5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

вание диагностических тестов позволяет врачу уточнить имеющиеся представления о заболевании, а пациенту — объективизировать картину страдания.

3. Интересуйтесь, что пациент знает или хотел бы знать.

«Хотите ли вы узнать о взаимосвязи курения и возникновения бронхита у Вас?». «Что Вы знаете о влиянии курения на беременность?». «Как Вы относитесь к лекарственной помощи для отказа от курения?»

4. Предоставляйте информацию в нейтральной форме (без осуждения):

«Результаты исследований говорят о …». «Чаще всего при продолжении курения болезнь прогрессирует и это приводит к…». «Использование лекарственной помощи позволяет отказаться от никотина большему проценту курильщиков, полностью самостоятельно бороться гораздо труднее — справляются сами только 5% курящих, так как зависимость от никотина очень сильная». «Мировой опыт показывает, что курение при беременности приводит к..…».

вместо «Каждый раз, когда Вы курите в присутствии своих детей, Вы подвергаете их рис-

ку… ».

5. Интересуйтесь выводами пациента.

«Что это значит для Вас? Как я могу Вам помочь?» 6. Предложите наметить дальнейшие шаги:

Разработайте постоянный план лечения, включающий выполнение домашних заданий, прием лекарственной терапии и посещения клиники. «Если Вы готовы бороться с зависимостью, предлагаю следующую встречу назначить на.. Вот буклет для самостоятельной работы, предлагаю начать выполнение заданий с …, во время следующего приема мы обсудим результаты. С сегодняшнего дня рекомендую начать лекарственную терапию»

При проведении короткого вмешательства следует учитывать также приводимые ниже «подсказки».

1)Соблюдайте принцип нейтральности: «Исследования показали…». «Наилучший эффект был получен от…». «Опыт нашей клиники показывает…».

2)Старайтесь избегать предложений начинающихся с «Я» или «ВЫ».

3)Используйте условные слова вместо конкретных.: «Может быть», «более вероятно», «считается» вместо «Вам следует», «должен».

Профилактика рецидивов в когнитивно-поведенческой психотерапии.

Как химические, так и нехимические зависимости являются хроническими рецидивирующими заболеваниями. Соответственно, для хронических заболеваний есть две характеристики: ремиссия и обострение. Ремиссия — состояние здоровья между двумя обострениями. Многие люди приходят к жизни без объекта зависимости через несколько попыток бросить. Ремиссия может длиться очень долго, даже всю жизнь, но риск сорваться все равно существует.

Метафора: Рецидив — это подводный камень, «заботливо» расставленный зависимостью, его не видно, он под водой (часто не осознается). Капитану, чтобы не посадить

судно на мель, нужно составить лоцманскую карту. Зная подводные ловушки, капитану гораздо проще привести корабль к нужной цели.

Наша задача вместе с пациентом составить путеводную карту его выздоровления (план лечения) и на этой карте отметить наиболее опасные места. Заметно проще это сделать, если есть возможность проанализировать предыдущие срывы.

Чем отличаются друг от друга срыв и рецидив.

Срыв — это единичное употребление алкоголя (наркотиков, курение, игра и т.д.), когда пациент сорвался, сиюминутно употребил алкоголь, но все равно ориентирован на борьбу с зависимостью, продолжает бороться.

Рецидив — это возврат к предыдущему характеру поведения, сопровождающийся изменением «настроя на лечение».

Срыв не равен рецидиву, но может им стать.

Вывод: и врачу, и пациенту важно понимать, что срыв — это не катастрофа, но повод задуматься, проанализировать ситуацию и извлечь уроки.

Цель работы с пациентом: избегание рецидива, снабдив при этом пациента необходимыми навыками и знаниями.

Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач:

1)Донесение до пациента представлений о необходимости профилактики рецидивов.

2)Поддержка приверженности пациента курсу лечения для улучшения качества и стабильности полученных результатов.

3)Выработка и соблюдение плана лечения.

4)Выявление ситуаций высокого риска срывов и разработка плана действий на случай их возникновения.

5)Обучение пациента самонаблюдению для того, чтобы он мог сам оценивать изменение своего состояния (лучше осознавать влечение к объекту зависимости).

6)Обучение пациента навыкам когнитивно-поведенческой психотерапии для успешной борьбы с зависимостью.

