что традиционно к врачам-психотерапевтам, ведущим психотерапевтическую практику, регулярно обращаются пациенты с зависимостями (по нашим данным, доля пациентов с зависимостями составляет 10-12% в структуре психотерапевтического приема). Прежде всего, это те пациенты с наркологическими проблемами, которые в своей жизни никогда не обращались к наркологам, и те, кто обратился к психотерапевтам после оказания им наркологической помощи в государственных и частных наркологических центрах. Взгляд авторского коллектива в определенной мере может отличаться от классического видения наркологических проблем со стороны представителей «чистой наркологии». Это позволяет рассматривать проблемы помощи больным с зависимостям под другим ракурсом, что, в конечном счете, может оказаться полезным для их разрешения.

Опыт применения психотерапии в наркологии, несомненно, будет полезным и для самой психотерапии. В первую очередь в связи с тем, что кризис психотерапии, спровоцированный реформированием отечественного здравоохранения, поставил важные задачи и вопросы перед формирующейся психотерапевтической наукой и существующей практикой. Главной задачей адаптации в новой прагматичной медицине, стремящейся превратиться в доказательную науку, является освоение психотерапией других клинических групп заболеваний, вслед за областями неврозов и неврозоподобных расстройств, освоенной психотерапией в первую очередь за счет усилий СанктПетербургской (Ленинградской) школы. И психотерапия со своей стороны делает эти мучительные шаги, постепенно превращаясь в клиническую дисциплину. В этом смысле данное руководство является первым опытом систематического описания психотерапевтических подходов в лечении пациентов на примере одной из клинических групп — зависимостей. Актуальность системного описания психотерапевтических подходов при работе с зависимыми в настоящее время значительно возросла в связи с происходящими значительными изменении самой наркологической помощи, в том числе из-за ее переориентации на задачи профилактики и реабилитации, заявленные

Клиническая психотерапия в наркологии

вСтратегии государственной антинаркотической политики, сформулированные в известном Указе Президента Российской Федерации (№ 690 от 9 июня 2010 года).

Презентация достижений и возможностей психотерапии зависимых приобретает особую значимость также и в связи с неконтролируемым ростом, фактически имеющим характер эпидемии, химических и нехимических зависимостей, а также расширение их групп риска. Масштабные эпидемиологические исследования, проводимые в последние годы, в том числе на территории России и государств постсоветского пространства, показывают, что от 5 до 10% населения вовлечены в химическую зависимость, признаки нехимических зависимостей отмечаются у 1-3% населения, а адаптационные расстройства с признаками формирования зависимого поведения — у 6-12% населения. А если принимать во внимание факт почти обязательного формирования у членов семьи, где имеется родственник с клиникой зависимости, созависимых отношений, общий объем населения, вовлекаемого в эти социальные эпидемии, приближается к 12-28%.

Что касается традиционных медико-биологических подходов, фармако- и психофармакотерапии, а том числе детоксикации (для лиц с химической зависимостью), иных технологий, используемых в работе с традиционными для наркологии клиническими мишенями, то их роль на определенных этапах оказания специализированной помощи лицам с нехимическими и особенно с химическими зависимостями может быть весьма значительной. Однако в целом терапевтический потенциал подходов ме- дико-биологического лечения ограничивается степенью их позитивного влияния на темпы редукции сопутствующих психопатологических проявлений. А это имеет лишь косвенное отношение к решению основной задачи наркологического лечения — преодоления зависимости и формирования индивидуальной устойчивости к вовлечению в зависимое поведение, и ни в коем случае не может считаться достаточным для решения проблемы лечения зависимостей по существу. В данной связи целесообразно рассматривать лишь степень «содействия» используемых медико-биологических технологий основному процессу патогенетического лечения, направленного на устранение психологических и психосоциальных механизмов зависимостей, а также формированию личностной устойчивости к влиянию социальной среды.

Вышеприведенные тезисы подтверждаются тем неоспоримым фактом, что эффективность программ медикаментозной терапии зависимых от ПАВ, определяемая в процентах достижения годовой ремиссии по окончании соответствующего лечебного курса, практически не отличается от показателя спонтанных ремиссий, происходящих

вотсутствие какого бы то ни было лечения.

