5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Инструкция опросника требует предварительно удостовериться в том, что обследуемый употребляет алкоголь и согласен вести об этом разговор. Затем обследуемому предлагают ответить «Да» или «Нет» на следующие вопросы:

1.Вы когда-либо чувствовали, что Вам необходимо меньше пить? (Cut down)

2.Вас раздражают люди, которые осуждают или негативно оценивают употребление Вами алкоголя? (Annoyed)

3.Вы когда-нибудь испытывали чувство вины по поводу употребления алкоголя? (Guilty)

4.У Вас когда-либо возникало желание выпить с утра, как только вы проснулись,

чтобы привести в порядок нервы и взбодриться? (Eye-opener).

Оценка ответов: 0 баллов начисляется за ответ «нет», 1 балл - за ответ «да». Общая сумма 2 балла или больше указывает на возможное наличие проблем с употреблением алкоголя и требует углубленной консультации.

Опросник AUDIT. В Европе в качестве инструмента наркологического скрининга чаще всего используется «The Alcohol Use Disorders Identification Test» (AUDIT) (Babor et al., 2001). Опросник AUDIT был разработан как простой метод скрининга злоупотребления алкоголем, он нацелен на оценку употребления алкоголя за последнее время. Для измерения объема потребляемого алкоголя используется понятие «стандартной дозы алкоголя», введенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В литературе встречаются указания на незначительно отличающиеся объемы «стандартной дозы алкоголя», в среднем ее объем определяется следующим образом:

Кдостоинствам опросника AUDIT относится международная стандартизация

—это единственный скрининг-опросник, разработанный для международного применения. Опросник позволяет дифференцированно оценить употребление алкоголя испытуемым — является ли оно опасным для здоровья, имеются ли вредные последствия злоупотребления алкоголем, а также указания на возможную зависимость от алкоголя. Опросник AUDIT — относительно краткий, быстрый и универсальный, в первую очередь предназначен для использования в рамках первичной медицинской сети.

Опросник AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test)

Обведите число в скобках, которое наиболее точно соответствует ответу пациента.

1.Как часто вы пьете напитки, содержащие алкоголь?

(0) Никогда

(1) Раз в месяц или реже

(2) 2-4 раза в месяц

(3) 3-4 раза в неделю

(4) 4 или более раз в неделю

2.Сколько напитка, содержащего алкоголь, вы потребляете обычно в день, когда вы пьете? (обозначьте количество стандартных доз)

(0) 1 или 2 (1) 3 или 4 (2) 5 или 6 (3) 7 или 8 (4) 10 или более

3.Как часто вы выпиваете шесть или более доз за один раз?

(0) Никогда

(1) Менее раза в месяц

(2) Ежемесячно

(3) Еженедельно

(4) Ежедневно или почти ежедневно

4.Сколько раз за прошедший год вы обнаруживали, что не можете прекратить пить, если уже начали?

(0) Никогда

(1) Менее раза в месяц

(2) Ежемесячно

(3) Еженедельно

(4) Ежедневно или почти ежедневно

5.Сколько раз за прошедший год вы из-за выпивки не могли выполнить то, что обычно должны делать?

(0) Никогда

(1) Менее раза в месяц

(2) Ежемесячно

(3) Еженедельно

(4) Ежедневно или почти ежедневно

6.Сколько раз за прошедший год вам нужно было выпить с утра, чтобы заставить себя делать что-то после крупной выпивки накануне?

(0) Никогда

(1) Менее раза в месяц

(2) Ежемесячно

(3) Еженедельно

(4) Ежедневно или почти ежедневно

7.Сколько раз за прошлый год вы ощущали чувство вины или угрызения совести после выпивки?

(0) Никогда

(1) Менее раза в месяц

(2) Ежемесячно

(3) Еженедельно

(4) Ежедневно или почти ежедневно

8.Сколько раз за прошлый год вы не могли вспомнить, что было вчера из-за того, что вы были пьяны?

(0) Никогда

(1) Менее раза в месяц

(2) Ежемесячно

(3) Еженедельно

(4) Ежедневно или почти ежедневно

9.Случались ли у вас или у кого-то другого травмы из-за вашего употребления спир-

тного?

