5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 111

не нашли. Сказали, что следует обратиться к психотерапевту. Я готов получать лечение у вас». Чаще всего обращение индивидуальное, без участия близкого окружения. Если же пациент при поступлении в отделение (кабинет) сопровождается родственниками или другими лицами, тогда необходимо помнить о допущении других вариантов идентифицированного пациента и проводить беседу также с сопровождающими. К беседе приглашаются все присутствующие, если нет частного противодействия со стороны носителя симптома

Специалисту, проводящему интервенцию в виде формирования системы психотерапевтического контракта, следует помнить о возможной мотивации родственников носителя симптома, присутствующих на приеме. Проявляется она в виде наличия страдания у близких пациента, например, тревоги, бессонницы, сниженного настроения, навязчивого беспокойства за судьбу членов семьи и других клинических феноменов. При обращении к этим феноменам перед психотерапевтом открывается возможность помощи другим членам семейной системы.

2. Семья (супружеская пара).

Для такого типа обращений характерно сообщение о субъективно значимых проблемах в супружеских или других семейных взаимоотношениях, часто сопровождающихся или определяющих зависимое поведение (явление созависимости и т.п.). Иногда такой вариант идентифицированного пациента скрыт и терапевту приходится акцентировать внимание членов семьи на имеющиеся нарушения в функционировании, особенно при отказе их по каким-либо причинам от индивидуальной психотерапевтической работы. Следует помнить о полезности, а часто — о необходимости привлечения всех членов семьи (в том числе и не присутствующих на первой встрече) к психотерапевтическому процессу.

2. Группа.

Заключение ПК при таком типе пациента можно условно разделить на две принципиальные позиции: формирование контракта на групповую форму работы с отдельным пациентом («отбор на группу») и формирование ПК непосредственно с группой в начальной фазе групповой работы. Подробности работы в групповом формате по заключению психотерапевтического контракта, ввиду обширности тематики, могут быть изложены в отдельных методических рекомендациях.

4.Микросоциальное окружение пациента, отказавшегося от обращения за помо-

щью.

Проводится заключение психотерапевтического контракта в виде аффективной интервенции — особого варианта психотерапевтической помощи, осуществляющейся посредством косвенного воздействия на идентифицированного пациента, отказавшегося от помощи, через обратившегося члена семьи, а иногда и его близкого окружения.

5.Отказ.

В ряде случаев идентифицируется отказ обратившихся от всех предложенных видов и форм психотерапевтической помощи. Признание такой идентификации требует от специалиста известной профессиональной компетенции, не меньшей, чем в предыдущих случаях, а также определенной личностной зрелости. При получении отказа от участия в программе психотерапии возможно привлечение пациента к другим программам лечения и реабилитации (терапевтические сообщества, другие учреждения и пр.), проведению психотерапии в форме «аффективной интервенции» с целью повышения мотивации пациента к участию в программе лечения и реабилитации, а также проведению мотивационного интервью.

2) Перевод «запроса» пациента в «психотерапевтический заказ».

Вклиническойпрактикеобращениепациентакспециалистуобусловлено,какправило, переживаниями по поводу наличия симптоматики, вызывающей значительные и субъективно непреодолимое страдание, которое проявляется при взаимодействии с окружающими (в том числе и врачом-психотерапевтом) в виде жалоб, сложностей межперсональных отношений, сложностей социальной адаптации, а также обращение вследствие установочного поведения (формальное согласие, данное родственникам или работодателям). Строго говоря, первоначально жалобы и составляют запрос больного. Принимая во внимание рамки работы психотерапевта, которые включают личность больного и его взаимодействие с окружающей микросоциальной средой, следует рассматривать жалобы пациента шире, нежели просто перечисление симптомов или их комплексов. Кроме того, основой жалобы может являться поведение другого человека.

Алгоритм переформулирования «запроса» в «заказ».

