Прикормы

Исходя из приведенных в табл 4 энергетических потребностей в пищевых ингредиентах, а также вышеприведенных средних величинах прибавки массы тела в первые месяцы жизни и состава женского молока, легко прийти, к заключению, что 1 л молока матери (а именно объем максимально допустим в это время в виду анатомических особенностей желудка и функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта) может удовлетворить эти потребности малыша лишь до 4,0—4,5 мес., максимум 5 мес. Именно в это время возникает необходимость введения продуктов более богатых минеральными веществами, углеводами, жирами, витаминами, чем женское молоко—крупы, овощи, мясо, яйца и др. Это важно и в связи с необходимостью постепенно приучать ребенка к густой пище (в частности, для правильного развития артикуляции речи), новым компонентам пищи — полисахаридам (клетчатке).

Прикормы вводят здоровым доношенным детям с 4,5—6 месяцев. Более раннее введение прикорма рекомендуют крупным быстро растущим детям, мальчикам (по сравнению с девочками), при анемиях, рахите, гипотрофиях. С другой стороны, в жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначают в более поздние сроки (5,5—6,0 мес.). Показанием к введению густого прикорма может быть и поведение ребенка —появление внешне беспричинного беспокойства, учащение крика, повторные пробуждения ночью с голодным криком, оживленные движения руками и ногами при одном виде пищи и др., что расценивают как признак голодания. Кроме этого, принимают во внимание и резкое снижение интенсивности прибавок массы тела. И. М. Воронцов так описывает признаки «готовности ребенка к введению прикорма»:

1) Возраст ребенка 5—6 и более месяцев.

2) Угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3) Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

4) Состоявшееся или текущее прорезывание зубов.

5) Уверенное сидение и владение головой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщения.

6) Зрелость функции желудочно-кишечного тракта достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройств пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Не всегда четко можно выявитъ все упомянутые выше характеристики готовности ребёнка к введению прикорма, а потому рекомендуют начинать с «обучающего» прикорма — дачи небольшого количества (около 5 г) тертого яблока или фруктового пюре (без сахара) с кончика чайной ложки,введенных на среднюю часть языка ребенка. Желательно это делать во второе кормление, после того как он высосал небольшое количество молока матери, но не утратил чувство голода. При хорошем глотании, положительной реакции ребенка и хорошей переносимости количество тертого яблока или фруктового пюре увеличивают до 20—30 г.

А. Ф. Тур рекомендовал руководствоваться следующими правилами введения прикорма на первом году:

— начинать прикорм только здоровому ребеику, в край-нем случае в период выздоровления, но при устойчивом стуле;

— нельзя назначать прикорм при изменении условий жизни ребёнка (переезд на дачу, поступлении в ясли и пр.) или в ближайшие 1—2 нед. после профилактических прививок;

— первый прикорм лучше давать утром, во второе корм-ление;

— всегда нужно соблюдать постепенность, начиная с малых доз, особенно при наклонности к неустойчивому стулу (ориентировочно в 1-й день введения густого прикорма дается 1 столовая ложка, на следующий — 2 столовые ложки и т.д. и примерно к 10-му дню ребенок получает 150—160 мл прикорма в кормление), появившейся в частности при введении прикорма,

— прикорм дают перед грудью, так как новая пища нередко вызывает протест ребенка, поэтому выгоднее давать ее при наиболее сильном пищевом возбуждении;

—прикорм дается с ложки в теплом, но не горячем виде;

— каждый последующий прикорм вводится после того, как ребенок адаптировался к предыдущему;

— нельзя вводить одновременно два новых прикорма;

— количество прикорма за одно кормление (пюре, каша, кисель) устанавливается в зависимости от ритма кормления и возраста ребенка;

— по своей консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании, с возрастом следует переходить к более густой, а позже к

плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приёму пищи с ложки и жеванию.

Число кормлений за одну неделю перед введением прикорма сокращается до 5 раз в сутки. К концу первого года некоторые хорошо развивающиеся дети могут переводиться на 4-разовое кормление. Суточный объем пищи у детей старше 6 мес может доходить до 1100—1200 мл, хотя обычно он не превышает 1000 мл.

До 70-х годов нашего века в качестве первого прикорма рекомендовали кашу. Такой точки зрения придерживался и А. Ф. Тур, но в дальнейшем с развитием промышленного выпуска гомогенизированных фруктовых и овощных пюре предпочтение в качестве первого прикорма стали отдавать им, особенно у детей с экссудативным диатезом, анемиями, рахитом. В то же время у детей, недостаточно активно прибавляющих массу тела, в качестве первого прикорма лучше давать кашу. Считают вместе с тем, что при первых кашевых ирикормах лучше давать непшеничные каши.