(0) Нет

(2) Да, но не в прошлом году

(4) Да, в прошлом году

10. Выражал ли кто-либо из ваших родственников или врач или другие медработники озабоченность по поводу вашей выпивки или предлагали ли вам сократить потребление?

(0) Нет

(2) Да, но не в прошлом году

(4) Да, в прошлом году

Здесь запишите сумму баллов всех ответов ________________________

В зависимости от количества набранных баллов рекомендуется предпринимать те или иные шаги:

—если количество баллов AUDIT от 1 до 7, то степень риска опасного употребления алкоголя несущественная. Никаких дополнительных мер предпринимать не требуется.

—если количество баллов AUDIT от 8 до 15, имеется умеренный риск неблагоприятных последствий употребления алкоголя. Рекомендуется дать краткие рекомендации по уменьшению употребления алкоголя.

—если количество баллов AUDIT от 16 до 19, вероятен высокий риск вреда для здоровья от употребления алкоголя. Рекомендуется провести консультирование, нацеленное на уменьшение употребления алкоголя, с последующей оценкой динамики употребления алкоголя.

—если количество баллов AUDIT выше 20, вероятна зависимость от алкоголя. Рекомендуется направить испытуемого на консультацию к врачу психиатрунаркологу.

Комплексная наркологическая оценка

В настоящее время комплексная оценка наркологического заболевания является общепринятой практикой для стран Европы и США. С этой целью был разработан ряд опросников, наиболее распространенными из которых являются The Maudsley Addiction Profile (МАР) (Marsden J. et al., 1998) и Addiction Severity Index (ASI) (McLellan A.T., Luborsky L., Woody GE, O’Brien C.P., 1980).

Профиль аддикции.

В России МАР был переведен и адаптирован М.Л. Зобиным (2006) для использования в терапии наркозависимости. Опросник «Профиль аддикции» представляет собой структурированное интервью, включающее 60 вопросов, ориентированных на выявление изменений в основных проблемных областях, связанных с медицинскими и социальными последствиями наркотизации. Опросник составляют следующие разделы:

1.Общая информация (Раздел А). Раздел включает минимальный объем анкетных данных и особенности проведения интервью. Дополнительные анкетные и анамнестические сведения отражены в «Амбулаторной карте больного».

2.Употребление ПАВ (Раздел В). Сам перечень ПАВ включает алкоголь и другие распространенные наркотические и психотропные средства, злоупотребление которыми наиболее часто обнаруживается у лиц с наркотической зависимостью.

3.Поведение, связанное с риском для здоровья (Раздел С). В связи с тем, что потре-

бители инъекционных наркотиков являются группой риска заражения ВИЧ и вирус-

ными гепатитами, исследуются рискованные инъекционные (использование общего инъекционного инструментария) и сексуальные (эпизоды проникающего секса без средств защиты) практики.

4.Состояние физического и психического здоровья (Раздел D). Представлено шкалой оценки физического и психического состояния. Соматическое здоровье оценивается по общему самочувствию и четырем функциональным системам. Психическое состояние оценивается по уровню тревоги и проявлениям депрессии.

5.Личностно-социальная адаптированность (Раздел Е). Оценивается в трех областях: проблемные отношения с лицами из ближайшего окружения, занятость и криминальная активность.

6.Индекс тяжести зависимости. Опросник «Addiction Severity Index» (ASI) (McLellan A.T. et al., 1980) в России получил название «Индекс тяжести зависимости». Русскоязычная версия ИТЗ переведена и адаптирована при поддержке Всемирной организации здравоохранения (Индекс тяжести зависимости: версия Treatnet, 2009).

ИТЗ представляет собой стандартизированный, полуструктурированный, многоцелевой инструмент для скрининга и оценки уровня зависимости от ПАВ и потребности в лечении (реабилитации). ИТЗ предназначен для сбора информации о характере и степени выраженности проблем, с которыми часто сталкиваются лица, злоупотребляющие психоактивными веществами.

На первых этапах лечебной программы ИТЗ может использоваться с клиническими целями сбора и анализа информации. Также ИТЗ может использоваться для оценки эффективности проведенного лечения, предоставляя возможность многомерного сравнения тяжести зависимости конкретного пациента до лечения и после его окончания.

