5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Поведенческая аверсивная психотерапия.

Аверсивное психотерапевтическое лечение (АП) в наркологии направлено на формирование отвращения к органолептическим свойствам психоактивного вещества и состоянию опьянения, вызванного им. Психотерапевтическое воздействие аверсивного характера является, по сути, симптом-центрированным и адресованным к психофизиологическим закономерностям развития заболевания, которые также лежат в основе построения стратегии психофармакотерапии. По набору используемых средств это лечение объединяет приемы условно-рефлекторной и некоторых видов суггестивной терапии, преследующие цель выработки негативной реакции к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам.

Техника формирования отвращения к психоактивным веществам базируется на принципах классического или скинеровского обусловливания; в основе терапии лежит выработка рвотного условного рефлекса. Основной прием условно-рефлекторной терапии алкоголизма состоит в синхронном приеме алкоголя и нанесении объективно неприятного, даже болезненного раздражения, например, введении рвотного вещества. В качестве рвотных средств используются вещества с неприятными органолептическими свойствами или с центральным рвотным действием, например, апоморфин.

Механизм угашения рефлексов имеет процедура «десенситизации». Нежелательные переживания ослабляются и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении инициирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компонента переживаний.

Наряду с процедурой десенситизации применяется техника «наказания», при которой неприятный стимул определяется имитацией наказующего поведения. Негативный (аверсивный) стимул используется сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.

Разработаны также техники «угашения», основанные на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релаксации. Предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение проходит те же этапы, что и процедуры с положительным либо отрицательным подкреплением. Здесь крайне важно исследовать параметры окружения больного, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, так как прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Очевидные технические сложности проведения условно-рефлекторной терапии послужили толчком к развитию суггестивных методов психотерапии, при которых лечебное воздействие, осуществляемое через внушение в состоянии бодрствования либо при измененном сознании (гипнотический транс, наркопсихотерапия), как бы «обходит» нейрофизиологические механизмы формирования аверсии и «напрямую» формирует требуемый эффект отвращения.

Непосредственная (прямая) суггестия проводится без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и без привлечения дополнительных технических средств. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии, течении болезни, используются прямые директивы в плане создания социально позитивных форм поведения.

Важным условием прямой суггестии является высокий лечебный авторитет врача, что далеко не всегда имеет место в практике. При этом возникает потребность привлечения дополнительных приемов достижения большей эффективности суггестии, когда врач опирается на иные «авторитетные» в глазах пациента объекты.

Предметно-опосредованная суггестивная психотерапия проводится с усилением реальных свойств назначенных больному манипуляций и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая процедура оказывает реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных лечебное действие.

Примером такой терапии являются манипуляции, сопровождающие сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические процедуры. К симптоматической суг- гестивно-аверсивной психотерапии наркологических больных следует также относить плацебо-терапию, при которой манипуляциям индифферентного содержания приписываются качества, свойственные реальным препаратам или процедурам.

Основные задачи, которые решаются с помощью гипнотерапии — формирование трезвеннических установок, повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях, разрушение нежелательных стереотипов поведения. В настоящее время считается, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами.

Классической формой такого метода можно считать эмоционально-стрессо- вую психотерапию по В.Е. Рожнову (1985). В начале сеанса традиционным способом воздействия вызывают гипнотический транс. Производящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредоточиться на каком-либо приятном образе, после чего применяются гипнотические формулы, касающиеся негативных последствий употребления алкоголя. Психотерапевт поддерживает у больного прочную уверенность в возможности покончить с пьянством, восстановить утраченное здоровье, работоспособность и доброе имя.

После таких «общих» внушений переходят к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной практики не превышает 10-12, иногда 15 сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Подкрепление следует производить не чаще 1 — 2 раз в месяц в течение года.

Отдельно следует указать на условия эффективной суггестии. Безусловно, с внушаемостью связаны определенные качества личности, индивидуальные свойства пациента. С высокой внушаемостью сопряжены такие признаки, как низкий интеллект, «полезависимость», подчиняемость, конформность, педагогическая запущенность с отсутствием элементарных медицинских знаний, низкий культурный уровень с верой

впотусторонние силы, экстрасенсорику и т.п.