Для формирования психотерапевтического заказа необходима реализация следующей последовательности шагов во взаимодействии психотерапевта с больным зависимостью:

—уточнение запроса (прояснение ведущих жалоб, вычленение основных феноменов, доставляющих беспокойство),

—прояснение целей обращения и целей психотерапии, например, цели лечения по отношению к личности пациента, страдающего зависимостью (что автоматически выводит пациента на личностный уровень),

—переход от целей к актуальной жизненной ситуации,

—выявление связи между актуальной жизненной ситуацией и личными целями,

—формирование непосредственно психотерапевтического заказа

Таким образом, психотерапевтический заказ кратко можно обозначить как вектор личностных изменений пациента.

3) Определение психотерапевтической модели.

Симптом-центрированная модель.

Главным содержательным аспектом психотерапевтической интервенции является воздействие на беспокоящие пациента симптомы. Современные поведенческие и неоповеденческие методы психотерапии располагают для этого обширным техническим арсеналом. Типичными для данной модели психотерапевтической помощи являются директивная и авторитарная позиция врача-психотерапевта, что следует учитывать при заключении ПК. Данная модель может быть реализована и как начальный этап психотерапевтического процесса.

Личностно-центрированная модель.

Патогенетический уровень вмешательства предполагает воздействие психотерапевтическими средствами на патогенетически значимые личностные механизмы имеющегося у пациента расстройства. Согласованной основой для реализации данной модели является принятая пациентом гипотеза о вторичности имеющихся у него симптомов и/или психологических проблем по отношению к актуальному личностному содержанию (осознаваемому и неосознаваемому).

Социоцентрированная модель.

Данный тип психотерапевтического вмешательства ставит своей задачей коррекцию микросоциальной сферы пациента. Данная модель характерна для случаев, когда

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 113

основным запросом пациента является субъективно непереносимая психотравмирующая ситуация.

Переход с одной модели психотерапевтической помощи на другую должен сопровождаться перезаключением ПК, так как для каждой модели определяются различные психотерапевтические цели, (они могут также обозначаться как результат или критерии успеха), а также зоны ответственности пациента и психотерапевта, подлежащие обсуждению.

4) Согласование внутренней картины болезни с выбором направления психотерапии.

Основной опорой для врача-психотерапевта в помощи пациенту выбора того или иного направления могут быть клинико-психологические особенности пациента.

Для реализации мероприятий по заключению психотерапевтического контракта имеет значение выделение двух основных типов внутренней картины болезни (ВКБ)

— соматоцентрированный (с характеристикой недостаточной способности к психологическому описанию своих переживаний — алекситимия, и «соматическим поиском» причин зависимости, идеаторной фиксацией на соматической сфере), и психоцентрированный (представления о болезни сосредоточены на переживании жизненной ситуации и отношений с окружающими). Содействующей психотерапии патогенетического уровня является активная мотивация к лечению. При психоцентрированном типе ВКБ она ориентирована на «познание причин алкоголизации» и «изменение собственного поведения». Уже здесь мы можем видеть различное лингвистическое описание целей терапии: в первом случае имеется соответствие, скорее, психодинамической концепции, во втором — когнитивно-поведенческой. Возможен и третий вариант — выбор в пользу экзистенциально-гуманистической парадигмы при примерном описании патологического страдания как «потери смысла» или «поиска человеческого внимания и принятия», потребности в эмоциональной поддержке.

Также критерием выбора конкретных методик служит наличие показаний и противопоказаний к осуществлению различных психотерапевтических интервенций.

Помимо выбора направления и методики психотерапии, у пациента должно появиться понимание о способах достижения терапевтических целей при использовании данной методики, а также формы взаимодействия с психотерапевтом: как распределяются обязанности в процессе психотерапии, какие действия требуются от пациента, чего можно ожидать от психотерапевта.

Таким образом, результатом реализации данного шага ПК является появление у психотерапевта и пациента общего понимания относительно:

—психотерапевтического направления;

—психотерапевтического метода;

—цели и результата использования метода;

—ответственности психотерапевта;

—ответственности пациента.