ИТЗ состоит из следующих разделов:

1.Физическое здоровье.

2.Работа/материальная поддержка.

3.Употребление наркотиков.

4.Употребление алкоголя.

5.Правонарушения.

6.Семья и социальное положение.

7.Психическое здоровье.

Уровень реабилитационного потенциала. В приказе № 500 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 октября 2003 г. утвержден протокол «Реабилитация больных наркоманией». В рамках этого протокола рекомендовано использовать разработанный инструмент комплексной наркологической оценки, получивший название «Уровень реабилитационного потенциала» (УРП).

Уровень реабилитационного потенциала — интегральная характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса. Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этичес- кие особенности и основное направление личностного и социального развития, а так же ценностную ориентацию больного.

В зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала. Планирование

лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуется проводить в соответствии с выявленным уровнем реабилитационного потенциала.

Оценка отдельных характеристик аддиктивной патологии

Дифференцированная оценка отдельных компонентов аддиктивной патологии позволяет гибко выстраивать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий в зависимости от приоритетных терапевтических задач.

Шкала оценки патологического влечения к алкоголю.

Втерапии зависимости важное клиническое значение имеют показатели влечения

кПАВ. В отечественной наркологической практике часто используется объективная клиническая шкала оценки патологического влечения к алкоголю (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992). Шкала оценки патологического влечения к алкоголю (ПВА) позволяет дать количественную оценку этому феномену с квантификацией идеаторного, поведенческого, аффективного и вегетативного компонентов. Шкала составлена в виде глоссария, в котором каждый симптом имеет определенный «вес», выраженный в баллах. Общая оценка и динамика показателей различных компонентов позволяют проанализировать состояние больного и эффективность проведенных лечебных мероприятий.

Визуально-аналоговые шкалы.

В зарубежной наркологической практике влечение к ПАВ рассматривается иным образом, нежели в отечественной — в большей степени как некий пластичный, транзиторный феномен. Соответственно, большое распространение для оценки влечения к ПАВ получили так называемые визуально-аналоговые шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой разновидность градуированной шкалы, на одном полюсе которой максимальная выраженность влечения к ПАВ, на другом — минимальная. На разных этапах лечения наркологические пациенты отмечают на этой шкале соответствующий их состоянию уровень выраженности влечения к ПАВ, на основании чего лечебно-реабили- тационные мероприятия могут быть скорректированы.

Шкала оценки отношения наркологического больного к лечению.

М.В. Деминой (2004) была разработана методика количественной оценки нарушений сознания наркологической болезни, позволяющая проанализировать отношение наркологического больного к болезни и лечению. В число анализируемых характеристик входят общее признание наркологической болезни, характер рассказа больного о своей болезни врачу, адекватность и полнота нозогнозии, субъективное понимание больным причин помещения в наркологическую клинику, оценка больным вреда заболевания, участие в лечебном процессе, реальная позиция больного по отношению к лечению, стремление к познанию сути болезни, способность распознать наркологическую патологию у других пациентов и сравнить тяжесть своего состояния с чужим, оценка больным собственного состояния в процессе лечения, стремление к диссиму-

ляции болезни, исполнение диссимулятивного поведения, стойкость и постоянство диссимуляции, оценку больным результатов лечения.

Анализируемые клинические симптомы в зависимости от своего значения («веса») ранжированы в баллах и регистрируются по альтернативному признаку (наличие — отсутствие). Наибольшая выраженность или «тяжесть» патологического признака оценивается наиболее высоким баллом. Наиболее высокий, «наихудший» балл в сумме может быть равен 54. Самый низкий, «наилучший» балл в сумме может быть равен 16. Чем выше общая сумма баллов, тем более значительны нарушения сознания болезни; соответственно, чем меньшей оказывается общая сумма баллов в процессе лечения, тем существеннее восстанавливается нарушенное сознание болезни.

Шкала оценки мотивов потребления алкоголя.

Одной из широко распространенных методик для оценки мотивации употребления алкоголя является методика В.Ю. Завьялова «Мотивы Потребления Алкоголя» (1988). Методика содержит три блока шкал.

