5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

2.Лучше вообще не заниматься спортом, если в дальнейшем не будет достижений.

3.Хочется всего и сразу.

Мой перфекционизм также проявился в срыве. Когда у меня был ущерб моим материальным ценностям и потеря работы, то я себе говорил: «На хрена мне такая трезвость нужна, от нее только минусы».

Если смотреть и отслеживать мое поведение, то перфекционизм проявляется практически во всех моих поступках, так, например, на сдаче домашнего задания вчера. Я сдавал тему «мои обиды» и ожидал, что психолог оценит мою работу и даст мне положительную обратную связь или предложит мне что-то доработать. Но в ответ я получил только то, что я написал не то домашнее задание и вообще неправильно понял тему, в результате я почувствовал, что не оправдал ожидания психолога и группы. Это домашнее задание меня «выстегнуло». Следующее задание реабилитанта я вообще пропустил мимо ушей. Я постоянно прокручивал в голове, что же за тема была и почему я такой неудачник».

Следует подчеркнуть, что некоторыми пациентами в течение всего периода может прорабатываться одна тема, например, «дефект характера — уникальность». Количество индивидуальных сессий колеблется от 6 до 10 за период пребывания в стационарной реабилитации.

Социальный аспект

Социальный аспект зависимости в рамках медицинской модели реабилитации охватывает работу с семейной системой (выявление и коррекция созависимых форм внутрисемейного взаимодействия), тренингах коммуникации, уверенности в себе и пр.

Примерный план работы с родственниками пациента состоит из нескольких эта-

пов.

1 этап. Диагностика семейной системы.

1.Первичная консультация.

2.Психодиагностика семьи.

3.Семейная консультация по результатам психодиагностики.

3 этап. Тренинг родительской компетентности.

1.Вводный семинар.

2.Занятие по теме: «кризис».

3.Занятие по теме: «эмоции».

4.Занятие по теме: «конфликты».

5.Занятие по теме: «понятие созависимость».

6.Занятие по теме: «составные части наркозависимости».

7.Занятие по теме: «признаки употребления наркотиков».

8.Занятие по теме: «эффективная коммуникация с наркозависимым».

9.Занятие по теме: «права, ответственность, контроль».

10.Занятие по теме: «эффективные методы воздействия на поведение наркозависимого».

11.Занятие по теме: «конструктивный спор».

12.Занятие по теме: «подведение итогов тренинга родительской компетентности».

3 этап. Семейная психотерапия и психокоррекция. Существует регулярная группа для созависимых, где родственники после выписки пациента получают поддерживающую терапию.

4 этап. Оценка результативности.

1.Итоговая диагностика.

2.Итоговая семейная консультация.

Экзистенциальный (духовный) аспект

Проработка в индивидуальной терапии таких экзистенциальных категорий как «выбор, вина, ответственность, свобода, смысл жизни». Работа с глубинными базовыми тревогами существования. Выход на духовный аспект зависимости. Эта работа продолжает осуществляться на амбулаторном этапе. 1 раз в неделю проводится темати- чески-ориентированная экзистенциальная группа и одно занятие в неделю проводит священник православной церкви.

Супервизия

Клиническая супервизия определяется как организованный наставнический метод изучения процесса психотерапии, в котором принципы трансформируются в практические навыки в административном, оценочном, клиническом и поддерживающих направлениях. В таком случае наблюдения, упомянутые выше, служат основой для клинико-психотерапевтической конференции, специфической формой супервизии в условиях стационара, которая обычно проводится для тех пациентов, которые не вписываются в стандартную программу.

Вклинико-психотерапевтической конференции участвуют все сотрудники, вовлеченные в лечение пациента: лечащий врач, психолог, групповой психотерапевт, а также сотрудники клиники (часть из них были лечащими врачами пациента на «остром этапе»). Все участники разбора докладывают о собственной точке зрения на проблемы

идинамику пациента. Для оценки динамики реабилитации необходимо понять замедление выполнения заданий, сдерживающие моменты, собственную рефлексию, равно как и работу «наблюдающего Эго». Важными вопросами являются: Соответствует ли темп реабилитации возможностям пациента? Нужна ли коррекция? Понятен ли пациент в аспекте психодинамического диагноза? Что мешает установлению терапевтических отношений между пациентом и членами реабилитационной команды? Кроме того, руководитель консилиума (супервизор) выполняет следующие функции:

— наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления;

— принимает во внимание «параллельный процесс»;

— выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом;

— рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами.