Некоторые врачи не проводят работу с пациентами по профилактике рецидивов, так как имеют собственные страхи. Такой врач может думать: «если я буду говорить о возможности рецидива, то он точно возникнет, так как пациент будет об этом думать» или «я сам рою себе яму, говорю пациенту, что нужно воздерживаться от объекта зависимости, и тут же сообщаю про возможность срыва». Подобные страхи имеют иррациональную природу: врач упускает из вида то, что он лечит не просто плохую привычку, а хроническую болезнь — зависимость. Да, после того, как пациент смог преодолеть яркие симптомы абстиненции, ему становится намного проще, но зависимость остается с ним. Более того, в этот момент она становится наиболее коварной и провоцирует больного, исподтишка подбрасывая крамольные мысли — «выкури всего одну сигарету, от пары затяжек тебе ничего не будет» или, в случае алкогольной зависимости — «выпей кружку пива, в нем же так мало алкоголя». Следующая мысль будет такой: «Вот ты и сорвался. Тебе остается только одно — продолжать курить (пить), ведь у тебя ничего не получилось». Любой человек, отказавшийся от зависимости и не возвращающейся к ней уже несколько лет, скажет, что желание возникало у него не раз, в каких-то ситуациях было тяжело воздержаться от срыва, снились сны про то, как он выпивает (курит, употребляет наркотики, играет). Вывод: страх врача неуместен, нужно действовать, а не бояться!

Второй фактор, влияющий на работу по профилактике рецидивов, — это «шапкозакидательство» со стороны пациента. Продержавшись неделю (день, месяц), пациент излишне оптимистичен, он считает, что теперь-то уже все хорошо, и он легко расстанется с зависимостью, не меняя ничего в жизни. Врач опять становится перед дилеммой: оптимизм и настрой на лечение — это же очень хорошо, зачем мне расстраивать человека? Но, как мы уже писали раньше, для достижения результатов требуется не только желание, но и внутренние ресурсы. В своем оптимизме пациент демонстрирует лишь наличие позитивного желания, когда он действительно готов к позитивным действиям, когда он учится воплощать теоретические знания на практике и ежедневно решать проблемы, которые возникают при попытках следования новому плану. Однако необходимо также учитывать и имеющиеся у пациента ресурсы. В связи с этим важно поддержать пациента, похвалив его за достигнутые результаты, и после этого конфронтировать с необходимостью продолжения изменений для поддержания здорового образа жизни без объекта зависимости.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть: есть только одно эффективное средство борьбы с рецидивом — профилактика.

Для этого важен анализ предшествующего рецидива. Большая часть обращающихся за помощью пациентов уже имеет за плечами опыт борьбы с зависимостью. Важно вместе с пациентом проанализировать его предыдущий рецидив. Мы задаем вопросы в уже известном стиле сократовского диалога, уточняя, что помешало пациенту поддерживать отказ от объекта зависимости в прошлый раз. Какие ситуации были наиболее сложными? Какие эмоции способствовали срыву? Какие мысли проявлялись в голове, перед тем, как он сорвался?

Мы вместе с пациентом пытаемся выявить и обобщить признаки срыва на уровне провоцирующих событий, мыслей, эмоций и изменений в поведении. Например, провоцирующие ситуации: общение с курящими друзьями, употребление спиртного. Мысли, предшествовавшие срыву: «все равно когда-то закурю», «если выкурить одну сигарету — беды не будет». Эмоции: подавленность, раздражительность. Изменения в поведении: стал чаще бывать в употребляющих алкоголь компаниях, перестал принимать поддерживающее лечение.

Суммировать полученную информацию можно в бланке, отражающем признаки срыва.

Мои действия при обнаружении признаков срыва

Кризисные ситуации — это ситуации повышенного риска, в которых пациенту приходилось тяжелее всего, вне зависимости от того, сорвался он тогда или нет.

Существенным представляется выявление «камней преткновения». У большинства людей есть 1 или 2 повторяющиеся ловушки, которые обычно бывали причиной

того, что во время прошлых попыток бросить пациенты сдавались — и наступал рецидив. Добейтесь от пациента, чтобы он определил эти «камни преткновения», и затем вместе с ним разработайте хотя бы два способа, как обойти эти ловушки, не прибегая к объекту зависимости.

