Смешанное и искусственное вскармливание

Смешанным вскармливанием считают такое, при котором коровье молоко или смеси, приготовленные на его основе или из молока других животных, растительных продуктов, составляют не менее 1/5 суточного количества пищи ребенка. Если женское молоко составляет более 2/3—3/4 суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания приближается к естественному. Наоборот, когда в рационе женское молоко составляет менее 1/3, то эффективность смешанного вскармливания приближается к искусственному. Вскармливание чисто донорским молоком по эффективности соответствует смешанному вскармливанию, так как при пастеризации женского молока неизбежно утрачивается часть альбуминов, иммуноглобулинов, витаминов.

Очень важна правильная пастеризация женского молока. В родильных домах сбор сцеженного молока производится в стерильные сосуды с широким отверстием, после чего молоко различных матерей сливают и затем пастеризуют при температуре 65° С в течение 30 мин в водяных банях. Такой метод тепловой обработки, с одной стороны, приводит к полному бактерицидному эффекту, с другой—позволяет сохранить в молоке большую часть иммуноглобулинов А, М, G, тогда как нагревание до 75° С уже за 20 с, а до 90—100° С даже без экспозиции приводит к исчезновению всех классов иммуноглобулинов и токсиннейтрализующих свойств. Сбор и обработку молока в родильном доме проводит выделенная медицинская сестра. В детских учреждениях кормление донорским непастеризованным молоком недопустимо, тогда как в домашних условиях при взятии молока у одной безупречно здоровой женщины, правильном и гигиенически грамотном сцеживании, хранении не более 6—9 ч в холодильнике можно кормить и молоком, не подвергнутым тепловой обработке.

В виду ограниченности объема настоящего учебного пособия отсылаем курсантов, заинтересовавшихся организацией и работой донорского пункта по сбору и обработке женского молока, к книге А. Ф. Тура «Справочник по диететике детского возраста» (Л.: Медицина, 1971, с. 176—183) и нашему учебному пособию «Неонатология» (М.: Медицина, 1988, с. 70—72), в которых можно прочесть и об особенностях питания недоношенных детей в периоде новорожденности и на первом году жизни.

Как правило, основным показанием для перевода на смешанное вскармливание является истинная гипогалактия. Клинические признаки недостатка молока у матери следующие: беспокойство ребенка после кормления, недостаточные прибавки массы тела, урежение мочеиспусканий и стула, отсутствие молока в грудной железе после кормления при тщательном сцеживании. В этих случаях 2—3 раза проводят контрольное кормление, то есть взвешиванием ребенка до и после кормления узнают, сколько он высосал молока. Сравнивая его с необходимым количеством молока, исходя из суточного при расчете по объемному способу, разделенному по числу кормлений, узнают, сколько необходимо добавить в кормление донорского молока или молочной смеси.

Докорм желательно давать после прикладывания к груди из ложки. При докорме из бутылочки следует использовать соски с расширением на конечной части, несколько напоминающие форму соска молочной железы. Отверстие в соске должно быть таким, чтобы при опрокидывании смесь вытекала каплями, а не струйкой. Для этого отверстие прожигают кончиком раскаленной швейной иглы. Если по какимлибо бытовым соображениям необходима полная замена кормлений грудью (работающая или учащаяся мать и т д.), то важно сохранить хотя бы 3 кормления грудью, иначе лактация у матери неизбежно будет угасать.

Если нет возможности докармливать донорским молоком, используют так называемые физиологические смеси, к числу которых относятся коровье молоко и его разведения, кефир и его разведения, а также восстановленные сухие молочные смеси промышленного изготовления. К физиологическим смесям относятся те, в которых нет одностороннего уменьшения или увеличения одного из основных пищевых ингредиентов — белков, жиров или углеводов, при общей калорийности 70—80 ккал в 100 мл. К лечебным относят и «растительные» виды молока (соевые и др.).

Молочные смеси, применяемые при кормлении детей первого года жизни (физиологические), делят на простые (коровье молоко и его разведения или молоко других животных) и адаптированные сухие смеси, состав которых при приготовлении из коровьего молока изменяют так, что после восстановления (разведения водой) полученная смесь по основным пищевым ингредиентам будет приближена к составу женского молока («Малютка», «Малыш», «Детолакт», «Виталакт», «Балбобек» и др.). Напомним, что в женском молоке, по сравнению с коровьим, содержится 30% солей кальция, 13,3% фосфора и 42,8% серы, но 200% железа, несколько больше витамина С, каротина, полиненасыщенных жирных кислот (их содержание в коровьем 3,7—4,5%, а в женском 13 - 15% по отношению к общему содержанию жира). Адаптация коровьего молока применительно к питанию детей первых месяцев жизни и сводится к попытке нивелировать эти различия. Для этого на различных этапах изготовления молочных смесей для детского питания к ним добавляют растительное масло (коррекция содержания витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот), препараты железа, витамины С, D и др.

