5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

давлением диафрагмы опускается навстречу пальцам врача.

Максимальное расслабление мышц брюшного пресса достигается при положении ребенка лежа на правом боку с вытянутой правой ногой и согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой. В таком положении ребенка селезенка смещается ближе кпереди и чаще становится доступной пальпации при незначительном увеличении.

Перкуссия селезенки проводится в вертикальном положении ребенка - стоя - с приподнятыми руками, фиксированными пальцами на задней поверхности шеи.

Для определения размеров селезенки применяют тихую перкуссию, так как селезенка граничит с кишечником и легкими, имеющими тимпанический и ясный легочный звук. Перкуторно определяют поперечный и продольный размеры селезенки. При оценке продольного размера (длинника) перкуссию проводят по 9—10 ребрам в двух направлениях: спереди назад от передней аксиллярной линии и вперед от задней аксиллярной линии до укорочения перкуторного звука. По средне-аксиллярной линии определяются верхняя и нижняя границы. У здоровых детей верхняя граница располагается на 8-9 ребре, нижняя - на 11 ребре.

Из органов гемопоэза объективному обследованию доступна только вилочковая железа, размеры которой определяются методами перкуссии и аускультации.

Перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки по 2 межреберью, методически аналогично определению медиастинальных лимфатических узлов. Выявление укорочения перкуторного звука за пределами наружных краев грудины оправа и слева позволяет предположить увеличение размеров вилочковой железы.

Наряду с этим используется метод аускультоаффрикции. Для этого фонендоскоп помещают над проекцией края железы и производят штриховые движения пальцем по коже, постепенно приближаясь к предполагаемому краю тимуса. На месте проекции тимуса отчетливо слышно усиление звука штриховых движений, исчезающее за пределами границ железы.

Лабораторная диагностика показателей системы крови у детей:

В оценке состояния здоровья каждого ребенка обязательным является «общий анализ крови» - исследование морфологического состава периферической крови, которое должно проводиться ежегодно при плановой диспансеризации здоровых детей и дополнительно при всех заболеваниях ребенка.

«Общий анализ крови» проводится по единой системе, утвержденной МЗ РФ в виде учетной формы № 45.1 и включает оценку показателей красной крови (количества эритроцитов, ретикулоцитов, нормобластов, аномальных форм эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя. осмотической резистентности и скорости оседания эритроцитов), белой крови (общего числа лейкоцитов и соотношения грануло- и агранулоцитов), двух экспресспоказателей системы свертывания крови (времени свертывания цельной крови

141

идлительности кровотечения) и количества тромбоцитов.

Впоследние годы анализ крови проводится при помощи автоматического счетчика.

Определяемые параметры: Лейкоциты WBC Эритроциты RBC Гемоглобин HGB Гематокрит HCT

Среднее содержание гемоглобина в эритроците MCH. Средний объем эритроцитов MCV

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCHC Тромбоциты PLT

Гранулоциты NEUT Лимфоциты LYM Моноциты MON

Красная кровь новорожденных детей характеризуется большим количеством эритроцитов (с колебаниями от 5,3 до 7,2 х 1012/л), присутствием молодых ядросодержащих эритроцитов (нормобластов и эритробластов 2-6 на 1 млн. безъядерных эритроцитов), ретикулоцитов (13-42% в первые сутки после рождения и 5-10% - к 5-10-му дню жизни), эритроцитов различных размеров (проявления анизоцитоза) и формы (овальных, грушевидных) – проявления пойкилоцитоза.

Количество гемоглобина (Нb) в крови новорожденных составляет 160-230 г/л.

Степень насыщения гемоглобином каждого отдельно взятого эритроцита обозначается как цветовой показатель (ЦП).

Цветовой показатель красной крови у здоровых новорожденных детей колеблется от 1,0 до 1,3.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у новорожденных равняется 1-4 мм/ч.

