5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

ЯВЛЯЕТСЯ

1)вертикальное расположение

2)горизонтальное расположение

3)слабое развитие пилорического отдела

4)высокая кислотность

5)хорошо развита слизеобразующая функция

5.КРАТНОСТЬ СТУЛА У РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, КОТОРЫЙ НАХОДИТСЯ НА ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

1)1 – 2

2)3 – 4

3)4 – 6

4)7 – 8

5)9 – 10

6.КРИТЕРИЕМ ЗАПОРА У РЕБЕНКА СТАРШЕ 2 ЛЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОТСУТСТВИЕ СТУЛА БОЛЕЕ

1)12 часов

2)24 часов

3)36 часов

4)48 часов

5)72 часов

7.ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ, КАК ПРАВИЛО

1)ночные

2)поздние

3)ранние

4)не характерны

5)"кинжальные"

8.ПРИ АТРЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ РАЗВИВАЕТСЯ ЖЕЛТУХА

1)гемолитическая

2)механическая

3)паренхиматозная

4)"ядерная"

5)физиологическая

9.СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1)повышенным уровнем холестерина

101

2)повышенным уровнем трансаминаз

3)гипербилирубинемией

4)снижением уровня альбуминов

5)повышением уровня кальция

10.УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕЙ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1)язвенной болезни желудка

2)язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

3)атрофического гастрита

4)панкреатита

5)холецистита

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Клиническое обследование мочевыделительной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза; осмотра ребенка, пальпации, перкуссии и аускультоафрикции органов мочевыделительной системы; оценки частоты, ритма и характера мочеиспусканий, оценки суточного диуреза и данных дополнительных методов исследования.

При сборе анамнеза следует уделить внимание заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребенок за 10 – 15 дней до возникновения патологии мочевыводящих путей. После этого изучить первые клинические признаки настоящего заболевания и их изменения по дням болезни, проведенное в домашних условиях лечение; по-возможности ознакомиться с результатами лабораторного обследования, проведенного в амбулаторных условиях.

При общем осмотре необходимо оценить:

-сознание,

-поведение (вялость – при синдроме интоксикации, беспокойное – при почечной колике),

-положение ребенка в постели,

-цвет кожных покровов,

-наличие отеков. Отеки у детей с заболеваниями почек вначале проявляются на лице, веках, где имеется рыхлая клетчатка, а затем распространяются на нижние конечности, туловище. Отечная жидкость пропитывает подкожную клетчатку, растягивает кожу, которая становится гладкой, блестящей. Почечные отеки, в отличие от сердечных, имеют большую распространенность

исопровождаются бледностью кожи. При генерализованных отеках (анасарке)

свободная жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), плевральных полостях (гидроторакс — плеврит) и перикарде (гидроперикард).

При прицельном осмотре необходимо оценить:

1)состояние поясничной области: пастозность – при воспалительных заболеваниях почек, асимметрия – при паранефрите, опухоли, травме почки;

2) живота: форму, напряжение мышц, выбухание и растяжение пупочного

102

кольца (при асците, опухоли почек), выпячивание над лоном (признак задержки мочи).

3)строение наружных половых органов:

-правильное - по мужскому или женскому типу,

-наличие пороков развития (фимоза, гипоспадии, крипторхизма, водянки яичка, псевдогермафродитизма и др.),

- признаки воспалительных заболеваний (отечность, гиперемия, шелушение, наличие высыпаний на коже в области наружных половых органов; воспалительные изменения уретры, вульвы у девочек; гнойные выделения).

Пальпация почек. Пальпацией почки могут быть определены у здоровых новорожденных, у грудных детей при гипотрофии II и III степени и мышечной гипотонии. У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почки, как правило, не пальпируются. Пропальпировать почку возможно лишь при патологических изменениях: пороках развития (поликистоз, гидронефроз), избыточной подвижности или аномальном расположении, опухолях (саркоме,

расслабленных, опущенных вниз руках. Рука врача накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается к

пальцами подводят под спину ребенка в угол между 12-м ребром и позвоночником. Правую руку кладут на переднюю поверхность живота

характер поверхности почки (ровная, бугристая, плотно-эластичная).

3. Пальпация почки проводится также в положении ребенка лежа на боку, противоположном исследуемой почке. Для снятия мышечного напряжения нога на пальпируемой стороне согнута в коленном и тазобедренном суставах, на противоположной стороне - вытянута. Одну руку врач кладет на поясничную область ребенка, другую - на переднюю поверхность живота на уровне пупка. При глубоком брюшном дыхании больного между сближающимися руками возможна пальпация почки при увеличении ее в 1,5-2 раза или при опущении.

