5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

язв. Цвет корок различен и зависит от характера сформировавшего их экссудата: желтые, бурые, зеленоватые - при гнойном отделяемом, прозрачные с желтоватым оттенком - при серозном (молочные корки, гнейс).

Молочные корки (crusta lactae) - выраженное покраснение кожи на щеках детей первого года жизни, резко ограниченное от окружающей белой кожи. Постепенно над участками покраснения кожа становится сухой, покрывается мелкими чешуйками, зудит. При тяжелом течении пластинки отторгаются, обнажая дерму с интенсивной экссудацией серозной жидкости, при высыхании которой образуется корка. Возможно вторичное микробное инфицирование, при котором появляется гной, образуя плотные кровянисто- коричнево-зеленоватые корки.

Ссадины (excoriatio) - поверхностные дефекты кожи, возникающие вследствие царапин, расчесов, травм, имеющие большую склонность к инфицированию и образованию гнойничков.

Эрозия (erosia) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса, возникающий в результате воспалительного процесса. Эрозии появляются при разрыве покрышки поверхностных пузырьков или пузырей, а также при мацерации кожи.

Язва (ulcus) —глубокий дефект кожи, подкожной клетчатки и нижележащих тканей. Возникает при патологических процессах, приводящих к распаду тканей. Язвы бывают округлой, продолговатой, овальной, неправильной формы, различных размеров (от 1 до 50 мм). Края язвы могут быть гладкими, ровными, круто спускающимися, подрытыми или постепенно переходящими в дно.

Рубец (cicatrix) представляет собой соединительно-тканное образование, возникающее вследствие заживления дефектов кожи, связанных с повреждением дермы или подкожной жировой клетчатки; сопровождается гибелью волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Рубец обычно повторяет форму и величину бывшего элемента. Различают атрофические рубцы, находящиеся на уровне кожи, и гипертрофические, приподнимающиеся над ним.

Опрелости (intertrigo) — пеленочный дерматит — воспалительные изменения кожи, локализующиеся в местах, легко подвергающихся трению.

У новорожденных опрелости чаще всего бывают в области ягодиц и половых органов, за ушами, реже — в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках. По интенсивности поражения различают 3 степени: I степень — легкая — умеренное покраснение кожи без видимых нарушений ее целости; II степень — средней тяжести — более яркая краснота с наличием эрозий (мацерации); III степень — сильная опрелость — яркая краснота, резко выраженное мокнутие вследствие слияния между собой большого числа эрозий, возможно образование язвочек.

Потница (sudamina rubra) — красные или беловатые пузырьки величиной до булавочной головки (2мм в диаметре). Причина высыпаний

— перегревание ребенка при высокой комнатной температуре, при

11

использовании нерациональной одежды и чрезмерного закутывания в летнее время. В результате перегревания происходит гиперфункция экзокринных потовых и расширение устьев этих потовых желез и кровеносных сосудов вокруг них, которые как бы просвечивают сквозь кожу.

Омфалит (omphalitis) — инфицирование остатка пупочного канатика и пупочной ранки, чем нарушается своевременное отпадание пуповины и заживление пупочной райки. Инфицированная пупочная ранка мокнет, из нее выделяется серозное или серозно-гнойное отделяемое, засыхающее в корки, при отторжении которых наблюдается небольшое изъязвление и кровотечение. Такое состояние пупка носит название «мокнущий пупок» — omphalitis catarrhalis.

Склередема новорожденных (scleroedema neonatorum) - отек со значительным диффузным (включающим всю поверхность кожи) уплотнением кожи и подкожной клетчатки; возникает после длительного охлаждения новорожденных детей первых дней жизни. Кожные покровы бледные, с петехиальной сыпью. При пальпации холодные, не собираются в складку, после надавливания сохраняется ямка.

Склерема новорожденных (sclerema neonatorum) - диффузное уплотнение кожи и подкожной клетчатки (лица, бедер, ягодиц), встречающееся у истощенных и обезвоженных недоношенных детей на 3—4-й день жизни. Пораженные участки серо-цианотичные, плотные и холодные при пальпации. Неуплотненными остаются ладони, подошвы, половой член, мошонка.

Отек подкожной клетчатки может быть генерализованным (общим) и ограниченным (на отдельных участках тела).

Общие отеки с водянкой полостей могут развиваться при поражениях сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, нефропатиях, расстройствах питания. Диагностические приемы определения отеков — прижатие пальцем мягких тканей к подлежащим костям (голени, крестца). При наличии отеков подкожной клетчатки после надавливания остается ямка.