5) Описание критериев окончания (эффективности) психотерапевтической помощи.

При проведении процедуры заключения психотерапевтического контракта необходимым условием является наличие договоренности о критериях успешного проведения психотерапевтических интервенций и помощи пациенту в целом. При этом общим обязательным критерием для любого пациента и любой психотерапии, учитывая ориентировку на медицинскую модель психотерапевтической помощи, может быть редукция патологической симптоматики, с которой обратился наркологический больной.

Все остальные критерии чрезвычайно субъективны и могут варьировать в зависимости от сформулированного запроса. Однако непременным условием, которому должны отвечать любые критерии, является возможность проверки их как со стороны участников психотерапевтического процесса, так и сторонних наблюдателей (например, супервизоров).

Согласование длительности психотерапии.

В современных условиях психотерапевтическая помощь все чаще обозначается как направленная на улучшение качества жизни, что позволяет выставлять ее в качестве внебюджетной услуги медицинского профиля. Развитие же страховой медицины, так или иначе, ставит перед врачом, оказывающим помощь, вопрос о сроках и эффективности лечения.

Немаловажным является договоренность между врачом и больным о временном сеттинге, продолжительности интервенции и продолжительности одной встречи. Часто в современных стационарах такой договоренности не существует, что порождает несогласованность ожиданий, а также разрушает психотерапевтический контакт.

Время, необходимое для достижения обозначенных пациентом и терапевтом критериев успеха, должно соотноситься с глубиной планируемого вмешательства. Общий вектор: от консультации до поддержки изменений количество встреч (времени) возрастает.

Типичные ошибки при заключении ПК.

В таблице ниже представлены виды ошибок при заключении ПК, влияющие на неэффективность ПК.

2.Несогласованность элементов конПричиной является соглашение психотерапевта

—несоответствие заказа выбранному методу;

—несоответствие мотивации и психотерапевтической модели;

—отсутствие адекватной платы за психотерапию и др.

3.Соотнесение выбранной психоДанная ошибка основана на неверном представтерапевтической модели исклюлении о выборочной эффективности некоторых

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 115

Предлагаемый алгоритм психотерапевтической интервенции позволяет подготовить пациента к активному участию в психотерапевтическом процессе и позволяет вы-

брать основной психотерапевтический метод и форму психотерапии.

2.4. Мишени психотерапии в наркологии

Лечение болезней зависимости на сегодняшний день представляет собой комплекс мер медицинского, клинико-психологического и психосоциального характера, применяющихся, во-первых, дифференцированно в зависимости от целого ряда факторов, а во-вторых, поэтапно, в соответствии с разными задачами на разных стадиях процесса лечения пациента.

Психотерапия в лечении болезней зависимости занимает ровно столько места, сколько составляет доля психосоциальных механизмов в этиопатогенезе конкретного расстройства (этиопатогенез зависимостей подробно описан в Главе 1). При этом, описывая психотерапию в лечении любого расстройства из группы зависимостей, необходимо опираться на указание конкретных мишеней, воздействие на которые должно осуществляться на разных этапах психотерапии и лечения в целом.

Внастоящее время в практике лечения болезней зависимости существует тенденция к интеграции психотерапевтических методов, методик, подходов и даже отдельных психотерапевтических техник в рамках программы лечения одного пациента.

Вто же время, существуют сложности в формировании психотерапевтических задач при сочетании различных психотерапевтических методов основных направлений психотерапии. Поэтому, для того чтобы избежать непоследовательности и бессистемной эклектичности, необходимо опираться на систему, позволяющую обосновывать выбор и применение тех или иных психотерапевтических инструментов при лечении конкретного пациента с учетом имеющихся у него психосоциальных механизмов, участвующих в формировании и поддержании химической или нехимической зависимости.

