5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

осознавание (то, что человек замечает) соответствуют друг другу, то говорят о высокой конгруэнтности. Каждый опыт неконгруэнтности между самостью (концепцией Я) и реальностью ведет к возрастающей уязвимости личности, что приводит к усилению внутренних защит, отрезающих опыт и создающих новые поводы для неконгруэнтности. Человек возвращается к здоровью, возвращая себе подавленные или отрицавшиеся части себя, и открывая внутренний «локус контроля».

Личность, по мнению А. Маслоу, сама создает иерархию потребностей и способна к усилию, необходимому для перехода на уровень метамотивации. Он определяет неврозы и психологическую неприспособленность как «болезни лишенности», т.е. основной механизм развития болезни — это неудовлетворение базовых потребностей, что приводит к фрустрации и препятствует самоактуализации. Принципы и ценности человека отчаявшегося и человека психологически здорового различаются в восприятии (интерпретации) физического, социального и собственного психологического мира, организация которого непосредственно связана с индивидуальной системой ценностей. Депривированной (базально неудовлетворенной) личности мир представляется полным опасности.

Самоактуализированных людей А. Маслоу определяет как здоровых, способных к восприятию фактов (в отличие от склонности к восприятию мира через призму устоявшихся мнений или представлений); их притягивает неструктурированность и еще не открытые истины; они открыты для опыта и склонны к риску; у них отсутствует чувство вины и стыда (способность принимать себя и не огорчаться по поводу своих недостатков). Здоровый человек испытывает дискомфорт только тогда, когда видит, что реальный ход вещей отклоняется от возможного, достижимого. Основные характеристики здорового человека — это спонтанность, простота, естественность; служение в противоположность эгоцентрическим тенденциям; отстраненность, потребность в уединении; автономность, независимость от культуры и среды, воля и активность; способность радоваться жизни; целостная (интегрированная) система ценностей. «Удовлетворение стремления к развитию делает человека здоровым», — пишет А. Маслоу. У самоактуализированной личности взаимоотношения с реальностью детерминируются изнутри.

Практическим воплощением гуманистического подхода в психотерапии зависимостей является гештальт-психотерапия, предложенная Ф. Перлзом.

Гештальт-психотерапия появилась в середине XX века, когда возникло движение гуманистической психологии и психотерапии, обращенных к личности человека, его индивидуальности. Гештальт-психотерапия основывается на принципах гештальтпсихологии, которая исходит из целостности поведения, восприятия и эмоциональной сферы (от немецкого слова «гештальт» — целостный образ, завершенная форма, нечто большее, чем сумма частей). Психотерапия этого направления воздействует двумя путями: во-первых, пытается освободить пациента от болезненных эмоциональных переживаний, не получивших ранее своего завершения и поэтому возвращающихся вновь и вновь и, во-вторых, помочь пациенту силу проявить и развить свои нераскрытые или нереализованные потенциальные возможности.

Гештальт-психотерапия описывает психологические механизмы нарушения контактов. Всякое проявление целостного «Я» есть сообщение личности о себе. Первоначально среда формирует механизмы контакта, которые потом используются личностью при взаимодействии с окружением. Взаимодействуя со средой, организм образует «контактную границу», на которой происходит удовлетворение потребностей. Получив удовлетворение, потребность «уходит» в фон, уступая место другой потребности. У

людей с зависимым поведением нарушается процесс «контакт — ухода», одна доминирующая потребность выступает как фигура. Образуется ригидный паттерн поведения, утрачивается контакт с реальностью. В психологическом портрете зависимого человека можно выделить следующие основные качества: ощущение своей неадекватности при взаимодействии с социумом, склонность к самолюбованию, самооправданию, нарушение взаимоотношений с противоположным полом, при этом выраженная потребность в признании, в любящем отношении, поклонении. И самое главное: лица с зависимостью не отвечают и не берут на себя ответственность за свои действия, чувства и импульсы, став взрослыми людьми.

