5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

1.Структурный. Для этого варианта характерна организационная опора на конкретное отделение, в рамках которого, исходя из его преимущественного профиля организуется ЛРС определенного типа; облигатные мероприятия проводятся внутри отделения и сотрудниками отделения.

2.Функциональный. При отсутствии достаточной для структурного типа органи- зационно-материальной базы предложенная ЛРС используется как методологическая основа для направления на облигатные и факультативные мероприятия пациентов, которым показан тот или иной тип среды: мероприятия проводятся для пациентов разных отделений, но гомогенны по типу медицинского вмешательства.

3.Сочетанный. При этом типе оптимальным является проведение облигатных мероприятий внутри отделения, а факультативные могут быть организованы вне его.

Организационные аспекты лечебно-реабилитационной среды.

Внедрение лечебно-реабилитационных сред в систему наркологической помощи производится на основании организационных регламентов (технологических карт). Технологическая карта ЛРС составляется для каждого лечебно-профилактического учреждения; технологические карты различных ЛПУ, оказывающих наркологическую помощь составляются в едином формате, их содержание должно быть согласовано с главным наркологом региона.

Технологическая карта ЛРС в обязательном порядке включает в себя следующие компоненты:

—Перечень психосоциальных мероприятий, проводимых в ЛПУ. Может включать в себя кроме обязательных (облигатных) и дополнительные (факультативные) психосоциальные мероприятия, определяемые организационной и кадровой спецификой конкретного подразделения ЛПУ.

—«Регламент участников» психосоциального мероприятия. Включает в себя зафиксированные показания и противопоказания для пациентов, участвующих в мероприятии. Определяет ответственного ведущего мероприятия и его квалификационный уровень. Определяет должностные обязанности вспомогательного персонала по отношению к данному мероприятию.

—«Организационный регламент». В этом разделе технологической карты определяются минимальные организационные требования (кадровая и материальнотехническая обеспеченность) к каждому проводимому в ЛПУ психосоциальному мероприятию.

—«Временной регламент». Определяет частоту и длительность каждого психосоциального мероприятия.

—«Регламент ведения». Представляет собой супервизионные поведенческие критерии к ведущему мероприятия.

—«Регламент оценки психосоциального мероприятия». В данном документе представлены клинико-психологические критерии, по которым оценивается степень эффективности проводимых отдельных мероприятий. Может включать в себя как процессуальные супервизионные критерии, так и индивидуальные клинико-психологические показатели «на выходе».

—«Регламент оценки лечебно-реабилитационной среды». Зафиксированный перечень организационных, клинико-психологических и социальных показателей, по которым оценивается эффективность того или иного типа ЛРС в лечеб- но-профилактическом учреждении.

Дифференцированныйподходкпостроениюпсихотерапевтическихсред,основанный на четком определении их типа и идентификации их супервизионных профилей позволяет управлять качеством психосоциальной помощи в стационарных условиях, а функциональные варианты построения психотерапевтической среды актуальны прежде всего для амбулаторных учреждений. Предложенный методологический подход позволяет выработать четкие показания для разных клинических групп пациентов для широкого спектра психотерапевтических и психосоциальных мероприятий. В приложении к настоящему изданию приведены технологические карты различных моделей психотерапевтической среды.

Терапевтические сообщества.

Терапевтические сообщества (ТС) играют значительную роль в реабилитации пациентов с зависимость. В связи с тем, что большинство из них используют элементы или принципы психотерапии, а также включают специалистов, принимающих участие в их организации и управлении, представляется возможным рассматривать ТС как особую форму психотерапии в наркологии.

Основной целью ТС является создание благоприятных условий для изменения асоциального образа жизни наркозависимого через сообщество активных и заинтересованных людей, работающих и обучающих вместе, чтобы помочь самим себе и дуг другу (Soyez V., De Leon, G., Broekaert, E., Rosseel, Y., 2006).

Внастоящее время ТС представляют собой достаточно сложные институты по оказанию реабилитационных услуг. Понятие ТС является общим и включает множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг наркозависимым пациен-

там. (Melnick, G; De Leon , G., Hiller , M. et al.,2000).

Таким образом, «Терапевтическое Сообщество» — это свободная от наркотиков социальная среда, в которой люди с проблемами зависимости сосуществуют в организованном и структурированный пространстве, позволяющем осуществить и стимулировать их личностные изменения и сделать возможным свободную от зависимости жизнь в обществе. ТС формирует миниатюру общества, в котором жители, выполняют различные роли и придерживаются ясных правил, чтобы продвинуться в выздоровле-

нии (De Leon, G., Sades, S., Mc Kendrick, K., 1999).