Различают 3 степени (по Стражеско) опущения и смещения почек.

Первая степень - прощупываемая почка (ren palpabilis), при пальпации которой нижний полюс почки определяется на протяжении 1/3 или 1/2 ее

103

величины.

Вторая степень - подвижная почка (ren mobilis), когда почка прощупывается вся целиком, но не переходит за линию позвоночника.

Третья степень - блуждающая почка (ren migrans), которая свободно перемещается в брюшной полости, заходя за позвоночник в противоположную сторону.

При патологических изменениях почек (остром пиелонефрите, гидронефрозе, почечно-каменной болезни) возможно пальпаторное выявление болевых зон: двух задних - реберно-позвоночной (в углу между 12-м ребром и позвоночником) и реберно-поясничной (на месте пересечения 12-го ребра и поясничной мышцы), а также передней подреберной в месте прикрепления 10го ребра к реберной дуге).

При мочекаменной болезни (наличии камней в мочеточнике) характерно появление боли при пальпации по ходу мочеточников: в верхней мочеточниковой точке (на пересечении наружного края прямой мышцы живота и перпендикулярной линии, проведенной через пупок) и нижней мочеточниковой точке (месте пересечения 1. biliace с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок).

Пальпаторно у детей раннего возраста легко определяется наполненный мочевой пузырь в связи с возрастным анатомическим расположением его над лонным сочленением. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при значительном переполнении.

Перкуссия. Ввиду топографической особенности забрюшинного расположения почек определение их размеров методом перкуссии проводится сзади, в поясничной области. Палец-плессиметр располагается паравертебрально перпендикулярно 7-му грудному позвонку и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления звука - верхнего края почки. Нижний полюс почки выявляется перкуссией снизу вверх от 5-го поясничного позвонка до появления укорочения перкуторного звука.

Размеры почек возможно определить с помощью сочетанного метода исследования—аускультации и перкуссии - аускультаторной аффрикции. При этом фонендоскоп ставится на проекцию почки, затем штриховыми движениями по коже (или короткими ударами) сверху вниз от 7-го грудного и снизу вверх от 5-го поясничного позвонков определяется зона изменения проводимости звука, отражающая верхнюю и нижнюю границы почек.

Перкуссией определяется верхняя граница мочевого пузыря. Перкуссия наполненного мочевого пузыря проводится следующим образом: палецплессиметр кладется на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка. При тихой перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявляется притупление перкуторного звука.

При патологическом увеличении почек и напряжении капсулы (гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях, почечно-каменной болезни) на стороне поражения выявляется болезненность при поколачивании паравертебральных участков поясничной области больного ребенка (симптом

104

Г о л ь д ф л а м а - П а с т е р -н а ц к о г о). Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в проекции почки (угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины). Затем ребром кисти или согнутыми в кулак пальцами правой руки врач делает 2 – 3 удара по своей левой руке. Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2 – 3 более сильных удара. Методика выполняется с обеих сторон. Отсутствие боли – симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли – положительный.

При болезнях почек у детей в патологический процесс может вовлекаться весь организм. Вследствие этого необходимо объективное обследование всех органов и систем курируемого ребенка.

Болезни почек часто сопровождаются повышением артериального давления и появлением скрытых отеков. У всех детей с поражением мочевыводящей системы необходимо провести: а) измерение артериального давления, б) пробу Мак-Клюра-Олдрича: в область внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. У здоровых детей первого года жизни волдырь исчезает за 15-20 минут, в возрасте 1-5 лет - за 2025 минут, у старших детей - за 40-45 минут; при повышенной гидрофильности мягких тканей (скрытых отеках) время рассасывания волдыря уменьшается.

После клинического обследования необходимо оценить диурез ребенка - количество мочи, выделенной за 24 часа.

У здоровых детей диурез составляет 80-85% от количества выпитой жидкости. У детей до 3 месяцев количество суточной мочи равно 80-90 мл/кг массы тела, от 3 до 12 месяцев – 50-70 мл/кг, от 1 до 5 лет – 60-65 мл/кг, в 6 - 16 лет – 40-60 мл/кг массы тела.

Ориентировочно количество суточной мочи у детей старше года можно рассчитать по формуле: 600 мл+100 мл (п-1), где п - число лет ребенка.