Также необходимо учитывать, что комплексная лечебно-реабилитационная технология наркологического больного предполагает сочетание наркологического лечения, психотерапевтической работы с психологической и социальной помощью. С этой точки зрения важно исключить противоречивость действий всех специалистов, входящих в состав лечебной бригады. Для этого также необходима методическая система, позволяющая одинаково понимать цели и задачи лечения всеми членами лечебной бригады.

Вкачестве такой методической системы, позволяющей учитывать различные факторы, влияющие на выбор психотерапевтической тактики и стратегии, нами предложена типология мишеней психотерапии. Она предполагает классификацию, основанную на различном значении отдельных клинико-психологических феноменов для определения направленности психотерапевтического воздействия, выбора условий проведения психотерапии, а также обоснованного выбора методов и методик психотерапии.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 117

Типология психотерапевтических мишеней, определения и понятия

Под психотерапевтической мишенью понимается проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого является осознаваемой психотерапевтом целью взаимодействия.

Появлению этого определения, а также предлагаемой типологии предшествовала длительная работа по инвентаризации имеющихся в литературе представлений о том, на что направлена лечебная интервенция в клинической психотерапии, проведение ряда профессиональных дискуссий и клинических исследований. Таким образом, предлагаемая типология разработана для оптимизации применения психотерапии для широкого спектра психических и поведенческих расстройств, а не только в наркологии для лечении больных с зависимостями.

1-я группа мишеней: Клинические психотерапевтические мишени.

Наиболее специфичными для разработки индивидуальной психотерапевтической программы являются феномены, описываемые клиническим методом. Это клинические психотерапевтические мишени. В эту группу психотерапевтических мишеней включаются феномены, описываемые языком клинической семиотики и специфичные для конкретного заболевания (психического расстройства или сходной группы расстройств), при этом необходимо, чтобы имелись данные о возможности воздействия психотерапевтическими средствами на данные клинические феномены. То есть не все симптомы болезни, а те, которые возможно устранить или уменьшить психотерапевтическим воздействием. Примером мишени этой группы является «нарушение поведения в виде употребления психоактивного вещества».

Мишени этой группы не только способствуют формированию клинически-ориен- тированной программы психотерапии, но и обеспечивают профессиональную коммуникацию между психотерапевтами (например, при проведении в рамках одной лечебной программы индивидуальной и групповой психотерапии разными специалистами), между психотерапевтом и другими участниками психотерапевтической бригады (вра- чом-психиатром, медицинским психологом, социальным специалистом), между психотерапевтом и руководителем лечебно-профилактического учреждения. Для включения психотерапевтической мишени в эту группу необходимо ее наличие в семиотических системах — МКБ или специальных глоссариях клинических классификаций.

Мишени первой группы являются, в том числе, критерием эффективности психотерапии и лечения в целом. Их наличие или отсутствие позволяет говорить об активной фазе расстройства, ремиссии либо выздоровлении. Чаще всего эти феномены являются мишенями для симптом-центрированных психотерапевтических подходов, применяемых отдельно или в комплексе мер психотерапевтической программы.

2-я группа мишеней: Психологические психотерапевтические мишени.

К этой группе психотерапевтических мишеней относятся мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента. Психотерапевтические мишени этой группы не связаны напрямую с конкретным типом расстройства или существующим симптоматическим комплексом, однако, по имеющимся научным данным, могут рассматриваться в качестве существенных элементов этиопатогенеза расстройств и являются факторами, определяющими возникновение

и развитие расстройства. Примерами таких феноменов могут быть: нарушенная самооценка, межличностный (семейный) конфликт, психологическая проблема, психотравмирующие переживания, алекситимия.

Эти мишени довольно близки к группе феноменов, которые можно отнести к факторам психотерапевтического процесса — феноменам, которые «продуцируются» участниками взаимодействия и влияют на процесс, но не являются при этом объектами целенаправленного изменения, например, внушаемость пациента или искренность психотерапевта.