Вэтом плане тщательная диагностика и включенное наблюдение всех сотрудников позволяет сделать адекватное диагностическое заключение. У пациентов, проходящих повторную реабилитацию, несмотря на срывы, наблюдаются структурные изменения. Преодоление «синдрома диффузной идентичности» у наркозависимых с пограничным уровнем организации личности и движение к целостной Я-концепции является сверх-

задачей реабилитационного процесса («психотерапия идентичности» по Аммону). Дискуссия в группе реабилитационной команды, разворачивающаяся в процессе разбора, полезна для вынесения суждения о бессознательной динамике пациента. Иногда сотрудники вступают в страстный спор друг с другом, настаивая каждый на собственном видении пациента. Приведем клинический пример:

Михаил. В. 35 лет. Рос в неполной семье, отец покончил с собой, когда Михаилу был один год, мать на протяжении 12 лет скрывала это факт, говорила, что он геройски погиб на военных испытаниях. Узнав правду о смерти отца, Михаил (с его слов) испытал сильный стресс, что его дурачили все эти годы, что он как «глупец» рассказывал своим одноклассником о героической гибели отца. После этого инциндента, «мир перевернулся», и Михаил кардинально изменил свое поведение, превратившись из хорошего послушного мальчика в разнузданного хулигана.

Мать в детстве, очень жестоко била его, объясняя это тем, что заменяет ему отца. В шестнадцать лет он попал в детскую колонию, после чего стал употреблять алкоголь и наркотики. Затем периодически находился в колониях на разных сроках, что в общей сложности составляло девять лет. В судьбе Михаила произошла трагедия, он попал в автокатастрофу на мотоцикле, в которой погибла его девушка, он винил в этом себя, потому что не надел ей шлем. Это тяжелое, невыносимое чувство вины, вновь и вновь возвращало его к употреблению героина. Неоднократно попадая в городские наркологические больницы и реабилитационные центры, он отчаянно пытался победить свой недуг, однако его трезвость сохранялась ненадолго.

Михаил рассказывал о себе, что был всегда не по годам развит, экстерном окончил музыкальную школу, владеет в совершенстве английским языком, увлекался с ранних лет чтением психологической литературы, играет на гитаре, поет, пишет музыку и стихи, красиво рисует. На сегодняшний день, он учится в одном из частных институтов на детского психолога, хотя в глубине души, всегда мечтал стать артистом.

В данный момент Михаил проходит реабилитационную программу снятия наркотической зависимости в одном из частных наркологических центров. Срок трезвости один месяц. В психотерапевтической группе, Михаил активно и продуктивно работал, артистически вживался в роли в процессе психодрамы, всегда проявлял лидерские качества на группе, участники относилась к нему с большим уважением.

При проведении психологического обследования испытуемый охотно шел на сотрудничество. Контакт носил свободный неформальный характер и сохранялся таковым до окончания эксперимента. Однако он не столько проявлял интерес к проводимому исследованию и его возможным результатам, сколько был заинтересован в процессе общения, возможности выговориться, получить внимание, поддержку и сочувствие. Мотив экспертизы при этом не формировался, так как для него требовалось наличие исследовательской мотивации, когда есть заинтересованность в том, чтобы выяснить что-то содержательное о себе. Однако от выполнения заданий и методик пациент не отказывался, выполнял их четко, аккуратно, старательно, ни разу при этом, не поинтересовавшись у экспериментатора, на что направлены методики и что они выявляют. В результате проведенного обследования были получены следующие данные.

Внимание. Время выполнения пробы на внимание в пределах возрастной среднестатистической нормы. Количество ошибок допущенных испытуемым двадцать одна при норме пятнадцать, что говорит о сниженной устойчивости внимания и концентрации испытуемого.

