5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития России»

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития)

Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии

УМЕНИЯ И НАВЫКИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно – методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 06010365 - Педиатрия

Издательство

Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского

2012

3

УДК 616 - 053.2-071(075.8)

ББК 57.3я73

У 525

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

Авторский коллектив: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская, О.В.Компаниец

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

© Авторский коллектив,2012 © Саратовский медицинский

Университет им. В.И. Разумовского, 2012

4

П а л ь п а т о р н о определяется температура кожи. Она может быть повышенной и пониженной у больных детей в зависимости от общей температуры тела. Бывает местное изменение температуры кожи: повышение при воспалении суставов, понижение — похолодание конечностей — при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.

Влажность кожи определяется путем поглаживания пальцами врача симметричных участков тела: подмышечных впадин, паховых областей, конечностей, ладоней, стоп, туловища, лба, у грудных детей затылка.

Различают умеренную и повышенную влажность или сухость кожи — тотальную, локальную.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем отнять I пальцы. Если кожная складка расправляется сразу же — эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно — эластичность снижена. Захватывать кожу в складку там, где мало подкожного слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки, над ребрами, на внутренней поверхности плеча и передней брюшной стенке.

Исследование дермографизма производится путем механического раздражения кожи на груди или животе тыльной стороной пальца руки или рукояткой молоточка. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость появления и исчезновения дермографизма (в секундах). Промежуток времени от момента механического раздражения кожи до появления полосы называется скрытым периодом, а время от появления дермографизма до его исчезновения — явным периодом дермографизма.

По времени появления дермографизм бывает быстрый и медленный, а по длительности явного периода стойкий и нестойкий.

Оценка состояния производных кожи:

Видимых слизистых оболочек нижнего века (для этого слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз), полости рта и зева, наружных половых органов - отметить изменение цвета (бледность, цианотичиость, гиперемия), наличие налетов, кровоизлияний.

Волосы - охарактеризовать их количество и состояние (много, мало; пушковые, стержневые, мягкие, жесткие, тусклые, блестящие) на голове, в крестцово-поясничной области, плечах, руках, ногах, а также на лице, в подмышечных впадинах, лобке — как проявление вторичных половых признаков..

Ногтей на руках и ногах - их форму (часовое стекло), ломкость, исчерченность.

Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, оценивается несколько симптомов.

Симптом жгута (Кончаловского, Румпель - Лееде). На среднюю часть плеча накладывается резиновый жгут с силой, прекращающей венозный отток

7

при сохранении артериального притока крови (т. е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Или накладывается манжетка манометра и давление доводится до 100 мм рт. ст. При повышенной ломкости сосудов на коже, дистальнее места сдавления через 1—2 минуты, появляются петехии (1 и более на 1 см2) — положительный симптом.

Симптом щипка. На передней или боковой поверхности груди захватывают кожную складку (без подкожно-жирового слоя) большими и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 5 мм) и с силой приближают пальцы друг к другу или поворачивают их в противоположные стороны, поперек складки. При повышенной ломкости сосудов на месте щипка возникает геморрагическое пятно.

Молоточковая проба: перкуссионным молоточком производят 10 ударов умеренной силы в области грудины или середине правой ключицы. При появлении на коже геморрагического пятна симптом считается положительным.

Исследование подкожно-жирового слоя

Проводится методами осмотра, пальпации, подтверждается определением индексов упитанности.

Пальпаторно определяют состояние тургора (упругого сопротивления) мягких тканей. Для этого большим и указательным пальцами правой руки сдавливают кожу и подлежащие мягкие ткани на внутренних поверхностях бедра и плеча. При этом оценивается ощущение сопротивления (или упругости). Если у ребенка тургор мягких тканей снижен, при их сдавление определяется ощущение вялости или дряблости.

При осмотре обращается внимание на равномерность распределения подкожной жировой клетчатки.

Толщина подкожно-жирового слоя определяется последовательно на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), затем на груди (у края грудины), на спине (под лопатками), на конечностях (внутренних поверхностях плеч и бедер) и на лице (в области щек). Большим и указательным пальцам правой руки берется продольная складка, которая в норме должна быть 1—1,5 см.

В зависимости от толщины подкожного жирового слоя судят о нормальной, недостаточной (гипотрофии) и избыточной (ожирении) упитанности ребенка.

