5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.

Семиотика экссудативного плеврита

Плеврит — воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.

Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серознофибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).

Клинические симптомы экссудативного плеврита представлены в таблице

9.

33

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, макро-, микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата.

Дыхательная н е д о с т а т о ч н о с т ь (ДН) возни кает при поражении различных отделов бронхолегочной системы. Степень выраженности ДН зависит от распространенности и тяжести течения болезней органов дыхания.

Генез развития вентиляционной дыхательной недостаточности представлен в табл. 10.

Т а б л и ц а 10 Генез вентиляционной дыхательной недостаточности

34

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ДН) У ДЕТЕЙ

Дыхательная недостаточность — состояние организма, пpи котором нарушен газовый состав крови в связи с нарушением системы внешнего дыхания. Различают 4 степени дыхательной недостаточности.

ДН1 — скрытая дыхательная недостаточность. Характеризуется отсутствием клинических проявлений в состоянии покоя. При легкой физической нагрузке (сосании, пеленании, активных движениях) частота дыхания увеличивается на 10—20%, появляется периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90%, минутный объем дыхания (МОД) увеличен, минутная вентиляция легких (МВД) и резерв дыхания — уменьшены.

ДН2 — явная дыхательная недостаточность. Отмечаются адинамия,

заторможенность или возбуждение ребенка, бледность кожи, периоральный цианоз. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; частота дыхания в покое увеличивается на 20—50%. Учащение дыхания ведет к изменению соотношения пульса и дыхания за счет учащения последнего; имеется тенденция к повышению артериального давления (АД).

Предел дыхания уменьшается более чем на 50%. Кислородное насыщение крови уменьшается до 70—80%. Сохраняется нормальная или появляются незначительная гиперкапния, дыхательный или метаболический ацидоз. При подаче кислорода состояние больного улучшается.

ДН3 — резко выраженная дыхательная недостаточность. Дети заторможены, вялы, возможны тремор конечностей, угнетение рефлексов, мышечная гипотония. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, крылья носа; частота дыхания увеличивается на 50—100%. Резерв дыхания падает до нуля, МОД снижен, насыщение крови кислородом менее 70%, отмечается метаболический ацидоз, может быть гиперкапния.

ДН4 — гипоксическая кома (терминальная недостаточность внешнего дыхания с нарушением центральной регуляции системы дыхания и кровообращения). Нарушается ритм дыхания: отмечаются брадипное или тахипное. Частота дыхания увеличивается на 100—200%, частота сердечных сокращений — на 50—200%. Депрессия центральной нервной системы: сонливость, спутанность сознания, запрокидывание головы, судороги или гипотония. Резкая бледность кожных покровов, генерализованный цианоз, нарушение микроциркуляции (мраморный рисунок кожи). Насыщение крови кислородом менее 50%, гиперкапния, ацидоз. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение.

35

1)5 – 6 месяцев

2)1 – 1,5 лет

3)2 – 2,5 лет

4)5 лет

5)9 лет

5.ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ СОСТОИТ ИЗ ДОЛЕЙ

1)двух

2)трёх

3)четырёх

4)пяти

5)шести

6.ОСОБЕННОСТЬЮ ГОРТАНИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА ЯВЛЯЕТСЯ

1)цилиндрическая форма

2)относительно длинные голосовые связки

3)воронкообразная

4)широкая

5)расположена низко

7.КРЕПИТАЦИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРИ

1)туберкулезном бронхоадените

2)крупозной пневмонии

3)бронхите

4)бронхиолите

5)экссудативном плеврите

8.ОБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ

1)одышки инспираторного типа

2)одышки экспираторного типа

3)одышки смешанного типа

4)сухого приступообразного лающего кашля

5)выраженных симптомов интоксикации

9.ЛОКАЛЬНЫЕ ХРИПЫ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1)бронхита

2)бронхиальной астмы

3)пневмонии

37

4)трахеита

5)ларингита

10.ЛАЮЩИЙ КАШЕЛЬ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ

1)бронхита

2)ларинготрахеита

3)пневмонии

4)бронхиальной астмы

5)фарингита

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

1.Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

2.Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

3.Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

4.Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

5.Аускультация сердца.

6.Оценка пульса.

7.Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

8.Проведение функциональных проб и их оценка.

9.Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

Общий о с м о т р включает оценку:

-общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

-показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

-кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и

крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца

38

определяются:

Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожножировой клетчаткой.

Верхушечный толчок — периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление — при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

П а л ь п а ц и я области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы — в области верхушечного толчка. Затем — верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 — у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1—2 см2. Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ о т н о с и т е л ь н о й тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая

39

границы сердца.

Определение п р а в о й границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его парал лельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение в е р х н е й границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной ли нии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палецплессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

Определение границ а б с о л ю т н о й тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.

40