5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Например, одной из новых задач психологической диагностики в процессе психотерапии является анализ согласованности представлений в диаде «врач-пациент», что наиболее актуально в психотерапевтическом взаимодействии. В данном случае кли- нико-психологическое обследование процесса психотерапии проводится по специальной программе. Программа предполагает исследование диады «психотерапевт-па- циент» на различных этапах психотерапевтического процесса и предполагает парные исследования врача и пациента набором психодиагностических методик. Пациенту, в частности, предлагается заполнить батарею методов, состоящую из варианта Гиссенского опросника «Я» (который пациент заполняет на себя), опросника «Стратегии совладающего поведения» и специально разработанная анкета, включающая перечень чувств, который пациент испытывал на текущей психотерапевтической сессии. Психотерапевту предлагается заполнить вариант Гиссенского опросника «ОН» или «ОНА» (в соответствии с полом пациента, который заполняется на пациента, так, как понимает врач-психотерапевт состояние пациента), список копинг-механизмов из опросника «Стратегии совладающего поведения» и вышеуказанную анкету чувств, идентичную анкете чувств пациента. Полученные в результате таких исследований данные в сопоставлении с эмоционально-личностными особенностями пациента, позволяют медицинскому психологу принимать участие в анализе адекватности выбора метода и форм проведения психотерапии и формировании индивидуальной психотерапевтической программы.

Задачи по разработке психодиагностических вопросов психотерапии зависимостей.

Разработка методологии психологического исследования в процессе психотерапии находится на начальном этапе и поэтому требует дальнейших более глубоких исследований. Например, вопрос об объективизации мотивации пациента к лечению (что не тождественно внутреннему изменению), — задача исследования мотивации — неоднозначна и неочевидна. Этот вопрос требует пересмотра технологии и ее доработки, например, для ответа на такой вопрос: можно ли сделать психодиагностическое заключение психокоррекционным?

Также одной из очевидных задач является исследование системы семейных отношений (или системы значимых отношений) пациента, что дало бы возможность влиять на всю микро- и макросоциальную среду в процессе лечения. Мало разработаны такие частные вопросы как технологии психодиагностики созависимых, диагностика и анализ механизмов симптомообразования, психодиагностика диадных психотерапевтических отношений.

Глава 4. МЕТОДЫ И ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

4.1.Особенности применения методов основных направлений психотерапии в лечении болезней зависимости

Несмотря на множество публикаций по психотерапии зависимостей, С.С. Либих еще в 1969 г. обратил внимание на то, что усовершенствуется, развивается главным образом техническая сторона методик, в то время как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно.

Ряд исследователей не без основания констатируют тот факт, что психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем поверхностны и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как в основу лечения должны быть положены психотерапевтические методики, имеющие теоретические и клинические обоснования.

К сожалению, анализ литературных данных показывает, что в настоящее время психотерапевтические методы лечения зависимостей носят парциальный характер, не учитывающий сложность, целостность и глубину проблемы, ее комплексность. Самое главное, что почти не разрабатывается конкретное содержание психотерапевтической работы с учетом особенностей клинического состояния и динамики личностных особенностей.

При этом современная психотерапия наркологических больных имеет отчетливую тенденцию к интеграции различных в концептуальном и методологическом плане направлений, объединению их в комплексные психотерапевтические программы. Кроме того, большое значение имеет определенная последовательность применения психотерапевтических методов в соответствии с личностной и терапевтической динамикой пациентов, что является претворением другого основополагающего принципа построения лечебных процедур в наркологии — динамического. В совокупности с использованием интегративного подхода этот принцип обеспечивает эффективность программы в целом.

Большинство современных исследователей в области психологической реадаптации наркологических больных говорят о преимуществах сочетанного либо последовательного проведения психотерапевтических программ, включающих методы трех основных направлений психотерапии: психодинамического, когнитивно-поведенческо- го и гуманистического, дополняющиеся социотерапевтическими и так называемыми «духовно-ориентированными» подходами (Jacobson J.G., 1993), что обосновывается теоретическими взглядами на психотерапию зависимостей. Проанализируем их.

