3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

объема циркулирующей плазмы во время анафилакти­ ческих реакций также затрудняет оценку уровня комп­ лемента в сыворотке.

Высвобождение гистамина из лейкоцитов in vitro

Высвобождение гистамина из лейкоцитов можно наблюдать в изолированных препаратах гранулоцитов или цельной крови сенсибилизированного больного. На поверхности базофильных лейкоцитов (1—2% циркули­ рующих полиморфно-ядерных лейкоцитов) имеются иммуноспецифические молекулы IgE, которые после сти­ муляции антигеном дегранулируются и активируются. Данный тест был разработан для исследования патофи­ зиологических механизмов реакций гиперчувствитель­ ности немедленного типа in vitro и был апробирован на больных с подозрением на тиопенталили протаминопосредованные анафилактические реакции [143, 169, 230а].

Тест производится обычно путем смешивания крови больного с предполагаемым антигеном. Количество вы­ свобожденного гистамина определяется флуорометрическими или радиоферментными методами и выражается в процентах к общему количеству, определенному в конт­ рольных пробах крови. Результаты этого теста хорошо коррелируют с результатами кожных тестов. Тест, вы­ полненный in vitro, позволяет не подвергать потенциаль­ но чувствительного больного воздействию предполагае­ мого антигена. Кроме того, при проведении исследования нет необходимости в присутствии больного. Тест с высво­ бождением гистамина из лейкоцитов можно использо­ вать для уточнения результатов исследования в случаях, когда 1) положительные результаты кожных проб не согласуются с данными истории болезни; 2) проведение кожных тестов слишком опасно или неудобно; 3) необхо­ димо получить подтверждение отрицательных или неубе­ дительных результатов кожных тестов [107].

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)

Для количественной оценки антигенспецифического антитела IgE можно использовать радиоаллергосорбент­ ный тест (РАСТ) ;[29, 430], очень чувствительный по от­ ношению к этим антителам [188]. Антиген соединяют с нерастворимым носителем и инкубируют с сывороткой больного. Несвязанные антитела удаляют путем от­

91

мывания и оставшийся комплекс инкубируют с антитела­ ми IgE, меченными 1251. Количество антигенспецифических антител определяют по связанной радиоактивности, используя соответствующие стандарты.

В продаже имеются наборы РАСТ к таким аллергенам, как инсулин, экстракты перепончатокрылых, пеницил­ лин, для экспериментальных нужд — к меперидину [230] и тиопенталу [91]. У больных с повышенным уровнем IgE-антител могут наблюдаться ложноположительные реакции [91]. В случаях, когда реакция опосредована другими антителами, помимо IgE, возможны ложноотри­ цательные реакции. Хотя чувствительность и ценность РАСТ для клиники некоторыми исследователями счита­ ются сомнительными, этот тест может открыть новые диагностические возможности для определения причины возникновения анафилаксии после применения более чем одного лекарственного средства [29]. К сожалению, в продаже имеется ограниченное число наборов РАСТ к лекарственным аллергенам.

Иммуноферментный метод

Количество антигенспецифических антител можно определить и при помощи иммуноферментного метода [319]. Антиген связан на нерастворимом носителе, обыч­ но на пластмассовой пластинке или пробирке, как и в РАСТ. К антигену добавляют сыворотку крови больного и затем отмывают несвязанные антитела. Количество специфических IgE определяется путем добавления ан­ тител IgE, меченных пероксидазой. Несвязанные мечен­ ные пероксидазой антитела отмывают и к смеси добав­ ляют бесцветный субстрат, называемый хромогеном, ок­ рашивающийся под воздействием пероксидазы. Количе­ ство антител определяют посредством оптического ска­ нирования интенсивности окраски конечного продукта.

