5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей
.pdfпотенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL — активный электрод на левой руке, AVR — активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.
Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу и у детей старше двух лет устанавливается:
V1 — 4 межреберье справа у края грудины,
V2 — 4 межреберье слева у края грудины,
V3 — средняя точка между V2 и V1,
V4 — 5 межреберье по средне-ключичной линии,
V5 — по передней аксиллярной линии на уровне V4, V6 — по средней аксиллярной линии на уровне V4.
Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р —Q, QRS, S—T, Q— Т, Т—РR—R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца — интервалами.
Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз — отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р — Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.
Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков. Интервал S — Т соответствует медленной реполяризации желудочков,
зубец Т — быстрой реполяризации.
Интервал Q — Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.
Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.
Интервал Т — Р — электрическая диастола сердца. Интервал R — R — продолжительность сердечного цикла.
Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-
физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.
ЭКГ новорожденных
1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1 : 3); это объясняется относительно большими
51
размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.
2.Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.
3.Зубец R мал в I отведении и высок в II I в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.
4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и мал в III.
5.Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).
6.Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1 : 6 (у взрослых 1:3).
7.Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.
ЭКГ детей раннего возраста
1.Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1 : 6, что связано с увеличением зубца
R.
2.Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.
3.Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).
4.Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.
5.Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 — 1:4.
6.У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый
инормальный тип ЭКГ: 40% — нормограмма, 50% — правограмма и 10%
— левограмма.
7.Средняя частота пульса — 110-120 в минуту.
ЭКГ детей дошкольного возраста
1.В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1 :8 — 1 : 10.
2.Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном
52
отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.
3.Зубец Т отрицательный в V1-V2.
4.Электрическая ось – нормальная или вертикальная.
5.Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто — аритмия дыхательного типа.
6.Систолический показатель 49—55%.
ЭКГ детей школьного возраста
1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 — 1:10.
2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.
3.Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.
4.Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.
5.Чаще встречается нормограмма.
6.Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.
Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.
Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.
Подсчитать число сердечных сокращений путем определения количества интервалов R—R за 1 мин и последующего деления 60 с (одной минуты) на время, занимаемое одним сердечным циклом, определяемым по интервалам R-R.
Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.
Нормограмма RII >RI>RIII Правограмма — RIII>RI и >RII Левограмма — RI>RII и >RIII.
Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных — вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.
53
Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р — Q, QRS, S — Т, Т — Р, R — R.
З у б е ц Р положительный в I, II, aVF-отведениях и составляет '/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических — уменьшается.
Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 7з — 74 R, в грудных отведениях — до '/г R.
З у б е ц R — наибольший, вариабельный по величине (5—25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.
З у б е ц S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.
З у б е ц Т у детей имеет высоту 0,5—6 мм (от 1/3 — 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда положителен в I, II, aVFотведениях. В III, aVL-отведениях может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный.
Зубец U — непостоянный, растянутый, плоский.
Интервал Р — Q зависит от возраста детей и числа сердечных сокращений. У детей до 2 лет он в среднем со ставляет 0,10—0,12 с, у дошкольников - 0,12—0,14 с, у детей младшего школьного возраста — 0,13—0,15 с, старшего школьного возраста — 0,14—0,18 с.
Интервал QRS зависит от возраста и составляет в среднем: до 2 лет - 0,04—0,05 с, у дошкольников — 0,05—0,06 с, у детей младшего школьного возраста — 0,06 — 0,07 с, старшего школьного возраста — 0,07—0,08 с (до
0,10 с).
Интервал S — Т оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S — Т вверх или вниз от изолинии на 1 мм, а в отведениях V1, V2, V3 на 2 мм.
Интервал Q — Т (электрическая систола сердца) измеряется от начала зубца S до конца Т и составляет 0,25— 0,37 с, зависит от частоты сердечных сокращений.
Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель (СП), представляющий собой отношение длительности электрической систолы к продолжительности сердечного цикла.
Мониторирование по Холтеру
54
Холтеровское мониторирование - это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ) в нескольких отведениях. Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер.