Психодинамический (психоаналитический) подход.

Динамический подход ориентирован на вскрытие бессознательных личностных структур и расширение диапазона доступных для осознания и анализа интрапсихических конфликтов, ответственных за формирование аддикции. В процессе терапии внимание больного смещается от «периферийных» проблем, концентрирующихся в циклах зависимости, и фокусируется на глубинных переживаниях. Терапевтическая тактика согласуется с особенностями психического развития индивида. При этом значение психодинамического подхода значительно шире его сугубо утилитарного назначения. Без применения ряда психодинамических принципов и понятий невозможно полноценное исследование и корректное описание психотерапевтического процесса в целом.

Существует широко распространенное мнение, что психодинамическая психотерапия малоприемлема для лиц, злоупотребляющих наркотиками; это показало испытание эффективности интерперсональной психодинамической психотерапии в сочетании с поддерживающей метадоновой терапией у 72 индивидов с опиатной зависимостью (Rounsaville et al, 1983). Сравнивалась еженедельная индивидуальная интерперсональная психотерапия с ежемесячной контрольной терапией с редкими контактами. Оба вида терапии длились шесть месяцев. Только 5% клиентов, соответствовавших критериям отбора для исследования, согласились пройти психотерапию и только 38% из них закончили программу интерперсональной терапии. Не было выявлено существенной разницы в результатах между двумя группами, хотя в обеих отмечено значительное улучшение. Woody и соавторы (1995) сообщили результаты сходного рандомизированного испытания поддерживающей эмоциональной психотерапии, в которой общая величина эффекта оказалась незначительной (0,26). Другим исследователям не удалось обнаружить преимущества психодинамической психотерапии при злоупотреблении психоактивными веществами (Crits-Cristoph et al, 1999).

Безусловно, динамические подходы не могут быть предписаны или необходимы для всех пациентов, но они могут быть полезны для большинства из них. Нередко психоаналитически ориентированные терапевты отказываются от всяких попыток работать с аддиктами из-за фрустрации, возникающей в процессе терапии, так как этот процесс характеризуется частыми рецидивами, и иногда интерпретация бессознательной мотивации сама по себе оказывает крайне слабое воздействие на поведение аддикта.

Однако, в ряде работ психоаналитически (психодинамически) ориентированных терапевтов есть весьма обнадеживающие наблюдения в пользу использования данного подхода. Например, С. Даулинг в труде «Психология и лечение зависимого поведения», утверждает, что «…наркоманы и алкоголики поддаются психодинамической психотерапии и нуждаются в ней». По его мнению, эффективность психотерапевтического лечении аддиктов определялась том, что в результате лечения они лучше поняли уязвимые стороны своей психики, а сама психодинамическая работа с аддиктами позволила оптимизировать психотерапевтические техники. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, белый экран и строгая интерпретация — все эти подходы, возникшие на основе психоанализа невротических пациентов, не годятся для понимания и трансформации уязвимости аддиктивного больного. Глубокая оценка и понимание проблемы развития людей с химической зависимостью показывают, что таким людям требуется гораздо бoльшая эмоциональная поддержка, структурность, эмпатия и человеческий контакт, чем может предоставить классическое психоаналитическое лечение. Соответственно, терапевтам следует быть готовыми к потребности аддиктивных

пациентов в процессе индивидуальной и групповой терапии, более активно определять характер самооценки, межличностных отношений, аффективной сферы и дефицита заботы о себе. Необходимо также помнить о потребности таких пациентов в постоянном выявлении, прояснении и преодолении саморазрушающих защит, которые используются для маскировки или отрицания собственной уязвимости. Такой подход делает основной упор на психологическую жизнь, на качество и природу аддиктивных расстройств и сопровождающих их мучительных переживаний, в противоположность более категориальным, диагностическим подходам или тем, которые делают основной акцент на динамике отдельной психопатологии. В предложенном подходе были определены четыре области уязвимости сферы саморегуляции: область аффектов, самооценка, сфера межличностных отношений и способность позаботиться о себе. Было показано, как дисфункция в этих областях провоцирует и поддерживает химическую зависимость. Для перечисленных выше подходов характерен акцент на активности, поддержке и эмпатии, а также убежденность в том, что активно-поддерживающие методы можно совмещать с экспрессивными подходами при анализе защит и областей психической уязвимости, которые пациент скрывает или маскирует.