Гештальт-психотерапиястроитсяпопринципузавершенияпредлагаемыхпациенту незаконченных утверждений («Когда я говорю это, я чувствую, что...») и незавершенных эмоционально напряженных переживаний. Так, психотерапевт может предложить пациенту, чтобы он обратился к другому члену группы как к своему отцу и высказал, что он чувствует сейчас, когда вновь и вновь переживает нанесенную ему отцом в детстве обиду. Другое часто используемое в гештальт-психотерапии понятие «фигура и фон». Оно применяется, когда, например, какое-то болезненное переживание, занимающее центральное место в сознании, переводится с помощью специальных психотерапевтических приемов на периферию сознания. Большое значение в гештальт-психотера- пии имеют вопросы взаимоотношений людей друг с другом. При этом подчеркивается, что каждый человек должен стремиться не зависеть от других и не ставить других в зависимость от себя. Основатель этого направления психотерапии F. Perls (1893-1970) сформулировал то, что он называл «молитвой гештальт-психотерапии»: «Я делаю свое дело, а ты делаешь свое дело. Я в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям. А ты в этом мире не для того, чтобы соответствовать моим. Ты — это ты, и я — это я. Если мы случайно обнаружим друг друга — прекрасно. Если нет, ничего не поделаешь».

Гештальт-психотерапевтами всегда подчеркиваются особая важность теоретического осмысления процесса терапии и опасность увлечения эффектными методами, техникой или психотерапевтическими «трюками». Она успешно применяется как для лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, так и для психотерапевтической работы со значимыми лицами из окружения больного (супругами, детьми, родителями).

Главный принцип гештальт-психотерапии — важность находиться в настоящем, «здесь и теперь». Больные алкоголизмом, как и многие другие пациенты, предпочитают вместо этого находиться в будущем или прошлом. И это рождает целый ряд проблем в их эмоциональной жизни. Так, больные постоянно находятся в ожидании неудач и неприятностей, что углубляет у них чувства неполноценности и одиночества, вызывающие также ответ на физиологическом уровне (меняется ритм дыхания, сердечной деятельности). Таким образом больные эмоционально переживают события, которые еще не случились и, возможно, никогда не случатся. То же касается прошлого: обращаясь к прошлому, больные испытывают печаль, грусть, чувство вины.

Поэтому одна из основных задач психотерапии — научить больных алкоголизмом жить в настоящем, переживать то, что происходит с ними сейчас (а не вчера, раньше или завтра).

Второе важное положение — работа с самосознанием. Человек может видеть, слышать, ощущать запахи, вкусовые раздражители, испытывать ощущения, идущие от всех систем и органов тела. А больные алкоголизмом как бы лишены чувств, они не чувствуют, слушают, но не слышат. В то же время ощущения запахов и вкусовых раздражителей вообще у людей, зависимых от ПАВ, имеют не слишком большое значение. Таким

образом, единственная значимая и действенная система анализаторов наших больных

— зрительная. Это необходимо учитывать в психотерапии — писать на доске, показывать схемы, слайды, фильмы. Задача психотерапии — вернуть больному возможность чувствовать, слышать, ощущать мир во всей его полноте. Эта задача достаточно сложна. Работая в этом направлении, мы постоянно сталкиваемся с тем, что больной говорит о чувствах, но в действительности не может чувствовать и переживать.

Таким образом, цель психотерапии — добиться не отсутствия боли и болезненных переживаний, а принятия пациентом самого себя, интеграции всех частей «Я» пациента в единое целое («Я» безответственное и «Я» сверхответственное, «Я» — отвергаемый ребенок, «Я» — зрелая личность, «Я» — чувствующее, что..., отвергаемые части «Я»). Если пациент испытывал в прошлом боль, ему не надо стремиться приглушить эту боль. Нужно принять то, что было, почувствовать боль, встретиться с ней лицом к лицу. Необходимо принять прошлое и сделать новый выбор.

Следует остановиться также на некоторых наиболее распространенных проблемах, возникающих в процессе психотерапии больных алкоголизмом.

Одна из них — тревожность, напряжение, возникающие при переходе пациента из состояния, в котором он был, в то состояние, в котором он хотел бы быть. Когда пациент осознает, что сам себя пугает, он принимает на себя ответственность за свою психическую жизнь и уже может что-то сделать с собой, выработать какую-то новую альтернативу.

Вгештальт-психотерапии защитные механизмы рассматриваются как препятствия личностному росту, которые больной использует, чтобы выжить в окружающем мире и предохранить себя от изменений. Стиль взаимоотношений пациента с людьми обязательно воспроизводится при психотерапевтическом контакте. Важнейшими типами нарушений взаимоотношений с окружающими и самосознания (препятствий личностному росту) считаются ретрофлексия, дефлексия, конфлюэнция, проекция, интроекция. Ретрофлексия — направление всех чувств на себя, агрессия по отношению к себе. Это скрыто от окружающих и человек существует как бы за фасадом.