При помощи иммуноферментного теста были проде­ монстрированы IgE-антитела к протамину и химопапаину; этот тест применяют при проведении скрининга на наличие других антител к различным агентам, в том чис­ ле для определения антител >к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Тест может быть проведен относитель­ но быстро и не требует использования радиоизотопов. В продаже нет наборов теста, позволяющих определить наличие IgE-антител к анестезирующим средствам, но доступны тесты для определения IgE-антител к химопа-

92

паину (Chymodiactin, ChymoFAST). Лаборатории Смита

(Smith Laboratories) рассылают наборы тестов бесплат­ но. Иммуноферментный тест был проведен с большой серией сыворотки больных, которым химопапаин вводил­ ся в целях химионуклеолиза. Концентрация 0,06 МЕ/мл и выше IgE-антител к Chymodiactin наблюдалась у 36 больных из 3466 (1%). Из этих 36 больных только у 11 Chymodiactin вводили с целью химионуклеолиза повреж­ денного пульпозного ядра, причем у 7 из них (63,6%) наблюдалась анафилаксия, тогда как по данным после­ продажного обследования, проведенного Лабораториями Смита, из 3052 человек, для которых имелись данные клинического наблюдения, анафилаксия возникла толь­ ко у 8 (0,26%). Из приведенных данных следует, что больным с концентрацией IgE-антител к Chymodiactin 0,06 МЕ/мл и выше вводить химопапаин не следует.

ВВЕДЕНИЕ ТЕСТИРУЮЩИХ ДОЗ

Клиническое применение тестирующих доз осложня­ ется целым рядом обстоятельств. Во-первых, анафилак­ сия является дозонезависимой реакцией и определить наименьшую дозу, способную вызвать аллергическую ре­ акцию, трудно. Описаны случаи, когда даже минималь­ ные дозы (вводимые при кожных тестах) вызывали анафилаксию. Больному, перенесшему анафилактическую реакцию с подозрением на гиперчувствительность к сукцинилхолину, был проведен кожный тест с введением 25 мкг сукцинилхолина (1/4000 часть обычной внутри­ венной дозы) [314]. На месте введения появились вол­ дырь и эритема, а затем развился бронхоспазм. Рутин­ ная тестирующая доза протамина — 5 мг — содержит 6,02X Ю15 молекул — слишком много для пробы. У боль­ ного, имевшего в анамнезе анафилаксию вслед за вве­ дением в наркоз, тестирующая доза — 5 мг тиопентала — вызвала кардиоваскулярный коллапс [С. С. Hug, не­ опубликованные данные]. Внутривенное введение тести­ рующих доз может также представлять опасность для больных с истинной аллергией. Дозы, которыми при та­ ком «тестировании» пользуются анестезиологи, опреде­ ляют наличие идиосинкразии к фармакологическим сред­ ствам, а не аллергии. При проведении кожного теста для определения аллергии к пенициллину вводится толь­ ко І Х І 0—6 часть нормальной дозы.

93

ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ И АНАФИЛАКТОИДНЫХ РЕАКЦИЙ

Иногда больному с анафилактической или анафилактоидной реакцией в анамнезе необходимо ввести лекар­ ственное средство, которое может вызвать такую реак­ цию [148]. Вероятность развития анафилактической ре­ акции у определенных больных может превышать сред­ ний уровень (например, у женщины с атопией, которой предполагается ввести химопапаин, или у больного, страдающего инсулинзависимым диабетом, которого го­ товят к операции на сосудах или открытом сердце). У клиницистов может возникнуть желание вводить таким больным фармакологические средства с целью предот­ вращения или облегчения возможных реакций. Необхо­ димо обсудить значимость и ценность такого подхода.

Подготовка взрослых, перенесших тяжелую реакцию на введение рентгеноконтрастных средств, проводится согласно четко определенной схеме. Подготовку начина­ ют с введения 50 мг дифенгидрамина (блокатор Hi-pe- цепторов) через рот или внутримышечно за час до вве­ дения рентгеноконтрастного средства и преднизона в дробных дозах (по 50 мг за 13 , 7 и 1 ч до введения рент­ геноконтрастного средства, всего 150 мг) [147, 149, 200]. При отсутствии у больного стенокардии, аритмий или других противопоказаний ему дают 25 мг эфедрина через рот [147]. Хотя такая премедикация не предотвращает реакций полностью, она, вероятно, может снизить часто­ ту их возникновения и тяжесть [200].