В психотерапевтической практике лечения зависимостей в рамках психодинамического подхода наблюдается преобладание того или иного описания причинного механизма расстройства, опирающегося обычно на теоретические воззрения психотерапевта.

З. Фрейд и его последователи описывал структуру личности через три основные инстанции: Id (Оно) включает инстинкты, Super-Ego представляет собой систему интернализованной морали, а в Ego входят в основном рациональные познавательные процессы личности. Id руководствуется принципом удовольствия, Ego — принципом реальности. Ego «ведет войну» против Id, против Super-Ego и внешней реальности. Длительную зависимость ребенка от родителей определяет «Сверх Я», которое выполняет функции самонаблюдения, совести и идеала. В области психоанализа изучение Я началось с раскрытия и описания защитных механизмов (Freud A., 1946), например, интеллектуализация в качестве защитного механизма в подростковом возрасте выступает против собственных инстинктивных влечений личности. Личность, развиваясь, закономерно проходит оральную, анальную, фаллическую, латентную, генитальную стадии. В основе формирования зависимости лежат дефекты (внутриличностные конфликты) в психосексуальном созревании, приобретенные в частности на оральной и/ или анальной стадии развития. Человек под действием наркотического вещества регрессирует на более ранние стадии развития, избегая таким образом, решения существующих конфликтов.

Ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами — оральной, анальной и генитальной, — делает акцент на оральной стадии психосексуального развития у аддиктов. Однако в современной психодинамической терапии представлены три основных направления: эго-психология, теория объектных отношений и «Я»- психология.

Современные психоаналитики различают адаптацию как процесс и адаптированность как результат этого процесса. Используя введенные З. Фрейдом понятия «аллопластических» и «аутопластических» изменений, они различают аллопластическую адаптацию (человек изменяет внешний мир в соответствии со своими потребностями) и аутопластическую адаптацию (обеспечивается изменением личности). К этим двум собственно психическим разновидностям адаптации Г. Гартманн добавляет еще один: поиск индивидом такой среды, которая благоприятна для функционирования организ-

ма. Хорошо адаптированный человек способен наслаждаться жизнью, у него не нарушены продуктивность и психическое равновесие. Адаптивный процесс регулируется со стороны Я. В этой связи наркотик может рассматриваться как средство, повышающее уровень адаптированности.

В индивидуальной психологии (А. Адлер) основное внимание уделяется рассмотрению врожденного комплекса неполноценности и его компенсации. В качестве основной цели для всех людей, которая выстраивает жизненный план, Адлер понимал достижение превосходства. Все манеры поведения формируются в детстве и несут на себе печать окружения. Человек воспринимает ситуации не такими, какие они есть в действительности, а через призму своих предубеждений, личных интересов, т.е. через схему апперцепции, которая появляется в детстве и обслуживает достижение основной цели жизни, выбранной индивидом. Прототип личности формируется в возрасте 4-5 лет. Преодолеть успешно чувство неполноценности возможно при развитии чувства общности. Индивиды с недостаточно развитым чувством общности составляют группу проблемных детей, преступников, душевнобольных, алкоголиков, наркоманов. Эта группа рассматривается как обладающая «частной логикой», люди не могут справиться со своими проблемами и получать удовольствие от социального общения, потому что в детстве у них сформировался план, в основе которого лежит защитная функция. Этот план согласован и препятствует личностным изменениям, так как представляет единую форму адаптации, которую человек сумел для себя создать.