Вгештальттерапии работа с такой стратегией заключается в том, что больного учат не направлять агрессию на себя, а выводить ее наружу, выплескивать чувства. Вместо того, чтобы ощущать «Ты меня злишь тем, что отвергаешь меня», больному предлагают сказать: «Я отвергаю тебя» и спрашивают: «Что Вы чувствуете сейчас?» Другая техника состоит в специальной работе с различными «фасадами» больного: устанавливается контакт с разными частями «Я», с разными чувствами пациента.

Дефлексия — отрицание, отторжение каких-либо чувств, переживаний, впечатлений. От больных алкоголизмом и наркоманией часто приходится слышать: «Я ничего не чувствую» или «Мое тело умерло, я не чувствую». Чтобы начать чувствовать, наркоманы нуждаются в наркотике, а больные алкоголизмом, чтобы ощутить себя комфортно, должны сделать что-то экстраординарное, рискованное. В связи с этим

впроцессе психотерапии необходимо постоянно задавать вопрос: «Что Вы чувствуете сейчас?» Для обучения больного чувствованию, а не говорению о чувствах используются специальные упражнения (работа с «внутренним ребенком», проекция чувств на неодушевленный предмет, работа с болезненным «Я» — переживанием).

Конфлюэнция (слияние) — полное слияние с другим человеком или объектом, потеря границы между ними и как следствие — потеря самого себя и полная зависимость от этого человека или объекта. Больной зависит от алкоголя или наркотика. Он зависит также от своего пьющего окружения. Зависимость существует также в семье больного. В процессе терапии часто выявляется конфлюэнция с болезненным «Я» больного.

(«Как же я буду жить, если не буду печальным, больным...Что же от меня тогда останется?..»)

Проекция — обвинение обстоятельств и других людей, перенесение чувств с себя на что-то вне себя. Работа с проекцией состоит в том, что больного просят говорить от первого лица, например, вместо того, чтобы говорить: «Все делают...» говорить: «Я делаю», вместо: «Ты заставляешь меня чувствовать...», говорить: «Я чувствую...»

Интроекция — усвоение, присвоение принятого окружающими. Обычно это усвоение происходит без достаточного собственного анализа или критики. Больные, выросшие в семьях, где не принято было проявлять чувства, усваивают стереотипы: «Мужчины не плачут», «Стыдно показаться печальным», и это также способствует вытеснению эмоциональных переживаний из самосознания больного алкоголизмом.

Можно условно выделить два типа больных. Первый тип — люди, основными защитными стратегиями которых являются интроекция и ретрофлексия. Для них характерно как бы чрезмерное чувствование, которое является болезненным, и алкоголь помогает снизить болезненность переживаний. Второй тип — пациенты с преобладанием проекции и дефлексии. Здесь проблемой является дефицит чувств и переживаний, и алкоголь помогает начать чувствовать, сделать ощущение жизни более острым, а общение с людьми — более насыщенным. Часто можно наблюдать, как в семье больного алкоголизмом один из супругов относится к первому типу, а другой — ко второму. В самой же семье отчетливо прослеживается конфлюэнция, которая может рассматриваться в качестве причины созависимости.

Конфлюэнция с алкоголем и алкогольным окружением в процессе психотерапии должна постепенно заменяться конфлюэнцией с членами группы, настроенными на трезвую жизнь, с членами терапевтического сообщества или группы Анонимных Алкоголиков.

Постепенно в процессе психотерапии и поддержания трезвости можно переходить к решению более сложных проблем. Если на первых этапах в центре психотерапевтической работы стоит «Я» больного («Кто я и как мне быть счастливым?»), то в дальнейшем можно переходить к работе с проблемами взаимоотношений с другими людьми и, наконец, на заключительных этапах — к духовным проблемам.

Таким образом, содержанием психотерапии при алкоголизме, является совсем не то, что в понимании классической медицины всегда должно занимать основное место в лечении (выработка установки на лечение, преодоление анозогнозии, формирование установки на трезвость). Вероятно, все эти задачи надо рассматривать как первый этап работы с больным. Однако, к сожалению, этим, как правило, и заканчивается психотерапия в отечественной наркологии. Необходимым этапом психотерапии и должна быть работа с личностными проблемами больного, с его защитными стратегиями. В этом плане гештальт-психотерапия представляет несомненный интерес.