Внастоящее время Терапевтические Сообщества для больных наркоманией образуют спектр более чем из 500 описанных резидентских программ (то есть со стационарным пребыванием). Из них наиболее известные программы представлены («Синано-

не», «Дайтопе», «Getway House», «Maieusis», «Monar», «Familia» и пр.), использующие разныепсихотерапевтическиемодели,основанныенапринципедобровольногособлюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения. ТС — это прежде всего модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни и личностного роста зависимых людей (Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанецкая Г.Н. , 2002).

1)Быть образцом зрелости и ответственности, служить положительным образцом для подражания.

2)Сохранять всю информацию о клиенте в строжайшей тайне, давать членам ТС информацию о правилах и традициях, действующих в ТС.

3)Обеспечить всех членов ТС экземпляром «Хартии о правах члена ТС» и добиваться, чтобы эти права понимали и выполняли как пациенты, так и персонал.

4)Уважать всех клиентов, поддерживать с ними профессиональные отношения, которые не опираются на желание подчинять, либо наказывать их.

5)Обеспечить обслуживание вне зависимости от расы, вероисповедания, национальной принадлежности, сексуальной ориентации, возраста, инвалидности, предыдущих судимостей, финансового положения, уважая позицию клиентов

вслучае особых обстоятельств.

6)Признавая, что если пациенту будет полезно направить его в другой центр или учреждение.

7)Запрещены любые сексуальные отношения между сотрудниками и клиентами (и семьями клиентов).

8)Адекватно комментировать любые работы, выполненные лично для сотрудника.

9)Предотвращение эксплуатации клиента для личной выгоды.

Этот этический кодекс относится ко всем сотрудникам ТС в любое время , как на работе, так и вне ее. Принятие этого кодекса способствовало очищению зарегистрированных в национальных и международных ассоциациях ТС, от лечебных программ, порочащих идеи и концептуальные основы взаимопомощи наркологических больных в реабилитационных центрах.

Несмотря на то, что некоторые ТС «мягко» противостоят психотерапевтическим программа, реализуемым специалистами в области психотерапии, очевидно стоит рассматривать ТС как ресурс развития психотерапевтических подходов в лечении и профилактики зависимостей.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

Наблюдая закономерности развития психотерапевтической помощи в современных условиях в нашей стране, можно говорить о практическом отсутствии проведения психотерапевтической работы с пациентами наркологического профиля. Исключение составляют, пожалуй, немногие государственные и частные учреждения, большинство из которых представлены авторами данной монографии. Также отчасти психотерапевтическую помощь в наркологии представляют существующие отдельно от учреждений, в качестве частнопрактикующих, специалисты, делающие акцент на значимости психологических механизмов зависимости и строящие в соответствии с этим собственные программы лечения. Основные усилия в помощи пациентам с зависимостями сегодня прилагаются в области психсоциальной реабилитации и психосоциальной терапии, либо сосредоточены на биологических и психофизиологических механизмах зависимостей.

При таком положении отечественной психотерапии в области наркологии разработка психотерапевтических способов работы с зависимыми пациентами крайне сложна. Можно говорить о том, что узкоспециализированных программ психотерапевтического лечения под те или иные формы зависимостей (от инъекционных наркотиков, алкоголя или нехимических зависимостей) на сегодняшний день в России фактически не существует. Скорее, проводятся попытки создания таких программ. Однако, понимания специалистами сходств и различий в реализации психотерапии применительно к различным формам болезней зависимости, исходя из особенностей психосоциальных механизмов страдания в том или ином клиническом случае, по-прежнему нет. Это происходит в связи с продолжающимся отрицанием превалирующей роли личностных механизмов в формировании зависимости у человека.

Вданной главе приводятся особенности применения психотерапии при лечении

иреабилитации отдельных формы болезней зависимости и общие характеристики наиболее проверенного клиническим опытом и исследованиями психотерапевтического взаимодействия с пациентами различных клинических групп.

5.1.Психотерапия пациентов с алкогольной зависимостью

В настоящем разделе приводятся общие принципы психотерапевтической помощи, для больны алкоголизмом. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом.

Традиционным для лечения хронического алкоголизма является применение различных вариантов индивидуальной психотерапии, в основе которых находится суггестивное воздействия. Как правило, суггестивные методы воздействия применяются

всочетании с элементами рациональной психотерапии, трудотерапии, методиками поведенческой психотерапии и рядом вспомогательных методов (библиотерапия, арттерапия и др.). Эта традиция была заложена отечественными учеными прошлого и особенно В.М. Бехтеревым, развившего метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду В.М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение

всостоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента.