Камни преткновения обычно ассоциируются с ключевыми социальными и эмоциональными раздражителями. Пример пациента, страдающего алкогольной зависимостью. Ключевые социальные раздражители: Нахождение среди употребляющих алкоголь, возможность видеть процесс употребления, возможность слышать звуки наливаемого алкоголя и т.д. Такие ключевые раздражители должны быть сведены к минимуму, в начале лечения, но в последующем у пациента не должно быть страха перед пребыванием на празднике, дне рождения и т.д.

Окажите помощь в разработке плана (определения и борьбы с ключевыми раздражителями).

Ключевые эмоциональные раздражители: вызывание ностальгических воспоминаний, ощущение сильных эмоций из прошлого; нахождение в любимом месте, где пациент употреблял алкоголь.

Важно научить человека определять признаки надвигающегося срыва, так как профилактика намного эффективнее работы «постфактум».

Системная семейная психотерапия.

Системная семейная психотерапия (ССП) является психотерапевтическим методом для семейно-супружеской формы психотерапии, которая занимает все более значимое место среди других методов, практикующих работу с семьями. Отличительной особенностью ССП является базирование на теории систем, соответственно, терапевт опирается на системное мышление. В нашей стране ССП была разработана Э.Г. Эйдемиллером и В. Юстицкисом (2000).

Системно-семейным психотерапевтом события изучаются в пределах того контекста, в котором они разворачиваются; внимание концентрируется в большей степени на связях и взаимоотношениях, а не на отдельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интервенция направлена на создание таких форм взаимодействия внутри системы, которые обеспечили бы ей эффективное функционирование.

События и поступки формируют последовательные, периодически повторяющиеся стереотипы, сохраняющие динамическое равновесие в семье. Все поведение в целом, включая патологические (в частности, аддиктивные) формы, устанавливает и поддерживает эти стереотипы, приобретая таким образом свой коммуникативный и функциональный смысл в данной семье. Симптом и система связаны между собой и “служат друг другу”; при ликвидации симптома вся система оказывается временно нерегулируемой, находится в состоянии «кризиса». Поэтому через некоторое время после фрагментарного изменения система может вернуться к прежним и привычным формам стабилизации, т.е. к прежнему симптому, либо сформирует новый симптом, носителем которого чаще становится тот же больной член семьи. Реже симптом возникает у другого члена семьи, либо в семье может нарастать напряжение, конфликт, способный привести ее к распаду. В системно-семейной терапии этот феномен называется смещением симптома. Если же система (семья) обладает достаточной гибкостью и необходимыми внутренними ресурсами, то, пройдя стадию структурных изменений, она сможет прийти к новым, более эффективным формам своего функционирования.

Основной техникой ССП является вербальная коммуникация, имеющая тщательно продуманную стратегию и тактику. К «чисто» системным техническим приемом относятся также работа с генограммой, «реконструкция системы», экстернализация симптома, работа с «рефлексирующей командой» и некоторые другие. В системной психотерапии используются метафоры, трансовые техники, рефреминг, лингвистические модели НЛП. Следует учитывать, что каждый психотерапевт формирует собственный арсенал психотерапевтических приемов в зависимости от полученной подготовки, личных предпочтений, а также от особенностей пациента, семьи, культуральных традиций. ССП проводит пара ко-терапевтов различного пола, для создания условий анализа семейных ситуаций с различных гендерных позиций, а также сохранения возможности проведения «индивидуального этапа» ССП, когда каждый из супругов будут иметь «своего» психотерапевта.

Работа с генограммой. Составляя генограмму, терапевт отражает состав семьи, историю развития проблемы, актуальные события в истории и текущем моменте. Он фиксирует информацию о реакциях членов семьи на важные события семейной истории, о других значимых для семьи людях, о семейных ролях, о трудных для семьи темах.

Особое внимание следует обращать при составлении генограммы на: симптомы

иобразцы отношений, повторяющиеся в семье, а также реакции членов семьи, изменения функциональных связей в семейной системе в ответ на изменения жизненного цикла семьи, в особенности, совпадающие с кризисными событиями.

Недостаток информации о важных событиях в семье или наличие противоречий в представляемой членами семьи информации указывают на особую эмоциональную насыщенность темы. Важно при этом отметить, какие параллели проводят сами члены семьи между этими событиями и каких тем они избегают.

