5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может применяться перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в области поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области поперечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной железы:

1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

81

Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5—7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1—2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезненные точки и зоны: 1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой

мышцы живота с правой реберной дугой.

2.Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии.

3.Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдохе при

пальпации правого подреберья.

5.Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

6.Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

7.Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

8.Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

9.Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

82

перкуссия заменяется легкими штриховыми движениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной пальпацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула.

Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

I. Лабораторные методы исследования

Копрологическое исследование Копрограмма – результат макроскопического, химического и

микроскопичес-кого исследования кала.

Кал собирается в чистую нестерильную посуду.

Макроскопическое исследование

Семиотика копрологических изменений у детей:

84

Креаторея – появление в кале соединительной ткани и мышечных волокон

– признак ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы; Стеаторея – появление в кале нейтрального жира – признак

недостаточности панкреатической липазы; Содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот и мыл указывает на

недостаточное количество желчи; Амилорея – появление клетчатки и крахмала – указывает на недостаточность

поджелудочной железы.

Бактериологическое исследование кала

Стерильная петля вводится в прямую кишку на 1 см и тут же опускается в стерильную пробирку, которая герметично закрывается. В течение 2-х часов анализ должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Результат получают через 3 дня, в нем указывают наличие или отсутствие в кишечнике ребенка патогенной или условно-патогенной микрофлоры.

Анализ кала на дисбактериоз.

Кал собирается в стерильную посуду и сразу отправляется в бактериологическую лабораторию. При анализе кала в зависимости от возраста ребенка оценивают общее количество бифидобактерий, лактобактерий, кишечных палочек, количество кишечных палочек со слабо выраженными ферментативными свойствами, наличие условно-патогенной кишечной микрофлоры.

Анализ крови на печеночные пробы

Для исследования используется венозная кровь

Общий билирубин - 8,5-20,5 мкмоль/л Прямой -2,05-5,1 мкмоль/л Непрямой - 6,5-15,4 мкмоль/л Сулемовая проба - (1,6) 1,8-2,2 мл

Тимоловая проба - 1-6,5 ед. (со 2 года жизни) АЛТ - 0,1-0,75 мкмоль/г-л (0 – 30 ед.)

ACT - 0,1-0,45 мкмоль/г-л (0 – 40 ед.)

Рентгенография и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта:

Подготовка больного: исследование проводится натощак. Исключение составляют дети первого года жизни, но перед исследованием необходимо освободить желудок через зонд. На один день отменяют все лекарственные препараты.

Суть метода: вначале без контраста выполняется обзорная рентгенография, затем для получения рентген-картины желудка ребенок принимает per os рентгеноконтрастный препарат:

- До 20 дня жизни используются водорастворимые контрастные вещества

85

(уротраст, верографин); - После 20 дня жизни применяют суспензию сульфата бария (80 г сухого

порошка на 100 мл кипяченой воды).

Объем жидкости в зависимости от возраста: до 1 мес. – 50 мл, 1 мес. – 90

мл, 2 мес. – 110 – 120 мл, 3 – 4 мес. – 150 мл, 5 мес – 175 мл, старше 6 мес. – 200

мл

Положения больного: горизонтальное, вертикальное, положение Транделенбурга.

При рентгенографии желудка исследуют следующие показатели: Эластичность стенок, форма, характер контуров, размеры, тонус и

перистальтика, эвакуаторная функция.

Из желудка контрастное вещество эвакуируется в 12-перстную кишку, тонкий и толстый кишечник, что позволяет выявить состояние этих отделов.

Фиброгастродуоденоскопия

Прямой осмотр и оценка внешнего вида, характера изменений внутренней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, возможность провести биопсию и распознать морфологические изменения слизистой оболочки - несомненные преимущества эндоскопии верхнего отдела пищеварительного тракта.

Показания к проведению гастродуоденоскопии:

1.Рецидивирующий и хронический синдром болей в животе;

2.Рецидивирующая, упорная рвота;

3.Уточнение локализации источника желудочно-кишечного кровотечения;

4.Динамическое наблюдение за заживлением язвенного дефекта(ов) в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;

5.Удаление инородных тел верхнего отдела пищеварительного тракта;

6.Лечебное использование (введение лекарственных средств, термокоагуляция и др.).