Суточный диурез делится на дневной (с 6 до 18 часов) и ночной (с 18 до 6 часов). Отношение дневного диуреза к ночному у здоровых детей составляет

4 : 1 или 5:1.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

I Лабораторное исследование функции почек

Общий анализ мочи является обязательным при обследовании каждого здорового и больного ребенка. СБОР МОЧИ для общего анализа следует проводить после туалета (наружных половых органов). В чистую нестерильную посуду собирается вся моча первого утреннего мочеиспускания. Для сбора мочи у детей грудного возраста используют специальные одноразовые мочеприемники, которые располагаются в промежности и фиксируются лейкопластырём

Нормативные данные общего анализа мочи.

Общий анализ мочи №

105

Количество Относительная плотность (уд. вес)

Цвет от светло-желтого до оранжево-желтого Прозрачность — прозрачная Реакция (рН) - слабокислая - рН = 6 (от 4,5 до 7,0) Белок - нет Сахар - нет Билирубин - нет Уробилин - нет

Уробилиноген - нет Микроскопия осадка:

эпителий плоский - единичный в препарате, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты – 0-2 в препарате, цилиндры:

гиалиновые - 1-2 в поле зрения, зернистые - нет, восковидные - нет соли - нет.

Возможные физиологические изменения органолептических свойств мочи у здоровых детей.

Цвет мочи. У здоровых новорожденных моча бесцветна. При наличии мочекислого инфаркта почек моча новорожденных становится красноватокоричневой, что связано с выделением большого количества уратов, мочекислого натрия, щавелевокислого кальция, кристаллов мочевой кислоты.

У детей младшего возраста цвет мочи соломенно-желтый, у детей старшего возраста - варьирует от соломенно-желтого до коричневато-кирпичного в зависимости от содержания в ней пигментов - урохрома, уроэритрина и др., что связано с особенностями пищевого режима.

Запах мочи. У здоровых детей свежевыпущенная моча имеет нерезкий, слабо ароматический запах за счет содержащихся в ней летучих жирных кислот. При длительном стоянии моча приобретает запах аммиака.

Реакция мочи (Ph) зависит от количества свободных ионов водорода.

У здоровых детей моча имеет слабокислую реакцию (в среднем Ph = 6,0 с колебаниями от 4,5 до 8,4).

Реакция мочи меняется в зависимости от пищевого режима. Сдвиг Ph в кислую сторону (меньше 6,0) отмечается при повышенном употреблении белков животного происхождения; щелочная реакция мочи (Ph>6,0) отмечается после избыточного употребления растительной пищи.

Для определения реакции мочи пользуются универсальной индикаторной бумагой имеющей интервал значений Ph от 5 до 9. При смачивании индикаторной бумажки мочой отмечается изменение окраски, которое сопоставляют со шкалой значений Ph.

Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от количества растворенных в моче веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей, глюкозы,

106

креатинина и др.) и отражает способность почек к концентрации и выведению их из организма.

В первые дни жизни у детей относительная плотность мочи 1002-1018, с 8- 10-го дня до одного года – 1002-1012, к 2-3 годам плотность мочи 1007-1017, к

4-5 годам – 1007-1020, к 10-12 годам – 1007-1030.

Для определения плотности мочи используют урометр. Моча медленно, избегая образования пены, наливается в цилиндр, в который погружают урометр. После прекращения колебания урометра по его нижнему мениску регистрируется относительная плотность мочи.

У детей раннего возраста не всегда удается собрать нужное количество мочи, позволяющее погрузить в нее урометр. B таких случаях мочу разводят в 2-3 раза дистиллированной водой и установленный показатель относительной плотности разведенной мочи умножают на степень разведения.

Определение содержания в моче белка, глюкозы, кетоновых тел, желчных пигментов осуществляют методом «сухой химии» при использовании специальных тест-полосок.

Глюкоза и кетоновые тела в моче здорового ребенка не выявляются.

При обнаружении глюкозы в общем анализе мочи, необходимо определить суточную глюкозурию.

Пример расчета суточной глюкозурии: если в общем анализе мочи определено 2 % сахара, а суточное количество мочи 1100 мл, то суточная экскреция глюкозы X составляет:

2 х 1100

X = ----------------- = 22 г / сутки 100

Белок в моче здорового ребенка также не выявляется. То небольшое количество плазменных белков (до 100 мг/сут), которое выделяет ребенок, качественными пробами не определяется.

Белок в моче здоровых детей отсутствует. При обнаружении белка в общем анализе мочи необходимо определить суточную экскрецию белка. На протяжении суток (с 9 утра до 9 часов утра следующего дня) собирают мочу в одну закрывающуюся посуду и хранят в прохладном месте (холодильнике). Измеряют суточное количество мочи, перемешивают и примерно 30 мл направляют в клиническую лабораторию для оценки протеинурии.