При изготовлении смесей для питания детей раннего возраста пытаются улучшить и белковый состав коровьего молока в сторону увеличения уровня альбуминовых фракций и снижения содержания казеина. Это достигается разными путями. В смеси «Виталакт», «Туттели», например, за счет добавления сухой «гуманизирующей» добавки — частично декальцированной молочной сыворотки.

При изготовлении некоторых сухих молочных смесей для детского питания («Малютка», «Виталакт» и др.) вместо сахара добавляют лактулезу, которая, в сочетании с лактозой стимулирует рост бифидофлоры в кишечнике. Дисахариды—декстрин и мальтоза—также обладают способностью положительно влиять на состав микробной флоры кишечника. Дефицит жира, возникающий в коровьем молоке при приготовлении (разведением) из него смесей с более низким содержаиием белка, чем в цельном молоке, ликвидируется при изготовлении адаптированных смесей для детского питания добавлением сливок и растительных жиров (кукурузное, оливковое, подсолнечное и другие масла). В результате этого процент полиненасыщенных жирных кислот в восстановленных смесях «Виталакт», «Малютка», «Малыш», «Детолакт» достигает 14—17% от общего количества жира.

До настоящего времени иногда применяют в практике питания детей первого месяца жизии разведения коровьего молока и кефира. Соотношение между белками, жирами, углеводами в женском молоке 1 :3 :6, тогда как в коровьем 1 : 1,2 : 1,5 при среднем содержании белка 1,4 и 3,2% соответственно. При разведении коровьего молока, когда содержание белка приближается к женскому молоку, возникает значительный дефицит жира и углеводов. Для покрытия дефицита углеводов в смеси Б, или № 2 (половинное разведение коровьего молока), и В, № 3 (2/3 коровьего молока и 1/3 отвара), добавляют сахар—5%. Установлено, что разведения коровьего молока целесообразно проводить отварами, а не водой, так как при этом белки створаживаются более нежными хлопьями и лучше усваиваются, увеличивается содержание витаминов группы В, микроэлементов, солей, калорийность. Молоко, разведенное слизистым отваром, уменьшает процесс брожения в кишечнике по сравнению с молоком, разведенным водой, ибо два дисахарида—лактоза и сахароза—в сочетании с полисахаридом крупы бродят меньше, чем один—лактоза, или лактоза в сочетании с сахарозой.

Вместе с тем дети первых 2—4 недель жизни имеют недостаточную активностъ ферментов кишечника, расщепляющих полисахарид отвара. Поэтому детям этого возраста дают разведения молока водой или восстановленные сухие смеси, не содержащие муки (смесь и кефир № 2 на воде, «Детолакт», «Пилти», «Туттели», «Роболакт», «Малютка», «Виталакт» и т.д.), а с месячного возраста уже можно давать смеси «Малыш», «Крепыш», «Здоровье» и другие, в которых добавлена мука.

При кормлении ребенка смесями с низким содержанием жира (по сравнению с женским молоком) —смеси и кефир № 2, 3, «Крепыш», «Здоровье», В-рис, В-греча—необходимо добавление к рациону жира. А. Ф. Тур рекомендовал для этого к смеси и кефиру № 3 добавлять сливки из расчета 10 мл 10% сливок на 100 мл смеси.

Украинские педиатры рекомендуют корригировать смесь № 3 растительным маслом. Речь идет о детях старше месяца и о постепенном увеличении количества даваемого растительного масла с капель до 2—3 чайных ложек. Наш опыт свидетельствует о том, что у многих детей первых месяцев жизни, особенно летом, при даче растительного масла чайными ложками (конечно, при постепенном увеличении его количества) возникает дисфункиция кишечника.

Молочные смеси, применяемые для вскармливания здоровых детей первого года жизни, бывают: нативные—сладкие (смеси № 2, 3, 5, смеси «Малыш», «Малютка», «Крепыш», «Здоровье», «Детолакт», «Виталакт», «Линолак», «Роболак», В-смеси, на различных отварах); кислые (кефир № 2, 3, 5, ацидофильная смесь «Малютка», «Наире», «Мацони» и др.). Состав основных сухих смесей для детского питания после их восстановления представлен в приложении 4.