Greenberger и соавт. опубликовали данные о приме­ нении разных схем профилактической премедикации больных, имевших в анамнезе реакции на рентгеноконт­ растные средства. После проведения премедикации преднизоном и дифенгидрамином 479 больным анафилактоидные реакции проявились у 45 (10,8%), причем у 3 из них наблюдалась преходящая гипотензия. Частота ана­ филактоидных реакций у лиц, которым премедикация не проводилась, составляет 17—35% [148]. При дополнении данной схемы введением эфедрина (25 мг перорально за час до введения рентгеноконтрастного средства) реакция проявилась только у 9 (5%) из 180 обследованных лиц. Дополнение схемы циметидином (блокатор Нг-рецепто- ров) в дозе 300 мг перорально за час до процедуры не оказало заметного влияния — реакция проявилась у 14 человек (14%) из 100 обследованных [148]. Хотя про­

94

филактическая премедикация дает некоторый эффект, важно помнить, что в этом случае мы имеем дело не с иммунологической реакцией, а с анафилактоидной (гла­ ва 5) [214].

С другой стороны, профилактика истинной анафилак­ сии пока поставлена недостаточно хорошо. В лечении анафилаксии используют р-адреномиметические средст­ ва для стимуляции внутриклеточного 3', 5'-АМФ, кото­ рый оказывает бронхорасширяющее действие и тормозит высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Возможно, что тербуталин, а-адреномиметическое средство, которому приписывают антианафилактическое действие, может подавлять высвобождение гистамина под влиянием аллергена [303]. Эффект эфедрина, ис­ пользуемого для профилактики осложнений, возникаю­ щих после введения рентгеноконтрастных средств, так­ же может зависеть от действия его как катехоламина с а- и р-адреномиметической активностью на уровне клетки.

Несмотря на отсутствие прямых данных, подтверж­ дающих значение фармакологической профилактики ана­ филаксии, в литературе прослеживается мысль об оправ­ данности такого решения проблемы. Необходимо искать предрасполагающие факторы, а при наличии у больного аллергии на многие лекарственные средства следует помнить о повышенном риске развития у него анафилак­ сии. В таких случаях можно вводить блокаторы Hi- и Нг-рецепторов за 16—24 ч перед анестезией или дейст­ вием возможного аллергена [88, 152, 194, 282, 294]. Счи­ тается, что именно столько времени требуется для бло­ кирования этих рецепторов. Результатом воздействия профилактического введения блокаторов Hi- и Нг-рецеп- торов является скорее всего не предупреждение анафи­ лактической реакции, а изменение физиологической кри­ вой доза — ответ для гистамина [229]. Хотя предполага­ ют, что причиной возникновения начальной гипотензии при анафилаксии является высвобождение гистамина, антигистаминные средства не предотвращают вторичное, опосредованное медиатором его высвобождение после активации тучных клеток или базофилов.

При аллергических реакциях на многие лекарствен­ ные средства или при необходимости введения лекарст­ венных средств, часто вызывающих анафилактические реакции (например, химопапаин), больным, вероятно, следует назначать большие дозы кортикостероидов в

95

сочетании с антигнстаминными средствами дробно не менее чем за сутки до процедур [158, 344], однако дан­ ных, подтверждающих положительное влияние кортико­ стероидов в профилактике анафилаксии, нет. Дексаметазон не подавляет полностью постактивационное высво­ бождение медиаторов из легочной ткани человека и изолированных тучных клеток [340]. Далее, анафилакти­ ческие реакции могут проявиться, несмотря на предвари­ тельное однократное введение дексаметазона или метилпреднизолона перед применением лекарственного средст­ ва-аллергена (глава 12) [230а].

Другие рассуждения, касающиеся профилактики, проводимой у больных с риском развития анафилактиче­ ских реакций, включают оптимизацию объема циркули­ рующей крови (ОЦК) перед введением антигена, в том числе замещения изначального дефицита ОЦК у хирур­ гического больного или у больного, находящегося в кри­ тическом состоянии. Раннее распознавание и лечение тя­ желых, опасных для жизни реакций имеют такое же важное значение, как профилактические меры.