Сфеноменом внушаемости также связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной с волнением ожидает терапевтического «вторжения», служит предиктором эффекта суггестии. На гипнотическом эффекте длительной, на первый взгляд, сумбурной и монотонной речи основаны успешные терапевтические внушения. Так, все большую популярность завоевывает предложенный М. Эриксоном подход, при котором введение в транс осуществляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонетических приемов, обеспечивающих скорейшее гипнотическое «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруднения дыханию посредством введения больному миорелаксантов короткого действия или использования дыхательного мешка.

Современные синтетические аверсивные методики в наркологии комбинируют гетеро- и аутосуггестию (аутогенную тренировку), медитативные техники и эриксоновский гипноз, а также другие формы внушения.

Симптоматическая суггестивная психотерапия ограничена в эффективности, так как оставляет незадействованными многие важные процессуальные механизмы развития зависимости. Она активизирует сопротивление больного патологическому влечению, но не затрагивает глубинные личностные факторы развития болезни. Бесспорно, стойкость лечебного результата тщательно спланированной, эффектно проведенной профессиональной запретительной терапии достаточно высока, однако в любом случае симптоматическое психотерапевтическое воздействие при изолированном применении не является достаточным.

Группы дискуссионной психотерапии.

Группы дискуссионной психотерапии (ГДП) являются важным компонентом терапевтической среды наркологических учреждений. На практике основное место в такой работе играют методики стимулировании дискуссии и психообразовательные элементы, которая призвана разъяснить пациенту рациональным образом все понятия и представления о наркологических болезнях.

Существуют правила составления ГДП. Перед началом психотерапии проводиться собеседование и обследование больных, предварительное знакомство с больными и отбор кандидатов в психотерапевтическую группу. Для подбора больных в психотерапевтическую группу проводится ознакомление с историями болезни вновь поступивших и индивидуальная беседа. Осуществляется трехуровневый скрининг: 1 — социальный (пол, возраст, образование, профессия), 2 — медицинский (синдром зависимости, степень злоупотребления, дифференциальная диагностика, стадия заболевания, полученное ранее лечение); 3 — патопсихологическое исследование с целью выявления особенностей характера и интеллектуально-мнестических функций.

Выделяются критерии отбора больных на психотерапию по каждому методу обследования. В группу включаются больные с различными характерологическими радикалами, но не достигающими в своей выраженности степени психопатии. Больные должны обладать достаточно сохранными интеллектуально-мнестическими функциями. Изучение интеллекта необходимо для решения принципиального вопроса направления на группу. Лица с низким интеллектом не включаются ГДП. Обычно они не справляются с психологическими тестами, адресованными иным психическим функциям.

Психологическое исследование преследует цель не только скрининга, но и выявления особенностей переживаний больных. Изучаются мотивы потребления ПАВ, их диагностика осуществляется с помощью психодиагностических методик. Перед усилиями по коррекции переживаний больных необходимо выявить их у больных. Полученная таким образом информация используется на сессия ГДП.

Группа, как правило, состоит из 7-12 человек. При составлении группы учитываются черты характера пациентов. Включается не более одного пациента с выраженными истеро-возбудимыми чертами. Из-за особенностей своего характера он выступает как катализатор терапевтического процесса. Большее число пациентов с такими чер-

тами недопустимо, т. к. между этими людьми неизбежны брутальные конфликты, мешающие проведению занятий. Участникам излагаются правила поведения на занятии.

Тактикапроведениясеансовпсихотерапиипредусматривает,чтотерапевтневыступает в роли ментора или наставника, не читает лекций, избегает монологов и старается вообще меньше говорить. Чтение лекций сопровождается снижением внимания пациентов, и большая часть суждений не доходит до пациентов. Внушение правильных, с точки зрения терапевта, представлений может оказаться ошибочным, а сами суждения спорными или не доказанными. Поэтому дается возможность самим пациентам все это сказать и провести дискуссию по обсуждаемым вопросам. Темы разбираются самими пациентами при помощи терапевта, который выступает в роли лаборанта, направляющего дискуссию.