Противопоказания: острые воспалительные заболевания носоглотки, трахеобронхиального дерева, тяжелую степень сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательную недостаточность II-III ст., аневризмы аорты, органические изменения ЦНС.

Подготовка больного: исследование желудка и двенадцатиперстной кишки производится утром натощак, в положении больного на левом боку. Предварительно ребенку производится анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки.

После введения фиброскопа последовательно осматривается желудок и тонкая кишка. По показаниям при фиброгастроскопии проводится гастроцитологическое обследование и гастробиопсия.

Скрининг и методы, позволяющие выявить инфекцию Н. pylori. Для проведения скрининга чаще всего используются методы основанные на обнаружении специфических антихеликобактерных антител классов А и G в сыворотке плазме или капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее

86

изученными являются следующее серологические методы:

1.Иммуноферментный анализ;

2.Экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных.

Экспресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики инфекции Н. pylori, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое обследование. Было установлено, что Н. pylori продуцирует в большом количестве уреазу. В основу экспресс-тестов положен следующий принцип: при гидролизе мочевины под действием уреазы, вырабатываемой Н. pylori , происходит образование ионов аммония, которые в свою очередь увеличивают pH среды. Этот факт можно зафиксировать с помощью индикатора, а следовательно визуально, по изменению окрашивания среды.

Эндоскопия нижних отделов толстой кишки — ректороманоскопия — позволяет осмотреть слизистую оболочку прямую и сигмовидной кишок, получить мазки и соскобы для бактерилогического и цитологического исследования, произвести биопсию. Проводится в утренние часы после очистительной клизмы.

Колоноскопия — исследование различных отделов толстой кишки — производится с помощью гибких волоконных колононоскопов.

Интрагастральный pH-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка.

Интрагастральное исследование pH является информативным методом определения кислотообразующей функции желудка.

Методика: в желудок через рот водится pHметрический зонд. Принцип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппарату, где колебания этой силы регистрируются самописцем и пересчитываюся на показатели pH. С диагностической целью электрод можно разместить в различных участках желудка и 12-перстной кишки, а также определить кислотность после парентерального введения стимулятора (пентагастрина).

Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей

Показания к проведению эхографического исследования билиарной системы:

87

1.Дискинезии желчевыводящих путей. Диагностика дискинезий основана на динамическом наблюдении за ритмом сокращения желчного пузыря;

2.Подозрение на врожденные аномалии билиарной системы;

3.Острый и хронический холецистит;

4.Желтуха различного происхождения.

5.Подозрение на желчнокаменную болезнь.

6.Боли в животе, особенно у детей раннего возраста, которые не могут четко локализовать болевую точку;

7.Патология поджелудочной железы.

Диагностика дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей основана на динамическом наблюдении за ритмом сокращения желчного пузыря при помощи УЗИ.

Подготовка больного. Исследование проводится натощак: за 12 ч до исследования ребенок не должен принимать никакую пищу, а непосредственно в день процедуры не употреблять лекарственные препараты, не пить жидкость. При необходимости (запоры, повышенное газообразование) проводится предварительная подготовка кишечника при помощи очистительной клизмы или медикаментозно.

Впроцессе ультразвукового сканирования желчного пузыря определяются его максимальные размеры: длина, ширина, толщина в продольном и поперечном сечениях, вычисляется объем желчного пузыря. По линейным размерам оценивается состояние стенки пузыря и выводных протоков.

После проведения ультразвукового сканирования натощак ребенок принимает желчегонный завтрак: до 5 лет - 1 яичный желток, старше 5 лет – 2 желтка или сорбит 0,5 – 1 г на 1 кг массы тела. Повторное УЗИ проводится через 15 – 20 минут, а затем через 40 – 50 минут после приема желчегонного завтрака. Моторная функция желчного пузыря считается ненарушенной, если на 40-50 минутах УЗИ после приема желчегонного завтрака сокращение объема пузыря составляет 60-70%. Во время ультразвукового наблюдения за динамикой сокращения желчного пузыря измеряется также толщина его стенки.

Внорме у детей желчный пузырь имеет цилиндрическую форму, стенка желчного пузыря имеет ровные контуры. Желчь выглядит как эхонегативное образование внутри пузыря без включений.