Транзактный анализ (Э. Берн) рассматривает зависимость от алкоголя и наркотиков как вариант Игры (Алкоголик), в которую человек может играть всю жизнь. Он не боится потерять здоровье, так как это как раз то, чего он нередко и добивается, следуя своему сценарному предписанию: «Убей себя». У наркоманов и алкоголиков, по мнению Э. Берна, отчетливо проявляется материнское влияние. Таким людям необходимо приказание прекратить прием наркотиков, что равносильно распоряжению покинуть мать и жить по-своему, т.е. зависимость от наркотических веществ, по сути, является другой стороной зависимости от матери. Усвоенный зависимый способ поведения (семейный сценарий), скорее всего, будет проявляться и в дальнейшей семейной жизни этого человека.

С точки зрения особенностей больных, отрицающих у себя заболевание, не чувствующих анормальности в своей форме алкоголизации или приема наркотиков (отсутствие правильного отражения болезни в переживаниях больного), условно можно разделить на четыре категории.

А. Больные, которые ничего не знают об алкогольной или наркоманической зависимости как о болезни. Весь их жизненный путь, опыт, микросреда не сформировали понятие об алкогольной зависимости и не допускают трезвеннический образ жизни.

Б. Больные, у которых наличие алкогольной и наркоманической доминанты, резко выраженного влечения к алкоголю и наркотику, значимых переживаний (стыд, позор быть алкоголиком, наркоманом или, наоборот, несмотря на болезнь, еще хорошая репутация на социальном уровне и т.п.) поддерживает отсутствие адекватного отражения болезни в переживаниях больного по механизму психологической защиты.

В. Больные, которые отличаются от предшествующей группы тем, что обладают склонностью к образованию сверхценных идей и вязким, тугоподвижным мышлением.

Г. Деградированные больные, у которых психотерапия затруднена, но возможна. Такое понимание природы неадекватного отражения болезни в переживаниях больного дает возможность разрабатывать психотерапевтическую тактику достижения

адекватного осознания болезни.

Одним из распространенных видов гуманистической психотерапии, используемых в терапии зависимостей, является экзистенциальная психотерапия. Как следует из названия, данная терапия возникла на базе идей куда более известного соответствующего философского направления — экзистенциализма.

Сторонники экзистенциальной психотерапии утверждают, что обретение смысла существования доступно каждому нормальному человеку, независимо от пола, возраста, интеллекта, характера, окружающей среды, религиозных и идеологических убеждений. При этом экзистенциалисты подчеркивают, что научить этому нельзя, так как смысл существования всегда индивидуален и каждый человек должен сам его найти или понять и не уходить от ответственности за осмысление своей жизни перед собой и перед другими в любых жизненных обстоятельствах.

Что же позволяет человеку самостоятельно найти свой жизненный смысл? Экзистенциалисты считают, что таким путеводителем является совесть, которую В. Франкл называет органом смысла, а способность самостоятельно находить этот смысл — самотрансценденцией человека (в отличие от самоактуализации в гуманистической психотерапии).

По мнению экзистенциалистов, человек может найти смысл своего существования, только выйдя за пределы своего личного «Я», переключая внимание с внутренних переживаний собственной персоны на реальную действительность, на активное сотрудничество, на практическую помощь другим. Чем больше человек выходит из пассивного переживания своих проблем наружу (на активную полезную деятельность, помощь другим), тем более полноценным и психологически здоровым он становится.

Именно экзистенциальный вакуум (ощущение пустоты и бессмысленности жизни) не позволяет индивиду достойно выстоять перед жизненными катаклизмами.

Даже в объективно комфортных жизненных условиях люди, не нашедшие смысла своего существования вне самокопаний и гипертрофированного восприятия внутриличностных проблем, становятся более подверженными алкогольным и наркотическим зависимостям. В. Франкл утверждает, что 90% алкоголиков и 100% наркоманов стали таковыми из-за не найденного ими или утраченного смысла жизни. Эти зави-

симости возникают из-за необходимости заполнить этот вакуум иллюзией удовлетворения и самодостаточности. То есть, не получив реального удовлетворения, человек заменяет его иллюзорным, за счет химического воздействия на свою нервную систему. А проблемы так и остаются нерешенными и продолжение иллюзии удовлетворения требует продолжения алкогольного или наркотического воздействия. Образуется порочный замкнутый круг.

