3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

тучных клеток в ионном комплексе с протеогликаном, гепарином и протеолитическими ферментами. При диа­ метре тучной клетки от 1 0 до 30 мкм диаметр гранул составляет 0,1—0,4 мкм. Период полураспада нормаль­ ных тучных клеток человека точно неизвестен, но, вероят­ но, продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев [250]. В популяции тучных клеток человека вы­ деляют субпопуляции тучных клеток соединительной ткани и слизистых оболочек, различающиеся по плотности гранул и цитохимической окраске [250]. Популяции туч­ ных клеток могут отличаться и по другим функциональ­ ным характеристикам; гетерогенными могут оказаться и тучные клетки какого-либо одного органа (например, желудочно-кишечного тракта, содержащего тучные клетки соединительной ткани и слизистых оболочек) [250].

Базофилы являются полиморфно-ядерными грануло­ цитами, составляющими 0,5— 1 % числа циркулирующих лейкоцитов и 0,3% ядросодержащих клеток в костном мозге [250, 259]. Размеры базофильных гранулоцитов человека колеблются от 10 до 14 мкм, величина гранул в них — около 1 ,2 мкм [250].

Роль тучных клеток и базофилов в патогенезе реак­ ций гиперчувствительности немедленного типа изучена хорошо, в то время как их физиологические задачи пока не выяснены. Показано, что тучные клетки влияют на секрецию соляной кислоты в желудке и могут участво­ вать в регуляции проницаемости сосудов. Как тучные, так и базофильные клетки вместе с IgE и эозинофилами уча­ ствуют в иммунных реакциях при паразитарных инвази­ ях [339].

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОП РЕАКЦИИ

На развитие анафилактической реакции, вызванной введением антигена, влияют различные факторы. На уровне тучных и базофильных клеток степень клиничес­ кой манифестации может зависеть от количества кле­ точно-связанного IgE, концентрации антигена, первично­ го органа-мишени, наличия тормозящих факторов и физиологического состояния органов [388]. Среди доноров наблюдаются различные по силе ответные реакции на гистамин, в зависимости от того, высвободился последний под влиянием антител или нет. Conroy и соавт. исполь­

21

зуют термин «высвобождаемость», что означает индиви­ дуальную способность к активации тучных клеток в ответ на стимуляцию [76].

РОЛЬ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ

Кальций является важнейшим компонентом клеточ­ ных систем, регулирующим секреторную активность туч­ ных клеток и базофильных гранулоцитов; если стимули­ ровать эти клетки антигеном при отсутствии внеклеточ­ ного кальция, высвобождения медиатора не происходит [287, 389]. Экспериментальные данные указывают на то, что активация клеток сопровождается специфическим повышением проницаемости клеточной мембраны для кальция [287]. Внеклеточная концентрация кальция ( 1 0 ~ 3 моль) выше внутриклеточной ( 1 0 ~5 — 1 0 ~ 7 моль) [198]. Присоединение IgE к двухвалентному антигену приводит к переориентации фосфолипидов клеточной мембраны и увеличению притока ионов кальция (Са++) по специальным каналам в клетку [181], где возникает дегрануляция. Активация кальцийзависимой фосфолипазы А2 вызывает освобождение арахидоновой кислоты [37]. Доступ циклоксигеназы и липоксигеназы к арахи­ доновой кислоте регулируется фосфолипазами тучных клеток и эозинофильных гранулоцитов [37]. Высвобож­ дение этого предшественника жирных кислот может про­ исходить и другими путями [338].

НАЧАЛО РЕАКЦИИ

У сенсибилизированного индивида симптомы аллер­ гии появляются обычно немедленно, но могут развиться и спустя 2 — 2 0 мин после парентеральной инъекции ан­ тигена (рис. 3) [84]. Ретроспективный анализ 164 слу­ чаев анафилаксии в связи с парентеральным введением химопапаина показал, что 54% реакций проявлялись в течение 5 мин, 30% — в течение 10 мин и 10% в течение 20 мин [369]. Анафилаксия может развиваться и при вдыхании или проглатывании аллергена; в таком случае время появления симптомов и признаков анафилаксии предсказать невозможно [84]. Тяжесть реакции часто прямо пропорциональна скорости ее проявления [388].

Причина аллергической реакции или время воздействия аллергена могут быть неизвестны больному [84]. Далее, сама реакция может варьироваться от незначи-

22

Рис. 3. Продолжительность периода (в минутах) от воздействия ан­ тигена до проявления анафилаксии в 42 случаях, закончившихся смертью.

Данные из работы Delage [84], воспроизведено с разрешения Levy et al. (230 Ь].