Память. Выявлены высокие показатели протекания мнестической деятельности. В методике на непосредственное произвольное запоминание испытуемый верно вос-

произвел 10 слов к третьему предъявлению (в норме до пяти предъявлений). Продуктивность долговременного припоминания составила 90%. При исследовании процессов опосредованного произвольного запоминания по методике пиктограмма, допустил две ошибки, вспомнив 14 образов из 16, что является нормой. На слово «обман» испытуемый выбрал личную психотравмирующую историю семьи (о смерти отца). Две допущенные ошибки имели прямое отношение к употреблению ПАВ. На слово «болезнь» испытуемый по его словам рисовал шприц наркомана. На слово «победа» также он изобразил шприц, только уже зачеркнутый, что символизирует победу над болезнью. Через определенное время, на просьбу вспомнить слова по образам, испытуемый делает две ошибки на символах со шприцем.

Работал в сниженном темпе, увлекаясь художественными нюансами. Эффективность опосредованного запоминания составила 80%. Пиктограммы носили конкретный и индивидуально-символический характер, были достаточно эмоционально насыщены. Логическая память развита лучше, чем механическая. Мотивационный компонент памяти сохранен.

По опроснику «семейные-эмоциональные коммуникации» выявлены следующие ре-

зультаты. Общий показатель 62 балла (при норме 44-45,1). Имело место повышение по следующим шкалам. Шкала «стремление к внешнему благополучию». Оценивает стремление семьи скрывать, лакировать, не видеть и не выдавать окружающим свои проблемы. Пациент набрал 8 баллов при норме 5,9-6,2. Шкала «семейный перфекционизм». Отражает воспитание ребенка в духе очень высоких стандартов и стремления к совершенству. Здесь 6 баллов (норма 4,80-5,7). Шкала «сверхвключенность». Отражает стремление родителей быть максимально включенными в жизнь ребенка. У пациента 8 баллов (норма 7-7,2), что незначительно превышает норму

Таким образом, данная методика свидетельствует о поощрении в семье нарциссических установок престижа и внешнего благополучия.

По методике SCL-90 у испытуемого были обнаружены высокие показатели по всем шкалам кроме шкалы «Фобии» (на границе с верхней нормой). Наиболее высокий показатель обнаружен по шкале «Враждебность» (выше чем у больных неврозами и даже выше, чем у стационарных психиатрических больных). Высокие показатели были диагностированы по шкалам: «Паранойяльность» и «Дополнительные пункты» (выше чем у стационарных психиатрических больных). Также превышены такие показатели как «Соматизация», «Обсессивность-компульсивность», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Тревожность», «Психотизм». Основные жалобы, которые были диагностированы у испытуемого с помощью симптоматического опросника: повторяющиеся неприятные, неотвязные мысли, чувство недовольства другими, чувство одиночества, желание часто вступать в спор, чувство одиночества даже в присутствии людей, чувство вины.

Метод незаконченных предложений выявил у пациента выраженную проблематику в таких сферах как: отношение к своему прошлому, основные проблемные темы, страхи и воспоминания. Приведем примеры наиболее значимых проблемных зон:

—думаю, что мой отец редко был трезвым,

—знаю, что глупо, но боюсь окончить театральную академию (сойти с ума),

—когда я был ребенком, меня беспощадно била мама,

—идеалом женщины для меня является моя мама,

—моя мама и я — это любовь,

—моя мать — самая лучшая женщина,

—по сравнению с большинством других семей моя семья не благополучная,

—сделал бы все, чтобы забыть тюрьму и «тюремный дурдом»,

—если бы мой отец только захотел, то включил бы голову и не повесился,

—большинство моих товарищей не знают, что я боюсь их,

—я хотел бы, чтобы мой отец воскрес и не пил,

—когда я был молодым, то чувствовал вину, если совершал преступления,

—люди, превосходство которых над собой я признаю, руководят мной безраздельно,

—самое худшее, что мне случилось совершить, это вешаться и бить ножом.

В ходе клинико-психотерапевтического разбора, используя метод включенного наблюдения и данные психодиагностики, специалисты пришли к следующему заключению. У пациента диагностировано пограничное расстройство личности, осложненное героиновой наркоманией. Рекомендовано структурировать и индивидуализировать программу. В особенности обратить внимание на следующие направления работы:

—осознавание пациентом своей болезни;

—ответственность за свою жизнь и выздоровление;

—реконструкция дезадаптивных форм поведения и иррациональных убеждений;

—проработка чувства вины и ненависти;

—ядерной конфликтной темой отношения служили конфликтно-симбиотичес- кие отношения с матерью;

—понимание и нахождение смысла жизни;

—использование художественных способностей пациента как ресурса в выздоровлении.