Суточная экскреция белка (X г) составляет: Д х с

X = -------------, 1000

Д – суточное количество мочи, с – концентрация белка в суточной моче в ‰. Пример расчета суточной протеинурии. Суточное количество мочи 1300 мл,

концентрация белка в суточной моче 9,9 ‰ (г в 1 мл). 1300 х 9,9

X = ---------------- = 12,9 г / сутки 1000

107

2500 за 1 мин., эритроцитов не более 1000 за 1 мин., цилиндров - не более 200 за 1 мин.

Метод Нечипоренко. Производится определение количества форменных элементов в 1 мл средней порции свежевыпущенвой мочи.

У здорового ребенка в 1 мл содержится: лейкоцитов не более 2000 – 2500 в 1 мл мочи, эритроцитов - не более 1000 в 1 мл, цилиндров - не более 200.

Для диагностики микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы проводится бактериологическое исследование мочи. После туалета наружных половых органов средняя порция свободно вытекающей мочи собирается в стерильную пробирку. Специальным исследованием в бактериологической лаборатории определяются:

а) количество микробов в 1 мл мочи. Патологической является бактериурия более 100 тыс. в 1 мл;

б) возбудитель воспаления и его чувствительность к антибиотикам.

Методы определения функционального состояния почек

Проба по Зимницкому - оценивается концентрационная и выделительная функция почек. Проводится при обычном режиме питания и приема жидкости.

Для сбора мочи готовят 8 банок, на каждую из которых наклеивают этикетку с указанием часа сбора мочи (9, 12, 15, 18, 21, 24, 3, 6 часов). Перед началом сбора мочи ребенку предлагают помочиться в 6 часов утра. Затем проводят сбор мочи через каждые 3 часа (у детей раннего возраста собирают каждую порцию мочи). Измеряют количество и относительную плотность каждой порции мочи. Разница между, самым низким и самым высоким удельным весом не менее 10 (1010-1020) является показателем нормальной концентрационной способности почек. Определяют величину суточного, а также раздельно ночного и дневного диуреза.

Оценка клубочковой фильтрации почек производится по концентрации креатинина в сыворотке крови. Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей используется формула Шварца:

СКФ=К х L/Скр х 0,0113,

где СКФ – скорость клубочковой фильтрации в мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела, К – возрастной коэффициент пересчета (значения К: 0,33 – для недоношенных детей в возрасте до 2 лет, 0,45 – для доношенных детей в возрасте до 2 лет, 0,55 – для детей в возрасте 2–14 лет, 0,55 – для девочек старше 14 лет, 0,7 – для мальчиков старше 14 лет), L – рост в см, Скр – концентрация креатинина в сыворотке в мкмоль/л.

У здорового ребенка скорость клубочковой фильтрации равна 100±20 мл/мин

109

Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы у детей

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Специальной подготовки ребенка не требуется. Исследование проводится при естественно наполненном мочевом пузыре. Ультразвуковое сканирование почек можно проводить в положении пациента лежа на спине, на животе и на боку. Почки могут быть также исследованы в положении пациента сидя и стоя. Ультразвуковое сканирование позволяет оценить положение почки, размеры, толщину почечной паренхимы, оценить состояние почечной капсулы, но не определяет функцию почки.

При исследовании мочевого пузыря сканирование вначале проводят при наполненном мочевом пузыре. После исследования пациент должен помочиться. В норме мочи не должно оставаться: если имеется остаток, то он должен быть измерен. Полученный результат будет соответствовать количеству остаточной мочи.

Допплерография – исследование сосудистой системы мочеполовых органов. Эффект Доплера делает возможным определить скорость движения крови в сосудах почки.

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении — осуществлять контроль за динамикой патологического процесса.

За 12 и 2 часа до урографии ребенку ставится очистительная клизма. Исследование производится натощак или после легкого безуглеводного завтрака.

Экскреторную урографию начинают с обзорного снимка, который дает возможность оценить подготовку кишечника (отсутствие газов) и выявить контрастные камни в мочевыводящих путях. В качестве контрастных веществ применяют раствор верографина, урографина, омниопака. Расчетная доза контрастных препаратов для детей старше года составляет 1 мл/кг массы тела.

После введения контраста рентгенограмма проводится на 5, 10, 15, 25-й минутах.

Микционная цистоуретрография дает возможность диагностировать

пороки развития мочевого пузыря и уретры, причины нарушений оттока

110