Циркулярное (системное) интервью. Это специфический метод ведения беседы с пациентом или семьей, позволяющий получить сведения о проблеме и одновременно заключающий в себе элементы психотерапевтической интервенции, стимулирующей изменения. «Циркулярные» вопросы способствуют прояснению взаимосвязей в семье, открывают иную точку зрения на отношения, поведение, болезни, роли каждого члена семьи, тем самым способствуя «размягчению» прежних конструктов и формированию новых, что, в свою очередь, запускает процесс изменений. Циркулярные вопросы построены таким образом, что члены семьи или пациент, отвечая, описывают проблемы

исимптомы в широком семейном контексте, «открывают» картину коллективной ответственности членов семьи в отношении причин актуальных проблем. Таким образом, психотерапевту удается направлять семью в русло основного принципа системного консультирования: отвечать на вопрос КАК, а не ПОЧЕМУ, говорить, как организована система.

Техникаэкстернализациипроблемы. Это способ рассмотрения информации вне связи с конкретным пациентом или семьей. В основе экстернализующего мировоззрения лежит убеждение, что проблема — это нечто, что влияет на жизнь человека, даже может пронизывать ее, но это нечто есть отдельное и отличающееся от человека образование. При приобретении экстернализирующей установки пациент отделяет себя от симптома, диссоциируется от него, т.е. приобретает способность воспринимать симптом с позиции «наблюдателя». Психотерапевту это позволяет открывать пациенту доступ к его ресурсам, новым перспективам. Экстернализируя симптом, мы его делаем видимым, включаем в семейную скульптуру (расстановку), что дает семье или пациенту новую точку зрения на проблему и возможность подключиться к ее решению.

Следует подчеркнуть, что в случаях с семьями наркоманов и больных алкоголизмом выполнение задач семейной терапии сопряжено со специфическими трудностями, поскольку члены семьи чаще всего не осознают своей роли в формировании и поддержании зависимого поведения. Участие в лечении пациента они ограничивают тем, что настаивают на госпитализации либо другом виде лечения. Предложение о прохождении семейной психотерапии и принятии ее требований становится первой и важной психотерапевтической интервенцией. Кроме того семейному психотерапевту приходится сталкиваться с тем, что семья охотно принимает позитивные изменения до тех пор, пока они не угрожают привычному для них взаимодействию, «гомеостазу».

Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента-наркомана рекомендуется, чтобы семейный психотерапевт включался в лечебный процесс с момента обращения пациента (семьи) за помощью. Желательно, чтобы пациента курировал один специалист, без «перебрасывания» его от одного врача к другому, во избежание манипуляций со стороны наркомана. Врач должен проявлять активность при вовлечении членов семьи в терапевтическую программу. При этом важно не допустить конфронтации с членами семьи, немедленно требуя следовать принципам системного подхода, при котором они должны принять идею о коллективной ответственности в происхождении заболевания. Подчеркивается также необходимость в административной поддержке семейных психотерапевтических программ со стороны руководства лечебного учреждения.

При проведении психотерапии в системной модели с зависимыми пациентами предпочтение отдается и фокусировки психотерапии на решении, направленной на совместный (пациента и членов его семьи) поиск выхода из сложившейся ситуации. Особое значение уделяется формированию модели выработки установки на трезвость у пациента, конструктов трезвого поведения. Наиболее эффективными методами, открывающие перспективы для решения, являются работа со скульптурами и экстернализация симптомов. Оправдывает себя техника предписаний для членов семьи «вести себя так, как будто идентифицированный пациент продолжает употреблять ПАВ» (метод парадоксальных предписаний). На завершающем этапе терапии проводится реконструкция семейной системы (истории). Несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке форм поведения членов семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАВ. Курс психотерапии в может состоять из 10 — 20 сессий.

Следует отметить, что постановка новых задач при положительной динамике психотерапии у данного контингента больных не отменяет продолжение работы, направленной на эмоциональную стимуляцию, социальную активацию, налаживание коммуникаций, коррекцию установок и отношений, нахождение адекватных форм психологической компенсации.

Групповая психотерапия подростков с зависимостью от ПАВ в условиях наркологического стационара по Д.И. Громыко.