Следует еще раз отметить, что, помимо определения индивидуальных особенностей пациента и мишеней для лечения (реабилитации, психотерапии), психодиагностика может производить и психотерапевтический эффект. Так, правильно построенное обсуждение результатов психодиагностики могут помочь пациенту лучше понять себя и свою болезнь, положительно повлиять на его мотивацию к лечению.

Каждая клиническая конференция уникальна, так как неповторима личность пациента. Некоторые пациенты беспокоятся по поводу своих «клинических разборов», другие рады уделяемому вниманию и заботе, встречаются и такие, которые специально готовятся к этому мероприятию, принося с собой рисунки с психотерапевтической группы, дневники. Клиническая конференция, в целом, имеет терапевтическое значение для пациента. Очень часто это поворотный момент для всего процесса лечения. Во время подобного разбора пациент непосредственно сталкивается с информацией о самом себе, собранной воедино. Например, пациент с невротическим уровнем организации личности в начале лечения требует меньшей поддержки, по сравнению с пограничным пациентом, который реагирует разнообразными защитами с целью избежать личностного роста. Такой пограничный пациент выдержит прямую конфронтацию со своим деструктивным поведением при условии, что отношения реабилитационная команда — пациент достаточно стабильны. Относительно планирования будущего, первостепенное значение имеет обсуждение вопросов, связанных с работой, местом проживания и постреабилитационным сопровождением, включая профессиональное развитие. Требования общества, равно как возможности и ограничения пациента должны быть учтены при планировании жизни после выписки. Для дальнейшего развития после лечения в больнице пациенту требуется очертить здоровую и поддерживающую среду в смысле «социально — энергетического поля». Большей частью это связано с продолжающейся амбулаторной реабилитацией, целью которой является стабилизация прогресса, достигнутого в клинике. Все данные о пациенте заносятся в

специальную карту (Приложение …). Как видно из таблицы, карта состоит из двух частей: клинический анализ базируется на многоосевой диагностике, психотерапевтический анализ — на современных принципах клинической психотерапии.

Зачастую, отношения пациент — значимое окружение носят незрелый, конфликтный характер, свойственный пограничным пациентам. В связи с этим родители, по мере возможностей, также приглашаются на подобный консилиум, ибо готовность семейной системы к изменениям — важный фактор в профилактике рецидивов. С другой стороны, в случае «нестандартного пациента» родителям должна быть предоставлена исчерпывающая информация, так как семья часто оплачивает лечение.

С нашей точки зрения, клинико-психотерапевтическая конференция, являясь высоко коммуникативным процессом, служит и вариантом групповой супервизии, в котором пациент выступает как активный участник. Принципы современной психотерапии и диагностики предусматривают использование здоровых аспектов пациента, укрепление и поддержку его творческого потенциала до такой степени, когда болезнь утратит свое ограничивающее жизнь значение.

Важно последовательно осуществлять реабилитационный процесс, плавно переходя от стационарного к амбулаторному этапу. Лечащий врач принимает решение о переводе пациента на амбулаторный режим, основываясь на клинической динамике (стабилизация психоэмоционального состояния, отсутствие компульсивного поведения), создание условий для амбулаторного прохождения этапа реабилитации (готовность семейной системы), докладе психологов отделения реабилитации о выполнении им основной части программ, включающей в себя следующие компоненты:

—выполненные мотивационные домашние задания (причины, здоровье, семья, работа, учеба, другие родственники и знакомые, финансы);

—прослушанные лекции и проработанные в домашних заданиях психологические защиты «отрицание и рационализация»;

—прописанные в домашнем задании границы безопасности;

—составленный самостоятельно и принятый индивидуальным психологом «Кризисный план»;

—зачтенная итоговая работа: «Каким я пришел на отделение реабилитации, что во мне изменилось, с чем ухожу»;

—прописанный план дальнейшего лечения. (Вместе с родителями).

За несколько дней до перевода с пациентом и семьей заключается семейный договор, в котором учтены все необходимые требования данного режима.

Пациенты, не успевающие выполнить аналитические задачи 3-й части рабочей тетради, названной «Психологические особенности зависимости», на этапе стационарной реабилитации, продолжают их выполнять при «переводе пациента со стационарного этапа на режим дневного стационара.