Однако в связи с прогрессом в психотерапии и пониманием существенного влияния социокультурных факторов, значимость психотерапевтических программ, в основе которых находится гипнотерапия, стала снижаться. В качестве современных подходов продолжающих эту традицию можно рассматривать попытки применения методик нейролингвистического программирования (НЛП), эриксоновскиго гипноза, а также разработанных вне научных парадигм современной психотерапии научно не обоснованных методик «кодирования», «программирования» и т.п.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания при применении аверсивных подходов.

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация и др. При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Существенное значение психологических механизмов в развитии и поддержании алкогольной зависимости, а также отсутствие патогенетической терапии алкоголизма определяют ведущую роль личностно-ориентированной психотерапии в комплексе про-

тиворецидивного лечения (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 2002).

В последнее время в рамках личностно-ориентированном психотерапии наблюдается тенденция уделять большее внимание нарушениям межличностных отношений при алкоголизме, в первую очередь, отношениям в семье. Другой особенностью лечения алкоголизма в настоящее время является сочетание личностно-ориентированной психотерапии, главная цель которой — достижение трезвости на основе формирования у больного мотивации отказа от употребления алкоголя, внутренней установки на трезвость, с методами, создающими мотивацию, которую можно определить как внешнюю. Последнее достигается при манипуляции внешними условиями, в определенном смысле вынуждающими больного не пить вне зависимости от наличия и колебаний его внутренних установок (назначение тетурама, и других подобных препаратов, ограничения режима стационара и другие, кратко описанные выше). Если результатом личностно-ориентированной психотерапии является позиция больного: «Я не пью, потому что не хочу», то в случае методов внешней мотивации: «Я не пью, потому что принял капсулу и т. п.». Соотношение методов формирования внутренней и внешней мотивации зависит от этапа лечебного процесса, а также от особенностей конкретной лечебной программы. Особенностью наркологической помощи в России в настоящее время является, неоправданно широкое распространение методов, создающих внешнюю мотивацию и обещающих быстрое избавление от алкоголизма. Такие методы могут быть эффективны в ограниченном числе случаев, когда внутренняя установка уже сформирована, что без специального лечения случается редко. Чаще всего, учитывая описанные ранее нарушения мотивации и системы отношений при алкоголизме, необходимо соответствующее воздействие на личность, последовательное формирование внутренней мотивации в длительном терапевтическом, процессе (О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова, 2002).

Соблюдение трезвости пациентом в период лечения является условием проведения психотерапии. Встречается ошибочная позиция психотерапевтов, рассматривающих алкоголизм как симптом расстройства личности и проводящих психотерапию продолжающих пить пациентов. Лечение оказывается в этих случаях неэффективным. Поэтому в начале лечения все усилия направлены на обеспечение трезвости пациента в этот период, что достигается с помощью дезинтоксикации, применения дифференцированных ограничительных режимов стационара и т.д. Исключение из этого принципа составляет комплекс специальных психотерапевтических воздействий, направленных на формирование мотивации лечения. Они могут осуществляться в период пьянства и способствовать его прекращению и обращению на лечение. По сути, такие воздействия являются началом терапии, поскольку мотивация лечения при алкоголизме — основа эффективного лечения.

Поскольку алкоголизм — хроническое заболевание с вероятностью рецидивов, необходимо устанавливать долгосрочный контакт с пациентом и обеспечивать доступность и психологическую комфортность для него получения помощи в будущем в случае рецидива или для его профилактики.

При лечении алкоголизма осуществляется индивидуальный дифференцированный подход. Необходимо ставить реальные терапевтические задачи, опираясь на оценку статуса пациента, знание целей, которые он ставит при лечении: поступил ли он только на дезинтоксикацию или возможен длительный лечебный контракт, насколько вынуждено или самостоятельно его намерение прекратить пить, какие имеются личностные, социально-психологичеокие и другие ресурсы, поддерживающие его трезвость. Эффективен только тот метод, который соответствует состоянию пациента, когда и терапевт, и пациент верят в успех.

Существенное влияние на отношения врача и больного при лечении алкоголизма оказывает психологический механизм переноса, который обычно интенсивен при этом заболевании и может проявляться манипулятивным, агрессивным или пассивносoзависимым типами поведения, характерными для общения больных алкоголизмом со значимыми людьми. Терапевт должен также осознавать проявления контрпереноса, свои чувства разочарования, раздражения, безнадежности или, наоборот, ощущение всемогущества.

Врач может помочь больному алкоголизмом в достижении трезвости, но не может остановить пьянство, принудить к воздержанию Признание алкоголизма болезнью, требующей лечения, не снимает с пациента ответственности за поведение. Понимая это, врач устанавливает пределы поведения пациента и условия, при которых лечение может продолжаться. В случае несоблюдения этих условий пациентом лечение прерывается, при этом оговаривается возможность возобновления лечения в будущем.