В первую триаду шкал входит группа социально-психологических мотивов приема алкоголя:

1)традиционные — социально обусловленные, культурально, ритуально распространенные мотивы;

2)субмиссивные — отражающие подчинение давлению других людей или референтной группы в плане приема алкоголя мотивы;

3)псевдокультурный тип мотивов, свидетельствующий о стремлении человека приспособить свой личный опыт к «алкогольным ценностям» социальной микросреды, в которой он функционирует.

Вторая триада теста состоит из группы личностных, персонально значимых мотивов:

4)гедонистические — отражающие стремление получить физическое и психологическое удовольствие от действия алкоголя, «психосоматический комфорт», а также опыт яркого переживания алкогольной эйфории;

5)атарактические — связанные с желанием нейтрализовать негативные эмоциональные переживания (напряжение, тревогу, страх и др.) с помощью алкоголя;

6)мотивы гиперактивации поведения (стимулирующий, растормаживающий эффект) и насыщения стимулами при относительной «сенсорной депривации» с помощью выпивки — отражающие стремление выйти из состояния скуки, психологической «пустоты», незанятости, душевного бездействия, либо желание усилить эффективность своего поведения — «для храбрости» и т.д.

Втретью триаду входят собственно патологические мотивы, которые проявляются на клиническом уровне в форме болезненного влечения к алкоголю:

7)«похмельные» — стремление с помощью алкоголя снять явления абстинентного синдрома, психофизиологический дискомфорт, связанный с лишением спиртного, улучшить самочувствие, используя алкоголь как лекарство;

8)аддиктивные — отражающие различные виды патологического влечения к алкоголю: «пристрастие» к алкоголю, фиксация в сознании влечения к нему, «жажда» опьянения, «тяга» к алкоголю;

9)самоповреждение — отражающие аутоагрессивные тенденции: стремление пить назло себе и другим в качестве протеста, потери перспективы в будущем, утраты смысла трезвости.

Шкала алкогольной анозогнозии.

Ю.В. Рыбаковой (2011) была разработана методика комплексной квантифицированной оценки алкогольной анозогнозии у больных алкогольной зависимостью. Шкала алкогольной анозогнозии содержит 46 утверждений, составляющих 7 субшкал:

1)«Неинформированность» (НИ) может варьировать от полного отсутствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости, сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о медицинской модели алкогольной зависимости.

2)«Непризнание симптомов заболевания» (НС) — непризнание двух основных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату количественного контроля; невыраженным (отсутствующим) когда пациент признает существование симптомов заболевания; промежуточным в случае неуверенности в наличии данных признаков.

3)«Непризнание заболевания» (НЗ) может колебаться от полного отрицания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.

4)«Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) может варьировать от выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся проблем и их связи со злоупотреблением алкоголя до полного развернутого признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.

5)«Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) может встречаться в следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за наркологической помощью; промежуточное при наличии недостаточной эмоциональной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных его аспектов; невыраженное (отсутствующее), если больной выказывал адекватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и его последствиями.

6)«Несогласие с лечением» (НЛ) — выраженное НЛ наблюдается при негативном отношении к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточное, если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутствующее), когда фиксировалось активное отношение к лечению.

7)«Непринятие трезвости» (НТ) — выраженное НТ при отсутствии готовности вести трезвый образ жизни; промежуточное в случаях высказывания необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем; невыраженное, если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью ее решать.

Шкала оценки синдрома ангедонии.

Е.М. Крупицким с соавторами (2000) была опубликована шкала оценки синдрома ангедонии для детоксицированных больных с зависимостью от опиатов. Под «синдромом ангедонии» понимается состояние, свойственное больным с зависимостью от опиатов после купирования абстинентного синдрома, заключающееся в отсутствии психологического комфорта вне интоксикации опиатами. В «синдроме ангедонии» выделяют аффективный, идеаторный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент включает тревогу, чувство внутреннего напряжения, раздражительность, нервозность, депрессию, безразличие к окружающему, чувство беспричинного психологического дискомфорта, ощущение серости, тусклости и безынтересности жизни, а также расстройства сна и влечение к опиатам. Идеаторный компонент включает в себя мысли, воспоминания и сны об употреблении опиатов, а также различные фантазии на эту тему. Поведенческий компонент состоит из действий, направленных на получение опиатов, обсуждения различных аспектов употребления опиатов с другими больными наркоманией, а также пассивности в повседневной жизни. Сумма трех показателей дает оценку общей выраженности «синдрома ангедонии».

