5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

в контрольной. А частота выхода в устойчивую ремиссию (более 12 месяцев) отмечалась в 4,1 раза чаще (30,12% выхода в устойчивую ремиссию против 7,32%). Также для экспериментальной группы были характерны существенно более высокие показатели положительной социальной динамики и качества жизни (А.Л. Катков, Т.В. Пак, Ю.А. Россинский, В.В.Титова, 2003; В.В.Титова, 2004; Ю.А. Россинский, 2005).

Заключение

Приведенные данные раскрывают наиболее существенные характеристики метода стратегической полимодальной психотерапии (полное описание стандартного инструментария структурированных технологий СПП в ограниченном формате главы настоящего руководства — крайне затруднительно).

Более высокая эффективность настоящего метода в сравнении с традиционными подходами, доказанная в корректных экспериментах и в работе с наиболее проблемными (с точки зрения тяжести клинических признаков зависимости) группами, не вызывает сомнений.

Однако еще более важной нам представляется оценка метода профессиональными терапевтами, использующими технологии СПП в своей практике. Согласно такой оценке, наиболее сложным и в то же время привлекательным аспектом СПП представляется возможность сочетания продуманных и очевидно эффективных универсалий метода, а также множественного арсенала структурированных техник (которые необходимо знать и владеть ими в совершенстве). В этом случае происходит качественный сдвиг, связанный с возможностью формирования уникальных терапевтических проектов, отвечающих сущностным потребностям и особенностям каждого пациента.

С нашей точки зрения именно по этому пути и будет развиваться современная профессиональная психотерапия.

Что касается сферы химической и деструктивной психологической зависимости, то это –более чем строгая «лаборатория», необходимая для доказательства эффективности и жизнеспособности подобного подхода.

Специальные подходы когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении зависимостей по А.Н. Еричеву.

Отличительными особенностями когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) являются эффективность в условиях наркологической практики, структурированность, воспроизводимость (реализовывать базовые навыки может врач различной специализации, психолог, медсестра, прошедшие обучение). Для улучшения воспроизводимости используются печатные материалы, один блок которых может быть ориентирован на врачей, а другой на пациентов. Например, в ходе разработки комплексной программы лечения алкогольной зависимости «Точка Трезвости» (Т.Н. Дудко, И.В. Белокрылов, А.Н. Еричев, 2011 г.) были созданы и внедрены в клиническую практику три вида рабочих тетрадей: для врачей, для пациентов, для родственников пациентов. Все рабочие тетради согласованы между собой, материалы для пациентов и их родственников выполнены в стиле библиотерапии (читая материал, разбитый по занятиям, пациент закрепляет и прорабатывает информацию, полученную во время очных психотерапевтических сессий, а также имеет возможность двигаться в более быстром темпе, изучая теорию и отрабатывая задания на практике, материал для врачей пошагово

описывает, как можно проводить каждое из занятий программы, варианты домашних заданий для пациентов.

Для улучшения помощи пациентам, страдающим зависимостью от никотина, создано методическое пособие для врачей (ориентированное в большей степени на специалистов не психотерапевтического профиля), пошагово описывающее базовые навыки когнитивно-поведенческой психотерапии, необходимые для работы с курильщиками (А.Н. Еричев, А.Г. Софронов 2011).

Работе с избыточным весом посвящено методическое пособие: «Когнитивно-по- веденческая психотерапия избыточной массы тела» (А.Н. Еричев, А.В. Бобровский, А.П. Федоров 2011).

Структура психотерапевтических программ при работе с химическими и нехимическими зависимостями имеет свои общие черты и отличия. В данной работе мы остановимся на основных техниках, которые могут быть использованы при работе с большинством аддиктов.

Характерной особенностью когнитивно-поведенческого психотерапия является также максимальная близость ее с медицинской моделью психотерапии вообще. Это в частности связано с тем обстоятельством, что КПП не противопоставляет себя психофармакотерапии. КПП и биологические методы лечения могут использоваться в структуре комплексного подхода, дополняя и усиливая друг друга. Более того, в содержании такой психотерапевтической программы заложена работа по поддержанию медикаментозного комплайенса.

При проведении КПП могут использоваться и поведенческие техники, задачами которых является непосредственное изменение поведения.

