5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

занятия с реабилитационной программой, считая свои проблемы с алкоголизмом «уже решенными». Все больные до алкогольного срыва успели по несколько раз поменять направление «духовных поисков». Еще одной особенностью этих больных был неизбежный срыв ремиссии после этапа выраженных расстройств адаптации в виде нарастания межличностных конфликтов, нервозности, раздражительности и вспышек немотивированной агрессии.

Направления духовного поиска были самые различные — группы личностного роста, голотропное дыхание, телесно-ориентированная терапия, группы встреч, эзотерические и религиозные знания.

Духовный поиск является вариантом, иногда сочетанием, религиозной аддикции

иаддикции отношений и вряд ли должен выделяться как самостоятельная форма аддиктивного поведения. Альтернативным может быть предложение называть «духовным поиском» все варианты аддиктивного поведения, связанного с духовным ростом и самосовершенствованием. В этом плане он будет перекрываться с различными формами фанатизма.

«Состояние перманентной войны». Эта форма аддиктивного поведения была описана теми же авторами (Постнов В.В. и др., 2004) у больных алкоголизмом ветеранов боевых действий, находившихся в состоянии ремиссии. Будучи в ремиссии, эти лица стремились к созданию опасных ситуаций, неоправданного риска — «хотелось встряхнуться, давно не воевал». В этих ситуациях больные нередко совершали асоциальные

икриминальные действия. Состояние перманентной войны, на наш взгляд, по своему генезу близко к аддиктивному занятию экстремальными видами спорта и, безусловно, является вариантом саморазрушающего поведения (см. Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990).

Итак, из всего вышеизложенного создается впечатление, что нехимические зависимости в значительной степени покрывают весь спектр поведенческих актов человека, все стороны его жизни: секс, любовь, работа, деньги, спорт и т.д. Получается, что любой человеческий поведенческий акт таит в себе угрозу возникновения зависимости к нему. Как ни парадоксально это звучит, но все многообразие нашей жизни — это богатство потенциальных аддикций. «Примерный» с социальной точки зрения человек успешно сочетает в себе варианты социально приемлемых форм зависимостей — превалировать должна работогольная зависимость, для счастья необходимо некоторое количество любовной и сексуальной, для нравственности — религиозной, хобби могут выражаться в аддикции отношений, в вариантах компьютерной зависимости и иногда чуть-чуть в гемблинге и т.д. Допускаются даже элементы химической зависимости

— традиционное для нашей страны употребление алкоголя.

ГЛАВА 2. КЛИНИКОПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ И ИХ ПСИХОТЕРАПИИ

•Психотерапевтический взгляд на аддиктивное влечение

•Клинико-психотерапевтическая интерпретация взаимосвязи этиопатогенетических факторов болезней зависимости

•Клинико-психотерапевтический подход к психотерапии болезней зависимости

•Мишени психотерапии в наркологии

•Индивидуальная психотерапевтическая программа при лечении болезней зависимости

•Этапы и содержание психотерапевтических мероприятий в лечении наркологических пациентов

2.1.Психотерапевтический взгляд на аддиктивное влечение

Эффективность клинической психотерапии в значительной степени определяется целостным взглядом врача-психотерапевта и медицинского психолога на причину расстройства и возможности лечения. Проблема аддиктивного влечения является одной из ключевых проблем современной наркологии, которая была стимулирована, в частности, активной дискуссией российских специалистов. Ценность научной дискуссии определяется и тем, что существующие подходы не позволяют однозначно ответить на этот фундаментальный вопрос наркологии о причинах широкого распространенности наркологических традиций и причин употребления людьми алкоголя и других психоактивных веществ. Значение этой темы определяется также и тем, что принципиальное понимание сущности патологического влечения к ПАВ в значительной мере определяет принципиальные терапевтические и реабилитационные стратегии, а также правовые последствия, в частности возможность обоснования принудительного влечения.

В центре научной дискуссии стояли статьи двух известных специалистов в области наркологии М.А. Михайлова и В.Д. Менделевича.