Понимание причин возникновения и особенности течения зависимости ПАВ в подростковом возрасте является важной основой для успешной психотерапевтической работы. Преодоление аддиктивного поведения представляется маловероятным без устранения триггеров заболевания. Потребление подростками ПАВ может быть обусловлено различными факторами и не всегда означает наличие зависимости. Нередко

встречаются ситуации, когда прием ПАВ носит кратковременный эпизодический характер, связанный со спецификой времяпровождения подростка в определенной группе сверстников. Несистемное потребление ПАВ, как правило, не приносит существенного вреда для здоровья. В тех случаях, когда потребление становится регулярным и типичным, вероятность формирования зависимости может быть очень высокой. Существенную роль в развитии зависимости играет возраст начала потребления ПАВ. По мнению Johnston et al. (1999) даже незначительное потребление наркотиков и алкоголя

вначале подросткового периода (11–13 лет) является фактором риска, способствующим развитию наркотической зависимости, девиаций в поведении и трудностей в учебе. По данным авторов пробы наркотических веществ в более поздний подростковый период не всегда приводят к возникновению аддиктивного поведения, если их потребление носит непродолжительный характер. По мнению Мацкевич М.Г. (2006) наиболее уязвимый период вовлечения в потребление ПАВ является переходный возраст с 15 до17 лет. Знакомство с наркотиками в данный возрастной период приводит к зависимости до двух третей подростков. Если проба наркотического вещества происходила после 18 лет, зависимость наблюдалась у 12% опрошенных, а знакомство после 20 лет приводила к зависимости менее чем у 3%.

Готовность подростка к злоупотреблению ПАВ может быть обусловлено многочисленными факторами. К ним относятся: конфликтные отношения в семье, проблемы школьной успеваемости, нарушенные взаимоотношения с одноклассниками, склонность к девиантному поведению, наличие коморбидных психических заболеваний, потребление наркотиков и алкоголя членами семьи, традиции потребления ПАВ

вреферентной группе времяпровождения, социально неблагополучный район проживания и т.д.

Хронический характер заболевания предполагает проведение целого ряда медицинских мероприятий, способствующих выздоровлению подростка с химической зависимостью. Фармакологическая помощь позволяет устранить текущие психические и физические расстройства, возникшие в результате потребление ПАВ, но чтобы преодолеть аддиктивный характер поведения необходимо использование психотерапевтических методов лечения. Зависимые больные часто проявляют ригидность аддиктивных установок, анозогнозию, низкую и неустойчивую мотивацию к отказу от ПАВ. Формирование мотивации к лечению и прекращению потребления ПАВ является важнейшей психотерапевтической задачей.

Изменение поведения больного от злоупотребления и хронической наркотизации к прекращению потребления ПАВ предполагает прохождения целого ряда последовательных стадий. Prohaska et al. (1992) считают, что началом процесса преобразования аддиктивного поведения является предварительное обдумывание, когда личность начинает раздумывать над проблемой зависимости, не имея реальной готовности к изменению своего поведения. Стадия обдумывания означает серьезное размышление индивида над необходимостью изменения образа жизни, но решение к началу конкретных действий еще не принято. Подготовка свидетельствует о наличии основательного намерения личности к реальному изменению своего поведения. Действие предполагает выполнение последовательных мероприятий с целью прекращения потребления ПАВ. Поддержание — это стадия, включающая осуществление совокупности мероприятий по становлению здорового образа жизни и предотвращению вероятности рецидива.

Врамках психотерапевтической помощи работу с подростком в стационаре следует начинать с мотивационного интервью (МИ), которая объединяет личностно ориентированную и когнитивно-поведенческую техники. МИ представляет собой некон-

фликтный, но директивный вариант взаимодействия с пациентом с целью изменения его поведения. Мотивация данной группы больных может быстро меняться и зависит от эмоционального состояния больного. При проведении МИ необходимо учитывать состояние эмоциональной сферы пациента и его собственную оценку влияния болезни на жизнь. МИ включает пять клинических стратегий: проявление эмпатии, показ имеющихся противоречий, избегание споров, приспособление к сопротивлению, поддержка собственной эффективности.