Самостоятельно, спонтанно пациенты обычно не в состоянии сформулировать свои переживания, рассказать свои проблемы, изложить собственные представления. Поэтому целесообразно создать перечень возможных вариантов выборов обсуждаемом вопросе и использовать прием выбора больными подходящего для них варианта. Например, таким образом можно обсуждать предполагаемую форму амбулаторного наблюдения: лечение проводится по принуждению и в дальнейшем пациент не намерен наблюдаться, обратится только в случае рецидива, придет на прием при возникновении предрецидивного состояния, будет обращаться к врачу регулярно в установленные сроки.

Силы терапевта, какой бы он характер не имел, весьма ограничены. Он не может противостоять психическому давлению участников группы. Поэтому ведущий использует энергию самих участников для преодоления неверных представлений. Он сталкивает мнения присутствующих, способствуя преобладанию мнения, имеющего оздоровительное значение. Ведущий старается направить процессы, происходящие в группе, в нужное русло. Группа заблуждающихся, проповедующая нездоровое поведение, в конце концов, в определенных условиях вырабатывает санирующее решение, ограждающее группу от саморазрушения.

Помимо взаимодействия мнений происходит столкновение характеров, симпатий и антипатий. Сильные межличностные столкновения оказываются значимее единства мнений. Это ослабляет позиции негативного лидера и его мнения и усиливает звучание позитивных мнений в устах более сохранных больных. Терапевт опирается в работе на силу группового воздействия и закономерности взаимодействия людей в малой группе.

Психотерапевтические методики, используемые при ГДП, отличаются разнообразием и, вместе с тем, являются традиционными. Методика презентации подразумевает самопредставление каждого из участников во время групповой встречи.

Методика «психотерапевтическое зеркало» состоит в том, что пациенту представляется возможность использовать сессию ГДП как психологическое зеркало, в котором он может рассмотреть свой психологический облик и услышать представления о нем, сложившиеся у участников занятий. Методика используется как разминка и как промежуточный, связующий прием. Содержание приема в том, что терапевт только что собранной группе предлагает оценить кого-нибудь из присутствующих, высказать первое впечатление о нем, дать характеристику одному из участников по тому впечатлению, которое он производит на окружающих. Прием преследует цель разминки перед основной частью занятия, развития наблюдательности и рефлексии участников, научения пациентов поведению на сеансе психотерапии.

В методике «анонимное обсуждение» используются истории болезни, без указания данных о пациенте, зачитываемые на сеансе групповой психотерапии. Зная подоплеку каждого из присутствующих, врач вкрапливает эти сведения в читаемую историю. Либо сочиняется история болезни с типичными сведениями о больных алкоголизмом

иописанием собирательного образа больного. Присутствующим предлагается провести анализ описания поведения предполагаемого человека.

Каждый сеанс структурирован. План занятия ГДП имеет цель занятия, содержание или тему, перечень решаемых на сеансе терапевтических задач, используемых средств и методик с указанием повременной последовательности их использования.

Ведущий имеет заранее составленные план и структуру отдельного сеанса. Протокол сеанса отражает параметры структуризации сеанса психотерапии. Среди параметров указываются: курсовой план сеансов, содержание отдельного занятия, тема (методы лечения алкоголизма), цель всего занятия, основные задачи, решаемые на сеансе. Приводится план занятия, структура отдельного сеанса, план целей и задач отдельных частей занятия, механизм реализации целей, стратегии, психотерапевтические концепции, тактика и виды психотерапии (рациональная психотерапия). Перечисляются действия, события, приемы, методики, средства, методы регистрации эффектов психотерапевтического процесса. Описывается групповая и личностная динамика у отдельных участников, решенность психотерапевтических задач или шаги внутриличностной динамики.