Когнитивная психотерапия как самостоятельное направление психотерапии сложилась в рамках психоанализа и была в значительной степени реакцией, направленной на возвращение сознанию большей роли, чем ему придавалось в классическом психоанализе (роль эпифеномена, следующего за бессознательной мотивацией). Когнитивная психотерапия выступила с утверждением, что «в сознании человек находит ключ к пониманию и разрешению своих психологических проблем и эмоциональных расстройств» (А. Бек, 1976). В начале своего возникновения когнитивная психотерапия была представлена двумя основными направлениями: рационально-эмоциональной психотерапией А. Эллиса (1962) и когнитивной психотерапией А. Бека (1976), которые и до настоящего времени остаются наиболее популярными ветвями когнитивной психотерапии. Когнитивная психотерапия предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношении между ними приближающимися к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь соглашения в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен, в общем, принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций и поведения от мышления: «Если мы хотим изменять чувства и поведение, надо изменять вызвавшие их идеи».

Центральным понятием КПП является понятие схемы, через которую человек воспринимает и интерпретирует окружающий мир. Схема — промежуточная переменная, которая предопределяет воздействие окружения на индивида. Иными словами, не событие само по себе, а значения, которыми через призму схемы наделяет человек окружающие объекты и явления, его установки и ожидания относительно них и определяют прежде всего его поведение (Федоров А.П. 2002).

Наиболее простой и прямой путь воздействия на зависимое поведение — воздействие на неадекватные когниции (мысли, установки, ожидания).

Необходимость прямого воздействия на когнитивную сферу понятна, например, в случае с человеком, страдающим алкогольной зависимостью. В этом случае, несмотря на то, что объективно много факторов говорит о необходимости прекратить употребление алкоголя (утрата количественного контроля за выпитым, тяжелое похмелье, развитие осложнений со стороны телесной сферы, проблемы на работе, сложности в семье и т.д.), человек думает, что он может самостоятельно научиться контролировать прием алкоголя, а поэтому «чуть-чуть не повредит». В результате такой позиции индивидуума у него неоднократно происходят срывы при параллельном прогрессировании зависимости. Следует подчеркнуть, что у такого человека мысли (когниции) могут фактически стать программой самореализующихся пророчеств, направленных на поддержание стереотипа употребления алкоголя. В этом случае мотивация к отказу от алкоголя носит поверхностный, формальный характер, а поиск врача и выбор методов лечения ложится на супругу, так как сам больной уверен, что «лечение мне не поможет, все наркологи шарлатаны». Он принимает в лечении пассивное участие, не прикладывает собственных усилий, а зачастую и саботирует приход на консультации, после чего

— «срывается», считая виноватым врача и жену, так как они заставили «несчастного» лечиться. Следствием такой ситуации является рост убежденности пациента в том, что предлагаемое ему лечение не помогает.

Сказанное делает понятным, почему именно при проведении КПП предполагается принятие пациентом гипотезы о влиянии мыслей на поведение. Только после принятия этой гипотезы возможно начало работы с пациентом.

КПП имеет целью изменять прежде всего эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций. С точки зрения КПП мысли (убеждения) являются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние и поведение. Иными словами, в конкретной ситуации эмоция человека зависит от того, как именно он интерпретирует определенное событие. Не внешние события и люди, а наши мысли по поводу этих событий и этих лиц вызывают различные (в том числе и негативные) чувства. С этой точки зрения воздействие на мысли является более коротким путем достижения изменения эмоций и, благодаря формированию новых когнитивных установок, трансформации поведения.

Когниции (когнитивные установки) могут быть разных уровней. Самый поверхностный из них — уровень автоматических мыслей, затем идет уровень промежуточных убеждений и, наконец, глубинных убеждений, которые, как следует из названия, составляют когнитивный фундамент.

Для улучшения наглядности установки иногда изображают в виде перевернутой пирамиды, основание которой — это поверхностные установки (автоматические мысли), их может быть достаточно много, вершина — глубинные установки (глубинные убеждения), они единичны, а между автоматическими мыслями и глубинными убеждениями находятся промежуточные установки (промежуточные) убеждения. Остановимся на установках разных уровней подробнее.

Автоматические мысли — это поток мышления, который существует параллельно с более осознаваемым индивидом потоком мыслей (A.Beck, 1964). Автоматические мысли возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди чаще осознают эмоции, вызванные автоматическими мыслями, а не их содержание. В силу этого автоматические мысли обычно воспринимаются без их трезвой оценки. Например, человек, находящийся на мосту, может думать, что он вот-вот

234 Клиническая психотерапия в наркологии

упадет и, в результате таких мыслей, вызывать автоматизированные тревожные переживания, хотя для падения с моста нет никаких объективных предпосылок. Именно поэтому в процессе когнитивно-поведенческой психотерапии пациента учат выявлять собственные автоматические мысли, подбирать более рациональную альтернативу и, таким образом, корректировать эмоции и поведение человека.

