3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

томию, не наблюдалось аллергических реакций на вве­ дение протамина после кардиопульмонального шунтиро­ вания [415].

Высказано предположение о преимуществах внутриаортального введения протамина после кардиопульмо­ нального шунтирования, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при таком способе введения протамина может возникнуть нестабильность гемодина­ мики [256]. Частицы, образованные комплексом прота- мин—гепарин и не отфильтрованные в легких, теорети­ чески могут закупоривать коронарные и церебральные сосуды. Далее, функция сердечно-сосудистой системы на­ рушается даже при введении протамина в левое предсер­ дие (при шунтировании легких) [238].

Протамин является единственным филогенетически чуждым протеином, используемым в терапевтических це­ лях. Неясно, почему не все больные обнаруживают бы­ струю сенсибилизацию после первого введения протами­ на. Возможно, что эти протеины по своей структуре похожи на нуклеарные щелочные протеины человека (например, гистоны). Повторное введение протамина кроликам (даже вместе с адъювантом Фрейнда) не вы­ зывает образования антигенов, что свидетельствует о невысокой антигенной его активности [333]. Далее, ал­ лергические реакции на НПИ Хагедорна или протамин- цинк-инсулин обычно вызываются не протамином, а ин­ сулином [201]. Схема лечения больного с аллергией на протамин в анамнезе рассматривается в главе 6.

Рентгеноконтрастные средства

Статистические данные свидетельствуют о том, что из тысяч рентгенологических исследований нежелатель­ ные системные реакции отмечены в 4,4% случаев (у 24 479 человек из 302 082 обследованных) [356, 357]. Из них 13,3% были отнесены к легким (проявлялись тош­ нотой, рвотой, покраснением кожных покровов) и не нуждались в лечении; 1,4% считались среднетяжелыми (отек лица, бронхоспазм, небольшая гипотензия) и нуж­ дались в помощи, оказанной в рентгенологическом отде­

дочков, судороги и аноксия) закончились смертью [356, 357].

81

У некоторых больных выявляется повышенный риск развития реакции. Аллергия или атопия в анамнезе уве­ личивает риск возникновения реакции на рентгеноконт­ растные средства в 1,5— 10 раз [10, 148]. Больные с ал­ лергией на рыбу, съедобные моллюски и раки реагиру­ ют на введение рентгеноконтрастных средств в 15% случаев, страдающие астмой — в 11,2% случаев. Хотя наличие в анамнезе реакций на рентгеноконтрастные средства увеличивает риск развития реакции при пов­ торном их введении на 17—35%, это проявляется не всегда [148].

В патогенезе реакций на рентгеноконтрастные сред­ ства предполагается участие разных иммунологических и неиммунологических механизмов, однако полной яс­ ности в этом вопросе нет [40, 41, 70, 216—218, 315, 362].

Во время рентгенологических исследований с примене­ нием контрастных средств высвобождается и активиру­ ется гистамин, но последнее не коррелируется с наличи­ ем или отсутствием реакции [362]. Растворы рентгено­ контрастных средств являются гипертоническими (1000— 2100 мОсм/л) [137]. Гипертонические растворы сами по себе могут значительно изменять гемодинамику или ока­ зывать прямое влияние на тучные клетки и базофилы. Разработка более чувствительных методов исследования и дальнейшее изучение метаболитов арахидоновой кис­ лоты, вероятно, позволят уточнить роль этих медиато­ ров в патогенезе реакций, вызываемых введением рент­ геноконтрастных средств. Наиболее полный обзор сис­ темных реакций, проявляющихся после введения внутрисосудистых контрастных средств, представлен

Goldberg [137].

Глава 6

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ГРУППЫ РИСКА

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

с а л л е р г и ч е с к о й р е а к ц и е й в а н а м н е з е

Считается, что больные, у которых в анамнезе были аллергические реакции, подвержены повышенному рис­ ку развития реакций гиперчувствительности немедлен­ ного типа. Инструкции к применению препаратов пени-

82

Т а б л и ц а 12. Наличие аллергических реакций в анамнезе у боль­ ных с анафилактоидной реакцией, развившейся во время анестезии

циллина часто содержат предостережения против их введения больным с атопией. Однако истории болезни лиц, госпитализированных по поводу атопических реак­ ций (сенная лихорадка, аллергический ринит, астма, нейродермит), свидетельствуют о том, что .осложнения при введении им пенициллина возникают не чаще, чем у остального контингента [99]. Исследовательская груп­ па Американской академии по проблемам аллергии не обнаружила корреляции между атопией и частотой воз­