Осмотическая резистентность эритроцитов, оцениваемая по их способности набухать и гемолизироваться в гипотонических растворах хлористого натрия, у новорожденных детей составляет: максимальная - 0,24 - 0,30% NaCl, минимальная - 0,48-0,52% NaCl.

Красная кровь детей грудного возраста отличается меньшим количеством эритроцитов (4-4,5 х 1012/л), отсутствием ядерных форм, анизо- и пойкилоцитоза, меньшим количеством ретикулоцитов (5-6%).

Гемоглобин уменьшается до 135 г/л, ЦП становится меньше единицы (0,85-0,9). Наименьшее количество эритроцитов и гемоглобина отмечается в конце первого и начале второго полугодия жизни (Эр - 3,2-3,5 х 1012/л и НЬ- 115-120 г/л) и далее повышается к концу первого года жизни.

Осмотическая резистентность эритроцитов: максимальная - 0,28-0,36% NaCl, минимальная - 0,44-0,48% NaCl.

Скорость оседания эритроцитов – 4-7 мм/ч.

Красная кровь детей дошкольного и школьного возраста стабилизируется

142

и не имеет достоверных возрастных различий. Количество эритроцитов составляет 4,5-5,5 х 1012/л, гемоглобин – 120-150 г/л, ЦП- 0,80-1,0, число ретикулоцитов - 2,5-3,5%. Осмотическая стойкость эритроцитов: максимальная - 0,34-0,32% NaCl, минимальная - 0,46-0,48% NaCl; СОЭ -5-8 мм/ч.

Определение гематокритного числа - объемного соотношения форменных элементов крови, основную массу которых составляют эритроциты, и плазмы - дает представление о нормальном соотношении их у детей различного возраста.

Возрастные показатели гематокритного числа составляют: у детей первой недели жизни (ранний неонатальный период) - 52,5-54%, в 2-месячном возрасте - 42% , в 3-6 месяцев - 36 %, в 12 месяцев - 35 %, в 3- 5 лет - 36%, в 10-15 лет - 39 %; у взрослых людей: у женщин - 42 % (с колебаниями от 36% до 48%), у мужчин - 47 % (с колебаниями от 39 до

55%.)

Наряду с классическими параметрами «красной крови» в практике используют другие показатели, представленные в табл.34.

Белая кровь - лейкоциты - это ядросодержащие клетки периферической крови, выполняющие различные функции защиты организма от повреждающих факторов внешней среды.

Лейкоциты периферической крови делятся на 2 группы:

I группа - гранулоциты, характеризующиеся наличием в цитоплазме различно окрашивающихся гранул. Гранулоциты делятся на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.

II группа - агранулоциты - лимфоциты и моноциты, являющиеся главными клеточными элементами иммунной системы организма.

В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5 дня жизни превышает 18-20 х 109\л, нейтрофилы составляют 60-70% всех клеток крови.

Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа нейтрофилов и увеличения количества лимфоцитов. На 5 день жизни их число сравнивается (первый перекрест), составляя около 40-44% в формуле белой крови. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов на фоне снижения количества нейтрофилов.

143

После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается. В возрасте 4-5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула мало чем отличается от таковой от взрослого человека.

Тромбоциты - кровяные пластинки, бляшки Биццоцеро - выполняют важную роль в поддержании нормальной структуры и функции стенки мелких сосудов и первичной реакции крови на травму сосудов.

В периферической крови новорожденных детей количество тромбоцитов колеблется в пределах 143-413 х 109\л. У грудных детей количество тромбоцитов колеблется от 225 до 243 х 109\л, у детей дошкольного и школьного возраста - от 200 до 300 х 109\л.

Из скрининг-методов, отражающих состояние гемостаза, при проведении общего анализа крови рекомендуется определять:

1.Время (скорость) свертывания крови - метод определения скорости спонтанного свертывания цельной крови. У здоровых детей время свертывания цельной крови равняется 5-6 мин.