Важным принципом терапии алкоголизма является охват всех доступных ресурсов. Понимание алкогольных проблем пациента членами семьи, коллегами по работе, друзьями и т. д. обеспечивает необходимую для соблюдения трезвости поддержку. Сильные стороны пациента, особенности личности, интеллектуальные способности и интересы — это тот ресурс, который также может формировать и поддерживать ремиссию.

Большое значение в лечении алкогольной зависимости является семейная психотерапимя, которая выступающей в качестве важного дополнения к индивидуальной психотерапии и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость.

Семейная психотерапия при алкоголизме, как и при других заболеваниях, направлена на изменение межличностных отношений и нормализацию психологического климата в семье.

Развитие общей теории систем и рассмотрение алкогольной зависимости с позиций системного семейного подхода как симптома семейной дисфункции предполагает включение в психотерапию всех членов семьи больного алкоголизмом. Особое внимание при этом обращалось на равновесие, эмоциональный баланс, гомеостаз семейной системы. Анализируя такие понятия, как роли, общение, адаптивная функция пьянства, системные психотерапевты устанавливали, на чем может быть основано лечебное вмешательство. При этом очень важно знать, каковы ресурсы здорового функционирования всех членов семьи и является ли потребность в выздоровлении пациента насущной потребностью семьи. Опыт работы с семьями после устранения дисгармонических отношений без учета их влияния на равновесие системы показал, что это может приводить либо к ранним рецидивам, либо вследствие выхода системы из равновесия

к появлению других симптомов и проблем. Поэтому целью системной психотерапии является не помощь одному члену семьи, а всем членам семейной системы, чтобы достигнутые изменения положительно сказывались на обоих супругах или семье в целом. Главная цель семейной психотерапии при этом подходе — изменение организации всей системы — достигается путем изменения ролей и коалиций в семье, использования когнитивного подхода для смягчения эмоциональной напряженности, что должно способствовать также дифференциации каждого индивида.

Важной задачей семейной психотерапии является повышение дифференцированности и автономности каждого члена семьи. Уровень дифференциации, потребностей и конфликтов каждой личности будет воздействовать на типы ролей, правил и пр., устанавливающихся в семье пациента с алкогольной зависимостью, как развивающейся семейной системе.

Другим направлением системного семейного подхода является структурная семейная психотерапия, базирующаяся на теории семьи. Целью структурной семенной психотерапии является также изменение организации всей семейной системы, основанное на понимании того, что в пределах нормы супружеская пара должна иметь четко выраженные границы функционирования, отличные от подсистем родителей и детей. При алкоголизме в контексте этого подхода, помимо фокусирования на проблемах болезни, выделения роли каждого члена семьи в проявлениях алкоголизма у других членов и осознания на этой основе своей ответственности за пьянство больного, а также оценки влияния алкоголизма на жизнь остальных членов семьи, главное внимание обращается на реконструкцию семьи, восстановление «Я» каждого члена семьи и целостности всей семьи.

Необходимость включения семьи больного в лечебно-реабилитационный процесс определяется пониманием того положения, что, с одной стороны, алкоголизм неблагоприятно влияет на функционирование семьи и здоровье ее членов, а, с другой стороны, неблагоприятные семейные отношения, дисфункционирующая семейная система могут способствовать алкоголизму и поддерживать его.

Задачи семейной психотерапии, в известной степени, отражают этапность психотерапевтических воздействий и определяются этапом лечебного процесса и ремиссии. Семейная психотерапия начинается на этапе становления ремиссии одновременно с формированием у больного мотива трезвости, когда анализ семейной ситуации составной частью входит в индивидуальную работу с больным по преодолению у него алкогольнойанозогнозиииформированиюустановкинаабсолютнуютрезвость.Упрочению трезвеннической установки больного способствует формирование его положительной мотивации на семью, на адекватное выполнение им своих семейных ролей. Семейная психотерапия продолжается и на этапе стабилизации ремиссии, наступающей через 3- 6 месяцев после начала противоалкогольного лечения, здесь ее роль возрастает в связи с реадаптацией больного и его семьи к трезвому образу жизни. Благодаря своевременному разрешению семейных конфликтов в ремиссии, созданию условий, нейтрализующих отрицательное влияние окружающей среды «при проведении поддерживающей семейной психотерапии, возрастает успешность профилактики рецидивов.

Каждому этапу вовлечения семьи в терапевтический процесс соответствуют свои задачи и методы разрешения. Нередко вовлечение семьи в психотерапию начинается на догоспитальном этапе, что связано с формированием мотивации больного к лечению. Для прекращения больным пьянства и обращения за лечебной помощью рекомендуются определенные системы поведенческих методов для родственников больного, не нашедшие в отечественной практике еще достаточного распространения. Известно,