Сеанс проводится ежедневно 4 раза в неделю и длится полтора часа. Основное время занимает дискуссия по наркологическим вопросам. Структура отдельного сеанса может включать различные виды психотерапии обычно в следующей последовательности: рациональная, гуманистическая и суггестивная. Длительность каждой части сеанса 30 минут. В конце занятия ведущий подводит итоги и определяет степень разработанности поставленных задач.

Разрабатывается курсовой тематический или структурный план занятий ГДП. План включает тему психотерапевтического занятия, а также шаги по ее обсуждению. На первом занятии сообщаются цели, методы и формы работы ГДП. Обсуждаются возможности ШДП, ракурс ее работы, а также задачи этапов реабилитации, а также процедуры ГДП, роли участникам. Излагаются правила поведения и работы, принципы

иправила для участников сеансов и план курса лечения и каждого текущего занятия. План ГДП предусматривает решение ограниченного числа задач, того, что врач хочет достичь в своей работе с больными. Внедрение в сознание пациентов указанных суждений является сложной и длительной работой. Темы развиваются медленно и могут реализовываться на нескольких занятиях. Полное осуществление плана, большое количество сеансов и весь перечень тем нельзя воплотить за время лечения больного в стационаре. За этот короткий период реализуется только основная часть плана.

Биологическая обратная связь.

Изучение биологической обратной связи (БОС) уходит корнями в учение И.П. Павлова об условных рефлексах и регулирующей роли коры. Это научное направление возникло в самом начале 20-го века в Институте экспериментальной медицины (Санкт-Петербург).

Развивая эти идеи, П.К. Анохин показал, что принципу обратной связи принадлежит решающая роль в регулировании как высших приспособительных реакций человека, так и его внутренней среды.

Норберт Винер определил «обратную связь» как способ регулирования на основе непрерывного поступления новой информации о функционировании системы (цит. по

S.Diamond, 1983).

В50-е годы учениками Павлова, как в России, так и в Америке, было разработано новое направление в физиологии — учение об инструментальных условных рефлексах.

Воснове современного метода биологической обратной связи (БОС, в английском варианте — biofeedback) лежит следующий ряд научных открытий

а) работы N. Miller по выработке у животных висцеральных условных рефлексов (УР) оперантного типа;

б) данные M.B. Sterman о повышении порогов судорожной готовности после условнорефлекторного усиления сенсомоторного ритма в центральной извилине коры головного мозга как животных, так и человека;

в) открытие J. Kamiya способности испытуемых произвольно изменять параметры своей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при наличии обратной связи об их текущих значениях. 70-е годы в истории развития БОС-технологий отмечены были небывалым общественным интересом к так называемому альфа-обучению и альфа-состояниям, обусловленным усиленным альфа-ритмом в ЭЭГ человека.

Термин «биологическая обратная связь» (биофидбек) предложен в конце 1960-х годов для описания лабораторных процедур, использовавшихся в обучении испытуемых изменять активность мозга, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и другие физиологические параметры, которые в обычных условиях не поддаются контролю.

Сегодня понимание биологической обратной связи (далее биофидбека) расширилось и под нею понимают «технологию, включающую в себя комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, в ходе которых пациенту посредством внешней цепи обратной связи, организованной преимущественно с помощью микропроцессорной или компьютерной техники, предъявляется информация о состоянии и изменении тех или иных собственных физиологический процессов».

Биофидбек представляет собой инструмент оптимизации регуляторных систем организма путем самоконтроля или внешнего контроля с целенаправленным изменением отражающих их функциональных показателей через инструментальное замыкание петли обратной связи между контролируемыми функциональными показателями и мозгом. Все регуляторные системы условно могут быть разделены на три звена: аффекторное (сенсорное, чувствительное), интегративное (центральное), эффекторное (моторное или двигательное).

Аффекторное звено представлено органами чувств и различными рецепторами (чувствительные нервные волокна, зрение, слух, осязание, термо-, механо-, баро-, хемо-, осморецепторы и т.д.).