тельного снижения артериального давления до угрожающей жизни легочно-сердечной дисфункции. Загадка анафилаксии связана с непредсказуемостью характера реакций и отсутствием данных об аллергических реак­ циях в прошлом. Чтобы вовремя распознать угрожаю­ щую анафилактическую реакцию, чрезвычайно важно помнить об угрозе ее развития.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

При анафилактических реакциях могут быть пора­ жены респираторная, сердечно-сосудистая и желудочнокишечная система, а также кожные покровы. Развиваю­ щиеся при этом симптомы и физиологические отклоне- -ния перечислены в табл. 3 [15, 199, 289].

Дыхательная система

Больной может предъявлять жалобы на чувство за­ ложенности или зуда в носу, давление в груди, затруд­ нение дыхания, загрудинную боль, охриплость, покалы­ вание во рту или ощущение комка в горле (из-за отека гортани). При обследовании обнаруживаются кашель, хрипы, учащение дыхания, стридор, втяжение межреберных промежутков и надгрудинной ямки, цианоз и/или острый отек легких. Может развиться острая легочная недостаточность, ларингоскопическое исследование вы-

23

Модифицированные данные из работы Kelly [199]. Воспроизведено с раз* решения из публикации Levy [226].

являет отек верхних дыхательных путей. Во время ис­ кусственной вентиляции легких (ИВЛ) с повышенным давлением может наблюдаться внезапное снижение рас­ тяжимости легочной ткани от повышения давления в дыхательных путях.

Сердечно-сосудистая система

Больной может жаловаться на головокружение; мо­ гут быть также нарушения сознания. Может наблюдать­ ся снижение артериального давления различной степени (вплоть до невозможности его определения). Электро­ кардиографические изменения могут колебаться от та­ хиаритмий и неспецифических изменений сегмента S T и зубца Т до желудочковых аритмий, нарушений пред­ сердно-желудочковой проводимости и фибрилляции же­ лудочков. При инвазивном контроле гемодинамики мо­ жет обнаружиться значительное уменьшение системного сопротивления сосудов. В то же время возможно ПОВЫ« шение давления в легочной артерии в результате реак­ ций на IgE или протамин.

24

Кожные покровы

Жалобы больного различны: от покалывания кожных покровов и чувства жара до отека лица (в области глаз и рта) и конечностей и зуда глаз. Клиническая картина может манифестировать типичной гистаминовой крапив­ ницей, начинающейся с появления небольших, но увели­ чивающихся и сливающихся элементов. Часто выявляет­ ся набухание слизистых оболочек языка, глотки, гор­ тани.

Желудочно-кишечный тракт

Тошнота, рвота, диарея, боли в животе (в результате сокращения гладких мышц органов брюшной полости) могут наблюдаться как самостоятельный синдром или сочетаться с дисфункцией других органов.

АНАФИЛАКСИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Анафилактические реакции во время оперативных вмешательств чаще всего проявляются гипотонией, циа­ нозом и нарушением дыхания [221]. Заметить возникно­ вение крапивницы или других кожных проявлений ана­ филаксии во время общего наркоза не представляется возможным, так как больной закрыт операционным бельем. Более того, наиболее высокие уровни гистамина у лиц со специфической анафилаксией в результате уку­ са пчел сопровождались гипотензией, но кожных прояв­ лений при этом не наблюдалось [368].

Как видно из табл. 4, анафилактическая реакция у интубированных больных может проявиться любой комбинацией симптомов поражения сердечно-сосуди­ стой и дыхательной систем, а также кожных покровов. Тем не менее наиболее выраженным проявлением ана­ филаксии во время операции является тяжелая сердеч­ но-сосудистая недостаточность. Laxenaire, проанализи­ ровав 1 0 0 зарегистрированных случаев анафилаксии во время наркоза, выявил, что в 6 8 % случаев наблюдался циркуляторный коллапс, а еще в 1 1 % — остановка серд­ ца.. Бронхоспазм и обширное покраснение кожи — менее надежные диагностические признаки — встречались со­ ответственно в 23 и 55% случаев [2 2 1 ].

25

Рис. 4. Гемодинамические изменения при анафилаксии. Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического дав­

Рис. 5. Гемодинамические изменения при анафилаксии. Показатели сердеч­ ного выброса (СВ), системного сопротивления сосудов (ССС) и ударного объема (УО) у 8 наблюдавшихся больных.