М.А. Михайлов, как представитель научной школы Национального центра наркологии, отстаивает гипотезу о сущности аддиктивного влечения с позиций структур- но-динамического подхода, позволяющего предположить значительное психопатологическое сходство адиктивного влечения со сверхценными идеями и бредовыми конструкции, в частности, при психозах и шизофрении (Михайлов М.А., 2010). Сходных взглядов на понимание сущности аддиктивного влечения придерживаются и другие видные отечественные наркологи — В.Б. Альтшулер и М.Л. Рохлина. Внимание в этом подходе сконцентрировано на психопатологических феноменах в идеаторной сфере. Проводятся параллели между идеаторными нарушениями при патологическом влече­ нии и аналогичными нарушениями при острых эндогенных психозах. Приведенные клинические данные позволяют квалифицировать расстройства мышления, встречаю­ щиеся при патологическом влечении как бредовые образования. Бредовые проявления возникают на фоне и как следствие предшествующей трансформации мировосприя­ тия. На конкретных клинических примерах показано, что при патологическом влече­ нии само по себе развитие бредового симптомокомплекса может свидетельствовать о своеобразном изменении функции сознания. Сопутствующие бредовым проявлениям сенсорные нарушения возникают в комплексе с идеаторными построениями и представляют собой искажение информационного смысла восприятия. В предельном случае идеаторные расстройства в структуре синдрома патологического влечения в своем развитии проходят через ряд последовательных этапов: этап качественного сдвига в

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 85

мировосприятии на фоне эмоциональной депривации, этап «метафизического сдвига», этап бредоподобных фантазий и «бредовых представлений», по К. Ясперсу, или «бреда воображения», по Дюпре.

В.Д. Менделевич придерживается другой точки зрения (Менделевич В.Д., 2010). Согласно его представлениям, попытка М.А. Михайлова приравнять влечение и бред, в частности, в рамках наркомании, умозрительна. В.Д. Менделевич подчеркивал, что представления о психопатологической «бредоподобной» сущности аддиктивного влечения предполагались в отечественной наркологии и раньше, однако М.А. Михайлов, «в отличие от своих научных предшественников, пошел дальше — призвав открыто приравнять влечение к бреду и предлагая фактически признать, что патологическое влечение к наркотику (ПВН) не имеет никаких реальных оснований и не вытекает из них». «Доказательства», приводимые автором, построены с использованием «принципа умозаключения по аналогии», который в логике обозначается как «ошибочный методический прием доказательств». Автор в своих размышлениях использует орто- доксально-психиатрический подход в противовес феноменологическому. Эта доказательная парадигма в современной психиатрии признается однозначно субъективной. Нет никаких оснований признавать аддиктивное влечение не только бредом (т.е. расстройством психотического уровня), но и вообще психопатологическим симптомом/ синдромом. Необоснованная психопатологизация феномена аддиктивного влечения приводит в России к неадекватной антинаучной терапевтической тактике использования антипсихотиков (нейролептиков) для купирования ПВН. Однако при использовании нейролептиков аддиктивное влечение у больных не подавляется (и не может быть подавлено), остается актуальным, определяющим поведение по поиску наркотика и рецидивы наркотизации, а психическое состояние больных ухудшается в сторону негативного влияния антипсихотиков на когнитивные функции, в том числе сознание. Для научной психиатрии очевидно, что влечение следует рассматривать исключительно как влечение, а бред — как бред. Иного не дано (В.Д. Менделевич, 2010).

Вышеупомянутая дискуссия имеет принципиальное значение для развития психотерапии в наркологии в связи с тем, что взгляд на патологическое влечение к психоактивному веществу как на психопатологический (бредоподобный феномен) предполагает соответствующие последствия. Эта концепция, по мнению В.Д. Менделевича, определяет развитие всей отечественной наркологии и определяет особенности организации наркологической помощи, порядок оказания наркологической помощи и стандарты лечения наркологических больных. В последнее время была сделана попытка еще и использовать эту концепцию для изменения законодательства в части недобровольной госпитализации больных с зависимостями. В рамках этого взгляда, когда под патологическим влечением понимается психопатологический синдром с доминирующими идеаторными нарушениями и установкой на необходимость принятие ПАВ, во главу угла ставится неадекватность поведения наркологически больного, который стремится употреблять ПАВ, даже понимая, что тем самым наносит себе вред. Упор делается на том, что это понимание носит искаженный, болезненный, психопатологический характер. При таком подходе феномен патологического влечения искусственно отрывается, с одной стороны, от его нейробиологической сущности (витальной потребности), а с другой стороны, от клинико-психологических характеристик зависимости (например, механизмы психологической адаптации), и переносится исключительно в идеаторную сферу, искаженную болезненным процессом, в мир нарушенных когнитивных процессов, в мир искаженных ценностей, суждений и мировоззренческих установок. В официальных документах Министерства здравоохранения РФ и действующих