2.Длительность кровотечения. Продолжительность кровотечения не должна превышать 4 мин.

Показатели крови значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка (табл.33).

Таблица 33 Показатели крови ребенка в различные возрастные периоды

Миелограмма здоровых детей.

Для исследования костного мозга проводится пункция губчатой части кости по методу М.И. Аринкина (1927). Прокол делается иглой Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки, а также возраста ребенка.

Пунктируют чаще всего грудину по средней линии в области рукоятки или верхней трети ее тела. У новорожденных детей допустимо осторожно

144

пунктировать мыщелок большеберцовой кости.

Аспирацию костного мозга производят шприцем вместимостью не более 10—20 мл. Для обеспечения нужного вакуума предварительно следует проверить, не пропускает ли шприц воздух.

В мазках пунктата костного мозга просчитывают подряд не менее 500 клеточных элементов, а затем вычисляют содержание каждого вида клеток в процентах.

При оценке пунктатов костного мозга учитывают следующие индексы:

1.Лейко-эритробластическое отношение, отражающее отношение суммы всех клеток лейкоцитарного ряда ко всем клеткам эритроцитарного ряда, т. е. суммы гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов к сумме эритробластов, пронормобластов и нормобластов. Индекс созревания нейтрофильных гранулоцитов, т. е. отношение молодых (миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов) к более зрелым формам (палочкоядерным и сегментоядерным) нейтрофильных гранулоцитов специальной литературе этот показатель представлен под названием «костномозговой индекс нейтрофилов».

2.Индекс созревания эритрокариоцитов — это отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда, т. е. отношение суммы полихроматофильных и оксифильных нормобластов к сумме эритробластов, пронормобластов и нормобластов — базофильных, полихроматофильных, оксифильных.

Имеется определенное соотношение миелоидных клеток по степени их зрелости. Наиболее незрелые из них (гемоцитобласты и миелобласты) не должны превышать 5—8%, а остальные (миелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные) — 10-15%.

При сопоставлении нормальной миелограммы взрослых и детей не обнаруживается существенной разницы в содержании недифференцированных бластных и миелобластных (родоначальных) клеток. Однако у детей всех возрастных групп преобладают зрелые нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты над более молодыми формами (промиелоцитами, миелоцитами и метамиелоцитами). Миелограмма здоровых детей до 7-летнего возраста отличается большим процентным содержанием лимфоцитов.

Диагностическое значение миелограммы значительно возрастает при сопоставлении ее с картиной периферической крови ребенка.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У

ДЕТЕЙ

Не подлежит сомнению, что нет соматических или инфекционных заболеваний, которые не сопровождаются патологическими изменениями показателей крови. Поэтому клиническое обследование больного ребенка обязательно дополняется исследованием периферической крови. Различные показатели системы крови (гемограмма) приобретают диагностическое и

145

прогностическое значение только при условии сопоставления их с клиническими признаками заболевания.

При соматических и инфекционных заболеваниях часто отмечаются изменения показателей белой крови.

Лейкоцитоз отмечается при большинстве лихорадочных и инфекционных заболеваний и особенно больших степеней достигает при лейкемоидных реакциях и болезнях системы крови — лимфаденозах, миелозах.

Увеличение количества незрелых форм нейтрофилов получило название нейтрофильного сдвига влево. Различают регенеративный и дегенеративный сдвиг ядра нейтрофилов влево.

Регенеративный сдвиг, протекающий при повышенном количестве лейкоцитов, характеризуется увеличением в крови палочкоядерных и появлением юных форм, до миелоцитов. Наблюдается при лихорадочных и инфекционных, гнойно-воспалительных и септических заболеваниях, лейкемоидных реакциях; свидетельствует о напряженном функционировании костного мозга.

Дегенеративный сдвиг протекает без лейкоцитоза, с нарастанием количества палочкоядерных, но без юных форм, что является признаком нейтрофильной недостаточности лейкопоэза и отражает угнетение костномозгового кроветворения.