Bнешний вид регистратора |
Внешний вид электродов на теле пациента |
|
|
Программа обработки данных обеспечивает выявление и анализ всех видов аритмий и приступов стенокардии. Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Пример записи ЭКГ по Холтеру:
55
Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ. Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни пациента, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента, и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.
Суточное мониторирование АД – это автоматическое измерение артериального давления в течение суток и более (при необходимости) через определенные интервалы, согласно заданной программе. На плечо пациента одевается манжета для измерения АД, соединенная с портативным монитором. Прибор крепится на поясе или на ремне через плечо. Измерения проводятся в амбулаторном режиме, в условиях обычной активности пациента. Аппарат обеспечивает автоматическое измерение пульса, систолического и диастолического АД через установленные интервалы времени осциллометрическим методом, т.е. путем анализа пульсовых явлений в пневмоманжете. Программирование монитора перед установкой на пациента происходит с помощью компьютера. Результаты измерений запоминаются и
56
отображаются на жидкокристаллическом индикаторе прибора. После окончания исследования монитор подключается к ПЭВМ для обработки и отображения результатов измерений.
Метод позволяет рассчитать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определяется степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакция АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявить эпизоды гипотонии.
Суточное мониторирование АД используют для диагностики гипертонической болезни или гипотонии, для подбора медикаментозной терапии, для оценки эффективности и безопасности лечения.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Метод изучения положения и движения структур сердца посредством отраженного импульсного ультразвука. Метод базируется на том, что во время прохождения ультразвука через ткани тела человека часть его энергии отражается вследствие акустического сопротивления, возникающего на границах сред разной плотности. Эти отраженные сигналы воспринимаются датчиком и превращаются в электрическую энергию, которую можно усилить и зарегистрировать на осциллографе. В качестве датчика используют пьезокристалл титаната бария. Акустическими поверхностями в средостении являются передняя стенка грудной клетки, стенки четырех камер сердца - левого и правого предсердий, левого и правого желудочков, митральный и трикуспидальный атриовентрикулярные клапаны, их подклапанный аппарат (хорды, папиллярные мышцы), поддерживающий створки клапанов, полулунные клапаны аорты и легочной артерии, стенки этих сосудов, перикардиаль-ная сумка и легкие. Большинство этих структур рентгенонегативно. Ультразвук отражается от этих анатомических образований вследствие явных различий их акустического сопротивления и поэтому может определять положение их поверхностей. Так как скорость ультразвука в мягких тканях относительно постоянна, можно делать точные сопоставления глубины отраженных акустических поверхностей.
57
Рентгенография сердца
Рентгенография сердца — метод дистанционного исследования сердца. При рентгенографии снимок печатается на пленке, а при рентгеноскопии изображение просматривается на экране. Рентгеновский снимок сердца делается в двух проекциях: прямой и боковой. При необходимости снимают дополнительные косые проекции. Для более точного определения задней границы сердца пациента могут предложить принять чайную ложку контрастного вещества, в результате этого сердце просматриваться более четко (рентгенография сердца с контрастированием пищевода).
Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить:
1)легочный рисунок, который отражает артериальный и/или венозный застой или, наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга кровообращения;
2)размер камер сердца, магистральных сосудов;
3)форму сердечной тени;
4)состояние тимуса, ход ребер, состояние позвоночника.
58
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1.Анатомо - физиологические особенности сердца у новорождённых и детей раннего возраста.
2.Особенности сосудов у детей раннего возраста.
3.Методика осмотра области крупных сосудов.
4.Методика пальпации сердца и верхушечного толчка.
5.Границы относительной и абсолютной тупости у детей различного возраста (от новорождённости до 2 лет, 2-6 лет, 7-12 лет).
6.Методика определения пульса у детей разного возраста.
7.Частота пульса в возрастном аспекте.
8.Методика аускультации сердца и сосудов.
9.Характеристика функциональных шумов.
10.формулы определения артериального давления у детей разного возраста, предложенные разными авторами.