стандартах лечения подобные «ошибки мышления» (бред) рекомендуется лечить главным образом антипсихотическими средствами (нейролептиками). Ничего подобного в стандартах ВОЗ нет.

Понимание же аддиктивного влечения как уникального психологического феномена является мощнейшим аргументом для развития психотерапии в лечении и реабилитации зависимостей от алкоголя и других психоактивных веществ. Учитывая, что проведенная дискуссия не имела «терапевтических целей», а в частности, В.Д. Менделевичем не были сформулированы психотерапевтические следствия понимания аддиктивного влечения как психологического феномена, редакционная коллегия решила продолжить эту значимую дискуссию, сформулировав важные для психотерапии зависимостей вопросы, и пригласила к участию в ней известных наркологов, а том числе и самого В.Д. Менделевича. С большой долей вероятности можно говорить о том, что транслируемыми принципами авторы руководствуются в своей собственной практической и научной деятельности. Как нам кажется, их ответы в полной мере отражают то разнообразие в подходах к пониманию зависимостей и их терапии, и, вместе с тем, являются некоторыми ориентирами, которые могут быть полезны при разработке действенной системы психотерапевтической и реабилитационной помощи в наркологии.

Перед участниками дискуссии были поставлены следующие вопросы:

1)Для чего (почему) люди употребляют ПАВ?

2)Чем принципиально отличается употребление ПАВ здоровым человеком и больным с зависимостью?

3)Как Вы объясняете себе причины «спонтанных» ремиссий у больных зависимостью от ПАВ?

4)Какой, с Вашей точки зрения, должна быть идеальная модель лечения зависимых от ПАВ?

Участники дискуссии:

Татьяна Васильевна Агибалова, врач психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, д.м.н., профессор, руководитель отделения психотерапии и реабилитации ННЦ «Наркология» (Москва);

Ирина Викторовна Бубнова, клинический (медицинский) психолог, старший психолог отделения внебольничной психотерапии Института им. В.М. Бехтерева (СанктПетербург);

Александр Николаевич Еричев, врач-психотерапевт, когнитивный психотерапевт, к.м.н., доцент, вед.н.с. отделения внебольничной психиатрии института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург);

Владимир Михайлович Зобнев, клинический (медицинский) психолог, к.п.н., доцент факультета психологии СПбГУ, медицинский психолог Реабилитационного наркологического центра № 1 СПбГБУЗ МНД (Санкт-Петербург);

Александр Лазаревич Катков, врач-психотерапевт, д.м.н., профессор, зам. директора Республиканского центра профилактики наркомании (Павлодар);

Сергей Александрович Кулаков, врач-психотерапевт, д.м.н., профессор, зам. директора по реабилитации медицинского центра «Бехтерев» (Санкт-Петербург);

Виктор Викторович Макаров, врач-психотерапевт, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги (Москва);

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 87

Виктор Давыдович Менделевич, врач-психиатр, врач психиатр-нарколог, врачпсихотерапевт, д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицинской психологии и психотерапии Казанского государственного медицинского университета (Казань);

Юрий Павлович Сиволап, врач-психиатр, врач психиатр-нарколог, д.м.н., профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва).

Вот как раскрыли предлагаемые вопросы специалисты.