Интегративное звено представлено, собственно, центральной нервной системой и производит динамические оценку, анализ и синтез поступающей информации, принимает и передает на моторное звено принимаемые решения, направленные на оптимизацию регуляторных систем организма в соответствии с задачами биофидбека. Это, в первую очередь, автономная нервная система, высшие вегетативные центры, прежде

всего, межуточного мозга, с представительством в моторной, премоторной, орбитальной и иных зонах коры мозга.

Связанный с межуточным мозгом гипоталамус имеет связи с корой, вегетативными центрами ствола головного и спинного мозга, и контролирует безусловно- и условнорефлекторную регуляцию дыхания, кровообращения, метаболизма, др.

Ниже анатомически находятся мезоэнцефалический и бульбарный вегетативные центры. От бульбарного центра (в числе других) исходят блуждающие нервы, которые входят в состав парасимпатической нервной системы (ПНС). И наконец, в боковых рогах спинного мозга находятся тораколюмбальный и сакральный вегетативные центры спинного мозга, первый образовывает начальную часть симпатической нервной системы (СНС), а второй — сакральный отдел парасимпатической нервной системы. Благодаря тому, что автономная нервная система на различных уровнях связана с корой, режим работы интегративного звена может быть изменен (в определенных рамках) эмоциями или сознательным волевым актом, а формирующиеся при этом нейронные связи в коре способствуют закреплению навыков управления физиологическими параметрами.

Эфферентные импульсы передают сигнал на эффекторное звено с целью выполнения необходимых действий.

Из-за тесного переплетения контуров регуляции точкой воздействия биофидбека может стать любой физиологический параметр. Так, задавая ритм дыхания, можно влиять на ЧСС и параметры ВСР.

Любой параметр, вынесенный вовне с помощью инструментальной петли обратной связи и тем самым «предъявленный» испытуемому, может стать предметом регуляции в биофидбеке.

Взаимозаменяемость контролируемых физиологических параметров и контуров

— одна из замечательных особенностей технологии биофидбека.

Эффективность биофидбек-регуляции связана с формированием соответствующих нейронных связей и возможностью последующего прямого доступа к ним, а также с вовлечением в петли биофидбека не только эффекторных (симпатический и парасимпатический отделы ВНС, гуморальная система), но и сенсорных (зрение, слух) систем, а также с пластичностью головного мозга.

Биофидбек с контуром электроэнцефалографии (ЭЭГ) или нейрофидбек (NFB) – ме-

тод, с которого собственно и началось развитие биофидбека. Испытуемому предъявляются показания биопотенциалов мозга, регистрируемые при помощи электроэнцефалографа или просто информация о преобладающем ритме и в конце процесса обучения испытуемый может сознательно менять паттерн своей ЭЭГ. Нейрофидбек применяется в лечении таких состояний, как алкогольная зависимость, СДВГ, тревожные расстройства (включая обсессивно-компульсивные расстройства и посттравматический стресс), депрессии, мигрени и генерализованные эпилептические припадки. Биофидбек — новое перспективное направление в современной клинической медицине, возможности которого еще далеко до конца не изучены и не исчерпаны. На настоящем этапе развития компьютерных наук и микропроцессорной техники оно получило новый сильный импульс своего развития, который будет только усиливаться, и в ближайшее время должен ознаменоваться широким внедрением во все отрасли человеческой деятельности, связанные со здоровьем, в первую очередь, в клиническую практику, том числе в наркологическую.

Антиципационный тренинг по В.Д. Менделевичу.

Антиципационный тренинг (АТ) создан В.Д. Менделевичу и в 2003 апробирован как метод психотерапии по отношении пациентов с зависимостью от ПАВ. Автор относит АТ, к т.н. психотерапии «здравым смыслом», которая включает в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии и техник переубеждения человека на основании логической аргументации, основанной на актуализации определенности, последовательности и доказательности, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при т.н. каузальной атрибуции. Базой личностной позиции при психотерапии «здравым смыслом» считается т.н. антиципационная состоятельность — способность человека предвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантной гибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. В рамках разработанного В.Д. Менделевичем АТ проводится консультирование, направленное на развитие антиципационной состоятельности (прогностической компетентности) с целью предвосхищения психотравмирующих ситуаций, собственных эмоциональных феноменов. Считается, что гармоничные характерологические черты и свойства личности, а также устойчивость к формированию зависимого поведения способны формироваться лишь в случае использования таких принципов антиципационного тренинга, как: а) отказ от претензий («мне никто ничего не должен»); б) отказ от однозначности (при истолковании происходящих событий

— «это может значить все, что угодно»); в) отказ от фатальности (при истолковании будущих событий — «все возможно»); г) выработка стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».

