5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

от кишечника и других органов, из вышерасположенных кортикальных центров. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

В зависимости от механизма возникновения различаются несколько видов рвоты.

Центральная (мозговая, нервная) рвота – заболевания нервной системы,

которые приводят к повышению внутричерепного давления: отек головного мозга, травма, острая гидроцефалия, опухоль.

Мозговая рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха.

Гематотоксическая рвота возникает при печеночной и почечной недостаточности, болезнях обмена (галактоземия, ацетонемическая рвота), диабетическом кетоацидозе, острых отравлениях и др.

Висцеральная, или собственно рефлекторная - это пищеводная, желудочная,

кишечная рвота.

Пищеводная рвота - выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, что наблюдается при врожденной атрезии пищевода, врожденном или приобретенном стенозах пищевода, дивертикулах, ахалазии. Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы при этом без кислого запаха (не имеющие контакта с желудочным соком), необъемные, состоят из непереваренной пищи.

Желудочная рвота возникает при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекдиях. Рвоте обычно предшествует тошнота, которая связана с едой, приносит временное облегчение ребенку. Для рвотных масс характерен кислый запах. В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь.

Примесь желчи в рвотных массах отмечается при дуодено-гастральном рефлюксе.

Кишечная рвота наблюдается при непроходимости кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.). Рвота многократная, упорная, с каловым запахом (кишечного содержимого), сопровождается задержкой кала и газов. Ей предшествуют схваткообразные боли в животе.

Кровавая рвота (гематемезис) чаще всего возникает при повреждении крупного сосуда при гастродуоденальных эрозиях и язвах при портальной гипертензии, геморрагических диатезах, лейкозе, сепсисе.

Цвет крови в рвотных массах варьирует в зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке и ее перемешивания с кровью. Если рвота происходит не в момент кровотечения, а через небольшой промежуток времени, в течение которого кровь смешивается с желудочным содержимым (соляной кислотой), рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи из-за солянокислого гематина.

91

Рвота у детей первых месяцев жизни

Рвота "фонтаном". Это типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом).

При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи.

При стенозе привратника объем рвотных масс больше количества принятой пищи, с гнилостным запахом, в них не бывает примеси желчи.

При мегадуоденуме, наоборот, в рвотных массах содержится примесь желчи. Врожденные механические препятствия в двенадцатиперстной кишке (внутренний стеноз просвета кишки, атрезия двенадцатиперстной кишки, анулярная поджелудочная железа и др.), ведут к появлению рвоты с примесью желчи на 4-5-й день после рождения.

Разновидностью рвоты у детей первого года жизни является срыгивание, которое возникает без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении, независимо от объема, степени переваренности пищи, времени, прошедшего после кормления, и силы извержения. Именно эта реакция служит дифференциально-диагностическим различием между срыгиванием и рвотой.

Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной области - наблюдается при гастродуоденальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка.

Отрыжка - непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. Отрыжка возникает вследствие интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера. Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, эзофагит, гастродуоденит). У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия).

Метеоризм и флатуленция. Повышенное газообразование в кишечнике наблюдается после употребления определенных пищевых продуктов, таких как капуста, бобовые, ржаной или отрубной хлеб, некоторые крупы, при нарушении всасывания углеводов (лактозы, сахарозы), патологической бактериальной колонизации тонкого кишечника или инфицировании ее Lamblia intestinalis.

Изменения стула

Полифекалия.

Количество кала составляет в среднем в 1-3 года 92,2 г; в 4-7 лет - 118, в 8-11 лет - 153, в 12-14 лет -157 г в сутки.

92

Полифекалия характерна прежде всего для синдрома мальабсорбции.

При дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей, резко-кислой реакции (рН менее 6).

При целиакии фекалии гомогенны, без патологических примесей, светложелтого цвета, как опара.

Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей 1-го года жизни и клинически проявляется признаками атопического дерматита и целиакоподобным синдромом.

Полифекалия и расстройства стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного и мембранного пищеварения вследствие ферментативной недостаточности.

Запор - длительная (более 48 ч) задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, а также малым количеством (менее 100 г в сутки) или повышенной твердостью фекалий.

Запор может быть органического и функционального характера.

Наиболее частыми причинами его являются:

1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в рационе детей продуктов, содержащих пищевые волокна; 2) аномалии строения и пороки развития толстого кишечника: долихосигма, мегаколон, наличие аганглионарной зоны толстого кишечника – болезнь Гиршпрунга;

3) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.

Понос – ускоренная дефекация, при которой кал имеет жидкую консистенцию.

В первую очередь при поносе выясняется частота дефекаций. При осмотре кала учитываются следующие признаки:

1)консистенция (кашицеобразная, жидкая, водянистая, мазеобразная);

2)запах (обычный, гнилостный, зловонный, без запаха);

3)цвет (обычный – зависит от возраста ребенка, белый – при холере, сероглинистый – при инфекционном гепатите, зеленый – дизентерия, сальмонеллез, черный – мелена- при желудочно-кишечном кровотечении);

4)примеси (свежая кровь - из нижних отделов кишечника, прожилки крови

–дизентерия, слизь – энтероколит, жирный стул - целиакия ).

Основные синдромы поражения желудочно-кишечного у детей раннего возраста

93

Дифференциально-диагностические признаки пилороспазма и пилоростеноза:

Пилоростеноз – врожденная аномалия желудка, проявляющаяся сужением пилорической части.

Пилороспазм – заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит периодически наступающий спазм пилорической части желудка.

Инвагинация кишечника

Болевой синдром;

Рвота;

Кровь в кале в первые 12 часов после начала болевого синдрома;

Увеличение живота;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

При пальпации по ходу кишечника определяется инфильтрат;

94

Исследование per rectumопределяется инфильтрат, обнаруживается кровь на конце пальца;

Рентгенологическое исследование кишечника подтверждает диагноз.