Эта группа мишеней является смежной и находится на границе компетенции вра- ча-психотерапевта и медицинского психолога. Например, психотерапевт занимается межличностными конфликтами в рамках семейной психотерапии. Психологическая коррекция зависимых отношений, имеющихся у пациента, повышает вероятность выздоровления.

3-я группа мишеней: Психотерапевтические мишени психотерапевтического процесса.

Эта группа мишеней обозначена как мишени, специфичные для психотерапевтического процесса.

Возможно выделить феномены, имеющие отношение к психотерапевтическому взаимодействию психотерапевта и пациента. Воздействие на мишени этой группы необходимо для создания качественных условий проводимой психотерапии. Примерами мишеней такого типа могут быть феномены, отражающие особенности участия в психотерапии пациента (избегание, пассивность, анозогнозия), психотерапевта (созависимость, степень директивности) или стиля коммуникации между ними в процессе психотерапии. Психотерапевтические мишени этой группы описывают специфику построения психотерапевтических отношений, качество и специфику психотерапевтического контакта. При этом для применения различных психотерапевтических методов будут необходимы разные условия взаимодействия психотерапевта и пациента. Так, например, для проведения гипносуггестивной терапии будет иметь значение внушаемость пациента. Перед проведением непосредственно процедуры трансового наведения необходимо воздействовать на представления пациента о характере воздействия и природе симптома. А при проведении динамической психотерапии фактор повышенной внушаемости может оказать негативное воздействие на качество психотерапии.

4-я группа мишеней: Мишени клинической ситуации.

Можно выделить группу мишеней, специфичных для клинической ситуации пациента, пребывание в которой может оказать существенное влияние на характер проведения психотерапии и ее эффективность. Анализ этой группы психотерапевтических мишеней предполагает детальное изучение особенностей личностного функционирования пациента с учетом его образованности (наличие или отсутствие психологических знаний и осведомленности в вопросах психотерапии, мировоззрения), предыдущего опыта психотерапии и других видов лечения (негативный опты общения со специалистами, вера в конкретный метод исцеления), особенностей коммуникации, обусловленных культуральными факторами (владение языком, религиозные предпочтения и ограничения), особенностей микросоциальной ситуации (проживание актуальной психотравмирующей ситуации, развод семьи, увольнение, финансовые обремения) и пр.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 119

Мишени клинической ситуации являются вынужденно относимыми к компетенции психотерапии, но могут оказывать на процесс лечения существенное влияние. Такое выделение необходимо для разделения сфер компетенции специалистов, оно также помогает определять потребность в тех или иных специалистах (психиатре-наркологе, коррекционном педагоге, медицинском психологе, социальном специалисте).

Есть две основных причины отнесения феноменов этой группы к компетенции психотерапии: во-первых, учет этой группы феноменов напрямую влияет на качество психотерапевтическогопроцесса,азачастуюинасамувозможностьегоосуществления; во-вторых, специфика клинической ситуации зачастую проявляется (или изменяется) только в процессе психотерапии, и фактическая сторона межперсональных сложностей пациента может выступать в качестве фактологической стороны психотерапевтического процесса; в-третьих, привлечение других специалистов психотерапевтической бригады должно в значительной мере учитывать запросы самого пациента, и само привлечение других специалистов является составляющей процесса психотерапии.

Что касается первой причины, то речь, видимо, идет о симптоматическом уровне вмешательства, который возможен в рамках любой по направлению психотерапии. Однако, в клинической психотерапии речь идет именно о затруднениях в обеспечении, а не о чем-то самоценном. Иначе говоря, если мы имеем дело с мишенью этого типа, то результативность воздействия на нее может являться необходимой предпосылкой для успеха, но не может быть успехом психотерапевтического вмешательства вообще.

5-я группа мишеней: Психотерапевтические мишени психотерапевтических методов.