Причины употребления людьми ПАВ

Т.В. Агибалова: Я думаю, нет единой причины. И есть большое стремление познавать и пробовать. Это как в теории естественного отбора, человек тоже выбирает, ищет. Люди употребляют ПАВ в стремлении получить новый опыт. Некоторые более осторожны, ограничивают себя в этом стремлении, а есть люди, которые делают это с перебором и вредом для себя. Когда нарушается баланс между стремлением познавать и пробовать, стремлением получить удовольствие и пониманием того, насколько каждый новый опыт будет деструктивен, есть риск развития зависимости. Все живое (и человек не исключение) стремится к изменению своего психического (душевного) состояния. У «здоровых» людей это изменение происходит при приеме пищи, занятиях спортом, сексуальной активности, в занятиях творчеством, исполнении профессиональной деятельности и т.п. У лиц психически уязвимых, проблемных или «застрявших» в детстве (инфантильных) при невозможности реализовать себя в реальной жизни возникает потребность найти суррогатный аналог. Часто эту функцию выполняет какое-либо психоактивное вещество или действие. ПАВ помогает этим людям получить удовольствие (изменить свое душевное состояние и получить виртуальный суррогат реализации потребности) немедленно, не прикладывая к этому никаких усилий. Это наиболее понятный и принимаемый механизм возникновения болезни зависимости.

И.В. Бубнова: Несомненно, не может быть одной причины употребления ПАВ. Имеет смысл рассмотреть основные три причины (условия). Во-первых, несомненно, наследственность: большая доля людей, имеющих среди ближайших родственников зависимых, имеют особую толерантность к ПАВ. Их организм на биологическом уровне уже имеет некую готовность к встраиванию веществ ПАВ в биохимические процессы. Во-вторых, на психологическом уровне, люди с аддиктивными наклонностями имеют свой механизм реагирования в эмоционально напряженных ситуациях: ведь многие из них на осознанном уровне отрицательно относятся к приему ПАВ, но не имеют другого настолько быстрого, доступного и энергосберегающего способа снизить эмоциональное напряжение, отдохнуть, приблизиться к своим подавляемым желаниям, хоть на небольшое время вернуть ощущение всемогущества (когда я всё могу) или безответственности (когда я ни за что не отвечаю), приобрести уверенность в себе, стать более общительным и раскрепощенным и д.т. В-третьих, происходит приспособление форм употребления ПАВ к любой смене социальных условий общества.

А.Н. Еричев: Человек употребляет ПАВ с основным мотивом — изменить свое эмоциональное состояние, сделать его более комфортным. В данном случае я не буду останавливаться на причинах первоначальных экспериментов с ПАВ (казаться «крутым» в компании сверстников, протестные реакции, попробовать что-то новое и т.д.). С логической точки зрения у пациентов, находящихся на второй стадии алкоголизма, не должно было бы быть желания употреблять алкоголь, так как состояние, возникаю-

щее после его приема, часто не носит оттенков приятного. Но здесь играет роль двухкомпонентная модель зависимости. Первый компонент — улучшение эмоционального состояния (у пациентов сохраняются воспоминания о эйфоризирующем воздействии алкоголя, даже когда его по факту практически нет, приятные воспоминания являются эквивалентом влечения), второй компонент уход — от негативных переживаний: редукция абстинентного синдрома при приеме алкоголя.

В.М. Зобнев: ПАВ позволяют человеку объективно и субъективно достичь желаемых эффектов (стимулирующих, релаксирующих, изменяющих сознание и воображение) и самоудовлетвориться.

А.Л. Катков: Человек употребляет ПАВ для 1) коррекции эмоционального состояния; 2) как эффективный адаптоген ультрабыстрого действия; 3) как универсальный заменитель всех имеющихся, в том числе нереализованных потребностей; 4) как средство для приведения себя в более или менее «нормальное рабочее состояние».

С.А. Кулаков: Причины могут быть разными, чаще всего это неумение справляться со стрессами, внутренняя пустота и одиночество с истощенными ресурсами, другие экзистенциальные проблемы. Хочется процитировать строки из книги «Мысли о добре и зле» Владыки Николая Сербского: «Существует пять основных импульсов, движущих людьми: личная прибыль, собственность и удовольствия; семейные и кровные узы; законы общежития; совесть и чувство присутствия Живого Бога». Первые три импульса присутствуют и у животных, четвертый — у многих людей, пятый — у некоторых людей. Если метафорически распределить эти импульсы по линиям обороны в обратном порядке, получаем следующую картину. Пятый импульс — первая линия обороны; если человек не удержит ее, отступает на вторую (четвертый импульс); не удержав вторую, отступает на третью (третий импульс) и так далее, до первого. Так происходит деградация человека, регресс и гибель. Гибель, ибо и последнюю линию обороны может потерять человек. И тогда ему уже не остается ничего, кроме тупого безразличия ко всему, отчаяния и — самоубийства. В клинику пациенты поступают на втором и первом уровнях (импульсах), заставляющих их принимать ПАВ.