Пациент, приходящий на занятия по модели «Дневной стационар», обязан проходить тестирование мочи на наличие ПАВ.

Индивидуальный психолог, вне зависимости от состояния пациента осуществляет телефонный мониторинг еженедельно, включая разговор с родителями, в течение 2-х месяцев после выписки, в дальнейшем, в зависимости от состояния пациента. Если пациент продолжает лечение в Медицинском «Центре Бехтерев», мониторинг проводится 2 раза в месяц в течение года, если находится в другом реабилитационном центре, в течение 6-ти месяцев проводится ежемесячный телефонный мониторинг.

Таким образом, только комплексное всестороннее воздействие на личность, основанное на современных знаниях о природе зависимости (аддикции) с использованием

новейших достижений в области психотерапии позволяет осуществить патогенетический подход к лечению зависимостей в рамках медицинской (психотерапевтической) модели.

Убедившись в том, что предмет зависимости (игра, наркотик) обусловлен скорее синергетикой факторов и не влияет на тактику лечения, интегрируем подходы ленинградской школы психотерапии с инновационными технологиями.

Терапевтические Сообщества и их предшественники в России

Попытки организовать лечебный процесс, в больших, специально созданных группах наркологических больных, предпринимались отечественными врачами еще в начале ХХ века. В Москве в 1898-1914 гг. А.М. Коровин создавал специальные отделения для алкоголиков и морфинистов, в которых использовалось самообслуживание, взаимная поддержка и контроль за трезвостью пациентов. В эти же годы сотрудником В.М. Бехтерева доктором В.В. Ольдерогге была открыта «Колония Св. Леонида для алкоголиков и наркоманов» на 25 мужчин. Это лечебное учреждение находилось на острове Куусаари, вблизи г. Котка. Длительность пребывания больных в этой колонии предписывалась не менее года» (цит. по книге Н.Г. Незнанов, М.А. Акименко, А.Н. Коцюбинский «Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме» СПб, 2007 г.) Следует упомянуть, что и другие отечественные врачи использовали групповые формы лечения больных алкоголизмом при проведении сеансов гипнотерапии (саратовский врач И.В. Вяземский, 1904 г.)

В1925-1927 гг. В.М. Бехтерев опубликовал ряд работ о массовой (коллективной) психотерапии, в которых сформулировал преимущества и выгоды коллективного метода лечения: гипноз получается более глубоким; возможно амбулаторное лечение больных; такое лечение экономит время и дает возможность охватить большое количество нуждающихся в помощи; метод имеет огромное просветительское значение. Широко известен опыт перевоспитания беспризорных подростков, употреблявших алкоголь и кокаин, в трудовых колониях, которыми руководил А.С. Макаренко. В этих колониях использовались элементы самоуправления, контроля, коллективных бесед, созидательного труда и учебы, физкультуры.

Вдальнейшем, на долгие годы в отечественной медицинской практике лечения наркозависимых применялся лишь гипноз, условно-рефлекторная терапия и сенсибилизирующее лечение. В 1959 году Р.А. Зечепицкий, В.А. Часов и Е.К. Яковлева опубликовали статью о коллективной психотерапии алкоголизма. Первые клубы трезвости в

СССР появились в Латвии и Литве (1967) , затем появились публикации о групповой и длительной поддерживающей психотерапии (Зеневич Г.В., Либих С.С. (1965), Гребенников В.С. (1972); Гузиков Б.М., Зобнев В.М., Мейроян А. А. (1977); Бурно М. Е. (1981: Павлов И.С. (1980); Бокий И.В., Цыцарев С.В. (1982) и др.). В этих публикациях анализировался практический опыт применения групповых форм психотерапии в лечении и реабилитации наркологических больных.

В1997 году МЗ РФ (Приказ № 76 от 18.03.1997 г. «О наркологических реабилитационных центрах» рекомендовало создавать реабилитационные наркологические центры, в структуре которых впервые в отечественной наркологии появлялась возможность организовывать Терапевтические Сообщества.

Основной целью ТС является создание благоприятных условий для изменения образа жизни наркозависимого через сообщество активных и заинтересованных людей, работающих и обучающих вместе, чтобы помочь самим себе и дуг другу.