Принцип отказа от претензий является одним из основополагающих в структуре антиципационного тренинга. Это связано с тем, что установка долженствования по отношению к происходящему вокруг человека и внутри его приводит к формированию патогенных паттернов осмысления действительности, выражающихся в двух разновидностях экспектаций потенциального невротика: «мне все должны» или «я всем должен». Подобная жизненная позиция приводит к становлению зависимого моновариантного или поливариантного типов вероятностного прогнозирования. Сходные закономерности можно обнаружить и при игнорировании использования в жизни принципов однозначности и фатальности.

Сутью принципа выработки стратегии «антиципирующего совладания» («предвосхищающей печали») является изменение ригидной личностной позиции в отношении способов прогнозирования будущих событий и тренинг навыков многовариантного прогнозирования. Цель изменения ригидной моновариантной личностной позиции пациента достигается в процессе психологического консультирования с использованием метода «сократического диалога», демонстрации психотерапевтом фактов связи невротических расстройств и преморбидной специфики прогнозирования жизненных ситуаций. Упор при этом делается на факте частого расхождения прогнозов, делавшихся пациентом, в отношении вероятности возникновения тех или иных ситуаций и реально происходившими событиями. В совместных психотерапевтических беседах (консультациях) психотерапевт производит анализ данных случаев, нацеливаясь на убеждение пациента в том, что отказ от прогнозирования вероятных, но негативных событий в его жизни является устойчивой стратегией и вызывает невротические расстройства. Наряду с этим используются методики «контрастирования» и транскультуральных корреляций. Процесс собственно антиципационного тренинга, который мож-

но назвать психокоррекционным, включает индивидуальные и групповые занятия, во время которых происходит проигрывание (и обсуждение) разнообразных высоко актуальных жизненных событий: измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого, неблагодарность со стороны окружающих и пр. Во время данных занятий происходит выработка стратегии многовариантного прогнозирования и «антиципирующего совладания», основным девизом которого является «надейся на лучшее, но готовься к худшему». Нередко в качестве инструментария для антиципационного тренинга используется модифицированный тест фрустрационной толерантности Розенцвейга.

3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

Мотивационное интервью.

Суть мотивационного интервьюирования (МИ) впервые была описана Вильямом Миллером в журнале «Поведенческая психотерапия» в 1983 году. Основные положения метода более детально были описаны В. Миллером и С. Роллником в 1991 году. Эффективность метода оценивалась в десятках исследований. В книге В. Миллера и С. Роллника представлен обзор 26 исследований по мотивационному интервью (Burke et al.). Такое интервью показало максимальную эффективность в решении проблем, связанных с алкоголем: 11 из 12 исследований показали положительные результаты. МИ в некоторых случаях может применяться как самостоятельная методика, и как подготовка или дополнительная методика способствующая эффективной реализации индивидуальной психотерапевтической программы, сочетающей другие психотерапевтические методы, формы и виды психотерапии в структуре программы реабилитации.

Концепция мотивационного интервьюирования была разработана на основе опыта, полученного в ходе работы с людьми, имеющими проблемы с алкоголем и зависимостью от ПАВ. В результате анализа возможных причин безуспешности традиционного (директивного) консультирования пациентов с зависимостью В. Миллер пришел к выводу, что именно дача советов, агрессивное противостояние пациенту и прямое убеждение являются основными причинами возникновения сопротивления, рассматриваемого многими специалистами как основной барьер на пути к избавлению от зависимости.