В.В. Макаров: Здоровые люди употребляют психически активные вещества с ритуальной целью, для релаксации, облегчения общения, переключения из одной социальной роли в другую, исходя из гедонистической и конформистской мотивации, для получения нового опыта, для доступа к состояниям психики, малодоступным в обыденной жизни и других личных целей.

В.Д. Менделевич: Для чего (почему) люди употребляют ПАВ? Мне представляется, что это очень непростой вопрос. Отвечу так: разные люди употребляют ПАВ для разных целей и по разным мотивам. Если человек здоров (без зависимости), то доминируют психологические мотивы, если болен, то его влечение к употреблению связано с метаболическими изменениями, носит действительно непреодолимый характер, сравнимый с жаждой, голодом и либидо.

Ю.П. Сиволап: Однажды этот вопрос задали наркологу, доктору М.Л. Зобину, нашему с профессором В.Д. Менделевичем другу, на телевидении. Михаил Леонидович задал встречный вопрос: Вас интересует короткий ответ или длинный? — Конечно, короткий! Так вот, сказал М.Л., короткий ответ звучит так: разные люди употребляют разные наркотики по разным причинам. О себе могу сказать следующее: чем дольше я работаю в профессии, тем меньше я понимаю, почему мои клиенты употребляют психоактивные вещества! Иногда мне хочется сказать примерно следующее: мои пьющие клиенты употребляют алкоголь, потому что у них алкоголизм!

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 89

Подводя итоги, можно отметить, что приведенные научные метафоры позволяют определить как минимум три формы употребления ПАВ: у здоровых, у потенциальных аддиктов и у больных с зависимостью.

Наши эксперты подчеркнули, что употребление ПАВ у здорового человека может определяться различными мотивами, как это и свойственно здоровому человеку. У потенциальных аддиктов, которые несут в себе генетическую отягощенность и психологические особенности, создающие трудности в обыденной жизни, при которых собственные адаптационные ресурсы недостаточны, ПАВ позволяет облегчить решения этой задачи. Что же касается зависимых от ПАВ, то употребление ПАВ, с одной стороны, встраивается в биохимические процессы и является неотъемлемым условием биологического функционирования, а с другой — психологически становится ведущей потребностью с самым доступным способом ее реализации.

Чем принципиально отличается употребление ПАВ здоровым человеком и больным с зависимостью?

Т.В. Агибалова: Здоровый человек контролирует и способен гибко менять свое поведение, употребление. Зависимый — максималист. Его употребление не терпит переходов и полутонов, он слабо воспринимает обратную связь от других людей, своего организма по поводу употребления. У «здорового» человека потребность в приеме ПАВ минимальна, поскольку он может (умеет) контролировать и моделировать свое состояние «естественным» путем и не впадать в зависимость. Больной человек зависим от приема ПАВ и поэтому принимает их не по желанию, а потому что не принимать не может.

И.В. Бубнова: На мой взгляд, здоровый человек злоупотребляет ПАВ только в кризисных, затяжных стрессовых ситуациях до тех пор, пока не находятся другие ресурсы и механизмы совладания. При этом здоровый человек эти ресурсы активно ищет — то есть на момент злоупотребления в достаточной мере работает рефлексия и происходит эмоциональная переработка. При этом возникает отношение к такому способу справляться с проблемами как неадекватному, неадаптивному, временному, т.е. механизм не закрепляется и не формируется анозогнозии. Я думаю, здесь мы имеем дело со зрелыми защитами, при которых информация о реальности не вытесняется из сознания, а лишь временно трансформируется, за счет чего сохраняется рефлексия. Кажется, именно рефлексия является аналогом механизма самосохранения психики.