Лейкопения наблюдается при брюшном тифе, туберкулезе, гриппе, кори, длительном применении некоторых лекарственных препаратов (пирамидона,

экссудативном диатезе, коклюше, ветряной оспе, гриппе, брюшном тифе, при доброкачественно протекающем туберкулезе, неосложненном сифилисе.

Лимфопения - уменьшение количества лимфоцитов - наблюдается в начале острых инфекционных заболеваний, при прогрессирующем милиарном туберкулезе, распространенном туберкулезе лимфоузлов, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Моноцитоз - увеличение количества моноцитов - является маркером инфекционного мононуклеоза, а также некоторых инфекционных болезней (кори, скарлатины, малярии), врожденного сифилиса, туберкулезных лимфаденитах.

Моноцитопения отмечается при тяжелых септических состояниях, миелозах и лимфаденозах, злокачественной анемии.

С о ч е т ан и е м о н о ц и то з а с л е й к о ц ит о з о м на блюдается при ветряной оспе, сифилисе и туберкулезе, как прогностически благоприятный симптом при септических процессах и инфекционных заболеваниях.

Эозинофилия отмечается при инфекционных заболеваниях, миелоидных лейкемиях, после удаления селезенки, при аллергических состояниях (крапивнице, экземе, бронхиальной астме, анафилактическом шоке). Эозинофилия до 20—25% характерна для скарлатины.

Эозинопения - уменьшение количества эозинофилов - наблюдается в

146

период развития аллергических кризов и при многих инфекционных заболеваниях, аплазии или резком угнетении функций костного мозга, пернициозной анемии.

Колебания количества тромбоцитов в крови наблюдаются в широких пределах (120-400 х 109/л).

Тромбоцитоз - увеличение числа пластинок - отмечается при лейкоцитозах инфекционного происхождения, различных формах малокровия в стадии реконвалесценции, при миелоидной лейкемии, после удаления селезенки.

Тромбоцитопения (тромбопения) - уменьше ние числа пластинок наблюдается после приема пищи, в начале инфекционного заболевания, при тяжелых формах анемии (злокачественной и апластической), при острых лейкозах. Значительное уменьшение (менее 130 х 109/л), а также изменение их качества наблюдается при болезни Верлъгофа.

Эритропения - уменьшение количества эритроци тов - является маркером анемического синдрома, чаще отмечающегося у детей первых лет жизни и являющегося симптомом основного или общего заболевания.

Анемия - состояние больного, характеризующееся бледностью кожных покровов и видимых слизистых, снижением количества эритроцитов или гемоглобина, либо того и другого.

С учетом изменения цветового показателя выделяют следующие типы анемий:

-Нормохромные, при которых имеется равномерное снижение содержания эритроцитов и Hb, цветовой показатель 0,86- 1,0.

-Гипохромные, при которых цветовой показатель ниже 0,86. -Гиперхромные, при которых отмечают уменьшение содержания

эритроцитов и Hb при цветном показателе более 1,05.

Анемии разделяют также в зависимости от диаметра эритроцитов, продуктивной способности костного мозга, о чём в периферической крови может свидетельствовать количество ретикулоцитов.

Синдром железодефицитной анемии ( ЖДА) . В структуре анемических состояний ведущее место занимает ЖДА, которая чаще формируется у детей первого года жизни и является фоновым состоянием, определяющим тяжесть течения различных острых и хронических

147

заболеваний и даже показатель смертности. Критерии железодефицитной анемии у детей:

1. У детей первых пяти лет жизни - снижение количества гемоглобина менее 110 г/л, или числа эритроцитов менее 4 х 10 12/л, или того и другого. У детей старше 5 лет - снижение количества Нb ниже 120 г/л. Оптимальным у детей первых пяти лет жизни следует считать уровень Нb более 120 г/л, а у школьников - более 130 г/л (рекомендации ВОЗ).