ТС предполагает комплексный подход, который предусматривает, что в условиях реабилитационной среды участник программы постепенно проходит стадии изменений (личностные, статусные, групповые), участвует в управлении ТС и приобретает необходимые жизненные навыки для обретения и поддержания трезвеннического мировоззрения. В ТС считается, что возвращение к нормальной жизни зависимых от психоактивных веществ должно проходить через личностный рост, принятие и образцовое исполнение правил и норм ТС в условиях полной абстиненции от химических веществ (за исключением лекарственных средств, назначенных врачом-консультантом для нормализации соматического состояния участника программы, заболевшего во время пребывания в ТС)

ТС исходят из того, что возвращение в нормальную жизнь зависимого от наркотических веществ должно проходить через интеграцию в общественную жизнь ТС, напоминающего большую семью, в которой есть система поощрений и наказаний, распределение обязанностей, уважение прав члена семьи, оценка его возможностей выполнения конкретных заданий, пример для подражания со стороны старших, создание атмосферы защищенности и заботы и т.п. Большинство ТС используют иерархическую или демократическую модель построения взаимоотношений. Считается, что большинство ТС используют классическую модель, разработанную в США («Phoenix House», «Daytop»), в Европейских странах чаще используется демократический стиль руководства ТС.

Модель «Терапевтического Сообщества» реализуется в России в эклектических вариантах. Реабилитационные учреждения испытывают трудности в формировании и долгосрочном функционировании подлинной терапевтической (реабилитационной) среды, для создания которой необходимы высококвалифицированные кадры, проникнутые идеологией реабилитации и способные работать как единая «бригада» в рамках партнерских (непатерналистских) отношений с пациентами. К сожалению, в настоящее время наркологическая служба далеко не везде располагает такими возможностями, но попытки создания и тиражирования модели «терапевтического сообщества» обнадеживают ( Н.Н. Иванец, В.Е. Пелипас, Т.Н. Дудко, М.Г. Цетлин, 2005 ).

В близких к российским условиям организовывался польский МОНАР. Эта система, первые звенья которой по образу и подобию «Daytop» психолог Марк Котаньский начал создавать еще в конце 60-х годов, сегодня представляет собой широкую сеть реабилитационных центров для наркозависимых по всей Польше и с филиалами

вдругих странах. Один из таких филиалов существует и на территории России — в Калининграде. Их опыт представляет интерес и заслуживает внимания в силу больших сроков трезвости, которые демонстрируют пациенты после прохождения полного курса лечебно-реабилитационных мероприятий в терапевтическом сообществе, входящем

в«МОНАР». Продолжительность курса реабилитации в такой программе — не менее 12 месяцев. Основные правила: закон трезвости, закон территории (ограничение перемещения), закон сексуальной абстиненции (запрет на сексуальные отношения между реабилитируемыми), закон вежливости и добропорядочности, запрет на проявление агрессии и некоторые другие, записанные в устав общины. Плодотворная и эффективная деятельность польской ассоциации «МОНАР» по реабилитации лиц с химической зависимостью была подробно описана в методическом пособии «Promising practices in drug treatment: findings from Europe», опубликованном в мае 2003 года на английском

языке при поддержке Отдела по вопросам международного наркооборота и преступности Госдепартамента США (Bureau for International Narcotics and Law Enforcement Affairs, United States Department of State). На русском языке, подробно были описаны принципы функционирования подобных ТС (Валентик Ю.В., 2001).

Отечественные программы медико-психологической реабилитации использующие технологии ТС

В соответствие с приказом Минздрава России №76 от 18.03.1997 г. «О наркологических реабилитационных центрах» в Российской Федерации начали создаваться наркологические реабилитационные учреждения, для осуществления специализированной реабилитационной помощи больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. К ним относятся: реабилитационные центры, отделения социальной и медицинской реабилитации. Отделение социальной и медицинской реабилитации является основным звеном реабилитационного центра. Отделение работает в режиме круглосуточного стационара, могут выделяться койки для работы в режиме ночного профилактория для больных, работающих в ночное время по своей профессии. Кроме того, в отделении предусматривается процедурный, физиотерапевтический кабинеты, а также кабинеты для врачей-консультантов, психотерапевта, психолога, социального работника. Предусмотрено создание библиотеки, аудио- и видеотеки с необходимой аппаратурой и материалами для реализации реабилитационных и психотерапевтических программ. В структуре отделения создается спортивный зал для привлечения больных к лечебно-оздоровительным физическим занятиям с целью реализации технологий занятости и досуга.