Автоматические мысли формируются под влиянием промежуточных и глубинных убеждений (установок).

Глубинные убеждения (установки) — это фундаментальный уровень убеждений, сформированный, как правило, в детском возрасте. На формирование глубинных установок значительное влияние оказывают особенности внутрисемейных взаимоотношений. Глубинные убеждения труднее корректировать, чем установки поверхностного уровня, но подобная работа может быть необходимой для формирования ремиссии у пациента, страдающего аддикцией.

Промежуточные убеждения (установки) занимают срединное положение между глубинными и поверхностными убеждениями. При этом они формируются на основе глубинных убеждений и чаще формулируются как «правила», жизненные принципы.

Достаточно часто различного рода убеждения (установки) оказываются неадаптивными, что в литературе отражено как понятие «неадаптивной когниции». Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющей решение какой-либо проблемы, приводящие к неадаптивному поведению. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Примером неадаптивных мыслей является, например, ситуация, когда пациент, страдающий зависимостью от никотина со стажем курения 15 лет и выкуривавший до начала лечения 35 сигарет в день, после месяца воздержания начинает думать о том, что «сделаю три затяжки и брошу». С логической точки зрения понятно, что «тремя затяжками» не обойдется, так как он испытывает влечение к курению, но до конца его не осознает.

Возникновение неадаптивных установок связано с прошлым пациента, когда он, будучи ребенком, не имел еще навыка проводить критический анализ своих пережива-

в порядке

Вмодели КПП отношения врача и пациента близки к партнерской позиции и напоминают взаимоотношения репетитора и ученика, изучающего иностранный язык, или тренера и спортсмена. Если пациент рассчитывает только на терапевтическую работу во время психотерапевтических сессий — это неперспективно, он не сможет добиться хороших результатов в борьбе с зависимостью. В таком случае врач уточняет

упациента, как тот представляет себе процесс борьбы с зависимостью, результатом которой должны явиться позитивные изменения. Таким образом, происходит столкновение установок зависимого человека с реальностью.

Характерное отличие КПП зависимостей от лечения других заболеваний заключается в том, что ситуацией (активирующим событием) не обязательно является какоелибо внешнее явление! Активирующим событием может быть появление тяги, желания употребить наркотическое вещество или возобновить свою игровую активность.

Впроцессе психотерапии пациент учится выявлять неадаптивные автоматические мысли и убеждения, критически их расценивать и находить более рациональный ответ.

Используя альтернативное расценивание, человек расширяет свой мыслительный «репертуар», что позволяет бороться с ригидными дисфункциональными мыслями. Из всего «репертуара» оценок ситуации он учится использовать наиболее адекватные контексту. Это позитивно сказывается на эмоциях (негативные эмоции быстрее преодолеваются) и поведении (человек не только отказывается от объекта зависимости, но и планомерно улучшает свою жизнь). Для лучшего понимания отдельных техник КПП, необходимо остановиться на транстеоретической модели изменений, предложенной Ди Клементе и Прохаска.

Стадии изменения.

Работая с зависимыми, врач часто сам может испытывать негативные эмоции, связанные с «сопротивлением» пациента, его нежеланием измениться. Знание транстеоретической модели изменений поможет терапевту более эффективно использовать психотерапевтические интервенции в структуре модели когнитивно-поведенческой психотерапии и формировать реалистичные ожидания результатов их применения. Рассматривая уровень или стадию мотивации личности, удобно использовать модель стадий изменения

1. Отсутствие намерения («не готов»)

На этом этапе пациенты не готовы даже рассмотреть возможность изменения в обозримом будущем (в ближайшие 6 месяцев), что, возможно, обусловлено незнанием негативных последствий их поведения. В случае химических и нехимических зависимостей пациенты зачастую воспринимают свое расстройство как привычку (часто даже не отрицательную), а не как проблему саму по себе. Пациенты на этой стадии не заинтересованы в общении со специалистами, изучении литературы, обсуждении или обдумывании изменений своего поведения и часто характеризуются как сопротивляющиеся или немотивированные к изменению.