МИ можно рассматривать как особую технику начального этапа психотерапии (лечебно-реабилитационной программы), которая по сути является упрощенным вариантом психотерапевтического контракта. Она имеет важное значение для начала лечебно-реабилитационных программ и может использована не специалистами (вра- чи-психотерапевты используют более сложные методики заключения психотерапевтического контракта), а другими специалистами в области наркологии не имеющих специальной психотерапевтической подготовки (врачами психиатрами, психиатраминаркологами, психологами и социальными специалистами). Эта техника была разработана как краткосрочный, основанный на принятии клиента и избегающий споров и убеждений, способ помощи в изменении поведения, и по сути может рассматриваться как технический прием когнитивно-поведенческой психотерапии. МИ объединяет простые и эффективные приемы ведения беседы (вопросы, слушание, подведение итогов и поддержка), использование которых определяется основными принципами и задачами техники. Приемы МИ используются для решения конкретных последова-

тельных задач, способствующих принятию пациентом решения об изменении своего зависимого поведении.

При использовании МИ самое главное — создать у пациента ощущение безопасности, понимания и поддержки для того, что бы: 1) помочь начать активно размышлять о своем поведении; 2) стимулировать мотивацию к изменению; 3) помочь разработать план поведенческих изменений.

Основным отличием МИ от других методик мотивации к изменениям состоит

впопытке актуализации мотивация к изменению поведения у самого пациента, а не была навязана ему извне. В основе использования МИ лежит выявление и усиление внутренней системы идеалов и целей, жизненных принципов пациента для того, чтобы стимулировать изменение поведения в ситуации амбивалентных и амбитентентных мотивов. Амбивалентность (двойственность) является конфликтом между двумя возможными направлениями мотивами и двумя возможными плана действий (например, включиться в программы реабилитации или ограничиться только детоксикацией). Каждое из которых имеет как преимущества, так и издержки. У многих пациентов никогда не было возможности обсудить зачастую запутанные, противоречивые и имеющие исключительно личный характер элементы такого противоречия. Например: «Если я брошу употреблять наркотики, я буду лучше себя чувствовать, но, с другой стороны, я не буду знать, чем себя занять в свободное время (а его много, поскольку я не работаю), и это может сделать меня несчастным». Задача специалиста — помочь пациенту выразить, усилить и осознать обе стороны своего двойственного отношения

влечению и направить его к принятию приемлемого для него решения, способного актуализировать все ресурсы личности для изменение поведения.

Успециалиста часто возникает искушение «помочь», убедив пациента в том, что у него есть проблема с зависимым поведением, и это требует неотложного решения, и только активное участие в программе лечения и реабилитации является наиболее выгодным в данной ситуации. Однако многочисленные исследования подтверждают, что такой подход приводит к усилению сопротивления и снижает вероятность согласия, поскольку обращение пациента с зависимостью к наркологу часто не является отражением принятого решения отказаться от употребления алкоголя или ПАВ, а в значительной части случаев стимулируется родственниками и близкими. Обращение к наркологу часто является уступкой близкому окружению.

МИ имеет целью помощь пациенту в принятии решения без указывания на конкретный план действий. Для формирования плана действий применяются другие технические приемы, в том числе когнитивной психотерапии, с которыми МИ может сочетаться.

При применении МИ специалист исходит из того, что двойственность или недостаток решимости клиента являются основным препятствием, которое необходимо преодолеть для запуска изменений. Уже потом, после принятия решения (если будет принято решение измениться), может возникнуть необходимость продолжать работу, например разрабатывать план реализации изменений, обучать клиента определенным навыкам и т.д. В рамках же МИ применяются специфичные стратегии по выявлению, анализу и разрешению двойственности. При этом консультирование ориентировано на потребности клиента и проводится в атмосфере уважения к нему.

Специалист должен быть в высшей степени внимателен и восприимчив к любым нюансам проявлениям мотивации пациента. Сопротивление и «отрицание» должны расцениваться не как «дефекты» характера клиента, а как реакция на то, как ведет себя и что делает специалист. Сопротивление пациента к изменениям должно рассматри-