Общие психодиагностические инструменты.

Общепсихологические методики, применяемые в наркологической клинике, можно разделить на два больших блока: исследование психических процессов и исследование эмоционально-личностных особенностей.

Исследование психических процессов.

В наркологической практике исследование особенностей протекания психических процессов может требоваться для решения самого широкого круга задач — определение особенностей протекания проявлений синдрома отмены, исследования выраженности органических поражений головного мозга вследствие злоупотребления ПАВ, дифференциальная диагностика при наличии коморбидных психических расстройств и т.д.

При использовании патопсихологических проб важно учитывать, что многие из них создавались для качественного анализа особенностей протекания того или иного процесса и не имели каких-либо строгих нормативов. Также при работе с патопсихологическими пробами важно помнить, что применения одной методики всегда недостаточно для полноценного исследования того или иного процесса. Для того, чтобы сделать вывод о наличии тех или иных нарушениях психических процессов необходимо, чтобы они подтверждались данными нескольких методик. Объяснение результатов патопсихологического эксперимента всегда требует тщательного анализа отдельных результатов и грамотного обобщения, чтобы выводы представляли собой не просто перечисление результатов каждой применяемой патопсихологической пробы, а именно описание того или иного психического процесса.

Подробное описание патопсихологических проб можно найти во многих руководствах по патопсихологии, клинической психодиагностике, поэтому в данном пособии рассматриваются только общие тенденции и нюансы применения той или иной методики.

ческую и опосредованную, зрительную, слуховую и т.д. Для исследования каждого вида памяти существуют свои патопсихологические пробы.

1.Методика «10 слов». Данная методика была разработана А.Р. Лурией и предназначена для исследования механического запоминания. Также позволяет исследовать такие характеристики как объем кратковременной памяти, устойчивость мнестической деятельности, долговременную механическую память, получить дополнительные сведения об истощаемости психических процессов, мотивационных компонентах психической деятельности.

2.Пиктограммы. Автором методики также является А.Р. Лурия, ее основная цель

— исследование опосредованного запоминания, однако кроме этого методика дает большой материал для анализа особенностей мышления обследуемого, исследования аффективно-волевой сферы.

3.Шкала памяти Векслера. Методика представляет собой набор различных субтестов, которые позволяют исследовать различные виды памяти — зрительную, фиксационную, логическую, ассоциативную. Также методика позволяет оценить такие общие характеристики психической деятельности как сохранность ориентировки во времени, месте и собственной личности, а также для исследования активного внимания и аффективно-волевой сферы. Результаты методики позволяют провести экспресс-диагностику интеллекта, вычислив эквивалентный памяти показатель интеллекта.

Исследование мышления.

Мышление считается наиболее сложным психическим процессом. В отечественной патопсихологии, для более глубоко исследования различных нарушений, мышление подразделяется на три компонента: 1) операциональная сторона; 2) динамика мыслительной деятельности; 3) мотивационно-личностная сторона мышления. Конечно, описываемое разделение является достаточно условным, с помощью определенных методик можно более прицельно исследовать те или иные особенности мыслительной деятельности обследуемого. Все существующие патопсихологические пробы, направленные на исследование мышления, являются качественными, и поэтому не предполагают какой-либо количественной оценки, не имеют нормативов. Анализ сохранности процесса мышления всегда носит качественный характер. Согласно принципам патопсихологического обследования, для исследования мышление необходимо использование минимум трех методик, при этом желательно комбинированное использование как вербальных, так и невербальных проб. В целом, все многообразие методик на мышление можно разделить с точки зрения тех операций и компонентов мышления, о которых та или иная методика дает наиболее ценную в диагностическом плане информацию.

Методики, изучающие способность к основным логическим операциям:

—раскрытие значений понятий (методики: определение понятий, словарный субтест теста Векслера);

—установление связей между понятиями, способность к абстрагированию (методики: сравнение понятий; исключение лишнего (вербальный и невербальный варианты) классификация предметов);