2. Формирование намерения («думаю об этом»)

На этой стадии пациент готов воспринимать больше информации о возможной перемене своего поведения и больше заинтересован в этой теме в целом (задумывается о том, что он может изменить в ближайшие 6 месяцев). Он больше знает о всех доводах «за» изменения, но он также остро воспринимает все доводы «против». Пациенты

могут надолго задержаться на этой стадии, так как их тормозят противоречия, обусловленные неоднозначным балансом между приобретениями и потерями от изменений. Еще одним тормозящим фактором является страх, что изменения не получится осуществить — страх неудачи. Врач может быть настроен более оптимистично и искренне не понимать остановку пациента в процессе изменений.

3. Подготовка («готовлюсь измениться»)

Эту стадию характеризует принятие пациентом решения измениться и намерение предпринять активные действия в ближайшее время (в течение месяца). В течение этого периода пациент будет разрабатывать план действий (например, продумывать план по отказу от объекта зависимости, изучать возможности психотерапевтической и лекарственной помощи, выбирать время для начала отказа). И врачу, и пациенту важно помнить, что хороший подготовительный период повышает шансы на успех.

4. Действия («на старт, внимание, марш!»)

На этом этапе пациент предпринимает специфические и открытые изменения в собственном стиле жизни. Наиболее распространенной ошибкой пациента и терапевта в процессе изменения является перескакивание на действия до того, как пациент к ним готов. Пациент действительно готов, так как находится на стадии, когда он учится воплощать теоретические знания на практике ежедневно и решать проблемы, которые возникают при попытках следования новому плану.

5. Поддержание достигнутого состояния («удержаться там»)

Это стадия, на которой пациент работает над тем, чтобы предупредить рецидив, и она может быть самым трудным этапом терапии (воздержание от объекта зависимости в течение 6 месяцев и более). У пациента много соблазнов вернуться к прежнему состоянию (до начала лечения) и в то же время он становится более уверенным в том, что может продолжать изменяться.

6. Рецидив

Рецидив — это возврат к регулярному аддиктивному поведению после периода воздержания. Рецидиву обычно предшествует срыв — единичное или эпизодическое использование объекта зависимости, что более подробно описано в разделе «Профилактика рецидивов».

Учет стадий изменения позволяет более осознано применять психотерапевтические и лечебные интервенции и планировать программу лечения. Важные выводы:

1)Психотерапевтическая интервенция будет эффективной, если она соответствует стадии изменения пациента. Например, попытка рассказать о возможном плане лечения на стадии 1 («отсутствие намерения») будет приводить к возникновению раздражения как у врача, так и у пациента.

2)Большинство зависимых (с помощью своих врачей-консультантов) должны пройти все этапы или, как минимум, большинство из них, на пути к жизни без объекта зависимости; поэтому каждый из этапов в процессе совместной работы может рассматриваться в качестве «успеха». Если психотерапевт помог пациенту в результате консультации немного продвинуться вперед по стадиям изменений — это уже хороший результат.

3)Пациенты могут возвращаться на более раннюю стадию изменений. Чем быстрее врач это обнаружит, тем эффективнее будут предпринятые меры.

под редакцией Дэвида Барлоу (2008г.) и «Клиническая психология» под редакцией М. Перре и У. Бауманна (2007г.)

Прямой совет

Прямой совет — наиболее простой, но достаточно эффективный психотерапевтический навык, применять его имеет смысл в условиях значительного дефицита времени. Чаще всего прямой совет применяется и наиболее оправдан, если вы являетесь лечащим врачом данного пациента и выявили заболевания, которые могут быть связаны с курением, употреблением алкоголя, перееданием и т.п. Данной техникой может пользоваться не только психотерапевт, но и врач другого профиля. Так как наибольшее распространение техника прямого совета получила для работы с курящими пациентами, то описание ее построим на примере работы с зависимостью от никотина.

Исследования показали, что просто прямой совет врача может явиться для пациента значительным стимулом на пути отказа от курения. Однако статистика говорит о том, что большинство курильщиков не получало таких советов, даже проходя многократное лечение от заболеваний, вызванных никотиновой зависимостью! В отчете по итогам проведения Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (GATS) в Российской Федерации, опубликованного в 2009 году, сообщается, что менее трети курильщиков (31,8%), побывавших на приеме у медицинского работника в течение последних 12 месяцев до опроса, сообщили о том, медицинский работник посоветовал им бросить курить.

Врач и пациент обычно встречаются в той точке времени и пространства, когда игнорировать свою болезнь уже сложно. Именно в этот момент больной наиболее подвержен влиянию врача. Потратив немного времени на отработку навыка «прямых советов» и несколько минут при работе с больным в повседневной практике, Вы спасете не одну человеческую жизнь! Для этого необходимо следующее:

1)Предоставить пациенту прямую четкую обратную связь, в ходе которой необходимо описать взаимосвязь текущего заболевания с курением. Например: «Этот бронхит явился непосредственным результатом Вашего курения».

