Нарушение лактации, гипогалактия

Нарушения лактации нередко доставляют много хлопот участковому педиатру.

Неправильная форма сосков: втянутые инфантильные, плоские, расщепленные и др. При вытягивании сосков ещё до родов во время беременности с наступлением лактации соски становятся более выпуклыми и дети в большинстве случаев приспосабливаются к ним. Кормление через накладки может помочь лишь в первое время и акцент необходимо делать именно на стремление как-то изменить форму сосков приспособить ребенка к сосанию. Нередко инфантильность сочетается и с гипогалактией, диагностика и лечение которой описаны ниже.

Ссадины и трещины сосков — одно из наиболее частых затруднений при кормлении грудью. Лечение сводится к ограничению числа прикладываний к поврежденной грудной железе или кормлению через накладку, тщательному сцеживанию молока после кормления (профилактика мастита), обработке трещин 2% таниновой мазью (или 5—10% раствор танина в глицерине) или 2—5% раствором азотнокислого серебра, 3% раствором метиленового синего, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, мазью с анестезином, витамином А и дезинфицирующими веществами. При появлении воспалительных явлений следует смазывать мазью или эмульсией с антибиотиками (синтомициновая, эмульсия и др ), соком каланхоэ, подорожника, бальзамом Шостаковского, 0,2% раствором фурациллина или фурацилиновои мазью и т.д. Хороший эффект оказывает местное ультрафиолетовое облучение.

Мастит необходимо дифференцировать с острым застоем молока, при котором диффузно нагрубает молочная железа, может повышаться температура. В обоих случаях важно предотвратить застои молока, который способствует прогрессированию процесса. Это требует продолжения кормления грудью и тщательного сцеживания молока после кормления (несмотря на боль). Кормление грудью следует прекратить лишь при появлении видимого гноя в молоке. Показаны высокое подбинтовывание груди, тепло, согревающие компрессы (простые, с бальзамом Шостаковского и др. ). Назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез антибиотиков, новокаина), по показаниям—антибиотики, хирургическое лечение.

Галакторея — самопроизвольное истечение молока. Небольшое истечение молока перед кормлением и из другой грудной железы при кормлении встречаются нередко — это явление физиологическое. Иногда молоко в значительных количествах вытекает из грудной железы и в промежутке между кормлениями, принимая характер даже непрерывного истечения. При этом суточный объем лактации у матери может быть и небольшим. Трактуют галантерею как проявление невроза, а потому показаны нормализация режима, диеты, психотерапия, назначение бромидов с кальцием, иглотерапия. Важно не забывать и о гигиенических мероприятиях по профилактике раздражения кожи вытекающим молоком, при необходимости назначении докорма.

Тугая грудь — затруднение, с которым легче всего справиться, сцедив немного молока перед прикладыванием ребенка к груди.

Неполноценность состава молока, как правило, бывает при грубо одностороннем питании кормящей женщины. Подозрение на неполноценность молока возникает в том случае, если ребенок, несмотря на достаточное количество высасываемого молока, плохо прибавляет в массе. Молоко у таких женщин имеет синеватый цвет, «водянисто». При дефиците в молоке белка в рацион матери добавляют творог, мясо, яйца, при дефиците жира—сливки масло, при дефиците углеводов — мучные продукты кондитерские изделия. Подчеркнем, что неполноценный состав молока—крайне редок и его не бывает при обычном разнообразном питании.

Другие затруднения и противопоказания к кормлению грудью приведены в табл. 3.