Многие этиологические (объяснительные) теории при описании мишеней психотерапии оперируют специальными конструктами, которые являются гипотетическими образованиями. Примером таких конструкций могут быть «сопротивление» и «вытеснение» в динамической психотерапии, «гибкость поведенческого стереотипа» и «иррациональная когниция» в когнитивно-поведенческой или «подлинность» и «ответственность» в экзистенциально-гуманистической. Часть этих конструкций можно сопоставить с выявляемыми, проявляемыми или обозначаемыми реальными феноменами поведения или измеряемыми условными величинами, а часть являются важными предположениями. Эти теоретические конструкции и составляют данную группу мишеней, специфичных для психотерапевтического метода.

Эти конструкты находятся в представлениях психотерапевта о пациенте и определяют его поведение по отношению к пациенту. Они возникли внутри теорий отдельных методов и неотделимы от собственно интервенции, предлагаемой методом.

Например, «интрапсихический конфликт» — предполагаемое образование, объективизация которого существующими научными диагностическими инструментами затруднена. Но осуществление психодинамической психотерапии невозможно без предположения о конфликте, иначе все действия психотерапевта теряют смысл.

Выделение этих мишеней позволяет оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии.

Психотерапевтические мишени при психотерапии болезней зависимости.

В этом разделе приведены психотерапевтические мишени, которые могут определить особенности психотерапевтических программ. Этот перечень был получен путем анализа более 500 литературных источников по проблемам психотерапии зависимостей, которые были изложены авторами научных публикаций в общедоступной литературе. Авторы настоящего издания после определения понятия «психотерапевтическая мишень» провели анализ научных публикаций и составили их перечень. В оригинальных научных текстах выделенные мишени имели различные названия и были отнесены к различным группам элементов психотерапевтических методов — целям, задачам, алгоритмам, факторам, аспектам и др. К сожалению, это обусловлено существующими сложностям и отсутствием устоявшихся терминов в современной психотерапии.

Итак, по отношению к группе пациентов с синдромом зависимости, возможно выделение следующих мишеней психотерапии:

1-я группа: Мишени, специфичные для нозологии

—Патологическое аддиктивное влечение.

—Употребление психоактивного вещества.

—Патологическое зависимое поведение в отношении нехимического объекта. Более подробное описание данных феноменов дано в соответствующих разделах в

начале монографии.

2-я группа: Мишени, специфичные для феномена личности

— Недостаточность и дефицитарность защитных и копинг-механизмов. Условно механизмы психологической защиты (МПЗ) можно разделить на те, кото-

рые возникают в психотравмирующей ситуации, так называемые ситуационные (преходящие и не нуждающиеся в коррекции), и стилевые (временно устойчивые, генерализованные). Таким образом, стилевые механизмы являются формой псевдоразрешения внутренних конфликтов. Тем самым, МПЗ выступают в процессе психотерапии в роли своеобразной мишени.

В рамках изучения алкогольной анозогнозии как особого клинико-психологичес- кого феномена, с которым связаны значительные трудности в лечении алкоголизма, проводился ряд исследований (Клубова Е.Б., 1995, и др.), целью которых являлась попытка оценить роль механизмов психологической защиты в ее формировании. Анализ полученных результатов показал, что в целом по группе балльные оценки защитных механизмов больных алкоголизмом незначительно отличаются от таковых при сравнении с группой здоровых испытуемых. Однако, по таким видам защитных механизмов как отрицание и компенсация были выявлены статистически значимые различия между группами: у больных алкоголизмом оказались существенно более выражены МПЗ отрицание и существенно менее — компенсация.

Компенсация является механизмом, который способствует уменьшению внутреннего дискомфорта, возникающего в результате ощущения какой-либо эмоциональноличностной «недостаточности» с помощью подмены объекта таким образом, чтобы замещающий объект или замещающее действие компенсировало эту нехватку. У больных алкоголизмом весь спектр компенсирующих объектов и действий резко сужен и