2)Выразить свою обеспокоенность: «Меня, как Вашего лечащего доктора, беспокоит Ваше курение».

3)Конкретизировать свой повод для беспокойства, по возможности приведя данные статистики и рассказать, как развивается заболевание, если человек продолжает курить.

4)Подчеркнуть, что отказ от курения может быть только личным решением пациента.

5)Выразить поддержку и описать в чем вы можете помочь (предоставить информацию по отказу от табака, ответить на вопросы), если это интересует пациента.

Пример: «По данным лабораторных и инструментальных исследований у Вас облитерирующий эндартериит, это заболевание напрямую связано с курением. Как Ваш врач, я обеспокоен тем, сколько Вы курите, и как это может повлиять на Ваше здоровье. Курение является основным устранимым фактором риска для развития калечащих жизнь осложнений, приводящих, в том числе, к ампутациям конечностей. По статистике, если человек продолжает курить, то вероятность успешного лечения минимальна и болезнь начинает прогрессировать. Предлагаю Вам подумать об отказе от курения. Кроме Вас, это решение никто не сможет принять. Если Вам нужна информация по

тому, как отказаться от никотина, я готов Вам помочь. Что Вы думаете по этому поводу? Какие Ваши последующие шаги?»

По завершении беседы, если пациент выразил заинтересованность в отказе от курения, рекомендуется выдать пациенту рабочую тетрадь, назначить дату следующего визита. При достаточной мотивации пациента рекомендуется встречу завершить выработкой плана лечения и назначением лекарственной терапии.

В случае если пациент настроен негативно, воспринимает «в штыки» отказ от курения, стоит подчеркнуть, что решать только ему и выразить поддержку. «В мои цели входит помощь Вам, а не давление на Вас. Уважаю Вашу точку зрения, просто поделился своей обеспокоенностью Вашим состоянием, так как при отказе от курения результаты лечения могли бы быть намного лучше. Если Вы все-таки надумаете отказаться от никотина, Вы можете обратиться ко мне или к другому специалисту».

Короткая интервенция

Короткая интервенция является следующим шагом после прямого совета. Если прямой совет обычно занимает 3 минуты, то короткая интервенция рассчитана на 1015 минут времени. В отличие от прямого совета, данная техника подразумевает не только (и не столько) донесение до пациента информации, но и проясняет видение ситуации «изнутри» и корректирует ее. Данная техника не директивна и ориентирована на активное взаимодействие с пациентом.

В нашей культуре сложился стереотип необходимости «запугивания» пациента врачом. В ряде случаев такая директивная тактика, основанная на актуализации страха за соматическое состояние, дает неплохие результаты, но имеет ряд недостатков. При директивном подходе врач очень часто начинает наталкиваться на сопротивление пациента, что приводит к появлению чувства раздражения, восприятию терапевтом своей работы, как ненужной пациенту. За рубежом в результате исследований наиболее эффективными признаны недирективные техники, основанные на партнерской исследовательской позиции, помогающие актуализировать имеющиеся мотивы на лечение пациента и усиливающие противоречия между желанием сохранить привычный образ жизни (продолжать контакт с объектом зависимости) и желанием добиваться личных целей (здоровье, хороший внешний вид, позитивный пример для детей и т.д).

Цель при короткой интервенции: повлиять на мотивацию пациента и прицельно восполнить информационный дефицит. Для этого терапевту необходимо учитывать следующее:

1. Получите разрешение:

«Хотели бы Вы поговорить о Вашем курении (переедании, азартной игре, приеме алкоголя)?». «Как Вы отнесетесь к обсуждению … сейчас?».

2. Используйте проясняющие вопросы:

«Что Вы думаете о Вашем … (объект зависимости)?». «Были ли у Вас проблемы, связанные с …?». «Вызывало ли у Вас когда-либо беспокойство то, сколько Вы употребляете алкоголя (играете в компьютерные игры, выкуриваете сигарет и т.п.)?». «Что Ваши близкие люди думают о Вашей игре (приеме алкоголя, курении …)?».

В дополнение можно провести тесты (например, тест Фагерстрема при курении, тест Кимберли-Янга при интернет-аддикции, метод ретроспективной оценки употребления алкоголя Timeline Follow Back (TLFB) при алкогольной зависимости). Использо-