5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

Миокардит

Миокардит – воспалительное поражение миокарда. Этиологическими факторами являются вирусные, бактериальные инфекции, аллергические состояния.

Семиотика эндокардита

Эндокардит – тяжёлое заболевание сердца инфекционной природы с поражением эндокарда, связочного аппарата или клапанов сердца с последующей диссеминацией процесса в различные органы. Неповрежденные структуры сердца обладают высокой устойчивостью к воздействию инфекционного возбудителя. По этой причине, фактором риска возникновения эндокардита являются врожденные или приобретенные поражения сердца или клапанного аппарата.

71

По локализации выделяют пристеночный, клапанный, хордальный эндокардит. Излюбленная локализация эндокардита объясняется особенностью гемодинамического фактора. Септальный дефект или поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности значительно чаще осложняются инфекционным эндокардитом, чем пороки с небольшим градиентом давления (ДМПП и ДМЖП). На створках клапанов формируются вегетации – тромботические наложения, состоящие из фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и колоний микробов.

В результате эндокардита формируется недостаточность поражённого клапана.

Наиболее частым проявлением эндокардита является лихорадка, которая при остром течении заболевания может иметь гектический размах с самостоятельным снижением температуры в вечерние и ночные часы. Также отмечаются симптомы интоксикации: недомогание, анорексия, профузный пот, потеря веса, утомляемость, нарушение сна, боли в животе, головные боли, боли в сердце, одышка.

Симптомами, связанными с бактериемией и иммунопатологическими реакциями являются: сыпь, анорексия, миалгии, артралгии.

При объективном осмотре выявляются бледность или землистость кожных покровов, гепатомегалия и спленомегалия. При аускультации - систолический шум дующего тембра на верхушке сердца и в проекции поражённого клапана, проводящийся экстракардиально, ослабление I тона.

Ведущим критерием диагностики эндокардита является визуализация бактериальных вегетаций на створках клапанов с помощью допплерэхокардиографии.

Семиотика перикардита

Перикардит – воспалительное заболевание серозной оболочки сердца. Редко имеет форму самостоятельного заболевания, чаще является осложнением инфекционных, ревматических, аутоиммунных заболеваний. По наличию или отсутствию экссудата перикардиты классифицируются на сухие и экссудативные.

72

Семиотика сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – состояние, обусловленное нарушением гемодинамики, связанное со снижением сократительной способностью миокарда и снижением насосной функции сердца. Причинами развития данного синдрома у детей являются врождённые и приобретённые пороки сердца в состоянии декомпенсации, кардиты, аритмии, некоторые экстракардиальные заболевания (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, шок).

Различают острую и хроническую, а также право-, левожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность.

Признаки и степени сердечной недостаточности у детей

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — внезапно развивающееся ослабление сократительной функции миокарда с последующим тяжелым расстройством кровообращения.

Диагностические критерии:

73

1.Левожелудочковая ОСН - гиперволемия малого круга кровообращения:

— одышка с затрудненным вдохом;

— кашель с пенистой кровянистой мокротой;

— бледно-цианотичная кожа, холодный пот;

— пульс частый, малого наполнения;

— снижение артериального давления;

— расширение границ и глухость тонов сердца;

— отек легких (обилие мелких влажных хрипов).

2.Правожелудочковая ОСН, чаще вторичная, присоединяется к левожелудочковой, проявляется застоем крови в большом круге кровообращения:

— набухание шейных вен;

— увеличение печени;

— отеки конечностей;

— гипоксия, метаболические сдвиги, ацидоз.

2.Тотальная ОСН.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) (по В.X.

Василенко и Н. Д. Стражеско) — нарастающая перегрузка сердечных полостей при врожденных и приобретенных пороках сердца за счет увеличения объема крови, задержки натрия, воды, повышения уровня альдостерона. Перегрузка сердца обусловливает гипертрофию миокарда, дилатацию полостей желудочков и, как конечный результат, падение сократительной способности миокарда.

I стадия ХНК (начальная) характеризуется умеренной тахикардией (+10— 15% от возрастной нормы) в покое. Признаки недостаточности кровообращения в виде быстрой утомляемости, одышки, тахикардии усиливаются при физической нагрузке. У грудных детей отмечено утомление при сосании: через 1—2 мин ребенок отрывается от груди матери, становится беспокойным, появляются одышка и периоральный цианоз.

II А стадия ХНК (выраженная, длительная) характеризуется одышкой и тахикардией в покое. Ребенок утомляется при выполнении обычных физических нагрузок. В этой стадии можно констатировать признаки венозного застоя крови.

—При правожелудочковой недостаточности появляется умеренное увеличение печени (на 2—5 см ниже края реберной дуги), у детей младшего возраста нередко выявляются анорексия, рвота, боли в животе.

—При левожелудочковой недостаточности появляются выраженная одышка (учащение дыхания на 30—50% относительно возрастной нормы в состоянии покоя), незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, учащение сердцебиений в покое на 15—30% от возрастной нормы. У детей младшего возраста застойные явления наблюдаются и в малом, и в большом круге кровообращения (тотальная сердечная недостаточность). У детей дошкольного

ишкольного возраста появляется пастозность к концу дня или небольшие отеки на ногах, у грудных детей — в области мошонки и крестца.

74

II Б стадия ХНК характеризуется глубокими нарушениями кровообращения. Ребенок постоянно находится в постели, так как даже

небольшие движения вызывают значительное усиление одышки и тахикардии. Дети нередко принимают полусидячее положение, обычно

капризны, раздражительны, плохо вступают в контакт, у них резко нарушен сон и аппетит.

