5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

более чем на 10% - тахикардия – один из признаков интоксикации, недостаточности кровообращения, миокардита, вегетативной дистонии, а также некардиальной патологии (вирусная и бактериальная инфекция, гипертиреоз, анемия, гипертермия); уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой – брадикардия; аритмия;

При перкуссии:

а) расширение границ сердца влево (гипертрофия левого желудочка, миокардит), вправо (расширение правого предсердия и желудочка), вверх (гипертрофия левого предсердия), во все стороны (кардиомегалия);

При аускультации:

а) изменение звучности тонов сердца (приглушенность тонов – ожирение ребёнка, эмфизема лёгких, миокардит, некоторые пороки сердца, сердечная недостаточность, усиление (акцент) тонов – эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, пороки сердца, артериальная гипертония). Ослабление I тона на верхушке наблюдается при митральной недостаточности, миокардите. Ослабление II тона на аорте встречается при недостаточности клапана аорты. Ослабление обоих тонов наблюдается при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, клапанные пороки в стадии декомпенсации).

Усиление II тона (акцент) на аорте отмечается при повышении давления в большом круге кровообращения, артериальной гипертензии. Усиление II тона на лёгочной артерии выслушивается при лёгочной гипертензии.

б) расщепление тонов сердца – возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трикуспидального, аорты и лёгочной артерии) или несинхронном сокращении правого и левого желудочков. Примеры: “ритм перепела” – во время диастолы на верхушке сердца и в V точке после II тона появляется III тон – выслушивается при митральном стенозе, возникает в связи с колебанием срощенных створок митрального клапана; “ритм галопа” – трёхчленный ритм (два нормальных тона и один добавочный, один из тонов более громкий по сравнению с двумя другими), напоминает стук копыт бегущей лошади, выслушивается при миокардите, пороках сердца, гипертонии;

в) шумы сердца – это определяемые аускультативно дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца

1. В зависимости от происхождения:

а) сердечные (связаны с изменением структуры сердца)

б) внесердечные (причина находится за пределами сердца, например - шум трения перикарда, при сдавлении крупных сосудов)

2. В зависимости от механизма возникновения:

а) органические – обусловлены поражением оболочек сердца и крупных сосудов (пороки сердца, недостаточность клапанов, пролапс клапанов, миокардит)

61

б) шум малых аномалий сердца – обусловлены своеобразием архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, папиллярных мышц и хорд, обуславливающих дополнительную турбулентность крови

б) функциональные – возникают при заболеваниях других органов и систем. При этом воспалительных или органических изменений сердца нет (при изменении вязкости крови, тиреотоксикозе, инфекционном заболевании, повышение температуры тела, вегетативных дисфункциях)

в) физиологические – у здоровых детей за счёт анатомо-физиологических особенностей ССС, неравномерном росте полостей сердца.

3. В зависимости от фазы сердечного сокращения:

а) систолические - выслушивается во время систолы (стеноз лёгочной артерии и аорты, недостаточности митрального и трикуспидального клапана)

б) диастолические - выслушиваются во время диастолы (митральном и трикуспидальном стенозе, недостаточности клапана лёгочного ствола и аорты)

в) систоло-диастолические (при открытом артериальном протоке)

При оценке сердечного шума необходимо установить следующие его характеристики:

-тембр (мягкий, дующий, грубый)

-силу (интенсивный, слабый)

-иррадиацию (не проводится экстракардиально, проводится на крупные сосуды, в аксиллярную область и т.д.)

-связь шума с тонами сердца, какую часть систолы или диастолы занимает

шум

-эпицентр (р.maximum) – место наилучшего выслушивания

В отличие от органических функциональные шумы занимают ограниченную зону, не проводятся за пределы кардиальной области, нежные по тембру или носят вибрирующий, «струнный» характер. Такие шумы непостоянны, их интенсивность меняется в зависимости от фазы дыхания и положения тела ребенка. Они лучше слышны в положении лежа на спине; в вертикальном положении и после физической нагрузки их интенсивность значительно ослабевает или они вообще исчезают, им свойственна лабильность во времени

— исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени.