Г л а в а 7

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИИ

В диагностике анафилаксии очень большое значение имеет степень настороженности врача в этом плане. Всегда, когда после парентерального введения каких-ли­ бо лекарственных средств во время операции или в пала­ те интенсивной терапии наблюдается быстрое падение артериального давления (с бронхоспазмом или без не­ го), следует думать об анафилаксии. Гипотензия обычно определяется как состояние, при котором систолическое давление не превышает 80 мм рт. ст., а среднее давле­ ние — 60 мм рт. ст., или, если учесть, что гипотензия определяется относительно исходного уровня, то при этом состоянии артериальное давление снижается более чем на 20% по сравнению с таковым в состоянии бодрствова­ ния. Шок развивается тогда, когда тканевый кровоток не может обеспечить функцию органов и клеточный мета­ болизм (например, при приеме транквилизаторов, ише­ мии миокарда). У больных с хронической гипертензией

96

во время шока могут наблюдаться и более высокие зна­ чения артериального давления, а у молодых здоровых лиц артериальное дазление может и в норме не превы­ шать 80/50 мм рт. ст.

В операционной или в палате интенсивной терапии могут наблюдаться разные патологические состояния — кардиоваскулярный коллапс, бронхоспазм, нарушение дыхания — и все они могут быть приняты за анафилак­ сию [206, 388, 409]. Ниже рассматриваются основные мо­ менты, на которые следует обращать внимание при диф­ ференциальной диагностике.

ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ, СНОТВОРНЫХ ИЛИ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Внутривенное введение седативных, снотворных или анестезирующих средств больным, находящимся в кри­ тическом состоянии, часто сопровождается развитием вы­ раженной гипотензии. Такая реакция обычно встречается у больных с гиповолемией или у тех, кто способен под­ держивать перфузионное давление только при повышен­ ном симпатическом тонусе. При введении таким больным любого седативного средства или их сочетания (диазе­ пам, морфин) снижается базальный уровень катехолами­ нов и вслед за тем артериальное давление [343]. Хотя такая реакция и относится к фармакологической идио­ синкразии, она может напоминать анафилаксию и тре­ бовать коррекции — введения катехоламинов и дополни­ тельного объема жидкости. Кроме того, большинство наркотических средств высвобождает гистамин и оказы­ вает прямое расслабляющее действие на гладкомышеч­ ные элементы вен, вызывая вазодилатацию и снижение венозного возврата. При внутривенном введении нарко­ тических средств больным с гиповолемией возникает вы­ раженная гипотензия, не зависящая от аллергических механизмов.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок возникает при острой дисфункции желудочков вслед за инфарктом миокарда или разрывом клапана. Симптомами кардиогенного шока являются хо­ лодная влажная кожа со сниженным наполнением капил­ ляров и гипотензия, обычно сопровождаемая большой преднагрузкой желудочков, нарушения ритма сердечной

деятельности, одышка (ортопноэ, тахипноэ, хрипы в лег­ ких, отек легких и гипоксемия). О кардиогенном шоке свидетельствуют боли в области сердца и ишемическая болезнь сердца в анамнезе, а также появление измене­ ний на электрокардиограмме.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ВАЗОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ ИЛИ ИХ ПЕРЕДОЗИРОВКА

При быстроразвивающейся гипотензии всегда надо думать о неосторожном прекращении введения сосудосу­ живающих веществ. Для предотвращения такой реакции вводить катехоламины в центральные вены следует че­ рез катетер. Кроме того, при внутривенном введении нитропруссида натрия или нитроглицерина вследствие случайной реакции покраснения кожи может быть передозйровка препарата. После такой гипотензивной реак­ ции у больных, получавших вазоактивные средства, не­ обходимо еще раз проверить скорость инфузии, состоя­ ние внутривенных канюль и места введения.

АРИТМИИ

Брадикардия, тахикардия или внезапное извращение синусового ритма у больных с поражениями клапанов сердца (митральный или аортальный стеноз) может зна­ чительно ухудшить наполнение левого желудочка и сни­ зить сердечный выброс, что приводит к развитию шока. У всех больных, находящихся в шоковом состоянии, не­ обходимо исследовать частоту и ритм сердечных сокра­ щений. Могут возникать и вторичные аритмии, обуслов­ ленные анафилаксией.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Наследственный ангионевротический отек характери­ зуется спорадическими приступами глубокого отека ко­ жи, часто начинающегося с области рта, распространя­ ющегося на гортань и лицо и вызывающего обструкцию воздухоносных путей. Обычно в анамнезе имеются дан­ ные о подобных приступах, возникавших в ответ на стресс, травму или другие факторы. Диагноз ставится на основе снижения уровня С4 и отсутствия ингибитора С1эстеразы [388].

