5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 131

2.5.Индивидуальная психотерапевтическая программа при лечении болезней зависимости

В настоящее время развитие психотерапии в наркологии определяется двумя основными тенденциями: с одной стороны, психотерапия и ее методы занимают все большее место при лечении наркологических расстройств. С другой стороны, все проводимые исследования психотерапии при лечении зависимостей, как правило, обосновывают применение какого-либо одного конкретного психотерапевтического метода или методики. При этом анализ литературы и опыта применения психотерапии в наркологии показывает, что перечень предлагаемых к применению психотерапевтических методов довольно обширен. Тогда получается, что на практике выбор того или иного метода определяется в основном квалификацией и предпочтением специалистов. Такой подход имеет ряд недостатков. Главный из которых — недоучет индивидуальных переменных отдельно взятого пациента. Данное руководство, с одной стороны, является результатом проведенной инвентаризации существующих на сегодняшний день психотерапевтических подходов к лечению болезней зависимости. Но с другой стороны, представляется важным сделать шаги в описании методического подхода к составлению индивидуальной психотерапевтической программы, элементы которой имели бы системное обоснование как организационных, так и содержательных сторон процесса психотерапии.

Основой для создания унифицированного подхода к применению психотерапии по отношению к различным клиническим группам нами выбрана типология мишеней психотерапии, предложенная С.В. Логачевой (2005, 2007), В.В. Холявко и Р.К. Назыровым (2006), которая явилась результатом активной дискуссии в профессиональном сообществе. В частности, вопросам стандартизации в психотерапии и обсуждения предложенной типологии психотерапевтических мишеней был посвящен специальный круглый стол на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 15–17 февраля 2006).

Результатом проведенной научной дискуссии явилось понимание того, что клиническая парадигма психотерапии может предложить дифференцированный (избирательный) подход к выбору метода, формы и вида психотерапии в зависимости от нозологической специфики, психологических особенностей и клинического состояния пациента. Выбор психотерапевтической стратегии определяется не просто теоретической основой и прикладной спецификой психотерапевтических методов и их сочетаний, а должен учитывать все значимые для проводимого лечения особенности конк-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 133

ческих мишеней всех 5-ти групп влияет на ее структуру, а также определение ее обязательных элементов и особенностей. Составление ИПП предполагает реализацию 8 этапов (шагов) ее разработки.

Таблица 1.

Алгоритм соотнесения выявляемых на диагностическом этапе данных с содержанием индивидуальной психотерапевтической программы.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 135

На содержание индивидуальной психотерапевтической программы влияют кли- нико-психологические и социально-психологические факторы, которые придают ИПП вид дифференцированного лечебного подхода. В зависимости от этих факторов ИПП может включать в разных сочетаниях различные компоненты психотерапевтической и психосоциальной работы. Индивидуальная психотерапевтическая программа предполагает этапность, согласующуюся с общим планом лечебно-реабилитационно- го процесса, в связи с чем в ИПП необходимо включение предполагаемых критериев перехода с одного этапа на другой.

1-й шаг разработки ИПП предполагает оценку всех факторов, позволяющих дать точную клиническую оценку состояния пациента, в том числе путем проведения дифференциальной диагностики. Определяются ведущие симптомы и синдромы определяющие специфику клинического случая.

2-й шаг предполагает анализ выявленных психологических и личностных особенностей пациента, определение их динамического соотношения, типологии размерности. Основными задачами работы специалистов на этом этапе является выявление личностно-психологических факторов, затрудняющих лечение, способствующих снижению эффективности психотерапии или препятствующих ее проведению, а также психологических ресурсов, способных повысить эффективность психотерапевтических и лечебно-реабилитационных мероприятий. Это позволяет определиться в психотерапевтической тактике и показаниях форм психотерапии, их последовательности и сочетании (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая психотерапия и психотерапевтическая среда).

3-й шаг предполагает определение продолжительности расстройства, длительности заболевания, а также сопутствующих этому патологических болезненных механизмов патологической адаптации. Это позволяет оценить перспективы и длительность программы психотерапии, предположения о необходимости привнесения в ИПП

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 137

которые пациент посещает в соответствии с их расписанием. Недостатком такого режима является неполная погруженность пациента в лечебную программу, прерывность психотерапевтических мероприятий, повышенный риск снижения мотивации и срывов за счет возвращения в патологическую социальную среду. Амбулаторный режим может быть этапом, следующим за стационарным (полустационарным). Либо единственным при отсутствии организационных условий для стационарного либо полустационарного лечения.