Аномалии желчного пузыря представляются в виде перетяжек, связанных со стенками пузыря. Уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2

ммрасценивается как проявление воспалительных изменений.

Нарушения двигательно-эвакуаторной функции пузыря оцениваются на основании изменения его объема к 40 – 50 минуте после приема желчегонного завтрака. Для гипермоторной дискинезии характерно сокращение объема желчного пузыря более 70% от исходного. При гипомоторной дискинезии сокращение объема желчного пузыря на 40 минуте не превышает 60%. Быстрая эвакуация желчи с преимущественным уменьшением объема желчного пузыря

88

на 15-20 минутах характерна для гиперкинетического типа дискинезии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Анатомо-физиологические особенности желудка у грудных детей (форма, развитие дна, слизистой оболочки и мышц, кардиального и пилорического отделов).

2.Анатомо-физиологические особенности и моторика толстого и тонкого кишечника.

3.Возрастные особенности печени у детей (масса, топография и функция)

4.Возрастная ферментативная активность желудочно-кишечного тракта у детей.

5.Особенности в тонком кишечнике.

6.Ферменты желудка и кишечного сока.

7.Методы исследования секреторной и кислотообразующей функции желудка.

8.Методика проведения фракционного зондирования желудка. Оценка полученных результатов.

9.Методике проведения фракционного дуоденального зондирования. Оценка результатов (критерии).

10.Показания и подготовка больного к проведению ФГДС.

11.Показания, противопоказания, подготовка больного к рентгенологическому исследованию желудка, желчного пузыря.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Семиотика жалоб при заболеваниях органов пищеварения

Боль в животе является одной из наиболее частых жалоб у детей.

У маленьких детей эквивалентом боли является беспокойство, крик, отказ от груди.

Причинами болей в животе являются:

воспалительные повреждения тканей или брюшины (аппендицит, колит, панкреатит),

растяжение капсулы органа (например, острое увеличение печени), гиперперистальтика (спазм, колика),

растяжение стенки кишечника или его просвета, например скоплением газов (заворот, инвагинация кишок), натяжение корня брыжейки, особенно восприимчивого к болевому раздражению,

иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне живота

Необходимо учитывать:

1. Локализацию болей в животе, их иррадиацию.

89

Боли в правом верхнем и среднем отделах живота могут быть связаны с поражением печени, желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Боли в левом верхнем и среднем отделах живота характерны для поражения селезенки, поджелудочной железы, желудка. Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение подвздошной кишки, правой почки. Боли в левой подвздошной области могут быть вызваны поражением толстого кишечника, почки.

2. Связь боли с приемом пищи.

Боли, возникающие сразу же после приема пищи характерны для гастрита, в сочетании с чувством жжения – для эзофагита. Боли, возникающие через 15 – 20 минут после приема пищи характерны для воспалительных заболеваний желчевыводящей системы, поджелудочной железы. Боли, появляющиеся через 2 ч после приема пищи и позже (голодные и ночные), характерны для язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Связь боли с характером пищи: холодная, горячая, острая, жирная. Необходимо выявить непереносимость отдельных продуктов.

Аппетит. У детей снижение аппетита – hyporexis - развивается при однообразном питании, острых и хронических инфекциях, тяжелых анемиях, интоксикациях, нервно-артритическом диатезе, и др.

Жалобы родителей на плохой аппетит у ребенка всегда требуют критического отношения. Если ребенок хорошо развивается физически и психически, активен, хорошо переносит нагрузки, то снижение аппетита у него связано не с какими-либо органическими нарушениями, а, скорее всего, с психогенными воздействиями. Значительна частота невротической формы гипорексии или анорексии, формирующейся при насильственном кормлении.

Причинами повышенного аппетита (hyperorexis), полифагии (polys - много, phagein - поедать) или "волчьего аппетита"- булимии (bus - бык, limos - голод) у детей могут быть сахарный диабет, хронический панкреатит, тиреотоксикоз. Булимия может быть результатом массивной кортикостероидной терапии. Гельминтозы, особенно поражение ленточными глистами, часто сопровождаются повышенным аппетитом.

Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления, поэтому свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки: дуодениту, гастродуодениту.

Рвота (vomitus) - рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот. Рвотный центр подолговатого мозга получает афферентные сигналы

90