Таблица 3

Хронические и острые заболевания матери и тактика кормления грудью по А Ф. Туру

Заболевание матери	Как поступить с ребенком
Туберкулез	Открытые и вообще активные формы являются абсолютным противопоказанием к кормлению ребенка грудью: ребенка необходимо, несмотря на проведенную вакцинацию ВСG, с момента рождения совершенно отделить от матери на 2 мес. При неактивных формах мать может кормить ребенка грудью, но сама должна находиться под систематическим врачебным наблюдением, в некоторых случаях вполне целесообразно более раннее отлучение от груди. Тактика кормления ребенка, возможность вакцинации против туберкулеза в роддоме и выписка домой из роддома при любых формах туберкулеза у матери или наличии больных туберкулезом в ее окружении должны быть согласованы педиатром роддома с туберкулезным диспансером по месту жительства матери.
Сифилис	Как правило, заражение сифилисом не является препятствием к кормлению собственного ребенка грудью. Если заражение матери произошло после 6-7 го месяца беременности и ребенок родился без проявления заболевания, необходимо запретить кормление грудью, провести превентивный курс лечения ребенка против сифилиса пенициллином. Если заражение матери произошло раньше, но ребёнок родился без проявлений заболевания, мать может кормить ребёнка, но ребёнку проводится курс превентивного лечения сифилиса, целесообразно стремиться к раннему отлучению (4-5 мес) ребёнка от груди. Если проявления сифилиза имеются у ребенка, а мать не обнаруживает клинических признаков заболевания, — она может кормить бенка грудью, но ее следует лечить пенициллином
Тяжелые формы острого и хронического гломерулотефрита, пиелонефрита	Являются абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудью, но всегда надо обсудить проблему с «узким» специалистом.
Декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца	То же
Острый эндокардит и миокардит	То же
Тяжелые формы болезней крови и кроветворного аппарата	То же
Выраженные формы базедовой болезни	То же
Сахарный диабет (тяжелые формы)	То же
Злокачественные опухоли	То же
Сыпной тиф	В тяжелых случаях кормление прекратить, а в легких — можно продолжать при условии безупречной дезинсекции
Возвратный тиф	То же
Брюшной тиф, паратифы, дизентерия	Ввиду опасности переноса инфекции и на ребёнка грудное кормление временно прекратить и ребенка от матеря отделить; при легких формах поддерживать лактацию, сцеживая молоко
Рожа, затянувшийся послеродовой сепсис	То же
Гепатит острый	Перевод на искусственное вскармливание
Гепатит В, хронический	То же
ВИЧ-инфекция	При перинатальном инфицировании можно продолжать кормить грудью
Цереброспинальный менингит	Кормление грудью противопоказано
Корь, скарлатина	Кормление детей разрешается, но целесообразно ввести иммуноглобулин (2—3 мл), особенно детям старше 2—3 мес.
Ветряная оспа	Кормление продолжать, но ребенку ввести 2-3 мл иммуноглобулина
Дифтерия	Необходимо временно прекратить кормление
Коклюш	Ребенка отделить; кормление сцеженным молоком матери можно продолжить.
Столбняк	Кормление прекратить
Ангина	Кормление продолжать; вне кормления изолировать ребенка от матери, во время кормления соблюдать аккуратность, прикрывая чистой салфеткой грудь и одеяло матери, и надевать ей на лицо четырёх слойную маску, закрывающую нос и рот (маску кипятить после каждого кормления)
Грипп и другие острые респираторные заболевания	То же
Пневмония	То же
Психические заболевания	В зависимости от формы и тяжести заболевания. Вопрос в каждом случае решается совместно с психиатром.
Эпилепсия	То же
Эклампсия	Если у матери и после родов имеются эклампсические и токсические явления, вскармливание грудью и кормление сцеженным молоком надо запретить. Если все явления после родов прошли, кормление следует разрешить.

Гипогалактия — сниженная секреторная деятельность молочных желез в период лактации, является наиболее частым вариантам нарушений лактации. Гипогалактии бывают ранние (в первые 2 нед. после родов) и поздние: первичные и вторичные (развившиеся на фоне какого-либо заболевания).

В зависимости от дефицита молока по отношению к остаточной потребности ребенка выделяют четыре степени гипогалактии: 1—дефицит не выше 25%, П—50%, III—75%,

IV—дефицит молока свыше 75%

Для постановки диагноза «гипогалактия» педиатр учитывает: поведение ребенка после кормления (беспокойство, плач), наличие молока при сцеживании после кормления,

данные осмотра грудной железы (хорошая дольчатость железы и пигментация сосков, выраженный венозный рисунок вытекание молока струйкой при надавливании, температура в складке под грудной железой, превышая на 0,1—0,5 градусов температуру в подмышечной складке, свидетельствует о хорошей лактации—признак Молля), недостаточные прибавки ребенка в массе. При подозрении на гипогалактию следует провести трехкратное контрольное кормление с точным учетом высосанного молока.

В лечении гипогалактии очень важно соблюдение женщиной режима дня (особенно необходим достаточный сон 8—10 ч в сутки), рациональное разностороннее питание с обязательным выпиванием не менее литра молока (разведенного литром крепкого чая) или кисломолочных продуктов, психотерапия. Применяют медикаментозные средства: никотиновую кислоту (0,05 г 3 раза в день за 20—30 мин до кормления, лучше в сочетании с витаминами С, В₁, В₂, В₆), апилак 0,01 г под язык 2—3 раза в день (следить за кожей ребенка — иногда провоцирует появление экссудативного диатеза), аскорбиновую кислоту по 1 г 2 раза в день, глутаминовую кислоту по 0,5г 3 раза вдень, витамин Е по 0,01-0,015г 2 раза в день, микродозы йода—0,0005 г йодистого калия на 100 мл воды, пить по чайной ложке 3 раза в день. Лактопоэтическим эффектом обладает и новый отечественный альфа-адреноблокатор — пирроксан. Его назначают 0,015 г 2 раза в сутки внутрь на 5—7 дней. Особенно целесообразно использовать его у эмоционально лабильных женщин. Препарат противопоказан при гипертонической болезни, сердечной недостаточности.