Из всего сказанного однозначно следует, что основной патогенетического наркологического лечения должна стать именно клиническая профессиональная психотерапия, представляющая ядро целостной системы специальных психосоциальных технологий лечения и реабилитации зависимостей.

В этом смысле важной миссией настоящего руководства является формирование нового ориентира в отношениях психотерапии и медицины на примере наркологии. Фактически являясь руководством по такому диалогу, настоящее издание должно поставить перед психотерапевтическим сообществом вопросы, возникающие по итогам опыта решения клинических задач в одной из сложнейших областей медицины, которая также переживает непростые времена в нашей стране.

Сама наркология при этом демонстрирует двойственное отношение к психотерапии. Подчеркивая раз за разом значение психотерапевтических методов, она концентрирует внимание на медико-биологических и фармакологических моделях лечения,

Клиническая психотерапия в наркологии

которые в настоящее время не могут иметь патогенетического обоснования для излечения наркологических больных. Значение психотерапии для наркологии подчеркивается и основными теоретическими концепциями аддикций и саморазрушающего поведения, а также доказанной ролью в их этиологии и патогенезе особенностей личностно-психологического функционирования человека, сознания и самосознания, смыслов и ценностей, аффектов и эмоций, стереотипов восприятия и поведения, других многочисленных психологических факторов, а также влияния семьи и ближайшего окружения. Эти психосоциальные факторы принципиально неустранимы без применения психотерапии, а игнорирование ее современных подходов способствует актуализации архаичных форм воздействия на психику, граничащих подчас с социальным манипулированием и наукообразно декорированным шаманством.

В связи с этим важной задачей становится обсуждение состояния, современных достижений и проблем психотерапии при лечении и реабилитации больных с зависимостями. Это позволяет проанализировать возможности внедрения современных моделей психотерапии и психотерапевтической среды в практику работы наркологических учреждений, а также создать подходы к разработке индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов с различными формами зависимостей, в том числе сопряженными с другими психическими расстройствами, и к психотерапевтической поддержке их семейного окружения. Другим важным направлением совершенствования психотерапевтической помощи наркологическим больным является уточнение особенностей применения индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, а также их эффективного сочетания в рамках индивидуальных программ наркологического лечения и реабилитации. Настоящее издание можно рассматривать в качестве попытки описания возможностей современной психотерапии в лечении и реабилитации болезней зависимости.

Профессиональная психотерапия, в том числе «необъявленная», и сегодня является обязательным компонентом всех известных лечебно-реабилитационных технологий, используемых в работе с зависимыми лицами и их ближайшим окружением. С уверенностью можно говорить о том, что удельный вес специальных психотерапевтических подходов, реализуемых в структуре профильных лечебно-реабилитационных и профилактических программ, постоянно возрастает.

При этом само применение психотерапии в лечении зависимостей имеет давнюю историю. История становления психотерапии в наркологической практике связана еще с использованием гипноза и лечебного внушения с целью отвращения злоупотребляющих спиртными напитками от очередного приема алкоголя французским психиатром Voisin (1885), женевским врачом Ladame (1888), а также шведским специалистом Wetterstand (1888). В последние годы XIX века гипнотические техники лечения больных алкоголизмом использовали известные психиатры, такие как Forel, Hamelton, Osgood, Neilson, Berillian и другие. В России первые сообщения об успешной гипнотерапии больных алкоголизмом были сделаны Б.Н. Шани, А.Н. Успенским, Я.В. Рыбалко в 90- х годах XIX века. В начале XX века уже многие ученые, врачи-психиатры и интернисты занимались изучением и практическим применением гипноза и других методов психотерапии для лечения больных алкоголизмом — А.Л. Токарский, А.Л. Певницкий, Ф.Е. Рыбаков и другие. Особенно следует упомянуть методику коллективной психотерапии больных алкоголизмом В.М. Бехтерева, которую творчески развивали известные российские психиатры К.К. Спицын и Д.С. Озерецковский. Становление психотерапевтической методологии лечения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, отличной от гипнотерапии, происходило параллельно с развитием других