Синдром мальабсорбции:

"Синдром мальабсорбции" (плохое всасывание) - симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, проявляющийся хронической диареей и приводящего к расстройствам питания и тяжелым метаболическим сдвигам.

А. Мальабсорбция углеводов

-лактазная недостаточность;

-сахарозо-изомальтазная недостаточность;

-мальабсорбция моносахаров (глюкозы, галактозы).

Б. Целиакия – непереносимость глютена (белок злаков).

Клинические проявления:

Сниженный аппетит;

Увеличенный живот;

Метеоризм;

Стул частый, разжиженный (осмотическая диарея), пенистый, с кислым запахом.

Болезнь Гиршпрунга

-это аномалия развития толстой кишки, связанная с отсутствием или дефицитом интрамуральных нервных ганглиев в кишечной стенки, вследствие чего пораженный участок не перистальтирует и служит препятствием для пассажа кишечного содержимого.

Клинические проявления:

-нарушение отхождения мекония у новорожденных;

-затруднено отхождение газов;

-вздутие живота;

-парадоксальные поносы новорожденного после задержки стула, иногда сопровождающиеся рвотой.

При сборе анамнеза болезни необходимо установить следующие данные: с какого возраста появились запоры; сколько суток не бывает самостоятельного опорожнения; наблюдалось ли у ребенка после длительного запора послабление испражнений (понос); проводились ли очистительные клизмы, как часто, их эффективность. Проанализировать данные анамнеза жизни: отошел ли меконий в первые 24 часа жизни ребенка, и время его отхождения; изменился ли стула после введения прикорма или перевода ребенка на искусственное выкармливание; какая динамика веса тела ребенка в период новорожденности, была ли гипотрофия.

95

Основные синдромы поражения желудочно-кишечного у детей старшего возраста

Таблица 26

Основные патологические синдромы при поражении желудка 12-перстной кишки

Пальпация

Синдромы, связанные с нарушением желчеотделения.

Дискинезия желчевыводящих Хронический холецистит путей

Жалобы

96

Синдромы поражения печени.

Мезенхимально-воспалительный синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

Характеризуется:

лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие);

Биохимические индикаторы синдрома: повышение уровеня гаммагло - булинов сыворотки крови, концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, повышение показателей осадочных проб (тимоловой пробы), увеличение СОЭ, появление в крови продуктов деградации соединительной

ткани (серомукоид, гексозы, С-реактивный белок и др.). Повышение

97

концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза, IgG - для активного хронического гепатита, IgA - для алкогольного поражения печени.

Морфологическая характеристика: активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами.

Холестатический синдром

Первичный – дисрегуляция желчесекретирующих механизмов гепатоцитов; Вторичный – нарушение желчеотделения (связан с препятствием

нормальному току желчи в желчевыводящих путях.)

Клинические проявления: упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала.

Биохимические индикаторы синдрома: повышение уровня конъюгированного билирубина, желчных кислот (дезоксихолевой и холевой), холестерина, щелочной фосфатазы.

В моче появляются желчные пигменты (билирубин), в кале стеркобилин снижается или исчезает.

При внутрипеченочном холестазе выявляется накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры клеток печени.

Характеризуется:

Значительное увеличение печени;

Повышение плотности печени;

Биохимические индикаторы синдрома: повышением в плазме крови уровня АсАТ, АлАТ, ГЛДГ, 5-й фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), а также ферритина, сывороточного железа;

Морфологическая характеристика гепатоцитов: ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.

Наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

Характеризуется:

лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: "печеночный язык", "печеночные ладони", "сосудистые звездочки", изменение ногтей, оволосения.

Биохимические изменения: снижение уровня альбуминов, холестерина, концентрации компонентов свертывающей и антисвертыва-ющей системы крови (протромбин, факторы V, VII, фибриноген и др.), повышение уровня

98

билирубина, трансаминаз (АсАТ, АлАТ), печеночно-специфических ферментов (фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтрансферазы и др.).

Морфологическая характеристика: дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени.

Симптомокомплексы гипербилирубинемии - патологические состояния,

характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиническим признаком которых является желтуха (иктеричность) - желтая пигментация кожи или склер билирубином, обусловленная повышением содержания общего билирубина в сыворотке крови.

Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови: 8,5-20,5 мкмоль/л; Желтуху можно обнаружить при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль/л

99

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Пороки развития полости рта, пищевода и желудка.

2.Пороки развития толстого кишечника.

3.Пороки развития прямой кишки.

4.Перечислите жалобы, предъявляемые детьми при заболеваниях органов пищеварения

5.Семиотика рвоты у детей.

6.Синдром большого живота. Причины.

7.Частота и особенности стула (фекальных масс) при различных заболеваниях у детей.

8.Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

9.Синдром холестаза: клинико-биохимические показатели.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Выберите один правильный ответ

1.ЕМКОСТЬ ЖЕЛУДКА (МЛ) У РЕБЕНКА ПРИ РОЖДЕНИИ

1)7-10

2)30

3)50

4)80

5)100

2.ОСОБЕННОСТЬЮ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ

1)малые размеры

2)большие размеры

3)наличие продольных складок на губах

4)слабое развитие жевательной мускулатуры

5)малые размеры языка

3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ У ГРУДНОГО РЕБЕНКА ВОЗНИКАЕТ В ВОЗРАСТЕ

1)1 – 2 месяца

2)3 – 4 месяца

3)4 – 6 месяцев

4)7 – 8 месяцев

5)9 – 10 месяцев

4.ОСОБЕННОСТЬЮ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

100