Овощное пюре в настоящее время считается предпочтительным для первого прикорма у здоровых детей. При приготовлении овощного пюре картофель не должен составлять более половины блюда, так как он содержит много крахмала, беден кальцием. Очень полезны детям морковь, репа, свекла, капуста, брюква, тыква, кабачки, томаты. С морковью поступают каротин, соли калия; в капусте много кальция, магния, аскорбиновой кислоты; цветная капуста содержит железо, кобальт, цинк; свекла — кобальт; томаты богаты каротином, аскорбиновой кислотой, солями железа, меди, кобальта, марганца. В тыкве, капусте, кабачках содержится относительно меньше углеводов, чем в других овощах, что важно учитывать при кормлении детей с излишней массой тела. Приготовление овощного пюре см. приложение № 3. Обычно к пюре добавляют творог, но можно и желток, позднее — мясо.

Введение прикорма начинают с 2—3 чайных ложек (1 столовая ложка), и если стул остается нормальным, то на следующий день уже увеличивают количество овощного пюре до двух столовых ложек и т д. Обычно в течение 1 нед —10 дней второе утреннее кормление полностью заменяют прикормом, увеличив количество пюре до 150 г и доводя объем кормления до 200 мл (г) в начале грудным молоком, а затем тертым яблоком или соком.

Каша (рисовая, гречневая, овсяная, позже манная) вводится как прикорм через месят после введения овощей (т. е. с 5,5—6 мес.) в 4-е кормление (вечернее). В начале готовят 5% кашу на половинном молоке и через 2 нед. (после того как количество каши достигло 150 мл) заменяют на 8—10% уже на цельном молоке. Рисовая и манная каши менее полезны чем гречневая или овсяная («Геркулес»), однако дети первого года жизни лучше переносят рисовый крахмал, затем крахмал из пшеницы (манная каша), несколько хуже из других круп. Крупы богаты минеральными веществами, витаминами группы В, растительным белком. Для приготовления каш можно использовать смесь из различных круп, что повышает пищевую ценность блюда, но увеличивает риск аллергических реакций. При приготовлении молочных каш с целью сохранения витаминов и уменьшения денатурации молочного белка крупу сначала разваривают в небольшом количестве воды, а затем добавляют цельное молоко и доваривают кашу до полной готовности. По показаниям (при паратрофии, рахите, аллергии к коровьему молоку) каши готовят на овощном отваре. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей и круп, например, «розовую кашу» с добавлением тушеной или протертой моркови или тыквы. В кашу полезно добавлять яичный желток, доводя объем кормления до 200 мл (кашу так же, как и овощное пюре, дают не более 150 г) киселем, овощными или фруктовыми соками.

Мясной бульон (из нежирного мяса — говядины, курицы, без круп и овощей) как отдельное блюдо прикорма дают один раз в день с 7 мес в небольших количествах (10—20 г, не более 30 мл) как хороший раздражитель желудочной секреции и подготовку к введению в рацион мясного фарша; через 1—1,5 нед к бульону добавляют сухарик (2—3 г) в измельченном виде. Так формируется обед—мясной бульон, фарш, овощное пюре, протертое свежее яблоко. Количество мясного фарша за неделю с 5 доводят до 20 г, а к концу года ребенку дают 70 г мяса или печени, рыбы в день.

Таким образом, с 6,5—7 мес ребенок получает 2 прикорма один—каша (во второе кормление), другой — овощное пюре (в 4-е кормление). С 7,5—8 мес в третье кормление вводят овощное суппюре, а затем бульон и мясной фарш, т.е. формируют обед. Отлучают ребенка от груди в 11—12 мес:., отменяя утреннее кормление, а потом и последнее вечернее кормление.

Около 6—7 мес ребенку дают в руку печенье или сухарик. Это приводит к стимуляции развития моторики желудочно-кишечного тракта ребенка, улучшает трофику десен, способствуя прорезыванию зубов. В зависимости от количества зубов к году консистенция пищи становится более густой—фрикадельки, паровые котлеты и, наконец, на втором году жизни — кусочки картофеля и овощей.

Детям с проявлениями экссудативного диатеза порядок введения мясных блюд может быть иной: сначала осторожно вводят мясо (рыбу вообще не используют, так как она является облигатным аллергеном), мясной бульон заменяют овощным супом в том же количестве (до 30 мл).

При формировании кормления из разных блюд нецелесообразно комбинировать два плотных (каша и овощное пюре) или два жидких (бульон, кисель, молоко) прикорма, так как в первом случае пища будет слишком долго задерживаться в желудке, во втором — быстро перейдя из желудка в кишечник, вызовет у ребенка преждевременное чувство голода. Надо учитывать и формирующийся вкус у ребенка.