По мнению ряда авторов, использование в питании детей раннего возраста кисломолочных смесей имеет преимущество по сравнению с нативными (сладкими): белки коровьего молока в них находятся в створоженном состоянии и за счет протеаз кисломолочных бактерий частично расщеплены с накоплением пептидов и аминокислот (глутаминовая кислота, валин, меньше серин, глицин), кисломолочные продукты более богаты витаминами А, группы В (В1 и В2), но беднее пресного молока витаминами Е и РР, они медленнее и равномернее эвакуируются из желудка, легче перевариваются (в частности за счет накапливающейся при створаживании молочной кислоты). Еще И. И. Мечниковым установлено влияние кисломолочных продуктов на гнилостную и другую патогенную флору кишечника, то есть бактерицидное и антитоксическое их действие. Кисломолочные продукты способствуют нормализации кишечной флоры при дисбактериозе. Однодневный кефир (кислотность 60—70 градусов по Тернеру) обладает послабляющим действием, трехдневный (кислотность 100—110 градусов по Тернеру)—закрепляющим.

В то же время благодаря высокой кислотности (кислотность коровьего молока 16—18 градусов по Тернеру) кефир при использовании его в объеме суточного питания всегда приводит к ацидотическому сдвигу и возникновению компенсаторных реакций в виде тенденции к полиурии,повыщенной бронхиальной секреции, увеличению электролитных, особенно кальцийных, потерь. Не все дети хорошо переносят кефир, и у некоторых возникают диспептические явления. Поэтому, сознавая, что кисломолочные смеси—ценный продукт питания, педиатр должен помнить и об их отрицательных свойствах, особенно при длительном их применении у больных детей. Предположение о высоком содержании спирта в кефире опровергнуто.

В связи с тем, что среди детей раннего возраста часто встречается аллергия к коровьему молоку, нередко используют безмолочные искусственные смеси (соевое, миндальное и другие виды «растительного молока»).

При проведении смешанного и искусственного вскармливания следует руководствоваться следующими основными правилами:

— в каждом случае необходимо учитывать, сколько груд-ного молока ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи восполнять молочными смесями,

— даже при небольшом количестве грудного молока у матери его следует сохранять как можно дольше,

— в отличие от пищевых добавок, вводимых с целью кор-рекция питания при естественном вскармливании, докорм назначают после кормления грудью,

— если докорм по объему невелик, его следует давать чайной ложкой, так как легкое поступление молока через соску способстаует отказу ребенка от груди матери, в результате чего быстро угасает лактация,

— при смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее трех грудных кормлений, так как при более редком прикладывании к груди лактация быстро угасает;

— правилом при смешанном и искусственном вскармливании должно быть использование адаптированных смесей («Малютка», «Детолакт», «Виталакт», «Балбобек» «Туттели») и лишь при их отсутствии или непереносимости — неадаптированных (молоко и кефир и их разведения, «Крепыш», «Здоровье» и др ),

— общее количество молочных смесей и число кормлений в сутки определяются по тем же правилам, что и при естественном вскармливании. Учитывая, что смеси из коровьего молока более длительно задерживаются в желудке, чем женское молоко, новорожденных при переводе на искусственное вскармливание следует кормить 6 раз (при естественном 6 или 7);

— при искусственном вскармливании в первое полугодие жизни несколько увеличивается потребность в белках, калориях. Соотношение между белками, жирами и углеводами при искусственном вскармливании в первое полугодие жизни 1 : 1,5—2,0 : 4 (при естественном 1 : 3 : 6);

— при неправильно проводимом искусственном вскармливании легко возникает не только количественный, но и качественный недокорм или перекорм. Чаще всего это возникает при использовании разведении молока или кефира, «Роболакт», смесей «Крепыш», «Здоровье», В-смесей, так как они бедны жиром и их надо коррегировать сливками. С другой стороны, односторонний перекорм может легко возникнуть и при неправильном восстановлении сухих смесей. Например, если при приготовлении смесей В-овес или В-греча брать не 2,5 столовые ложки порошка на стакан воды, а 3,5—4 ложки, то в 100 мл восстановленной смеси будет 3,4 г белка, 3 г жира и 13,8 г углеводов, то есть при кормлении такой смесью возникает углеводный перекорм. При приготовлении смесей «Малютка» и «Малыш» необходимо брать 2 столовые ложки (без верха) порошка на 200 мл воды, если же вместо этого брать 3 столовые ложки «без верха» или 2,5 «с верхом», то восстановительная смесь будет содержать в 100 г белков 2,76 г, жиров—5,25 г, углеводов— 12,97 г. Таким образом, такое разведение будет способствовать возникновению углеводного и жирового перекорма;