Но даже если человек, не нашедший смысла жизни вне собственной персоны, не становится наркоманом, то он уходит в неврозы бездеятельных внутриличностных переживаний и в поиск каких-то временных удовольствий, избавляющих от гнетущего чувства бессмысленности своего существования. При этом происходит парадоксальный процесс — рефлексия, концентрация внимания на собственной персоне в поисках счастья (или по крайне мере ухода от несчастья) уводит от возможности обретения этого счастья все дальше и дальше.

Логотерапия В. Франкла основывается именно на этой гипотезе. Конкретные методы логотерапии являются дерефлексией (то есть противодействием рефлексии, как бесполезному самокопанию), и парадоксальной интенцией (парадоксальным намерением) и др. В этом подходе внимание обращается к проблеме смысла жизни, которая особенно обострена в подростковом возрасте. Молодые люди демонстрируют свою взрослость тем, что ставят под сомнение смысл жизни. Подростку нужно найти смысл жизни, найти, а не взять. «Смысл должен быть найден, он не может быть создан»,

—пишет В. Франкл. На основе данных наблюдения за узниками концлагерей он сделал вывод, что наибольшие шансы выжить были у тех, кто направлен в будущее. Человек без «внутреннего стержня» легче попадает в зависимость. Состояние опьянения

—это состояние условного удовлетворения, так как истинная радость не может быть самоцелью. Как отмечает Г. Олпорт, несмотря на свои страдания, наркоман все равно возвращается к наркотикам: так он «решает» все свои проблемы. Эти люди — жертвы установки «магического мышления»: с точки зрения человека субъективная реальность абсолютна и безусловна, она важнее, чем реальность внешняя. К наркотику приводит фрустрация, одиночество, отчуждение. Наркоман нуждается в том, чтобы чувствовать себя всемогущим, его зависимость — это образ жизни. Только изменение мировоззрения способно избавить его от зависимости.

О возможности интегративной психотерапии для лечения зависимостей

Потребность в создании «интегративной трансмодельной» психотерапии обосновывается необходимостью обеспечить каждого больного эффективным комплексом лечебных средств из арсенала различных психотерапевтических моделей с учетом его индивидуальной, психодинамической и нозологической специфики (Вид В.Д., 1988, 1993).

Описаны модели психотерапии в наркологии, основанные на синтезе психодрамы, социального тренинга и глубинной психотерапии (Веndег, 1982, 1985). Подтверждена эффективность соединения индивидуальной, семейной, коммуникативно-корригиру- ющей и групповой психотерапии в сочетании с терапией средой (Dоаneetal J., 1985; Stгасhаn A., 1986; Наhlwеg K., 1989). Указывается на необходимость интеграции семейной и суппортивной психотерапии (Кuсhеnhоff B., Неll D., 1993), обучающих методов, тренинга умений, управления семейно-обусловленными стрессами и специфических

когнитивно-поведенческих стратегий (Gоldstein М.J., 1992; Fаllооn I.R., 1992). Обоснована целесообразность интеграции методов личностно-ориентированной психотерапии с поведенческими техниками (Федоров А.П., 1992) и гештальт-терапией (Александров А.А., 1992).

Однако в интеграции психотерапевтических подходов всегда узнаваема одна из трех генеральных линий — психодинамическая, поведенческая или гуманистическая.

Интенсификация психотерапевтического процесса, диктуемая условиями непродолжительной госпитализации наркологических больных, в еще большей степени определяет необходимость пластичности психотерапевтической тактики по осям «авторитарность — партнерство», «директивность — недирективность», «конфронтация

— поддержка». Обстоятельства краткосрочной терапии требуют большей личностной включенности, повторных «челночных» переходов от спонтанных выражений эмоций по поводу поведения пациента к позиции «отчуждения» и осознания своих переживаний, их совместного с пациентом психодинамического анализа в качестве «модели» реакций пациента и его окружения.

Проведенная дискуссия о перспективах интегративной психотерапии, результаты которой опубликованы в Российском психотерапевтическом журнале (№ 1-2, 2012), убедительнj показала, с одной стороны, прикладную потребность в создании интегративных психотерапевтических систем, а с другой — принципиальную ее невозможность, если понимать ее как единственную модель. Компромиссом в этом направлении может явиться «интегративная» переработка психотерапевтических методов в рамках основных направлений психотерапии, созданных на сходных теоретических подходах, другим очевидным подходом является создание психотерапевтической модели клинической психотерапии.