между повышенной чувствительностью на внутривенное введение анестезирующих средств и аллергическими ре­ акциями в анамнезе [66—68, 109, 211, 415]. Clarke отме­ чает, что из всех случаев возникновения анафилактоид­

ких отделениях. Laforest обнаружил, что у 19% из 1000 обследованных больных в хирургических отделениях в Австралии в анамнезе имелись указания на атопию. Ал­ лергические реакции на введение анестезирующих средств были зафиксированы в 85 случаях, 46% из них— у больных с атопией в анамнезе. Хотя эта группа боль­ ных и подвержена повышенному риску, Fisher и соавт. считают, что проводить специальную профилактику нет необходимости [211].

83

Риск увеличивается, если в анамнезе имеются сведе­ ния о проявлении аллергических реакций на данное ле­ карственное средство [1, 187]. Поэтому перед введением любого анестезирующего средства, которое ранее выз­ вало аллергическую реакцию, следует предпринять оп­ ределенные действия. Необходимо собрать детальный анамнез и по возможности применить альтернативные средства. Методика десенсибилизации при помощи пов­ торного введения возрастающих доз антигена или аллерге­ на-лекарства для анестезирующих средств еще не изу­ чена и в настоящем виде непригодна для использования анестезиологами [378]. В основе ее лежит преимущест­ венно унивалентное взаимодействие с антителами IgE и блокада перекрестных реакций IgE, которые редко яв­ ляются причиной проявления симптомов анафилаксии

[383].

Ниже представлена тактика подготовки к операции больного с аллергической реакцией на анестезирующее средство в анамнезе.

1.Необходимо собрать детальный анамнез, тщательно уточнив клинические симптомы и время проявления реакции. Желательно получить протокол предшест­ вующей анестезии или специальную анамнестическую информацию от врачей больного.

2.Если аллергическая природа предыдущей реакции считается доказанной или вполне вероятной, следует категорически запретить применение средств, вызы­ вавших реакцию.

3.Если предыдущая реакция была связана с тиобарбитуратами, следует отказаться от применения всех препаратов этой группы. Если реакция была вызвана сукцинилхолином, необходимо избегать введения галламина.

4.При развитии анафилактоидной реакции на какоелибо средство следует снабдить больного специаль­ ным браслетом («Medic Alert») с указанием об опас­ ности.

5.При невозможности идентифицировать лекарствен­

ное средство, являющееся аллергеном для больного, и предстоящих повторных операциях рекомендуется провести кожный тест по методу Fisher (см. далее), позволяющий выявить лекарственные средства, кото­ рые можно в будущем безбоязненно применять. При проведении кожных тестов больной должен находить­

84

ся под непрерывным наблюдением, а врач иметь под рукой все необходимое для реанимации.

6.С некоторыми лекарственными средствами-аллерге­ нами связаны особые проблемы из-за отсутствия аль­ тернативных препаратов. Протамин является единст­ венным антагонистом гепарина, применяемым в кли­ нике [421]. При аллергии на протамин применяют гексадиметрин (Polybrene), но в США он не исполь­ зуется [89, 426], поэтому необходимо тщательно тит­ ровать введение гепарина, с тем чтобы не допустить передозировку [60] или заменить его при лечении кровотечений переливанием свежезамороженной плаз­ мы и/или тромбоцитной массы [51]. Проводится изу­ чение действия ферментного антагониста гепарина гепариназы, но препарат еще не допущен к примене­ нию в клинике [215]. Изучаются также и другие по­ ликатионы, которые могут заменить протамин как средство, нейтрализующее гепарин [102]. Возможно, что средством выбора будет и десенсибилизация к протамину, уже наблюдавшаяся у больных с предреакциями на гепарин [378].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОЙ реа к ц и и

При введении более одного лекарственного средства трудно определить, какое из них вызвало анафилакти­ ческую реакцию. Часто на связь между введением опре­ деленного препарата и проявлением реакции указывает только последовательность во времени. Идентификация специфического аллергена возможна лишь тогда, когда применялось только одно лекарственное средство. Если больной перенес угрожающую жизни анафилактическую реакцию, необходимо, во-первых, идентифицировать ле­ карственное средство, вызвавшее эту реакцию, и остере­ гаться повторного его введения в неконтролируемых ус­ ловиях; во-вторых, определить безопасные для больного анестезирующие средства, которыми в дальнейшем мож­ но пользоваться, зная, что они не вызовут перекрестной реакции.