Сторонников лечения при гипогалактии гормональными препаратами—пролактином, окситоцином, из-за невысокой эффективности становится все меньше и меньше, но доказан положительный эффект на лактацию препаратов, стимулирующих синтез эндогенного пролактина—сульпирида ( по 0,05 внутрь 3 раза в день) или метоклопрамида (церукал по 0,01 внутрь за 20 мин до кормления 3 раза в день). Эффективность обоих препаратов доказана при рандомизированных исследованиях.

Многие женщины отмечают неплохой эффект на лактацию отвара крапивы (20 г сухих листьев залить литром кипятка настоять и пить по 1 столовой ложке З раза в день) или сбора по Д.Йорданову с соавт. (1970): .плоды аниса, укропа, фенхеля, трава душицы по 25 г; плоды растолочь в ступке и хорошо размешать; чайная ложка сбора заливается стаканом кипятка, настаивается; пить 2—3 раза по стакану.

Стимулируют лактацию экстракты чистеца и боярышника (по 20 капель 3 раза в течение недели).

Кроме того, применяют иглотерапию, УВЧ и электрофорез никотиновой кислоты на грудные железы, трансцеребральные динамические токи, озвучивание грудных желез ультразвуком. В ИАГ им. Д.О.Отта используют ультразвуковой генератор ЭМА-УТП 1 с частотой колебаний 800 м в импульсном режиме (10 импульсов в м/с) с постепенным увеличением дозировок от 0,4 до 0,6 Вт/см² при длительности процедуры от 2 до 3 мин. Курс лечения 8—10 процедур по схеме: Два дня — процедуры, один — перерыв. Крайне важно соблюдение режима и тщательное сцеживание молока после кормления (вплоть до последней капли!), что наиболее эффективно при использовании электромолокоотсосов. После сцеживания желателен горячий душ, особенно на грудную железу. Если у матери гипогалактия, то в первые недели жизни ребенка необходимо прикладывать к груди не 6, а 7 раз, причем при каждом кормлении к обеим грудным железам.

Установлен также положительный эффект при гипогалактии акупунктуры, декомпрессии молочных желез, электроотсосов, имитирующих сосание, особенно при чередовании режимов вакуума и давления.

Р. И. Зайтц и И. А. Лешкевич (1986) предполагают метод комплексного лечения гипогалактий, сводящийся к одновременному назначению следующих медикаментов и физиотерапевтических мероприятий:

1. Никотиновая кислота по 0,05 за 20—15 мин до кормления ребенка (т. е. через 40—50 мин после приема пищи матерью) 4 раза в день (перед кормлением с малым количеством молока). Если после приема никотиновой кислоты мать не ощущает прилив тепла к голове или конечностям, другой части тела, то дозу увеличивают до 0,075, а далее 0,1 (т. е. принимает за 15—20 мин до кормления ребенка 1,5 или 2 порошка по 0,05).

2. Глутаминовая кислота внутрь по 1,03 раза в день через 20 мин после еды (запивать сладким чаем, если таблетки, то их надо глотать не разжевывая).

3. Апилак по 0,01 3 раза в день под язык до полного рассасывания.

4. Гендевит женщинам до 30 лет по 1 драже 2 раза внутрь. Матерям старше 30 лет ундевит то 1 таблетке 3 раза в день после еды. Одновременно с гендевитом или ундевитом дают внутрь витамин Е, лучше в драже, 3 раза в день. Женщинам с массой тела до 60 кг витамин Е назначали 0,1 г, а свыше 60 кг по 0,2.

5. После кормления ребенка и сцеживания молока грудную железу (которой кормили ребенка) рекомендуется облить горячей водой (душ) при температуре 45° С. Одновременно проводили массаж грудной железы круговыми разминающими движениями от центра к периферии и сверху вниз с одновременным сцеживанием молока прямо в ванну. Массажу следует обучить мать. При выраженной лакторее (до начала лечения) массаж делать не следует, но если она возникла в процессе лечения, то интенсивность процедуры снижают или отменяют. Массажно-душевая процедура должна быть проведена 4 раза в день (2 раза для левой и 2 раза для правой грудной железы). При мастите процедуру не проводят.

6. Ультразвуковое или ультрафиолетовое облучение грудных желез (в эритемной дозе три закрытой ареоле соска).

По данным авторов, длительность лечения — 10-14 дней, хотя обычно лактация увеличивается в конце первой недели.

Профилактика гипогалактии начинается еще во время беременности — рациональное питание и отдых беременной, подготовка грудной железы и сосков, психотерапия, разъяснение роли естественного вскармливания и др. После родов рациональное питание и правильный режим дня, отдых, психотерапия также играют важнейшую роль в профилактике гипогалактии. Обучение матери правильному кормлению ребенка, оптимальному сцеживанию молока из грудной железы после кормления (особенно при застое молока), уходу за грудной железой — составные части профилактики гипогалактии.