5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей
.pdfЛевая |
По наружному |
По средне- |
Кнутри от средне- |
|
ободку |
ключичной |
ключичной линии |
|
околососкового |
(сосковой) линии |
|
|
кружка |
|
|
Поперечник области |
2-3 |
4 |
5-5,5 |
притупления (см) |
|
|
|
Для определения п р а в о й границы абсолютной тупости сердца палецплессиметр ставят на расстоянии 1—2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.
Для определения л е в о й границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.
При определении в е р х н е й границы абсолютной тупости палецплессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.
Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.
Поперечник сердца — это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.
Удетей первого года жизни поперечник сердца составляет 6—9 см, у детей 2—4 лет 8—12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9— 14 см.
Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.
Удетей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами.
I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.
II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам — источникам звукообразования.
41
Общепринятые точки и порядок аускультации
1.Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.
2.2 межреберье справа у края грудины — выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.
3.2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.
4.У основания мечевидного отростка грудины — выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.
5.Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3—4 ребер слева к грудине)
-выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.
Удетей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I ) .
Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.
Уверхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.
Удетей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12— 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2—3 лет начинает превалировать II тон.
В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.
Исследование пульса
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20—100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей — во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.
Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии
42
проводится средним и указательным пальцами правой руки.
На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.
При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.
Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.
Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.
Характеризуются следующие с в о й с т в а п у л ь с а : частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка
Возраст детей |
Средняя частота пульса в минуту |
Новорожденные |
140—160 |
1 год |
120 |
5 лет |
100 |
10 лет |
90 |
12—13 лет |
80—70 |
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).
Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus)
— артерия имеет нормальное наполнение - и пустой (p. vacuus) — наполнение меньше обычного.
Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).
Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется
43
медленным (p. tardus).
Правила измерения АД
-Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.
-Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.
-Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.
-Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.
-При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)
-Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.
У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребёнок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше на 20-30 мм.рт.ст
В норме АД оценивается по формулам:
До 1 года (Попов А.М.) САД=76+2n, где n – возраст в месяцах, ДАД составляет ½ или 2/3 от САД.
Старше 1 года:
САД=100+2n, где n-возраст в годах (Попов А.М.), ДАД составляет ½ или 2/3 от САД.
САД=80+2n (Молчанов В.И.) САД=90+2n (Воловик А.Б.)
САД=102+0,6n, ДАД=63+0,4n (Волынский)
Основные критерии изменений АД Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД не выходят за пределы 10 и
90 центилей значений для данного возраста и роста.
Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 95-го центилей для соответствующего возраста и роста.
44
Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й центиль для соответствующего возраста и роста.
Таблица 12
Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости
от центильного распределения роста*
|
Возраст, |
|
|
Центили |
|
|
|
|
САД, мм рт. ст. |
|
|
||
|
годы |
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центили роста |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-й |
10-й |
|
25-й |
50-й |
75-й |
90-й |
95-й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
90-й |
|
97 |
98 |
|
99 |
100 |
102 |
103 |
104 |
|
|
|
|
95-й |
|
101 |
102 |
|
103 |
104 |
105 |
107 |
107 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
90-й |
|
99 |
99 |
|
100 |
102 |
103 |
104 |
105 |
|
|
|
|
95-й |
|
102 |
103 |
|
104 |
105 |
107 |
108 |
109 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
90-й |
|
100 |
100 |
|
102 |
103 |
104 |
105 |
106 |
|
|
|
|
95-й |
|
104 |
104 |
|
105 |
107 |
108 |
109 |
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
90-й |
|
101 |
102 |
|
103 |
104 |
106 |
107 |
108 |
|
|
|
|
95-й |
|
105 |
106 |
|
107 |
108 |
109 |
111 |
111 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
90-й |
|
102 |
103 |
|
104 |
106 |
107 |
108 |
109 |
|
|
|
|
95-й |
|
107 |
107 |
|
108 |
110 |
111 |
112 |
113 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
90-й |
|
104 |
105 |
|
106 |
107 |
109 |
110 |
111 |
|
|
|
|
95-й |
|
108 |
109 |
|
110 |
111 |
112 |
114 |
114 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
90-й |
|
106 |
107 |
|
107 |
109 |
110 |
112 |
112 |
|
|
|
|
95-й |
|
110 |
110 |
|
112 |
113 |
114 |
115 |
116 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
90-й |
|
108 |
109 |
|
110 |
111 |
112 |
113 |
114 |
|
|
|
|
95-й |
|
112 |
112 |
|
113 |
115 |
116 |
117 |
118 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
90-й |
|
110 |
110 |
|
112 |
113 |
114 |
115 |
116 |
|
|
|
|
95-й |
|
114 |
114 |
|
115 |
117 |
118 |
119 |
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
90-й |
|
112 |
112 |
|
114 |
115 |
116 |
117 |
118 |
|
|
|
|
95-й |
|
116 |
116 |
|
117 |
119 |
120 |
121 |
122 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
90-й |
|
114 |
114 |
|
116 |
117 |
118 |
119 |
120 |
|
|
|
|
95-й |
|
118 |
118 |
|
119 |
121 |
122 |
123 |
124 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
90-й |
|
116 |
116 |
|
118 |
119 |
120 |
121 |
122 |
|
|
|
|
95-й |
|
120 |
120 |
|
121 |
123 |
124 |
125 |
126 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
90-й |
|
118 |
118 |
|
119 |
121 |
122 |
123 |
124 |
|
|
|
|
95-й |
|
121 |
122 |
|
123 |
125 |
126 |
127 |
128 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
90-й |
|
119 |
120 |
|
121 |
122 |
124 |
125 |
126 |
|
|
|
|
95-й |
|
123 |
124 |
|
125 |
126 |
128 |
129 |
130 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45
|
|
15 |
|
|
90-й |
|
|
121 |
|
121 |
|
|
122 |
|
124 |
|
125 |
|
126 |
127 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
124 |
|
125 |
|
|
126 |
|
128 |
|
129 |
|
130 |
131 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
90-й |
|
|
122 |
|
122 |
|
|
123 |
|
125 |
|
126 |
|
127 |
128 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
125 |
|
126 |
|
|
127 |
|
128 |
|
130 |
|
131 |
132 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
90-й |
|
|
122 |
|
123 |
|
|
124 |
|
125 |
|
126 |
|
128 |
128 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
126 |
|
126 |
|
|
127 |
|
129 |
|
130 |
|
131 |
132 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст, |
|
|
Центили |
|
|
|
|
|
|
|
ДАД, мм рт. ст. |
|
|
|
|
||||
|
|
годы |
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центили роста |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-й |
|
10-й |
|
|
25-й |
|
50-й |
|
75-й |
|
90-й |
95-й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
90-й |
|
|
53 |
|
53 |
|
|
53 |
|
54 |
|
55 |
|
56 |
56 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
57 |
|
57 |
|
|
57 |
|
58 |
|
59 |
|
60 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
90-й |
|
|
57 |
|
57 |
|
|
58 |
|
58 |
|
59 |
|
60 |
61 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
61 |
|
61 |
|
|
62 |
|
62 |
|
63 |
|
64 |