Ниже приводится характеристика тестов, уже при­ меняемых в клинике для идентификации аллергена, а также тех, которые еще находятся в стадии исследо­ вания.

85

Кожные тесты

Кожные тесты (внутрикожный тест и тест уколом) нашли самое широкое применение, будучи дешевым и технически простым способом определения чувствитель­ ности к аллергену [328]. Fisher считает, что высказыва­ емые относительно этих тестов критические замечания не имеют основания, и постоянно применяет их с диаг­ ностической целью на больных, перенесших анафилакти­ ческие реакции во время анестезии [118, 121]. Fisher уже более 10 лет изучает проблемы, связанные с воз­ никновением реакций гиперчувствительности немедлен­ ного типа и ведет наблюдения за своими больными при повторных введениях анестезирующих средств [123, 124]. Он считает, что правильно выполненные внутрикожные пробы дают достоверную информацию о при­ частности лекарственного средства к анафилактической реакции. Вследствие прямого раздражающего действия внутрикожных инъекций или прямого высвобождения гистамина под действием d-тубокурарина или наркоти­ ческих средств возможны ложноположительные резуль­ таты. Имеются сообщения и о ложноотрицательных результатах [350]. Кожные тесты могут вызвать анафилак­ сию вследствие повторного введения антигена ранее сен­ сибилизированному индивиду [314]. Кожные тесты не­ пригодны для определения реакций на введение колло­ идных растворов или рентгеноконтрастных средств, но для больных с аллергией на местноанестезирующие средства они являются методом определения лекарст­ венных средств, являющихся для них безопасными.

Кожные тесты, проведенные по методу Fisher, могут применяться тогда, когда больной обратился сам или был направлен для выявления аллергии к анестезирую­ щим средствам терапевтом или стоматологом. Такие тес­ ты должны проводиться с согласия больного в помеще­ нии, где имеется аппарат для ИВЛ с положительным давлением и все необходимое для реанимации. Проведе­ нию кожных проб должен предшествовать внешний ос­ мотр больного. Обычно до начала и во время проведения кожного теста измеряется и регистрируется артериаль­ ное давление. Разведения лекарственных средств реко­ мендуется приготовить по схеме, предложенной Fisher (табл. 13) [121]. Лекарственные средства не должны содержать консервантов, адъювантов или антиоксидан­ тов.

8 6

Т а б л и ц а 13. Разведение лекарственных средств для внутрикожной пробы

По Fisher [121], опубликовано с разрешения автора и издателей.

1.Тест проводится по истечении месяца после анафи­ лактической реакции с использованием всех лекарст­ венных средств, которые вводились перед развившей­ ся реакцией, включая все мышечные релаксанты, час­ то вызывающие перекрестные реакции.

87

2.Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, производные аминофиллина (эуфиллина), кортикостероиды или кро- молин-натрий, которые могут извращать ответные ре­ акции при тестировании. Необходимо тщательно оп­ росить больного, с тем чтобы выявить, не принимал ли он готовые лекарственные средства для лечения кашля или простуды, которые могут содержать анти­ гистаминные и симпатомиметические агенты.

3.Лекарственные средства растворяют непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хло­ рида натрия, не содержащем консервантов, встряхи­ вают и выдерживают в течение 5 минут. Раствор на­ бирают иглой № 19 в 1-миллилитровый шприц, затем производят замену на иглу № 25 или 26 (для подкож­ ных инъекций) и удаляют из шприца воздух.

4.Больной ложится на кушетку или садится на стул и обнажает предплечье. Кожу очищают изопропиловым спиртом, протирая ее в двух раздельных участках, с тем чтобы исключить наличие чувствительности к это­ му средству. При помощи фломастера на предплечье выделяют и маркируют клеточки размером в 1 кв. дюйм (6,4 см2).

5.Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр маркированного квадрата (игла располагается ско­

шенной стороной кверху под углом 10° и продвигает­ ся до тех пор, пока не будет введено в центральное от­ верстие). Для появления волдыря диаметром 1—2 мм надо ввести 0,01—0,02 мл раствора.

6. Если все тесты дали отрицательные результаты, гото­ вят растворы анестезирующих средств, имеющие в 10 раз большую и меньшую концентрацию, и повто­ ряют процедуру с ними. При положительном ответе на введение какого-либо из использованных лекарст­ венных средств проводят пробы с введением раство­ ров лекарственных средств аналогичной структуры в той же концентрации (например, тиопентал — метогекситал, мышечные релаксанты).