Академик Г. Н. Сперанский выделяет нормотрофию как показатель здорового ребенка, имеющего: а) средние возрастные показатели массы тела, роста и правильное их нарастание; б) нежно-розовую бархатистую кожу, хороший тургор мягких тканей; в) отсутствие нарушения пищеварения и патологических отклонений со стороны внутренних органов; г) правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия (от греческого hypo — ниже, trophe — питание) - хроническое расстройство питания и нарушение обмена веществ, протекающие со значительным снижением массы тела. Клинически выделяют 3 степени хронического расстройства питания:

8

гипотрофия I степени - уменьшение подкожного жирового слоя на туловище и частично на конечностях, снижение массы тела на 10—20%, умеренное снижение тургора мягких тканей;

гипотрофия II степени - уменьшение подкожной клетчатки на туловище и конечностях, снижение массы тела на 20— 30% и тургора мягких тканей;

гипотрофия III степени - тяжелая форма истощения, уменьшение подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях, лице и снижение массы тела более чем на 30%.

Атрофия - отсутствие подкожного жирового слоя, снижение массы тела более чем на 50%.

Ожирение - избыточное отложение подкожного жира, которое может быть равномерным или 'неравномерным (преимущественно в области грудных желез, бедер, ягодиц, живота).

Различают 4 степени ожирения: I степень - избыток массы тела составляет 10-25% от нормы, II степень - 26—50%, III степень – 51-100%, IV степень - более 100%.

Упитанность ребенка можно характеризовать также с помощью расчетных

б) индекс Чулицкой: три окружности плеча = 2 окружности бедра + окружность голени - рост = 20-25 см у детей первых двух лет жизни и постепенно снижается к 7-8 годам до 6 см. У истощенных детей индекс может выражаться отрицательной величиной. Применяется этот индекс только в раннем и дошкольном возрасте.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ.

На коже различают первичные и вторичные морфологические элементы. Первичные морфологические элементы.

Пятно (macula) характеризуется изменением цвета ограниченного участка кожи, не сопровождается нарушением ее консистенции и не возвышается над уровнем окружающей здоровой кожи. Пятна имеют различную форму, цвет и

исчезающих при надавливании и появляющиеся вновь после прекращения давления. Связанные с временным расширением кровеносных сосудов, небольшие пятна величиной от 1до 5 мм, красного или розового цвета, называются розеолами (roseola). Множественные розеолы размером 1- 2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, называются эритемой (erythema). Это обширные участки гиперемированной кожи красного цвета.

б) Геморрагические пятна геморрагии-кровоизлияния в кожу) имеют вид

9

точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагии вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером 2-5 мм описываются как пурпура.

в) Пигментные пятна, связанные с увеличением, уменьшением или полным исчезновением кожного пигмента - меланина.

Волдырь (urtica) — высыпной элемент крапивницы. Это плоская бляшка с ясно ограниченными крутыми краями, овальной или неправильной формы, белого с розовой каемкой или розовато-красного цвета. Основной признак волдыря - его быстрое появление, кратковременное существование, сопровождающееся сильным зудом или жжением. Величина от нескольких миллиметров до 15-20 см.

Узелок (papula) — бесполостной элемент красного, розового, серожелтого или синюшного оттенка. Консистенция папул может быть мягкой,

Бугорок (tubereulum) — бесполостной элемент, возвышающийся над кожей или находящийся на ее уровне, резко ограниченный от здоровой окружающей кожи; величина элементов от 1 до 5 мм. Рассасывается без образования язвы или распадается с образованием язвы; в обоих случаях оставляет рубцовые изменения.

Узел (nodus) — бесполостное болезненное образование, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки, возвышающееся над уровнем кожи или нет, кожа над ним имеет красно-синюшную окраску. Размер 1— 3 см.

Пузырек (vesicula) — полостной элемент, слегка, возвышающийся над уровнем кожи, округлой формы, величиной от 2 до 5 мм. В пузырьке различают покрышку, полость и основание. Содержимое пузырьков чаще серозное, реже — кровянистое. При повреждении покрышки образуется эрозии - мокнущая поверхность розового или красного цвета, ограниченная размерами пузырька. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже. Группа пузырьков, располагающихся на воспаленной коже, называется герпесом.

Пузырь (bulla) – крупное (от 5 мм до 6 см) полостное образование, заполненное серозным, реже - кровянистым содержимым.

Вторичные морфологические элементы.

Гнойничок (pustula) – представляет собой такой же элемент, как и пузырек, но с гнойным экссудатом. Гнойнички окружены воспалительной ареолой. С течением времени гнойнички засыхают, покрываются корочкой. Из первичного поверхностного гнойничка могут образоваться другие элементы (фолликулит, фурункулы, язвы и др.).

Корки (crusta) – образуются при высыхании содержимого пузырьков, гнойничков, серозного, гнойного или кровянистого отделяемого эрозий или

10