Гуманистический психоанализ. В современной жизни существует базовое противоречие (Эрик Фромм), которое зажимает личность с двух сторон: с одной стороны — почетно любить других, приветствуется альтруизм; с другой стороны, любить себя — это грех, хотя является самым сильным и законным стремлением человека. Если человек способен на продуктивную любовь к себе и другим, то он способен утвердить собственную жизнь, счастье, развиваться и достичь свободы. Центральным понятием в теории Э. Фромма является «отчужденность»; по его мнению, оно порождает тревогу, стыд и чувство вины. Быть отчужденным значит быть беспомощным, не владеть собственной жизнью и не влиять на ход событий. Самая глубинная человеческая потребность, по мнению Э. Фромма, это потребность преодолеть свою отчужденность, освободиться из плена одиночества. Один из путей достижения этой цели — всевозможные оргиастические состояния, которые могут принимать форму аутогенного экстаза, иногда с помощью наркотических средств. В современных культурах, которым не свойственны оргии, это приобретает форму алкоголизации и наркотизации. Внешний мир исчезает, а вместе с ним исчезает состояние отчужденности. Однако, если в первом случае решение социально запрограммированно, современные индивиды страдают от чувства вины и угрызений совести. Стараясь избежать отчуждения в забытьи опьянения, индивид ощущает одиночество еще сильнее, когда оргиастическое переживание проходит,

ион вынужден вновь прибегать к этим средствам все чаще и интенсивнее. Общим для всех форм оргиастического соединения является следующее: 1) оно отличается силой

идаже страстностью; 2) оно охватывает всего человека — его душу и тело; 3) оно преходящее и периодически повторяется.

Теория психосоциального развития. Эрик Эриксон предположил существование определенных психологических стадий развития «Я», в ходе которых индивид устанавливает основные ориентиры по отношению к себе и своей социальной среде. Личностное развитие в его понимании протекает всю жизнь. Отрицательный или положительный полюс кризиса может быть изменен ходом дальнейшей жизни. Недостатки всех предшествующих стадий развития манифестируются в подростковом возрасте во время

кризиса идентификации личности или путаницы ролей (12-18 лет). Развивается новый подход к жизни, подросток может создавать себе мыслительные идеалы: идеальные образы семьи, общества, религий и др. Основная задача — это интегрировать все то, что знает о себе подросток (свои роли) и спроецировать получившийся образ в будущее. Подростки пытаются создавать свою субкультуру, они озабочены тем, что их мнение не совпадает с мнением других людей, в поисках нового чувства преемственности и самотождественности, которое должно теперь включать половую зрелость, некоторые подростки вновь пытаются решить конфликты прошлых лет, прежде чем создать для себя окончательные идеалы. От самой первой стадии (потребность в доверии себе и другим) подросток ищет людей, которым можно было бы верить, и люди должны доказать, что им можно верить. С другой стороны, он боится быть обманутым и может выражать эту потребность в циничном недоверии. От второй стадии подросток получает чувство «свободно желать». В ситуации выбора подросток будет вести себя вызывающе по отношению к взрослому, чтобы не быть «опозоренным» принуждением в собственных глазах и глазах сверстников. Возраст игры (третья стадия) дает в наследие безграничное воображение того, кем некто мог бы стать. Подросток готов доверять тем сверстникам или тем направляющим (или же вводящим в заблуждение) старшим, которые зададут образцы, иллюзорные границы его устремлений. Если в младшем школьном возрасте формируется желание сделать дело «хорошо», то подросток стремится к выбору профессии, которая приносила бы удовлетворение, не обращая внимания на перспективу карьеры и заработную плату. Если молодой человек может идентифицировать себя с новыми ролями, предполагающими компетентность и творчество, если были положительно разрешены кризисы предшествующей идентичности, то этот период проходит более спокойно, чем у тех, кто не способен найти свое место в жизни. В основе этого лежат предшествующие сильные сомнения в своей этнической, сексуальной или ролевой идентичности, которые соединяются с застарелым чувством безнадежности. Отчуждением этой стадии является спутанность идентичности. Подростки последней группы часто пополняют группу деликвентных подростков.