11.Методика проведения функциональных проб: Шалкова, ортостатической, Штанге-Генча.
12.Особенности ЭКГ у детей различного возраста.
13.Особенности ФКГ у детей различного возраста.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Клиническое обследование детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы состоим из сбора жалоб, выяснения анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования, дополнительных лабораторных и инструментальных методов.
Больной может предъявлять следующие жалобы: боли в области сердца (при этом следует детализировать характер боли, время её возникновения, иррадиацию, постоянство или спорадичность болезненных явлений, интенсивность, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, вызывающие и облегчающие боль факторы), одышку, сердцебиение, изменение цвета кожных покровов, отёки нижних конечностей, субфебрилитет, кашель, кровохарканье, боли в суставах, нарушения акта сосания (у маленьких детей), обмороки, изменения артериального давления, головные боли;
При сборе анамнеза следует обратить внимание на распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье пробанда, наличие тератогенных факторов во время беременности, инфекционные заболевания в преморбидный период, наличие очагов хронической инфекции, установить динамику физического развития, результаты ранее проведённого обследования;
При внешнем осмотре обращают внимание на:
а) вынужденное положение (при сердечной недостаточности – полусидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки, при одышечноцианотических пароксизмах – на корточках, колени прижаты к животу, при
59
выпотном перикардите – наклонившись вперёд); б) осмотр кожных покровов: бледность, акроцианоз, гиперемия,
патологический румянец, гипергидроз; в) физическое и нервно-психическое развитие ребёнка: при
декомпенсированных пороках сердца – задержка развития; г) пропорции тела – чрезмерное развитие верхней части туловища при
непропорционально недоразвитой нижней части (при коарктации аорты); д) состояние костно-суставной системы – припухлость и болезненность
крупных суставов (при ревматизме), деформации дистальных фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтевых пластин в виде “часовых стёкол” – признак хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения;
е) наличие видимых отёков. Отёки сердечного генеза распространяются снизу вверх: вначале появляются на стопах, затем на голенях, бёдрах, у мальчиков – в области мошонки, затем, при ухудшении состояния, присоединяется одутловатость лица; появляются или усиливаются в конце дня, уменьшаются после ночного сна;
При прицельном осмотре области сердца и сосудов: наличие “сердечного горба” (выпячивание грудной клетки при возникшей внутриутробно гипертрофии правого желудочка), эпигастральной пульсации, пульсации крупных сосудов (“пляска каротид” – пульсация сонных артерий при недостаточности аортального клапана, аневризме аорты; пульсация шейных вен, расположенных позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы – при недостаточности трикуспидального клапана);
Пальпацией выявляются:
а) сердечный толчок – это колебание участка грудной клетки в проекции сердца, возникающее при ударе по ней верхушки и стенок желудочков во время систолы. Сердечный толчок в норме не определяется, его наличие указывает на увеличение размеров сердца и силы его сокращений;
б) сердечное дрожание (симптом “кошачьего мурлыканья” – ощущение вибрации грудной клетки следующее непосредственно за верхушечным толчком – возникает в результате турбулентного тока крови через суженные отверстия или обратного тока крови через септальный дефект. Систолическое дрожание - при дефекте межжелудочковой перегородки в 4-5 межреберье у левого края грудины, при дефекте межпредсердной перегородки – во 2-3 межреберье справа от грудины, на верхушке сердца – при митральной недостаточности; диастолическое дрожание – при митральном и трикуспидальном стенозе; систоло-диастолическое дрожание – при открытом артериальном протоке во 2 межреберье слева;
в) изменение локализации и характеристик верхушечного толчка: смещение влево и/или вниз указывает на дилатацию левого желудочка, толчок становится разлитым (площадью более 1х1 см у маленьких детей и более 2х2 см у старших детей) при гипертрофии левого желудочка, ограниченным (площадью менее 1х1 см) - при экссудативном перикардите, эмфиземе лёгких;
г) изменения пульса: увеличение частоты пульса по сравнению с нормой
60