— при проведении искусственного вскармливания важно кормить детей с учетом аппетита. Поэтому количество наливаемой в бутылочку смеси должно быть на 20—30 мл больше того, что полагается ребенку высосать;

— учитывая важность психического контакта между ма-терью и ребенком во время кормления, целесообразно, чтобы кормила ребенка только мать;

— молочная смесь перед кормлением должна быть подогрета до температуры 35—40° С (бутылочку со смесью, перед тем как дать ребенку, на 5—6 мин помещают в сосуд с горячей водой). Отверстие в соске важно сделать таким, чтобы смесь вытекала при опрокидывании бутылочки каплями, а не струйкой. Бутылочку при кормлении следует держать так, чтобы горлышко ее было полностью заполнено молоком, ибо в противном случае ребенок будет засасывать при кормлении воздух. После кормления ребенка несколько минут держат вертикально, что способствует отхождению с отрыжкой случайно заглоченного воздуха. И соску и бутылочку после кормления вымыть и прокипятить 10—15 мин,

— при использовании адаптированных смесей («Малыш», «Детолакт», «Малютка», «Виталакт», «Биолакт», «Туттели», «Линолак») здоровому ребенку не следует дополнительно назначать витамины, тогда как при кормлении смесями (кефирами) №2,3, 5 целесообразно назначить витамины С (0,03 г), В6 (0,005 г) в порошке 2 раза в день и, кроме того, проводить специфическую профилактику рахита (см соответствующий раздел), а при необходимости назначать препараты железа и меди. В смесях «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Линолак», «Детолакт» витамин D₂ уже добавлен при изготовлении, поэтому дополнительного назначения витамина D для профилактики рахита не требуется,

— при переводе новорожденных на искусственное вскарм-ливание можно использовать следующие смеси Б-смесь (№ 2) или кефир № 2 (разведение не отваром, а водой!), «Виталакт», «Линолак», «Симилак», «Хумана», «Малютка». В дальнейшем при переводе на искусственное вскармливание можно использовать смесь № 3, то есть В-смеси (кефир № 3), и любые из перечисленных сухих смесей. Дети старше 3—4 мес как основную смесь уже получают цельное молоко и кефир с добавлением сахара (смесь № 5 или кефир № 5). К сожалению, смеси «Малютка» и «Малыш» содержат большое количество углеводов и у ряда детей способствуют манифестации экссудативного диатеза. Новорожденные, по нашим наблюдениям, плохо переносят смесь «Детолакт», «Туттели». Пищевые добавки (желток и др ), прикормы у детей, находящихся на искусственном вскармливании проводят на полмесяца раньше, чем на естественном,

— при проведении искусственного вскармливания не следует как часто менять смеси, так и слишком долго придерживаться одной из них, хотя ребенок на ней неплохо прибавляет массу тела,

— обязательно необходимо учитывать индивидуальную реакцию ребенка на смесь. Например, у ребенка могут наблюдаться беспокойство, расстройство стула при попытке кормить адаптированными смесями и хорошее усвоение разведения молока и кефира, хотя использовать адаптированные смеси при искусственном вскармливании целесообразнее, чем разведения молока и кефира. Отрицательная реакция ребенка на смесь или кефир № 3 может быть связана и с повышенной чувствительностью к одному из отваров. Предпочтительнее пользоваться смесями на овсяном и гречневом отваре, так как они содержат несколько больше незаменимых аминокислот, но при расстройстве стула—диспепсии—ребенок лучше переносит смесь на рисовом отваре или даже на концентрированном рисовом отваре;

— хотя важность расчета основных ингредиентов и калоража у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, бессопорна и должна проводиться 1 раз в 2—3 недели, но все-таки основным критерием правильности проведения его должно быть эйтрофическое развитие ребенка, в том числе нормальные прибавки массы тела.

Изложенные принципы — схема, варьирование которой зависит от индивидуальных особенностей ребенка, условий окружающей среды, состояния его здоровья. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, особенно важны достаточное пользоование свежим воздухом, прогулками, рациональный режим дня, проведение массажа и гимнастики, закаливание.