Механизм формирования будущей зависимости специфичен для каждого базового возрастного кризиса.

1-ый год жизни: Доверие — недоверие к миру. Потребность в безопасности и комфорте, присущая этой стадии, неудовлетворенная близкими значимыми людьми в столь раннем возрасте, связана с дальнейшей реализацией ее химическим путем в дальнейшей жизни.

3-й год жизни: Автономия — зависимость. Неудовлетворенная потребность в автономии способствует стойкой фиксации на втором полюсе (зависимость) и формирует самоотношение путем интроецирования уничижительного отношения значимых фигур и проявляется в самоманипулировании с целью угодить другому, подавляя свои потребности. Это является базовой личностной предпосылкой стратегий созависимости и зависимости. Именно здесь, на фазе автономия — зависимость формируется второй пласт и составная часть зависимых состояний — глубинное нарушение самооценки, проявляющееся в ее стойком снижении, крайней хрупкости и неустойчивости. Особо следует упомянуть типичный для состояний зависимости феномен расщепления самооценки на две составляющие: грандиозно-нарциссическую, становящуюся источником эгоцентрически-манипулятивного стиля поведения, и уничижительнодеструктивную, порождающую аутодеструктивные импульсы и невыносимые переживания стыда за сам факт собственного существования. Впрочем, аутоагрессия аддикта,

как правило, также является способом манипулирования не только окружением, но и собой.

4-5-й год жизни: Инициатива — вина. Развитие интеллекта и инициативы в этот период связано с экспериментированием ребенка, происходящем через метод проб и ошибок. Терпение значимых взрослых, окружающих ребенка в этот период, и поощрение самостоятельности при разумных ограничениях приводит к благополучному разрешению кризиса.

7-10-й год жизни: Компетентность — неполноценность. Затруднения в адаптации

исоциализации могут формировать у аддикта хроническое чувство неполноценности, ощущение зависимости собственного эмоционального состояния от значимого Другого и внешнего мира. Если родителями в первую очередь и другими значимыми людьми, окружающими ребенка, одобряются и признаются результаты труда и усилия, потраченные на них, ребенка поддерживают, тогда возникает ощущение значимости

инужности. Если наоборот, ребенка мало того что не поддерживают, а еще «навешивают» ярлыки (неудачник, нюня, копуша и т.п.), возникает постоянная потребность в систематическом получении позитивной оценки и одобрения своих действий. Это проявляется в хронически нереализованной потребности зависимого субъекта быть совершенным и лучшим, а также в избегании чувства своей несостоятельности, что легко впоследствии достигается при приеме психоактивных веществ и компенсаторном повышении самооценки в состоянии опьянения.

12-16-й год жизни: Осознание и принятие «эго-идентичности». Этот кризис является чрезвычайно значимым в развитии зависимостей и связан с опытом дальнейшей социализации и выходом за пределы привычных микросоциальных групп — семьи и школьного окружения. Подростку предстоит решить две сложнейшие и взаимоисключающие задачи — осознать и принять свою уникальность-идентичность (создать чувство Я с соответствующими границами) и получить подтверждение своего принятия средой сверстников, т.е. обрести еще одно МЫ, помимо уже имеющегося (в благоприятных случаях) семейного МЫ и МЫ формально-школьного уровня. Здесь, в семье разрешение проблемных ситуаций по принципу «обоюдного согласия сторон», доверие, проявление интереса к жизни подростка, поощрение самостоятельности и выстраивание взаимоотношений с подростком в роли «надежный друг и советник» со стороны родителей, способствуют выбору подростком своей роли, имиджа и стиля поведения. Или же межличностное напряжение, присущее подростку из дисфункциональной семьи, чрезвычайно усиливается при его интеграции в группу сверстников. Довольно частым ритуалом принятия в группу является тест на алкоголизацию. Последующие ритуалы приема алкоголя или наркотика в рамках проведения свободного времени зачастую впервые дают подростку опыт переживания психофизиологического комфорта, принятия и безопасности в целом спектре ситуаций напряженного межличностного общения. Однако ценой этой легкости может быть утрата идентичности своего Я, что ведет к состоянию спутанности ролей, распылению и аморфности Я и утрате его четких границ.