—При правожелудочковой недостаточности увеличена и часто болезненна печень, периферические отеки не исчезают в покое, появляется пастозность передней брюшной стенки, поясницы, лица, возможно развитие и полостных отеков (асцита — гидроторакса).

—При левожелудочковой недостаточности ведущим симптомом является значительный венозный застой в легких, частота дыхания увеличивается на 50—70%, частота сердечных сокращений — на 30—

50%. Появляется акроцианоз, иногда — общий цианоз, снижается диурез. Резко выражены изменения со стороны сердца: значительно расширены границы относительной и абсолютной сердечной тупости, тоны глухие, уменьшена звучность шумов, появляются различные нарушения ритма.

III стадия ХНК (дистрофическая, конечная, терминальная) характеризуется:

—при правожелудочковом типе — выраженным отечным синдромом, гепатоспленомегалией, олигурией, неустойчивым стулом;

—при левожелудочковом типе отмечается клиника отека легкого с синдромом выраженного удушья, мучительным кашлем с пенистой кровянистой мокротой, форсированным жестким дыханием, мелкими влажными хрипами во всех отделах легких. Более характерна тотальная сердечная недостаточность, к которой присоединяются тяжелые необратимые дистрофические изменения всех органов и систем.

Семиотика острой сосудистой недостаточности

Коллапс – остро развившаяся сосудистая недостаточность в результате нарушений периферического кровообращения, уменьшения объёма циркулирующей крови. Возникает при тяжёлых инфекциях, анафилактическом шоке, острой недостаточности коры надпочечников. Характеризуется внезапным ухудшением состояния ребёнка, он становится вялым, безучастным к окружающему. Кожа бледная, холодная, влажная, цианоз губ, акроцианоз. Пульс слабого наполнения, тахикардия, артериальное давление резко снижено.

Обморок (синкопа) - синдром кратковременной (5 - 30 сек.) потери сознания, которому обычно предшествует период дурноты, потемнения в глазах, мышечной слабости, головокружения. Возникновению обморока способствуют волнение, жара, боль, физическая нагрузка. Во время приступа кожа влажная, холодная на ощупь, бледная. Зрачки узкие, с живой реакцией на свет. Отмечается тахикардия. Состояние быстро улучшается в горизонтальном положении.

75

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Жалобы, характерные для различных заболеваний сердечнососудистой системы.

2.Критерии оценки тяжести состояния больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3.Изменения функциональных проб при патологии сердечно-сосудистой системы.

4.Семиотика наиболее часто встречающихся врождённых попроков сердца: дефекта межпредсердной перегородки, дефектов межжелудочковой перегородки, открытого боталлова протока, коарктации аорты, тетрады Фалло.

5.Семиотика эндо-, мио-, перикардита.

6.Семиотика приобретённых пороков сердца: стеноза и недостаточности митрального клапана.

7.Характеристика острой и хронической сердечной недостаточности.

8.Семиотика нарушений ритма, возбудимости и проводимости (по данным ЭКГ).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Выберите один правильный ответ

1.АНАТОМИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА ПРОИСХОДИТ

1)перед рождением плода

2)сразу после рождения

3)к 1 году

4)к 6 месяцам

5)к 6-8 неделям жизни

2.ВЫСОТА ЗУБЦА R ПРИ НОРМОГРАММЕ МАКСИМАЛЬНО В ОТВЕДЕНИИ

1)R1

2)R2

3)R3

4)R4

5)R5

3.ДЛЯ РАСЧЕТА СРЕДНЕГО СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (В ММ.РТ.СТ.) У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 1 ГОДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ФОРМУЛА

1)60 + 2п

76

2)90 + п

3)90 + 2п

4)100 + п 5)120 + 2п

4.ЧАСТОТА ПУЛЬСА В МИНУТУ У РЕБЕНКА 5 ЛЕТ

1)85

2)90

3)100

4)105

5)120

5.ПРАВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ У ДЕТЕЙ ДО 2 ЛЕТ

1)по правому краю грудины

2)по левому краю грудины

3)по правой парастернальной линии

4)по левой парастернальной линии

5)по срединной линии

6.ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА ДЕТЕЙ 2-7 ЛЕТ

1)4 межреберье

2)5 межреберье

3)6 межреберье

4)4 ребро

5)5 ребро

7.ВОЗНИКНОВЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА СВЯЗАНО С НАРУШЕНИЕМ ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЦА НА

1)2-й недели беременности

2)8-й неделе

3)3-м месяце

4)6-м месяце

5)8-м месяце

8.СБРОС КРОВИ ИЗ АОРТЫ В ЛЕГОЧНУЮ АРТЕРИЮ ПРОИСХОДИТ ПРИ НАЛИЧИИ

1)стеноза лёгочной артерии

2)коарктации аорты

3)открытого артериального протока

77

4)закрытого артериального протока

5)дефекта межжелудочковой перегородки

9.СЕРДЕЧНЫЙ ГОРБ ФОРМИРУЕТСЯ ПРИ

1)эндокардите

2)врождённых пороках сердца

3)миокардите

4)перикардите

5)пневмонии

10.ВИДИМАЯ ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ

1)гипертрофия левого желудочка

2)гипертрофия правого желудочка

3)пульсация печени

4)пульсация аорты

5)у здоровых детей

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на положение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном

78

положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клетки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жидкости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных органов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухоли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном

кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота.

Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб - ра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят

краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные

79

при пальпации изменения к конкретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны Захарьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову — Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной

Пальпация кишечника. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредственно под

80