Одним из вариантов, представляющимся нам наиболее предпочтительным с учетом современных тенденций психотерапии к интеграции, является использование в качестве объединяющей концепции отечественной теории отношений В.М. Мясищева (1974, 2003), а также результатов ее практического воплощения в концепцию патогенетической психотерапии (Мясищев В.Н., 1960), а затем в ее высшую форму — личнос- тно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию по Б.Д. Карвасаркому, В.А. Ташлыкову, Г.Л. Исуриной (Карвасарский Б.Д., 2000, 2008)

Заслуга В.Н. Мясищева заключается в том, что он произвел основательную «ревизию» психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав со- циально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», Мясищев был наиболее последовательным и кардинальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются Мясищевым не по содержанию, как у Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений. Из психоанализа были заимствованы и такие понятия как «психологические механизмы защиты», «инсайт», «эмоциональное отреагирование» («катарсис») и др. Согласно В.Н. Мясищеву, источником переживаний человека, условиями его выносливости являются отношения человека. Отношения, лежащие в основе реакции и переживания, не являются врожденными, конституциональными, а обусловлены историей жизни человека, которая, в свою очередь, обусловлена историей его общества. Тем самым биологизму концепций, поставивших во

главу угла влечения и инстинкты, противопоставляется биопсихсоциальное и социаль- но-историческое понимание. Психоанализ и индивидуальная психология признавали роль социального фактора, но рассматривали его лишь негативно, как узду влечений, причем на понимании их лежала печать биологизма, так как социальность и связанная с ней мораль рассматривались как «врожденное чувство общности» (Адлер) или как сублимат сексуального влечения в общественных условиях. За внешним многообразием патологических факторов З. Фрейд и А. Адлер пытались найти единую систему, которую, однако, переоценили. В.Н. Мясищев признает правильным положение о том, что сами переживания должны быть объяснены более глубокими движущими силами. Но З. Фрейд и А. Адлер недостаточно оценили их различное значение для нормальной и патологической психической жизни человека в соотношении с другими факторами. Например, патогенная роль сексуального влечения определяется наличием этических моментов, отсутствие которых исключает возможность патогенного конфликта. В приведенной В.Н. Мясищевым истории болезни показано, что основным источником заболевания у пациентки, которой изменил муж, явился не сексуальный конфликт, а сложные переживания, связанные с тонкими чувствами личного достоинства, возмущением и обидой на измену близкого человека.

Применительно к лечению патологии зависимостей концепция В.Н. Мясищева и проистекающая из нее личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Б.Д. Карвасарскому, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкову имеет ряд преимуществ. Вопервых, эта лечебная система со специфическим стилем контакта с пациентом, позволяющим в полной мере реализовать необходимые в работе с аддиктами эмпатию, эмоциональную поддержку совместно с использованием конфронтации. Во-вторых, базовая концептуализация данного метода предполагает наличие социальных, а также нравственно-этических предпосылок, использование которых в лечебном процессе помогает пациенту и терапевту максимально подробно рассмотреть и реконструировать нарушенную систему отношений, в которой предмет аддикции занимает ведущее место. Тем более, что в современном мире болезнь зависимости тесно завязана на социальные институты, являющиеся основообразующими в обществе. Наконец, отношение к данному методу как метатеории психотерапевтического процесса позволяет интегрировать в процесс психотерапии методики, техники из других направлений, а также задействовать различные лечебные факторы (например, экзистенциальный, который, по наблюдениям многих авторов, играет важную роль в психогенезе аддиктивной патологии).

Таким образом, методы когнитивно-поведенческой, психодинамической и гуманистической (клиент-центрированной и духовно-ориентированной) психотерапии в рамках клинической модели психотерапии, развивающейся на основе личностно-ори- ентированной (реконструктивной) психотерапии по Б.Д. Карвасарскому, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкову взаимно дополняют друг друга, делая клиническую психотерапию больных алкоголизмом, зависимостями от других ПАВ перспективной по многим параметрам.