Стационарный вид психотерапевтической помощи имеет дополнительный потенциал (в отличие от амбулаторного) для использования механизмов лечебного действия психотерапевтической (лечебно-реабилитационной) среды и интенсификации психотерапевтической программы.

2.6.Этапы и содержание психотерапевтических мероприятий в лечении наркологических пациентов

Основные подходы, периоды и этапные задачи лечебно-реабилитационных мероприятий

Очевидно, что психотерапевтические мероприятия в наркологической клинике должны учитывать этапность лечебно-диагностического процесса и в этом смысле «обслуживать» наркологическое лечение. При разработке этапности психотерапии Институт им. В.М. Бехтерева совместно с Национальным центром наркологии приняли за основу структуру программ реабилитации, утвержденную приказом Минздрава России №500 (от 22.10.2003) «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)». Согласно этому нормативному документу, организация реабилитационного процесса в наркологии включает три основных взаимосвязанных периода или комплекса мероприятий: а) предреабилитационные (восстановительные) мероприятия; б) собственно реабилитационные мероприятия (основная часть лечебно-реабилитационного процесса); в) профилактические постреабилитационные мероприятия.

Такое построение психотерапевтических мероприятий позволяет учитывать другие лечебно-реабилитационные технологии и предполагает поэтапное решение взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных проблем наркологического больного.

Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации наркологических больных, используя системный подход к анализу этой проблемы как один из методов современного научного исследования. Эта система — одновременно и процесс, включающий совокупность взаимодействующих элементов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Такое понимание социальной системы дает основание утверждать, что реабилитация, или лечебно-реаби- литационный процесс (ЛРП), — это сложная медико-социальная система, в которой объекты ЛРП (больной или группа больных, ближайшие созависимые родственники больных) и субъекты (специалисты и персонал, реализующий ЛРП) реабилитации находятся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношениях. Следовательно, неизбежно определяются объектные (личностные, обусловленные

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 139

спецификой клинического и социального статуса больного или группы, контингента больных), субъектные (присущие субъектам этой системы) и «комплексные», субъектобъектные основные принципы построения ЛРП (таблица 1).

В наркологии принцип мультидисциплинарности находит выражение в бригадном методе работы: в единой «команде» взаимодействуют врач психиатр-нарколог, врачпсихотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе, социальный работник. Бригада может менять структуру и в ее состав могут быть дополнительно введены педагог, этнопсихолог, трудинструктор, методисты по арт-терапии и спорту или другой специалист, позволяющий обеспечить выполнение медико-социальной реабилитационной программы. Бригада — это функциональная, саморазвивающаяся субсистема, сфокусированная на получении позитивного результата, для которой больной и члены его семьи являются основным объектом приложения усилий.

Следующий субъектный принцип — единство медицинских, в том числе психотерапевтических, психологических и социальных методов работы с больными. Он утверждает необходимость объединения лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и общество.

Принцип преемственности периодов и этапов ЛРП подразумевает объективно обоснованный постепенный переход от мероприятий предреабилитационного периода к собственно реабилитационному, а затем к постреабилитационному периоду или от сугубо лечебных (био-медицинских) к медико-психологическим и далее к психосоциальным мероприятиям, последовательно осуществляемым в различных лечебно-про- филактических учреждениях.

Комплекс предреабилитационных мероприятий (восстановительного, преимущественно биомедицинских, а зачастую и реанимационных пероприятий) в структуре единого лечебно-реабилитационного процесса предполагает диагностическое обследование и лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической (или острой) интоксикацией ПАВ. Фактически, в полном объеме осуществляется купирующая терапия и последующее лечение постпсихотических и постабстинентных расстройств. Предреабилитационный период может реализоваться, как в условиях наркологических стационаров или центров (для тяжелых больных), так и в условиях амбулатории. Психотерапевтическая работа этого периода в основном направлена на усиление мотивации больных на участие в различных реабилитационных программах, ресоциализацию и первичный отказ от употребления ПАВ.

Следующий период лечебно-реабилитационного процесса (основная часть реабилитации) состоит из трех взаимосвязанных этапов: 1) адаптационный, 2) интеграционный и 3) стабилизационный. Общая продолжительность — от шести месяцев до двух лет. В этот период ЛРП кроме осуществления интенсивного медикаментозного, физиотерапевтического и других видов биомедицинского лечения, создания различных моделей лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды, особое значение приобретает реализация индивидуальной психотерапевтической программы. Тем более, что на этапе адаптации, как правило, обостряется патологическое влечения к ПАВ, часто наблюдаются усиление или манифестация эмоциональных, поведенческих, ас-