2.Снижение цветового показателя ниже 0,86

3.Снижение содержания Нb в эритроците, уменьшение их объема (снижение показателей MCH, MCHC и MCV).

4.Гипохромия и микроцитоз эритроцитов.

5.Повышенное содержание ретикулоцитов (до 30%).

6.Снижение сывороточного железа ниже 11 мкмоль/л, коэффициента насыщения трансферрина железом ниже 30%.

В зависимости от степени снижения НЬ различают легкие (Нb = 119—90 г/л), среднетяжелые (Нb = 89—60 г/л) и тяжелые (Нb менее 60 г/л) формы анемии.

Клинические проявления ЖДА: слабость, утомляемость, обеднение эмоций, снижение концентрации внимания у школьников начальных классов (такие дети быстро устают, легко отвлекаются). У детей раннего возраста часто развивается синдром мальабсорбции.

Сидеропеническая энтеропатия приводит к другим дефицитным состояниям (рахиту, хроническим расстройствам питания). Наблюдаются извращения и снижение аппетита вплоть до анорексии, срыгивания, реже — рвоты после приема пищи, запоров или нерегулярного стула.

Дефицит железа снижает защитные силы организма ребенка: бактерицидную активность нейтрофилов, клеточные факторы иммунитета, продукцию секреторного иммуноглобулина А. Ослабляя резистентность детского организма, он может быть причиной высокой респираторной и кишечной заболеваемости, а также формирования хронических очагов инфекции.

Гемолитическая анемия является следствием повышенного разрушения (гемолиза) эритроцитов и укорочения их жизни до 15 дней (при норме 120 дней). Причинами развития анемии являются:

1) генетически детерминированный дефицит энзимов, способствующий синтезу аномальных гемоглобинов (HbF, HbS, HbD, HbF) и снижению стойкости мембран эритроцитов;

2)токсическое поражение эритроцитов при различных инфекционных заболеваниях;

3)повышенное разрушение эритроцитов при гиперспленизме (увеличении размеров и нарушении функции селезенки);

4) синдром внутрисосудистого свертывания крови (при аутоиммунных процессах).

Острые гемолитические анемии характеризуются внезапным ухудшением состояния ребенка, ознобом, резким уменьшением количества

148

эритроцитов, бледностью и небольшой желтушностью кожи и, как правило, появлением гемоглобинурии с олиго-анурическим синдромом.

Гемолитическая анемия с гемоглобинурией может развиться при переливании несовместимой крови (по Rh-принадлежности и системе АВО). В процессе инфузии крови дети жалуются на головную и загрудинную боль, боли в пояснице, онемение конечностей, озноб. В последующем возможно развитие анурии, азотемии с летальным исходом.

Гемолитическая болезнь новорожденных (при серологической несовместимости матери и ребенка по системе АВО или Rh-принадлежности) характеризуется ранним (в первые сутки жизни) развитием желтухи, гипербилирубинемии, падением Нb менее 100 г/л, уменьшением количества эритроцитов, появлением нормобластов в периферической крови (более 10 на 100 клеток).

Врожденная семейная хроническая гемолитическая анемия Минковского

— Шоффара проявляется анемическим кризом с синдромом желтухи, спленомегалии, снижением максимальной осмотической стойкости эритроцитов, микросфероцитозом, анизоцитозом, ретикулоцитозом.

Гипо- и апластические анемии, как правило, нормохромные, характеризуются бледностью кожных покровов, значительным увеличением селезенки, пониженной регенерацией и абсолютным уменьшением количества ретикулоцитов, анизоцитозом эритроцитов; тип кроветворения — нормобластический. Причиной развития является недостаточность костного мозга (гипо- и аплазия). Развиваются при остром и хроническом ретикулоэндотелиозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, хроническом миелозе, лимфаденозе, эритробластозе, синдроме апластической анемии.