98

РЕАКЦИЯ ЯРИША - ГЕРКСГЕЙМЕРА

Классическая реакция Яриша — Герксгеймера возни­ кает через несколько часов после введения препаратов для лечения сифилиса или других инфекций. Эта реакция характеризуется лихорадкой, ознобом, невралгией и миалгией [388].

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Тампонада сердца возникает преимущественно после операций на сердце или удара тупым предметом по груд­ ной клетке, а также вследствие поражения перикарда. Классическими симптомами тампонады сердца являются гипотензия, повышение центрального венозного давления (с набуханием вен на шее), глухость тонов сердца и па­ радоксальный пульс. Кроме того, на электрокардио­ грамме могут наблюдаться снижение вольтажа и откло­ нение электрической оси. Острая гипотензия возникает только при травматической или постоперационной тампо­ наде сердца. Рекомендуется перикардиоцентез как в ди­ агностических, так и в лечебных целях.

ПОСТЭКСТУБАЦИОННЫЙ СТРИДОР

После экстубации может возникнуть отек верхних дыхательных путей со стридором; это состояние может осложниться бронхоспазмом. После разрешения обструк­ ции верхних дыхательных путей может возникнуть ост­ рый отек легких [280, 370, 395]. Механизм возникновения отека легких может объясняться внезапным развитием выраженного отрицательного давления во внутригрудной и внутриплевральной полостях вследствие усиленного вдо­ ха из-за сужения отечной гортани, в результате чего уве­ личивается венозный возврат с последующим увеличени­ ем количества крови в малом кругу и уменьшением выб­ роса левого желудочка [370]. Эти изменения могут увеличить трансмуральное давление в легочных сосудах и приводить к транссудации жидкости. Кроме того, вы­ раженное отрицательное давление в плевральной полости может стать причиной возникновения выраженного отри­ цательного интерстициального давления в легких, что также приводит к накоплению внесосудистой жидкости. Эта форма отека легких возникает после ликвидации обструкции верхних дыхательных путей и не зависит от

введения лекарственных средств или препаратов крови. Однако анафилактическая реакция также может ока­ заться причиной возникновения отека верхних дыхатель­ ных путей или отека легких.

ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ

Массивная эмболия сосудов малого круга также мо­ жет вызвать острую гипотензию и гипоксемию. Количе­ ственная характеристика нарушения гемодинамики зави­ сит от степени обструкции, вызванной эмболом. Симпто­ мы, возникающие в таком случае, могут быть такими же, как при анафилаксии — внезапное диспноэ, плевральные боли, выраженный дискомфорт от чувства «сдавления» за грудиной [177]. При осмотре больного выявляется един­ ственный постоянный симптом — тахикардия. Массивная эмболия легочных сосудов может сопровождаться арте­ риальной гипоксемией, гипокапнией и респираторным алкалозом. В отличие от анафилаксии эмболия обуслов­ лена не введением лекарственных средств или препара­ тов крови, а появляется обычно у больных с соответству­ ющим фактором риска и может сопровождаться плевраль­ ными болями. Риск возникновения эмболии возрастает при таких специфических состояниях, как постопераци­ онная иммобилизация, беременность и послеродовый пе­ риод, повреждения трубчатых костей, хроническая недо­ статочность глубоких вен нижних конечностей и новооб­ разования.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Септический шок возникает во время острых инфек­ ций, вызванных микроорганизмами (грамположительными или грамотрицательными), вирусами или грибами. Обычно начальный период характеризуется гипотензией на фоне увеличенного сердечного выброса. Эндотоксины, экзотоксины, продукты распада клеточных мембран и другие факторы могут активировать каскад комплемента с высвобождением анафилатоксинов и других медиаторов (глава 4). Первые симптомы септического шока могут иметь сходство с симптомами анафилактического шока, поскольку в обоих случаях высвобождаются одни и те же медиаторы. К таким симптомам относятся резкий подъем температуры тела, гипотензия, тахикардия, скачущий пульс, снижение системного сопротивления сосудов, ги-

100