65 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
90-й |
|
|
61 |
|
61 |
|
|
61 |
|
62 |
|
63 |
|
63 |
64 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
65 |
|
65 |
|
|
65 |
|
66 |
|
67 |
|
67 |
68 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
90-й |
|
|
63 |
|
63 |
|
|
64 |
|
65 |
|
65 |
|
66 |
67 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
67 |
|
67 |
|
|
68 |
|
69 |
|
69 |
|
70 |
71 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
90-й |
|
|
65 |
|
66 |
|
|
66 |
|
67 |
|
68 |
|
68 |
69 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
69 |
|
70 |
|
|
70 |
|
71 |
|
72 |
|
72 |
73 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
90-й |
|
|
67 |
|
67 |
|
|
68 |
|
69 |
|
69 |
|
70 |
71 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
71 |
|
71 |
|
|
72 |
|
73 |
|
73 |
|
74 |
75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
90-й |
|
|
69 |
|
69 |
|
|
69 |
|
70 |
|
71 |
|
72 |
72 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
73 |
|
73 |
|
|
73 |
|
74 |
|
75 |
|
76 |
76 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
90-й |
|
|
70 |
|
70 |
|
|
71 |
|
71 |
|
72 |
|
73 |
74 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
74 |
|
74 |
|
|
75 |
|
75 |
|
76 |
|
77 |
78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
90-й |
|
|
71 |
|
72 |
|
|
72 |
|
73 |
|
74 |
|
74 |
75 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
73 |
|
76 |
|
|
76 |
|
77 |
|
78 |
|
78 |
79 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
90-й |
|
|
73 |
|
73 |
|
|
73 |
|
74 |
|
75 |
|
76 |
76 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
77 |
|
77 |
|
|
77 |
|
78 |
|
79 |
|
80 |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
90-й |
|
|
74 |
|
74 |
|
|
75 |
|
75 |
|
76 |
|
77 |
77 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
78 |
|
78 |
|
|
79 |
|
79 |
|
80 |
|
81 |
81 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
90-й |
|
|
75 |
|
75 |
|
|
76 |
|
76 |
|
77 |
|
78 |
78 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
79 |
|
79 |
|
|
80 |
|
80 |
|
81 |
|
82 |
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
90-й |
|
|
76 |
|
76 |
|
|
77 |
|
78 |
|
78 |
|
79 |
80 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
80 |
|
80 |
|
|
81 |
|
82 |
|
82 |
|
83 |
84 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
90-й |
|
|
77 |
|
77 |
|
|
78 |
|
79 |
|
79 |
|
80 |
81 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
81 |
|
81 |
|
|
82 |
|
83 |
|
83 |
|
84 |
85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
90-й |
|
|
78 |
|
78 |
|
|
79 |
|
79 |
|
80 |
|
81 |
82 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
82 |
|
82 |
|
|
83 |
|
83 |
|
84 |
|
85 |
86 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
90-й |
|
|
79 |
|
79 |
|
|
79 |
|
80 |
|
81 |
|
82 |
82 |
|
|
|
|
|
|
95-й |
|
|
83 |
|
83 |
|
|
83 |
|
84 |
|
85 |
|
86 |
86 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
90-й |
|
|
79 |
|
79 |
|
|
79 |
|
80 |
|
81 |
|
82 |
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
46
95-й |
83 |
83 |
83 |
84 |
85 |
86 |
86 |
Таблица 13
Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в
зависимости от центильного распределения роста*
|
Возраст, |
|
|
Центили |
|
|
|
|
САД, мм рт. ст. |
|
|
||
|
годы |
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центили роста |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-й |
10-й |
|
25-й |
50-й |
75-й |
90-й |
95-й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
90-й |
|
94 |
95 |
|
97 |
98 |
100 |
102 |
102 |
|
|
|
|
95-й |
|
98 |
99 |
|
101 |
102 |
104 |
106 |
106 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
90-й |
|
98 |
99 |
|
100 |
102 |
104 |
105 |
106 |
|
|
|
|
95-й |
|
101 |
102 |
|
104 |
106 |
108 |
109 |
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
90-й |
|
100 |
101 |
|
103 |
105 |
107 |
108 |
109 |
|
|
|
|
95-й |
|
104 |
105 |
|
107 |
109 |
111 |
112 |
113 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
90-й |
|
102 |
103 |
|
105 |
107 |
109 |
110 |
111 |
|
|
|
|
95-й |
|
106 |
107 |
|
109 |
111 |
113 |
114 |
115 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
90-й |
|
104 |
105 |
|
106 |
108 |
110 |
112 |
112 |
|
|
|
|
95-й |
|
108 |
109 |
|
110 |
112 |