4.2.Специальные психотерапевтические методы, психотерапевтические методики и отдельные психотерапевтические техники, успешно применяющиеся в наркологической практике

В психотерапевтической наркологической практике, как впрочем, и в психотерапии других групп расстройств наблюдается две разнонаправленных тенденции. Первая тенденция, предполагает поиск и разработку отдельных «единственно эффективных» (по убежденности автора метода и его последователей) психотерапевтических методов, вторая — напротив, направлена на поиск способов совмещения, комплексирования и интеграции различных психотерапевтических процедур и техник. Интеграция психотерапевтических инструментов обусловлена стремлением охватить все возможные задачи лечения и реабилитации пациентов, страдающих зависимостями в рамках единой психотерапевтической программы. Сложность в оценки результатов этих творческих тенденций определяется тем, что создание психотерапевтических инструментов в наркологии осуществляется в значительной мере не специалистами в области психотерапии (учеными и практиками), а специалистами в области наркологии — врачами психиатрами-наркологами, а также психологами и социальными специалистами, работающими в области наркологии. Такое положение дел в значительной мере было обусловлено тем, что в нашей стране наркология в течение двух десятилетий по организационным причинам существовала вне общего психиатрического поля (наркология была отдельной специальностью, а психотерапия, входила в куст «психиатрических» специальностей, предполагающей дополнительную переподготовку после получения психиатрической специальности). Это привело к тому, что разработки по психотерапии в течение ряда лет не затрагивали наркологические контингенты больных. В самой же наркологии, особенно при постановке на государственном уровне задач реабилитации, начался процесс создания упрощенной «наркологической психотерапии» и упрощенной «наркологической медицинской психологии». В результате для решения задач насущной наркологической практики, начали создаваться специальных психотерапевтических инструментов без учета теории и практики современной психотерапии. Причинами такого «упрощения» стали особенности профессионального обучения, при которых врач психиатр-нарколог фактически являлся психотерапевтом, а психологу для работы в наркологическом учреждении достаточно было получить простое повышение

квалификации (для работы в психиатрическом и психотерапевтическом учреждении психологи проходят переподготовку по клинической психологии).

Результатами такого процесса явилось появление наряду с качественными психотерапевтическими методами, практическое применение различных психотерапевтических методик, или методик имеющих сходство с психотерапевтическими, теоретические и практические основания которых вызывают сомнение.

Повсеместно в отечественной наркологической практике, государственных и частных учреждений, распространены психотерапевтические приемы которым приписываются чудодейственные качества, позволяющие «раз и навсегда» или на долгий срок избавить от зависимости («лазерное кодирование», «подшивка», «витавит», «транскраниальное кодирование», «точечное программирование» и др.). Другой стороной применение психотерапии в наркологии является психотерапевтическое опосредование реальных или мифических процедур детоксикации, «отмывки» или «очистки» организма, которым в конечном итоге приписывается реальное терапевтическое действие. Используя веру пациентов с зависимостями и их родственников в возможность быстрого исцеления, наблюдается использование реальных психотерапевтических методик со значительным расширением показаний к их применению (например: единичные сессии классического гипнотического внушения, процедуры эриксоновского гипноза, технические приемы НЛП, техники трансактного анализа, психодрамы, гештальт– психотерапии и пр.). Некоторые «комплексные программы» лечения или реабилитации зачастую сводятся к механистическому набору психотехнических процедур, якобы избавляющих раз и навсегда человека от его зависимости.

Однако наряду с сомнительным «психотерапевтическим творчеством» в наркологии, существует ряд методов, подходов и методик, надежно зарекомендовавших себя, как реально содержащие в себе изменяющий личность психотерапевтический потенциал.

В связи с этим задачей настоящего издания является описание психотерапевтических методов и методик, применение которых в наркологической практике предполагается обоснованным. Эта глава содержит описание отдельных методов, методик и составляющих их техник, апробированных в условиях клинической практики, адаптированных к работе с зависимыми пациентами.

1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Стратегическая полимодальная психотерапия зависимых от психоактивных веществ по А.Л. Каткову и В.В. Титовой.

Стратегическая полимодальная психотерапия зависимых от психоактивных веществ (СПП) представляет собой самостоятельный психотерапевтический метод.

Научная разработка метода, исследование границ эффективности его применения проводились в период с 2001 по 2010 гг. в рамках отдельного проекта по разработке научно-практического направления интегративной и эклектической психотерапии (основные исполнители — кафедра психотерапии, психиатрии-наркологии, клинической и консультативной психологии Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании Республики Казахстан, руководитель

— профессор А.Л. Катков; кафедра психотерапии, медицинской психологии с курсом