Необходимым условием успешного осуществления реабилитационных программ является создание Реабилитационной среды (РС), которая представляет собой совокупность организационных и функциональных факторов, объединенных программой реабилитации и влияющих на формирование нормативных качеств наркологических больных. Она является не только терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, но и защищает больных от пагубного воздействия наркоманической среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе.

РС следует рассматривать в качестве промежуточного звена между открытым обществом и пациентом. Воздействие на больного осуществляется не прямо через общество (макросреду), а опосредованно, через специально организованную среду (микросреду) реабилитационного учреждения. В этой связи, формируемые в РС позитивные традиции, ритуалы и правила приобретают особое психотерапевтическое значение. Умение реализоваться в РС является одним из основных этапов выздоровлений и требует от больных усилий, направленных на максимальное использование всех своих физических, психических, личностных и духовных качеств. Стабильность приобретенных навыков в значительной мере обеспечивает качество ремиссий вне реабилитационного учреждения. (Дудко.Т.Н. с соавт., 2009).

Амбулаторное реабилитационное отделение осуществляет консультирование, отбор и распределение больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ, в подразделения реабилитационного центра или наркологической больницы. Кроме этого отделение реализует реабилитационные программы для больных, находящихся в реабилитационном общежитии или в тера-

певтическом сообществе; осуществляет поддерживающие (профилактические) реабилитационные программы с больными, прошедшими реабилитацию в подразделениях реабилитационного центра; оказывает медико-психологическую поддержку семьям больных.

Амбулаторные и стационарные отделения взаимодействует с клубами АА, АН, семейными клубами трезвости и др.Каждое наркологическое реабилитационное подразделение имеет свои штаты и соответствующие функциональные обязанности сотрудников.

Целесообразность применения последовательно организованных и теоретически обоснованных реабилитационных подходов, разработанных в отделе наркологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева доказана многолетней деятельностью ТС «Оптимист» (Гузиков Б. М., Зобнев В.М., Голубев А.А., 2000).

Слепое копирование и эклектическое применение отдельных элементов современных реабилитационных программ вряд ли будет способствовать повышению эффективности реабилитации наркологических больных и совершенствованию терапевтических программ. Отметим, что возможность самосовершенствовании и является одной из важных характеристик реализуемых на практике реабилитационных наркологических программ.

ТС наркологических больных, их родственников и для медицинского персонала наркологического учреждения должно являться завершающим звеном реабилитационной программы. Основные задачи ТС существенно дополняют терапевтические задачи, которые решаются в процессе индивидуальной, групповой краткосрочной и групповой поддерживающей (в том числе и семейной) психотерапии, сочетающейся с фармакотерапией при сопутствующих психических расстройствах (коморбидности). К ним, в первую очередь, относятся такие задачи, решение которых затруднено или невозможно на ранних стадиях реабилитационного процесса. По сути, речь идет о смещении акцента с психотерапевтических воздействий на социотерапевтическое взаимодействие членов ТС.

При этом основные задачи ТС формулируются следующим образом: 1) упрочнение установок членов сообщества на полный отказ от употребления запрещенных психоактивных веществ и алкоголя; 2) закрепление навыков абстиненции; 3) взаимопомощь членов ТС ; 4) создание реальной лечебной перспективы, как для самих пациентов, так и для других членов сообществародственников больных и медицинского персонала; 5) профилактика рецидивов зависимости от психоактивных веществ с учетом выработки фоновых фармакотерапевтических схем; 6) вовлечение детей и подростков и семей больных в деятельность ТС; 7) пропаганда абстинентного образа жизни; 8) существенное улучшение качества жизни членов ТС.

Несмотря на то, что членство в ТС добровольное, имеется ряд ограничений: как правило, в деятельности ТС могут принимать участие зависимые от психоактивных веществ и их родственники, участвовавшие в терапевтических программах краткосрочной (стационарной и амбулаторной) и поддерживающей (амбулаторной) психотерапии, полностью разделяющие цели деятельности ТС и его основные правила и традиции.

Формы деятельности ТС разнообразны и зависят от реальных условий контингента больных и их созависимых родственников, наличия детей и подростков, вовлеченных в деятельность ТС, интересов и возможностей профессионалов, участвующих в деятельности сообщества.