Таблица 14

Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов сердца у детей

62

Семиотика врождённых пороков сердца

Врождённые пороки сердца (ВПС) являются одной из наиболее частых аномалий развития. Существует более 90 вариантов ВПС и их сочетаний.

Врождённый порок сердца у новорожденного или ребенка первых месяцев жизни можно заподозрить, если у него выявляются:

1)цианоз или выраженная бледность;

2)гипотрофия;

3)частые простудные заболевания, пневмонии;

4)недостаточная переносимость адекватных по возрасту физических нагрузок (быстрая утомляемость при кормлении грудью, при подвижной игре, появление одышки при подъеме даже на один пролет лестницы и др.);

5)увеличение размеров сердца, установленное либо перкуторно, либо электрокардиографически, либо рентгенографически;

6)изменение тонов сердца;

7)появление шумов в сердце;

8)изменение пульса на руках, слабый пульс на бедренной артерии или его отсутствие;

9)изменение артериального кровяного давления;

10)деформация грудной клетки;

11)нарушения ритма сердца;

12)любые патологические изменения ЭКГ;

13)необычные изменения, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки;

14)превышение порога стигматизации: наличие более 7 стигм дизэмбриогенеза.

Взависимости от особенностей гемодинамики ВПС разделены на три подгруппы:

1. Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения (пороки “бледного” типа) - дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый аортальный (Боталлов) проток (ОАП). Данные пороки сопровождаются сбросом крови слева направо, т.е. артериовенозным шунтом.

2. Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга кровообращения (пороки “синего” типа) - стеноз легочной артерии (СЛА), тетрада Фалло (ТФ).

63

При этих пороках происходит веноаритериальный сброс, т.е. сброс крови справа налево.

3. Врожденные пороки сердца с обеднением большого круга кровообращения (пороки без сброса крови, но с препятствием выброса из желудочков) - коарктация аорты (КА), аортальный стеноз (АС).

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Гемодинамика: наличие сообщения между предсердиями приводит к сбросу артериальной крови из левого предсердия в правое. В результате происходит перегрузка правых отделов и малого круга кровообращения.

64

Таблица 17

Семиотика дефекта межжелудочковой перегородки в мышечной части

Коарктация аорты

Коарктация аорты – сужение или полный перерыв аорты в области перешейка её дуги. Встречается в 3-5 раз чаще у мальчиков.

Гемодинамика: Препятствие току крови в нисходящем отделе аорты, обеднение большей части большого круга, переполнение сосудов головы, плечевого пояса. Возникает дилатация и гипертрофия левого желудочка.

66

Тетрада Фалло

Тетрада Фалло – комбинированный врождённый порок сердца, включающий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии, гипертрофию правого желудочка, декстрапозицию аорты (аорта располагается непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки). Тетрада Фалло является основным пороком сердца синего типа.

Гемодинамика: происходит сброс крови из левого желудочка в правый через дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки, вследствие чего происходит расширение полости и гипертрофия миокарда правого желудочка. В малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови из-за сужения лёгочной артерии. В аорту поступает смешанная кровь из обоих желудочков (из-за её декстрапозиции), обеднённая кислородом и содержащая большое количество восстановленного гемоглобина.

Таблица 19

67

Семиотика тетрады Фалло

Открытый артериальный (Боталлов) проток

Артериальный (Боталлов) проток – необходимая анатомическая структура, соединяющая аорту и лёгочный ствол, обеспечивающая, вместе с овальным окном и аранциевым протоком, эмбриональный тип кровообращения плода. В норме функция артериального протока прекращается через несколько часов после рождения, а процесс анатомического закрытия продолжается до 2-8 недель. В дальнейшем проток превращается в артериальную связку. Незаращение протока представляет собой указанный порок сердца, его диаметр обычно не превышает 1,5 см.

Гемодинамика: кровь из аорты сбрасывается в лёгочную артерию и лёгкие, что ведёт к перегрузке малого круга кроообращения. Сброс крови происходит в обе фазы сердечного цикла, так как и в систолу и в диастолу давление в аорте существенно выше, чем в лёгочной артерии.

68

70