7.Необходимо исследовать ^акже контрольные средст­ ва. Введение изотонического раствора хлорида нат­ рия не должно вызвать дермографическую реакцию или вазовагальные рефлексы. Кроме того, проводят­

ся контрольные инъекции морфина (1,0 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия) или d-ту­ бокурарина (1,0 мг в 10 мл изотонического раствора

88

хлорида натрия), всегда вызывающие образование инфильтрата и покраснения. Fisher использует пробу с введением этих средств, с тем чтобы выяснить, не являются ли отрицательные ответы на кожные тесты признаком снижения реактивности.

Интерпретация полученных данных

Реакция считается положительной при появлении ин­ фильтрата в течение первых 10 мин и существовании его не менее 30 мин. Ложноположительные ответы обы­ чно возникают раньше и исчезают в течение 20 мин. Fisher считает, что ценными и достоверными критерия­ ми положительного ответа являются следующие прояв­ ления ответной реакции:

1.Инфильтраты диаметром 7,0 мм и более считаются положительными, если от анафилактической реакции до проведения внутрикожной пробы прошло меньше или больше месяца, если они наблюдаются при се­ рийных пробах с разными разведениями или если на­ блюдается образование «псевдоподов»;

2.Обширные очаги покраснения, сохраняющиеся в тече­ ние 30 мин;

3.Генерализованные кожные реакции (например, зуд), не сопровождающиеся локализованной реакцией ко­ жи, если удается показать, что они зависят от введе­ ния одного и того же лекарственного средства;

4.Инфильтраты, диаметром более 0,8 мм, появляющиеся спустя 3—4 ч после проведения теста. Fisher увидел такую реакцию только после введения лекарствен­ ных средств, растворенных в кремофоре.

Пассивный перенос кожной реакции (тест Прауснитца— Кюстнера)

Fisher (1980) применял пассивный перенос кожной реактивности для диагностирования опосредованных IgE реакций гиперчувствительности немедленного типа. Сыворотку крови больного аллергией вводят внутрикожно здоровым добровольцам в разные точки пред­ плечья, в эти же места через 24 ч вводят разведенные исследуемые лекарственные средства. Тест считается положительным, если в течение 20 мин появляется отек, сопровождаемый гиперемией. Положительный резуль­ тат показывает, что тучные клетки кожи реципиентадобровольца были сенсибилизированы IgEили IgG-ан­

89

тителами больного. Определить участвовавшие в реакции антитела можно путем повторения реакции с сыворот­ кой, подвергшейся нагреванию в течение 2 ч при темпе­ ратуре 56°С, что ведет к инактивации термолабильных IgE-антител, но сохранению IgG-антител. Тест несложен технически, однако существует риск заражения добро­ вольцев гепатитом. Для проведения этой пробы можно использовать и приматов.

Уровень антител

После анафилактической реакции титр антител IgE может снижаться, а титр комплемента — оставаться на прежнем уровне [119]. Предпринимались попытки оце­ нивать исследуемый аллерген путем определения титра IgE после внутривенного введения аллергена [98]. Та­ кую пробу следует считать недопустимой из-за высокого риска возникновения опасной для жизни реакции; кроме того, положительная реакция позволяет делать заклю­ чение только об участии в ней иммунной системы. Наб­ людать динамику титра сывороточных антител не пред­ ставляется возможным вследствие быстрого перераспре­ деления плазмы, что требует активного вмешательства для увеличения объема циркулирующей крови во вре­ мя анафилактических реакций.

Уровень комплемента

Определение уровня СЗ и С4 во время анафилактоидных реакций позволяет говорить об опосредованных комплементом реакциях [119, 223]. Laxenaire и Watkins

предлагают собирать пробы крови для определения про­ дуктов конверсии комплемента в стеклянные трубочки с ЭДТА через 1, 6, 24 и 72 ч после анафилактоидных реак­ ций [223, 417]. Активированные продукты СЗ (СЗа и C3d) служат маркерами опосредованных комплементом путей активации и могут быть использованы при иссле­ довании комплементопосредованных эффектов [125]. Уровень этих маркеров в меньшей степени зависит от разведения и служит болеё чувствительной мерой учас­ тия комплемента, чем общий уровень СЗ или С4.

Измерение конверсии комплемента может помочь в выявлении механизма реакций, но решить вопрос о том, какое лекарственное средство вызвало данную анафилак­ тическую реакцию, удается редко. Быстрое изменение

90