114 |
115 |
116 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
90-й |
|
105 |
106 |
|
108 |
110 |
111 |
113 |
114 |
|
|
|
|
95-й |
|
109 |
110 |
|
112 |
114 |
115 |
117 |
117 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
90-й |
|
106 |
107 |
|
109 |
111 |
113 |
114 |
115 |
|
|
|
|
95-й |
|
110 |
111 |
|
113 |
115 |
116 |
118 |
119 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
90-й |
|
107 |
108 |
|
110 |
112 |
114 |
115 |
116 |
|
|
|
|
95-й |
|
111 |
112 |
|
114 |
116 |
118 |
119 |
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
90-й |
|
109 |
110 |
|
112 |
113 |
115 |
117 |
117 |
|
|
|
|
95-й |
|
113 |
114 |
|
115 |
117 |
119 |
121 |
121 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
90-й |
|
98 |
99 |
|
100 |
102 |
104 |
105 |
106 |
|
|
|
|
95-й |
|
101 |
102 |
|
104 |
106 |
108 |
109 |
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
90-й |
|
100 |
101 |
|
103 |
105 |
107 |
108 |
109 |
|
|
|
|
95-й |
|
104 |
105 |
|
107 |
109 |
111 |
112 |
113 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
90-й |
|
102 |
103 |
|
105 |
107 |
109 |
110 |
111 |
|
|
|
|
95-й |
|
106 |
107 |
|
109 |
111 |
113 |
114 |
115 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
90-й |
|
104 |
105 |
|
106 |
108 |
110 |
112 |
112 |
|
|
|
|
95-й |
|
108 |
109 |
|
110 |
112 |
114 |
115 |
116 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
90-й |
|
105 |
106 |
|
108 |
110 |
111 |
113 |
114 |
|
|
|
|
95-й |
|
109 |
110 |
|
112 |
114 |
115 |
117 |
117 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
47
|
15 |
|
|
90-й |
|
106 |
107 |
|
109 |
111 |
114 |
115 |
115 |
|
|
|
|
95-й |
|
110 |
111 |
|
113 |
115 |
118 |
119 |
119 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
90-й |
|
107 |
108 |
|
110 |
112 |
115 |
116 |
116 |
|
|
|
|
95-й |
|
111 |
112 |
|
114 |
116 |
119 |
120 |
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
90-й |
|
128 |
129 |
|
131 |
133 |
136 |
136 |
136 |
|
|
|
|
95-й |
|
132 |
133 |
|
135 |
136 |
140 |
140 |
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Возраст, |
|
|
Центили |
|
|
|
|
ДАД, мм рт. ст. |
|
|
||
|
годы |
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центили роста |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-й |
10-й |
|
25-й |
50-й |
75-й |
90-й |
95-й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
90-й |
|
50 |
51 |
|
52 |
53 |
54 |
54 |
55 |
|
|
|
|
95-й |
|
55 |
55 |
|
56 |
57 |
58 |
59 |
59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
90-й |
|
55 |
55 |
|
56 |
57 |
58 |
59 |
59 |
|
|
|
|
95-й |
|
59 |
59 |
|
60 |
61 |
62 |
63 |
63 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
90-й |
|
59 |
59 |
|
60 |
61 |
62 |
63 |
63 |
|
|
|
|
95-й |
|
63 |
63 |
|
64 |
65 |
66 |
67 |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
90-й |
|
62 |
62 |
|
63 |
64 |
65 |
66 |
66 |
|
|
|
|
95-й |
|
66 |
67 |
|
67 |
68 |
69 |
70 |
71 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
90-й |
|
65 |
65 |
|
66 |
67 |
68 |
69 |
69 |
|
|
|
|
95-й |
|
69 |
70 |
|
70 |
71 |
72 |
73 |
74 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
90-й |
|
67 |
68 |
|
69 |
70 |
70 |
71 |
72 |
|
|
|
|
95-й |
|
72 |
72 |
|
73 |
74 |
75 |
76 |
76 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
90-й |
|
69 |
70 |
|
71 |
72 |
72 |
73 |
74 |
|
|
|
|
95-й |
|
74 |
74 |
|
75 |
76 |
77 |
78 |
78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
90-й |
|
71 |
70 |
|
71 |
71 |
72 |
73 |
74 |
|
|
|
|
95-й |
|
75 |
74 |
|
75 |
75 |
76 |
77 |
78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
90-й |
|
71 |
71 |
|
72 |
73 |
74 |
75 |
75 |
|
|
|
|
95-й |
|
73 |
76 |
|
76 |
77 |
78 |
79 |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
90-й |
|
72 |
73 |
|
73 |
74 |
75 |
76 |
77 |
|
|
|
|
95-й |
|
76 |
77 |
|
78 |
79 |
80 |
80 |
81 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
90-й |
|
73 |
74 |
|
74 |
75 |
76 |
77 |
78 |
|
|
|
|
95-й |
|
77 |
78 |
|
79 |
80 |
80 |
81 |
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
90-й |
|
74 |
74 |
|
75 |
76 |
77 |
78 |
78 |
|
|
|
|
95-й |
|
78 |
79 |
|
79 |
80 |
81 |
82 |
83 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
90-й |
|
75 |
75 |
|
76 |
77 |
78 |
78 |
79 |
|
|
|
|
95-й |
|
79 |
79 |
|
80 |