Нецелесообразно в одно кормление назначать и два продукта с избыточным содержанием какого-либо пищевого ингредиента (например, творог и мясной продукт или яичный желток). В то же время, любое кормление не должно быть и бедным по белкам, жирам и углеводам.

Фруктовые, ягодные и овощные соки вводят детям с 5—6 мес. жизни. Для того, чтобы не возникало острое расстройство пищеварения, соки начинают давать с небольших количеств: в первый день дают 2—3 капли, разведенные в 1/2 чайной ложке кипяченой воды, во второй — 5—6 капель. Постепенно количество сока увеличивают—до 50 мл и 80—100 мл к году (суточное количество соков дают в 2—3 приема). Выгоднее давать разные соки в течение дня. Первым обычно вводят яблочный сок, затем черносмородинный, вишневый, настой из плодов шиповника, кураги, позднее можно давать клюквенный, гранатовый, абрикосовый, морковный, свекольный, сливовый, малиновый, клубничный, земляничный, цитрусовые (лимонный, апельсиновый, грейпфрутовый, мандариновый), персиковый, черничный, брусничный, капустный, томатный. Кислые и терпкие соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям раннего возраста давать не рекомендуется из-за повышенного содержания в нем сахара, который усиливает процессы брожения в кишечнике. С осторожностью нужно давать апельсиновый, мандариновый, грейпфрутовый, земляничный (клубничный) соки, так как они нередко провоцируют проявление экссудативного диатеза. Длительное применение избыточного количества морковного сока (более 40 мл) может вызвать желтуху (каротиновая желтуха).

Соки всегда следует готовить ex tempore. Исключение составляют черносмородинный и облепиховый соки, которые можно заготавливать впрок. Не рекомендуется смешивать капустный, яблочный и морковный соки, содержащие фермент, разрушающий аскорбиновую кислоту — аскорбиназу, с другими соками.

С 4,5—б мес можно начать вводить в рацион специальное гомогенизированное фруктовое пюре, на этикетках которого есть надпись «Для детского питании». Использовать фруктовые и другие соки, на этикетках которых нет соответствующей надписи, не следует. Соки богаты не только витаминами, но и минеральными веществами, пектинами, которые влияют на моторику желудочно-кишечного тракта. При наклонности к частому стулу, поносам целесообразно давать лимонный, гранатовый, черничный, черносмородинный, вишневый соки, тогда как при наклонности к запору—сливовый, морковный, апельсиновый. Соки следует давать после основного блюда прикорма.

Тертое яблоко или гомогенизированные пюре из бананов, абрикосов, других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово-ягодные консервы для детского питания, начиная с 2—3 г и доводя постепенно до 50 г начинают давать в качестве «обучающего» прикорма с 4,5—5 мес.

Педиатр должен проинструктировать мать (и помнить сам!) о возможности развития явлений экссудативного диатеза после дачи того или иного сока. Перед назначением соков целесообразно опросить мать и отца, нет ли в настоящее время или не было ли у них в детстве непереносимости того или иного фрукта. Если была, то вероятность того, что этот же сок вызовет аллергическую реакцию у их ребенка, очень велика. Мы неоднократно видели, как, например, тертое яблоко вызывало у ребенка беспричинное беспокойство до появления аллергических проявлений при напереносимости яблок у отца или матери. Стоит также упомянуть, что у детей с наличием оксалатов в нескольких анализах мочи нерационально давать томатный, свекольный, морковный соки.

Яичный желток сваренного вкрутую яйца включают в питание с момента введения первого прикорма. Начинают давать с небольших порций, увеличивая через 2 нед до 1/2 желтка в сутки. Желток является источником железа, липидов, аминокислот.

Творог как источник полноценного белка и некоторых незаменимых аминокислот, солей кальция и фосфора назначают детям после того как введен овощной прикорм, в то же кормление для обогащения белком. Количество творога 20—30 г.

Цельное молоко или кефир с печеньем или сухариком некоторые педиатры советуют вводить как третий прикорм в дневное (третье) кормление. Мы придерживаемся точки зрения А. Ф. Тура, что в 7,5—8 мес. должно быть 3 густых прикорма, 2 кормления грудью или адаптированными молочными смесями.

В конце года общее количество коровьего молока и смесей из него, используемого в течение суток для питания ребенка, не должно быть меньшим 600— 700 мл.

В конце первого года жизни (обычно с 11 мес.) усиливается новое направление прикорма — «кусочковое» питание, помимо сухарика и печенья для стимуляции кусания и жевания (с 7—7,5 мес.) дают фрикадельки, паровые котлеты, овощи (не пюре), нарезанные фрукты и т. д.