При поступлении подростка в медицинское учреждение терапевт в доверительной форме и конфиденциальных условиях предлагает обсудить проблемы, связанные со здоровьем. Задача заключается в том, чтобы выяснить мысли и чувства больного о событиях, приведших к необходимости обращения за медицинской помощью. Если в процессе общения подросток проявляет готовность к серьезному диалогу, терапевт обсуждает с ним возможные пути избегания подобных проблем в дальнейшем. С целью снижения защитных реакций, диалог строится в доверительном, сочувственном, безоценочном стиле. Следует избегать авторитарной и осуждающей формы общения. Специалист должен позиционировать себя как врача, проявляющего эмпатию к больному и стремящегося помочь ему. Следующая стадия работы с мотивацией предполагает необходимость активного усиления противоречий между поступками подростка и его стратегическими целями, что достигается неоднократным подчеркиванием позитивных и негативных последствий потребления ПАВ. Больного всячески следует стимулировать к обсуждению темы позитивных и негативных последствий потребления ПАВ. Вопросы должны ставиться в открытой форме. Техника рефлекторного выслушивания дает возможность выяснить не только мнение самого больного о сложившейся ситуации, но и позицию родных, друзей, сверстников. Полученные данные позволяют конкретизировать ведение интервью с учетом готовности к изменению пациента. Неагрессивный стиль диалога, отказ от споров и навешивания ярлыков является принципиальной позицией терапевта. Если обсуждение конкретного вопроса вызывает негативную реакцию больного, следует остановиться и сменить тему разговора. В процессе МИ обсуждается вопрос о будущем пациента. Проведение беседы должно быть таковым, чтобы подросток постарался всесторонне изложить свой взгляд на будущее, есть ли там место потреблению ПАВ, в каком количестве и частоте. Рассмотрение будущего под разным углом зрения способствует переоценке пациентом текущего образа жизни. Повышение самоэффективности предполагает проведение специалистом действий, направленных на поддержание у подростка стремления к изменению аддиктивного поведения. Важной частью работы является определение возможных препятствий к выздоровлению. Подлежит детальному обсуждению перечень необходимых изменений в жизни, выработке поведенческих стратегий, позволяющих нивелировать роль ПАВ в жизни больного. С согласия больного терапевт дает свои рекомендации, способствует формированию плана мероприятий по устранению возможных проблем в будущем. Успешное взаимодействие врача и пациента имеет важное значение для повышения мотивации к изменению, а применение индивидуальных стратегий позволяет достигнуть лучших результатов Продолжительность МИ составляет 40–60 минут.

Групповая психотерапия подростков в наркологическом стационаре является групповой формой когнитивно-поведенческой психотерапии.

Проведение групповых психотерапевтических занятий для подростков с зависимостью от ПАВ в условиях стационара имеет ряд преимуществ. Больной за время пребывания в стационаре (от 30 до 45 дней) включается в групповые занятия, на которых с одной стороны у него есть возможность получить и обсудить полноценную основопо-

лагающую информацию о проблемах, связанных с потреблением ПАВ в целом и лично в его случае. С другой стороны работа в группе позволяет более эффективно в коллективной форме проработать вопросы преодоления аддиктивного поведения и выработки стратегии здорового образа жизни.

Перед началом проведения психотерапевтической работы рекомендуется обсудить

сподростками правила общения в группе:

1)длительность выступления должно быть не более 1–2 минут;

2)не перебивать собеседника;

3)не допускать иронического отношения к членам группы;

4)не ругаться и не прибегать к оскорбительным выражениям;

5)избегать обсуждения прошлых проблем или слабостей собеседника, предлагать вместо этого способы разрешения проблем;

6)сосредоточить внимание на специфические позитивные действия, а не на огульной критике;

7)разговаривать тихо, но внятно.

Групповая психотерапия подростков с химической зависимостью должна начинаться с обсуждения причин повышенного интереса к ПАВ. Осуществляется обсуждение различных фаз аддиктивного поведения (от экспериментального потребления

— до симптомов зависимости). Излагаются биологические, психологические и социальные причины пристрастия к ПАВ. Важным вопросом является привлечение подростков к изложению их видения конкретных причин формирования аддиктивного поведения. В частности, проводится оценка значения любопытства в познании ПАВ, желания сохранить статус «своего» в референтной группе, улучшения самочувствия в негативных стрессовых ситуациях, повышения работоспособности и т.д. Следующим шагом в работе является освещение концепции становления заболевания. С больными обсуждаются фазы развития зависимости: экспериментирование, злоупотребление с проявлением вредных для здоровья последствий, формирование зависимости с трансформацией биологических параметров работы организма и личностными изменениями. На первых психотерапевтических сессиях подробно описываются симптомы и особенности поведения больного каждой стадии заболевания, даются характеристики изменения личности, связанных с потреблением ПАВ. Терапевт должен активно вовлекать подростков в дискуссию с целью осознания ими уровня подверженности к аддиктивному поведению. В дальнейшем желательно, чтобы каждый больной сам изложил свое видение причин возникновения проблем с потреблением ПАВ и оценил текущее состояние здоровья.