При микседеме (микс — слизь, едема — отек) - тяжелой формы гипотиреоза — после надавливания на мягкие ткани ямки не остается.

Для выявления скрытых отеков проводится проба на гидрофильность тканей (Мак-Клюра - Олдрича): в область нижней трети внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводится 0,2 мл физиологического раствора. У детей грудного возраста рассасывание волдыря происходит за 30 минут, у детей дошкольного возраста (от 1 до 5 лет) – за 35 минут, у школьников – за 50 минут. Сокращение времени свидетельствуют о наклонности к отёкам.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Какие функции выполняет кожа?

2.Методы обследования кожи и подкожно-жировой клетчатки.

3.Особенности эпидермиса и базальной мембраны у детей.

4.Первичные морфологические элементы, возникающие на коже.

12

5.Вторичные морфологические элементы, возникающие на коже.

6.Клинические признаки опрелостей всех степеней.

7.Клинические признаки нормотрофии и гипотрофии.

8.Тургор мягких тканей и методы его определения.

9.Определение проницаемости кровеносных сосудов.

10.Дермографизм, его виды.

11.Изменения кожи, характерные для экссудативно-катарального диатеза.

12.Определение скрытых отеков у ребёнка.

13.Определение равномерности развития подкожно-жирового слоя.

14.Какие морфологические и функциональные особенности кожи ребёнка необходимо учитывать при уходе за ним?

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Костная система в детском возрасте не только является опорнодвигательным аппаратом, депо макро- и микроэлементов, но и определяет биологическую зрелость детского организма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного аппарата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

С т е п е н ь р а з в и т и я мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

13

1.Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

2.Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

3.Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

Т о н у с мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

1.Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.

2.Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.

3.Средний тонус - промежуточное состояние.

С и л а мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.

Объем д в и ж е н и й оценивается по углу сгибания разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Методика объективного исследования костной системы

Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр, затем прицельный — головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей.

При осмотре г о л о в ы оценивается форма (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. Пальпаторно выявляют: плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков.

Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони - на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию.

Между теменными и лобными костями находится передний или большой, родничок ромбовидной формы, представленный соединительнотканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см Х З см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите.

Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение - при обезвоживании (эксикозе).

Закрывается большой родничок при достижении окружности головы размеров годовалого ребенка - 46-48 см (в 14±2 мес.).

Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями,

14

имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15-25% новорожденных остается открытым и закрывается к 3-4 месяцам.

Осмотр п о з в о н о ч н и к а производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположением треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии.

У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника: шейный лордоз - к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову), грудной кифоз - к 6-8 месяцам (начинает сидеть) поясничный лордоз - после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.

При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении).

Рахитический кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами.

При туберкулезном спондилите и системных заболевания (гаргоилизме) кифоз имеет углообразную форму (вследствие деструкции тел позвонков) и при положении ребенка на животе не исчезает.

Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов.

определяется ее форма. У новорожденного - цилиндрическая, переднезадние и боковые размеры равны, что oбусловлено перпендикулярным расположением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапециевидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над переднезадними.

При измерении эпигастрального угла ладони рук врач ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг.

Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже - гиповитаминозом D.

Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите.

Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде «сердечного горба».

При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад с боков. «Рахитические четки»

15

(значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) onpeделяют в месте перехода костной ткани ребер в хрящевую ткань. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз, не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны.

При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение - при хондродистрофии), форму (деформации - при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей.

Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - «рахитические браслеты» - обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется «нитями жемчуга». «Барабанные палочки» - утолщение концевых фаланг пальцев — возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.

При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (Х- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер.

Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп).

Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).

Обследование суставов производят одновременно с исследованием костной и мышечной систем осмотром, пальпацией, измерением, оценкой объема и характера движений.

При осмотре выявляется форма и объем движений.

Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов.

При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек.

Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения бедер, согнутых в коленных суставах, в стороны в положении ребенка лежа на спине.

Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются: 1) ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°); 2) симптом соскальзывания или «щелчка» (симптом Маркса — Ортолани) - в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5 - 7 дней жизни; 3) асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах; 4) укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе); 5) наружная ротация нижней конечности.

16

Фазы и стадии появления ядер окостенения, время наступления синостозирования костей представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману

17

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Таблица 3

Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)

Таблица 4

Сроки прорезывания молочных зубов:

(S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)

19

20