81 |
82 |
83 |
73 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
90-й |
|
76 |
76 |
|
77 |
78 |
79 |
80 |
80 |
|
|
|
|
95-й |
|
80 |
81 |
|
81 |
82 |
83 |
84 |
85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
90-й |
|
77 |
77 |
|
78 |
79 |
80 |
81 |
81 |
|
|
|
|
95-й |
|
81 |
79 |
|
83 |
83 |
84 |
85 |
86 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
90-й |
|
79 |
82 |
|
80 |
81 |
82 |
82 |
83 |
|
|
|
|
95-й |
|
83 |
83 |
|
84 |
85 |
86 |
87 |
87 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
90-й |
|
81 |
81 |
|
82 |
83 |
84 |
85 |
85 |
|
|
|
|
95-й |
|
85 |
85 |
|
86 |
87 |
88 |
89 |
89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48
- Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program
Функциональные и инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы.
Клиническое исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у детей проводится с помощью клинических функциональных проб:
1.Ортоклиностатическая проба: ребенок 5—10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов
в1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст.
2.Проба с задержкой дыхания Штанге — Генча: заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задержать дыхание после трех глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча).
3.У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет – 16-30 сек., 8-15 лет – 32-48 сек.
4.Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову.
В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердеч ных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД х Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей — 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряется частота пульса и АД; рассчитывается МО сразу после нагрузки, через 3; 5, а при необходимости — через 10 мин.
При физиологической реакции на физическую нагрузку отсутствуют одышка, утомление. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25%, максимальное АД умеренно повышается (на 10 мм. рт. ст.), а минимальное не изменяется или незначительно снижается. Минутный объём увеличивается. Через 3 мин после нагрузки все показатели возвращаются к норме.
При патологии сердечно-сосудистой системы применяются следующие дифференцированные нагрузки:
1)переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно – 3
раза
2)то же – 5 раз
3)то же 10 раз
49
4) 5 глубоких приседаний на полу; 5-10 приседаний за 20 с, 6-20 приседаний за 30 с.
Наблюдается 4 основных типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
Первый тип (благоприятная реакция) – минутный объём (МО) увеличивается не более, чем на 30% от исходного уровня и на 3-й минуте восстановительного периода возвращается к исходному.
Второй тип (дисрегуляторная реакция) – МО повышается более, чем на 30% от исходного уровня, далее несколько снижается, но не возвращается к исходному уровню на 3-5-й минуте восстановительного периода.
Третий тип (реакция утомления) – МО, повысившись в ответ на нагрузку, к 3-5-й минуте восстановительного периода становится ниже исходного уровня. Характерен для вторичных кардиопатий.
Четвёртый тип (безусловно неблагоприятная или ранняя реакция утомления)
– МО сразу же после нагрузки становится ниже исходного за счёт уменьшения ударного объёма и систолического давления, что наблюдается при миокардитах со значительным нарушением сократительной способности миокарда.
Первая, вторая и третья нагрузки назначаются больным, находящимся на постельном режиме. При постепенном расширении режима назначается четвёртая, пятая и шестая нагрузки. Каждая последующая нагрузка назначается лишь тогда, когда с предыдущей ребёнок справляется (результаты положительные).
Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы
Эл е к т р о к а р д и о г р а ф и я
Эл е к т р о к а р д и о г р а ф и я - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).
В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.
Для получения стандартных отведений электро ды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называютс я еще классическими, или отведениями Эйнтховена.
I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.
II - между правой рукой и левой ногой. III - между левой рукой и левой ногой.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют
50