18-25-й год жизни: Близость — изоляция. У молодых взрослых этот кризис связан с альтернативами поиска близости, интимности и построением прочного контакта с любимым человеком для создания собственного МЫ, либо с развитием социальной

имежличностной изоляции с замыканием на себе самом. Здесь очень часто созависимый субъект выбирает себе супруга по принципу дополнительности — способности эмоционально удовлетворять нереализованные потребности более ранних периодов,

инеудивительно, что впоследствии в таких браках все четче проявляет себя дефицит

любви, больно ранящий обоих супругов и побуждающий одного из них искать спасения от эмоциональной боли в привычных иллюзиях опьянения, игры или любовных отношений на стороне. Химические зависимости вызывают наиболее яркое изменение сознание. Пищевая зависимость (булимия, анорексия, вкусовая: от кофе, шоколада и т.д.) и субстациональная зависимость (от человека, времени, предметов, явлений) также вызывают определенное эмоциональное состояние, но не столь яркое. Однако, механизмы действительно срабатывают одинаково, разница — какую потребность с помощью зависимости человек удовлетворяет. Психосоциальные кризисы оставляют в личности человека следы в виде замороженных, незавершенных эмоциональных реакций по отношению к миру и глубоко укоренившихся, часто бессознательных убеждений о себе и способах отношений с миром (системы неосознаваемых интроектов).

Еще один аспект, которому уделяют внимание психоаналитики, — это идентичность. Сложности в формировании собственной идентичности, ее нарушения могут стать дополнительным фактором риска формирования аддикции. Важно отметить, что среди психоаналитически ориентированных исследователей нет единого мнения относительно механизмов и причин формирования аддикции, хотя, в общем, они довольно сходны.

Вцелом, с точки зрения психоаналитической парадигмы зависимость — это латентный суицид, то есть это попытка покончить с собой, растянутая во времени. Психоактивное вещество используется как средство самоуничтожения. Сам же суицид — это попытка ухода от болезни, психоза или стремление преодолеть внутренние противоречия. Огромное внимание уделяется раннему развитию как основе выбора именно такого способа решения личностных проблем. При этом либо говорят о преобладании влечения к смерти в личности аддикта (неофрейдизм), либо о разрушенном, потерянном или несформированном объекте (школа объектных отношений). Однако в обоих случаях особый акцент делается на развитии индивида на первом году жизни и его фиксации на оральной стадии.

Впоследнее время вновь актуализировался интерес к рассмотрению психотерапевтических подходов динамического направления психотерапии с позиции т.н. «пог-

раничного» и «нарциссического» расстройств личности. Поскольку указанные взгляды на личностную патологию не вполне «прижились» в психопатологическом мышлении

илексиконе отечественных психотерапевтов и наркологов, следует остановиться на их характеристиках.

Особого освещения требует понятие пограничного расстройства, место которого в современной теории и систематике расстройств личности определяется неоднозначно. Этот термин в психоаналитической диагностике (откуда он заимствуется клиницистами) скорее указывает на особую степень тяжести патологии личности, уровень ее зрелости, нежели на определенный тип патохарактерологических аномалий. Например, характер индивида может относиться к шизоидному, паранойяльному, нарциссическому или другому типу, но при этом у него констатируют пограничный уровень личностной организации. Данный уровень функционирования личности занимает промежуточное положение между «невротическим» и «психотическим», что, соответственно, определяет предиспозицию к тому или иному кругу продуктивной психопатологической симптоматики. Это означает, что пограничная личность — как в конституциональ- но-генетическом аспекте, так и в контексте развития — предопределяет вероятность формирования более серьезных, чем невротические, но не столь грубых, как психозы, нарушений психической деятельности. Согласно психодинамической концепции, на-