3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

Дж.Х. Леви_____________

Анафилактические

реакции

при анестезии и интенсивной терапии

Перевод с английского кандидата медицинских наук X.А. Безносовой

If

Москва „МЕДИЦИНА" 1990

ПРЕДИСЛОВИЕ

Анафилаксия, нередко имеющая непредсказуемое и внезапное развитие, представляет собой одно из наи­ более тяжелых, потенциально летальных состояний, тре­ бующих неотложной медицинской помощи. Аллерголог обследует больного с анафилактической реакцией на яд насекомого, пенициллин или пищевой продукт, как пра­ вило, с целью идентифицирования вещества, вызвавше­ го эту реакцию. Для анестезиолога же анафилаксия, хо­ тя она и развивается сравнительно редко,— постоянно присутствующая угроза здоровью больного. Анестезио­ логи всегда применяют чужеродные вещества — анесте­ зирующие средства, антибиотики, препараты крови — и наблюдают за больными во время введения контраст­ ных веществ или химопапаина. Все эти вещества могут вызвать анафилаксию, и анестезиологи (так же как и другие клиницисты) должны уметь купировать возмож­ ные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и ды­ хательной систем.

Настоящая книга предоставляет анестезиологам, хи­ рургам и специалистам в других областях медицины практические советы для распознавания, понимания и лечения угрожающих жизни анафилактических реакций. В первых главах книги рассматриваются основы имму­ нологии и иммунологические причины развития анафи­ лаксии. Там же обсуждаются различные патофизиологи­ ческие механизмы и факторы, обусловливающие возник­ новение клинического синдрома анафилаксии, а также приводятся критерии оценки состояния и рекомендации для лечения больных группы риска. Рассматриваются общие принципы подготовки к оперативным вмешатель­ ствам больных, имеющих в анамнезе аллергические ре­ акции. Остальные главы посвящены проблемам диагнос­ тики, лечения и предупреждения анафилаксии. Опыт ле­ чения острой легочно-сердечной недостаточности во время операций на сердце и сосудах и в отделении ин­ тенсивной терапии, включая введение адреналина, ока­ зался неоценимым при ведении больных с анафилакси­ ей, развивающейся во время или после оперативного

7

Ча с т ь I

МЕХАНИЗМЫ АНАФИЛАКСИИ

Глава 1

АНАФИЛАКСИЯ, АЛЛЕРГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

Термин «анафилаксия» впервые предложен Шарлем Рише и Полем Портье в 1902 г. для описания тяжелой реакции повышенной чувствительности — шок и смерть — у собак после повторной инъекции сублетальной дозы токсина морских анемон (Actinia sulcata) [300]. Термин «анафилаксия», имеющий значение, обратное термину «профилактика», образован от греческих слов «апа» — против и «phylaxis» — «защита». Предварительное вве­ дение токсина в сублетальных дозах не снижало чувст­ вительность организма к повторным его инъекциям, как предполагал Рише, а, напротив, повышало чувствитель­ ность («сенсибилизировало») животных к чужому протеи­ ну. Для проявления анафилаксии обязательным является предварительное воздействие антигена или вещества ана­ логичной структуры, вызывающего сенсибилизацию

[441].

Спустя 80 лет после первого упоминания термин «ана­ филаксия» стал означать опасную для жизни реакцию гиперчувствительности немедленного типа, характерной особенностью которой является появление немедленной генерализованной реакции, включающей симптомы обст­ рукции верхних дыхательных путей, одышку (с хрипами или без), обморок или гипотензию [15, 199, 355, 388]. Комплекс внезапных физиологических сдвигов в деятель­ ности сердечно-сосудистой и дыхательной систем наряду с поражениями кожи имеет аллергическую природу. Реак­ ция считается аллергической, если она реализуется по­ средством иммунных механизмов, поэтому фармакологи­ ческая идиосинкразия, прямое токсическое влияние, передозировка или взаимодействие лекарственных средств или реакции, лишь напоминающие аллергичес­

9

кие, таковыми не считаются [416]. Иммунологические реакции имеют две основные черты: во-первых, они вызы­ ваются взаимодействием антигенов с антителами и/или специфическими клетками-эффекторами, во-вторых, их можно повторно воспроизвести специфическими антиге­ нами (амнестический ответ) [416]. Анафилактические реакции представляют собой лишь часть из многих разно­ образных иммунологических реакций человека. Термин «анафилаксия» и «реакция гиперчувствительности немед­ ленного типа», сменяющие друг друга в тексте книги, обозначают по существу один и тот же специфический клинический синдром. Однако не все реакции гиперчув­ ствительности немедленного типа являются анафилакти­ ческими [416]. Ключ к пониманию феномена анафилак­ сии дают обзоры публикаций, касающиеся антигенов, антител и общей теории иммунологических реакций [129, 319, 416].

СВОЙСТВА АНТИГЕНОВ

Антигенами называют вещества (молекулы), введе­ ние которых способно вызвать иммунный ответ (т. е. вы­ работку иммуноспецифических антител или активацию лимфоцитов). Антитела — это большие молекулы протеи­ нов, способные связывать антигены. Важной особенно­ стью иммунного ответа является специфичность в проду­ цировании уникальных антител, направленных против химической структуры антигена. Способность вещества выступать в' роли антигена, вызывающего иммунную ре­ акцию, называется иммуногенностью. К признакам спе­ цифичности и иммуногенности относятся и размеры моле­ кул, и степень чужеродности вещества по отношению к реципиенту. Антигенами могут оказаться и веществагаптены, имеющие низкую относительную молекулярную массу, которые связываются с протеинами реципиента (например, лекарственные средства), и более крупные молекулы (например, протеины), способные самостоя­ тельно вызвать иммунный ответ [49]. Чужеродные поли­ пептиды (например, химопапаин) сами по себе легко вы­ зывают иммунологическую'реакцию, отличную от возни­ кающей при введении низкомолекулярных веществ '(например, пенициллин), которые могут стимулировать иммунную систему только в виде гаптенов с протеинами. Активным антигеном, независимо от того, имеем ли мы дело с гаптеном или нет, может оказаться исходное ве­

10