А.Н. Еричев: У человека с зависимостью от ПАВ (да и в случае нехимических зависимостей) употребление ПАВ становится предпочтительным вариантом проведения времени. Некоторые коллеги сравнивают это с виртуальной реальностью. То есть зависимый присваивает виртуальной реальности опьянения (процесса азартной игры и т.п.) наибольшую личную значимость, а значит, стремится к достижению этого состояния. В силу значительного распространения зависимостей в популяции переход от здорового человека к зависимому не всегда заметен, и например, при алкогольной зависимости, может занимать 5 лет и более. Поэтому не всегда представляется возможным провести четкую демаркационную линию между здоровым и зависимым.

В.М. Зобнев: Употребление ПАВ здоровым человеком обусловлено нормами и традициями референтных групп, отсутствием каких-либо вредных последствий при пробах психоактивных веществ, ситуационностью и наличием контроля над дозой и поведением.

А.Л. Катков: Употребление ПАВ у здорового человека отличается от зависимого тем, что в первом случае преследует лишь одну цель — коррекция эмоционального состояния. У зависимых употребление ПАВ определяется и другими целями, кроме приведенной выше: ПАВ как эффективный адаптоген ультрабыстрого действия, как универсальный заменитель всех имеющихся, в том числе нереализованных потребностей и как средство для приведения себя в более или менее «нормальное рабочее состояние». У здоровых людей ПАВ не включается в эндогенный потребностный цикл.

С.А. Кулаков: Слабое «Эго» пациента с зависимостью, его сниженная рефлексивность и самокритика быстро приводит к систематическому употреблению и формированию психической зависимости. У здоровых прием ПАВ определяется рефлексией и высокой самокритикой.

В.В. Макаров: Принципиальное отличие состоит в том, что больные стремятся потреблять ПАВ как здоровые, но у них не получается. Для них это только мечта. Они слишком дорого платят за свое употребление. У них есть набор клинических симптомов и синдромов, отличающих их употребление и последствия их употребления, который ими фактически не осознается.

В.Д. Менеделвич: Зависимости значительно отличаются друг от друга. Существует понятие «аддиктивного потенциала» и даже появилось новое направление науки

— «сравнительная аддиктология» (так, видимо, будет называться и моя следующая книга). К примеру, влечение при алкоголизме и опиоидной зависимости существенно отличаются по выраженности, по механизмам, по преодолимости, по резистентности к терапии.

Ю.П. Сиволап: У зависимой личности ПАВ занимает неподобающе высокое место

виерархии ценностей. Вещество всегда — в верхней строчке рейтинга. Алкоголь (или другое вещество) обладают очень большой значимостью для моего клиента, часто успешно конкурируя с его профессиональными и прочими интересами, даже вытесняя их. Как в МКБ, так и в DSM приводится критерий, приблизительно и лишь отчасти отражающий этот важный феномен: употребление ПАВ продолжается, несмотря на очевидные для употребляющего неблагоприятные последствия.

Подведем итоги: наши эксперты подчеркнули, что есть принципиальные различия

вупотреблении ПАВ здоровым человеком и зависимым, суть этих различий кроется в наличии контроля за приемом ПАВ у здорового человека, что обеспечиваться механизмами рефлексии и самокритичности, для зависимого ПАВ занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей, его употребление продолжается несмотря на очевидные неблагоприятные последствия, что обеспечивается целой системой психологических механизмов, соучаствующих в этом процессе, социальным окружением и приводит к снижению духовного потенциала личности.

Чем можно объяснить причины «спонтанных» ремиссий у больных зависимостью от ПАВ?

Т.В. Агибалова: Те спонтанные ремиссии, которые я наблюдала, возникали после значимых событий, которые, по сути, и были терапевтическим фактором. Например, человек перестал пить после того как его близкий друг, человек, с которым они часто пили вместе, умер в алкогольном делирии. Причина «спонтанных» ремиссий — эмоционально значимый терапевтический фактор. Спонтанные ремиссии характерны для всех без исключения хронических заболеваний, поскольку у них всегда прослеживается