Острая постгеморрагическая анемия развивается в результате быстрой потери значительного количества крови в связи с травмой, продолжительным носовым: кровотечением, обильной гематурией, геморрагической лихорадкой, меленой и кровавой рвотой при язвенной болезни. Уменьшение общего объема циркулирующей крови ведет к острой гипоксии, одышке, сердцебиению, падению артериального давления, резкой слабости, головокружению, бледности, сухости во рту, появлению холодного пота, обморока, рвоты, коллапса.

При скрытых и хронических кровотечениях желудочно-кишечного тракта (язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, полипозе желудка и кишечника, дивертикулитах, гемангиоматозе) и часто повторяющихся кровотечениях помимо обязательного исследования периферической крови на тромбоциты необходимо исследовать длительность кровотечения, время свертывания крови, ретракцию кровяного сгустка. Для исключения нарушения противосвертывающей (тромбастения) и свертывающей (коагулопатия) систем следует проводить коагулограмму.

Геморрагический синдром проявляется симптомами кровоточивости (носовыми, желудочными, кишечными, почечными, маточными кровотечениями), кровоизлияниями в суставы, кожу (в виде петехий, экхимозов или пурпур).

149

Причина геморрагии - нарушения в системе гемостаза, которые являются первичными при врожденных геморрагических диатезах и вторичными при осложнениях (за счет нарушения сосудистого, тромбоцитарного и плазменно - коагуляционного звена гемостаза).

Различают 4 степени тяжести геморрагического синдрома:

I степень — петехии, небольшие экхимозы, умеренные посттравматические кровотечения. Геморрагические эпизоды редки.

II степень — кровотечение средней тяжести из слизистых оболочек, большие экхимозы, умеренные гематомы, гемартрозы. Геморрагические эпизоды возникают ежегодно.

III степень — тяжелые кровотечения из слизистых оболочек, приводящие к госпитализации, тяжелые гемартрозы, кровоизлияния во внутренние органы. Геморрагические эпизоды возникают несколько раз в год.

IV степень — угрожающие жизни кровотечения различной локализации. Геморрагические эпизоды наблюдаются практически ежемесячно.

Пролиферативный синдром характеризуется увеличением периферических лимфатических узлов, спленомегалией, гепатомегалией.

Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены при хронической очаговой инфекции. Генерализованное увеличение лимфоузлов наблюдается при экссудативно-катаральном диатезе, лимфатико-гипопластичсском диатезе, диссеминированном туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе, вирусных инфекциях, ннфекционно-аллергических заболеваниях, сифилисе. Значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при системных заболеваниях крови (острых и хронических лейкозах), опухолевых процессах

— первичных опухолях и метастазах в них.

Увеличение селезенки отмечается при инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, малярии, врожденном сифилисе, сепсисе, острой форме милиарного туберкулеза), а также заболеваниях системы крови (лимфогранулематозе, эритробластозе), при которых спленомегалия может, быть ранним и единственным симптомом болезни.

Участие селезенки в процессах кроветворения и кроверазрушения многообразно. Удаление селезенки обусловливает нарушение функции костного мозга; при этом отмечается эритро-, лейко- и тромбоцитопения.

Увеличение печени в детском возрасте наблюдается при хронических нарушениях кровообращения, инфекционном гепатите, сепсисе, циррозе печени, аномалиях развития желчевыводящих путей, опухолях печени, болезнях системы крови (гемолитической болезни новорожденных, гемолитической анемии Мннковского - Шоффара, макроцитарной гиперхромной анемии, болезнях Гоше, Нимана — Пика, Якш — Гайема, лейкемии).

Синдром иммунодефицита. При оценке иммунного статуса больного ребенка необходимо учитывать критические периоды становления иммунитета, определять функциональные резервы иммунологических механизмов у конкретного ребенка, в конкретной ситуации, т. е. ответить на вопрос, способна ли данная система еще увеличить свою функциональную активность или резервы ее адаптационных возможностей уже исчерпаны. Характерные типы

150