После проработки вопросов, связанных с причинами и симптомами заболевания, следует перейти к обсуждению необходимости изменения поведения больного с зависимостью от ПАВ. Во время психотерапевтических сессий прорабатывается вопрос о целесообразности полного отказа от ПАВ. На данном этапе является важным обоснование здорового образа жизни. Каждому подростку предлагается сформулировать собственные цели и задачи, определиться к чему у них есть интерес и стремление. В условиях открытой дискуссии обращается внимание на необходимость постановки реалистических целей. Осуществляется анализ влияния потребления ПАВ на возможность достижения успеха, реализации поставленных задач. Пациентам предлагается отразить

ввиде рисунка свое возможное будущее при сохранении аддиктивного поведения или

вслучае перехода к здоровому образу жизни. Далее исполнитель должен дать комментарий полученного изображения на групповой сессии.

Для достижения необходимых изменений в поведении важным аспектом является приобретение навыков идентификации «триггеров», потенцирующих потребление ПАВ. Различные специфические для личности факторы могут быть пусковым механизмом болезненного влечения. Важной задачей является обучение подростков способности осознавать связь между триггерами и автоматическими мыслями, которые пробуждают потребность в ПАВ. Помощь в выявлении характерных ситуаций, чувств, событий, связанных с аддиктивным поведением, повышает способность пациента контролировать свое поведение.

При обсуждении возможных факторов срыва важное значение отводится проблеме возникновения патологического влечения к ПАВ. С подростками обсуждается необходимость приобретения навыков управления мыслями и желаниями. Рекомендуется в устной и письменной форме изложить неприятные последствия аддиктивного поведения. На групповых сессиях аргументировано излагаются преимущества воздержания от потребления ПАВ. В ролевых формах отрабатываются навыки затягивания в принятии решения о приеме ПАВ. Целесообразно проговаривать возможность получения поддержки со стороны в кризисных ситуациях, кто и где может оказать необходимую эмоциональную и психологическую помощь. В конце занятия членам группы в виде домашнего задания предлагается самостоятельно продумать возможные варианты тактики совладения с патологическим влечения к ПАВ, с последующим обсуждением на следующих сессиях.

Способность отказаться от употребления ПАВ в случаях предложения представляется чрезвычайно важным навыком для пациентов с зависимостью, т.к. подобные ситуации встречаются довольно часто. Задача терапевта обучить подростков говорить «нет» твердо и убедительно, без двойного смысла ответа. Важным вопросом является умение больного предложить альтернативный вариант времяпровождения, не связанный с употреблением ПАВ, а также способность перевести разговор на другую тему. В тех случаях, когда собеседник упорствует на потреблении ПАВ, для пациента является крайне принципиальным сказать твердо о том, чтобы подобные предложение больше никогда не звучали. Подростки в таких ситуациях должны иметь способность отказывать быстро и убедительно, т.к. минимальная задержка и неясный ответ воспринимается как слабость и неуверенность в себе. Ролевые игры приобретения крайне важного искусства «отказа» желательно проводить от простых ситуаций к более сложным. Целесообразно давать «домашние» задания, чтобы подростки могли поразмыслить о возможных провокационных ситуациях, связанных с предложением ПАВ и способов преодоления ситуаций соблазна.

В работе с подростками, зависимыми от ПАВ, следует уделить должное внимание возможным рецидивам, т.к. подобный феномен нередко наблюдается в наркологической практике. На групповых занятиях прорабатывается вопрос о том, что рецидив является результатом неудачных и пораженческих мыслей, которые в свою очередь вызывают аддиктивное поведение. На психотерапевтических сессиях подросткам необходимо разъяснять, что возобновление потребления ПАВ — это ошибка. Но рецидив еще не значит поражение. Далее целесообразно проводить обучение конструктивному способу оценки рецидивов и преодолению возникших негативных обстоятельств. С пациентами обсуждается вопрос о том, что в таких ситуациях необходимо проанализировать какие автоматические мысли и установки могли привести к потреблению ПАВ, осуществить ревизию когнитивных позиций. Привлечение к ролевым играм подростков в конструктивном русле позволяет более эффективно вырабатывать навыки преодоления кризисных ситуаций.