Т а б л и ц а 4. Распознавание анафилаксии у интубированных больных

У8 больных с подозрением на анафилактиче-

ские/анафилактоидные реакции, находившихся под мониторным контролем гемодинамики в связи с оператив­ ными вмешательствами на сердце [227а], изменения деятельности сердечно-сосудистой системы характеризо­ вались значительным снижением систолического, диа­ столического и среднего артериального давления, но ча­ стота сердечных сокращений осталась без изменений (рис. 4). У всех больных наблюдались снижение систем­ ного сопротивления сосудов и прирост сердечного выб­ роса и ударного объема (рис. 5). Хотя среднее давление крови в легочной артерии и центральных венах измени­ лось незначительно, у двух больных отмечена изолиро­ ванная гипертензия в легочной артерии после перелива­ ния крови и протамина (рис. 6 ). Кожные проявления в виде волдырей или эритемы наблюдались у двух чело­ век, а бронхоспазм — у одного.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Предполагают, что возникающая от снижения сердеч­ ного выброса недостаточность кровообращения чаще является причиной смерти во время анафилактического шока [84, 103]. Механизмы снижения сердечного выбро­ са включают уменьшение венозного возврата, нарушения сердечного ритма, гемоконцентрацию с увеличением вяз­ кости крови, повышение сопротивления в легочных сосу­ дах, правожелудочковую сердечную недостаточность, снижение коронарного кровотока вследствие гипотензии

27

Рис. 6. Гемодинамические из­ менения при анафилаксии. По­ казатели центрального веноз­ ного давления (ЦВД) и сред­ него давления в легочной ар­ терии (ДЛА) у 8 наблюдав­ шихся больных.

-протамин

—— ванномицин

-- - - - метонурин

----------- нровь

исужение коронарных сосудов [309, 355, 365, 366]. Выз­ ванная анафилаксией длительная гипотензия может при­ вести к ишемии миокарда и нарушению функции левого

желудочка [270].

Silverman наблюдал развитие гипотензии, обуслов­ ленной падением давления заклинивания в легочном ка­ пиллярном русле (ДЗЛК) и снижением сердечного выб­ роса, у больного с анафилактической реакцией на вве­ дение нафциллина [359]. Однако этот больной ранее пе­ ренес инфаркт миокарда и впоследствии неоднократно находился в больнице по поводу острого отека легких, что указывает на наличие тяжелого нарушения функции желудочков. Часто данные о снижении сердечного выб­ роса у больных с анафилактическими реакциями реги­ стрируют намного позже момента возникновения гипо­ тензии.

В других случаях анафилаксии у больных, находя­ щихся на мониторном контроле за гемодинамикой (с введенными в легочную артерию катетерами и регистра­

28

цией двухмерных транспищеводных эхокардиограмм), выявляли падение артериального давления и давления заклинивания в легочных капиллярах, снижение сопро­ тивления в легочных сосудах и уменьшение системного сосудистого сопротивления, а также уменьшение конеч­ но-диастолического объема левого желудочка; в то же время ударный объем, сердечный выброс и фракция изгнания возрастали (рис. 7) [25]. Несмотря на пере­ несенные больным, о котором сообщает Silverman, ин­ фаркты миокарда, функция миокарда во время анафи­ лактической реакции усиливалась. Увеличение сердечно­ го выброса и ударного объема сердца, наблюдаемое в начале анафилактических реакций, может быть обус­ ловлено как резким снижением нагрузки и инотропным влиянием гистамина на сердце, так и приростом выбро­ са катехоламинов в ответ на высвобождение гистамина и развитием гипотензии [264]. Величина кровяного дав­ ления определяется, с одной стороны, сердечным выбро­ сом, а с другой — системным сопротивлением сосудисто­ го русла. Гипотензия, возникающая в начальной фазе анафилактического шока, может ассоциироваться с раз­ нонаправленными изменениями сердечного выброса в зависимости от преднагрузки и постнагрузки, сократи­ мости, частоты сердечных сокращений и ритма.

Нарушения ритма и ЭКГ могут возникнуть и вслед­ ствие изменения сердечного выброса в результате раз­ вития анафилактической реакции. Booth предложил сле­ дующие возможные механизмы для объяснения отклоне­ ний ЭКГ: 1) прямые реакции антиген — антитело в миокарде; 2 ) фармакологическое влияние на миокард высвобождающихся во время анафилактической реак­ ции медиаторов; 3) влияние катехоламинов, вводимых с лечебной целью; 4) аноксия; 5) основное заболевание сердца; 6 ) сочетание нескольких факторов [36]. Описа­ ны случаи возникновения предсердно-желудочковой дис­ социации после инъекции гистамина [402].

По всей вероятности, острая сердечная недостаточ­ ность обусловлена различными комбинациями вышепе­ речисленных факторов. Гипотензия, возникающая при любом шоке, вызывает уменьшение коронарного крово­ тока, что в свою очередь приводит к ишемии и/или ин­ фаркту миокарда и требует немедленной коррекции. Дисфункция желудочков вследствие ишемии миокарда может оказаться основной причиной вторичного необра­ тимого шока после анафилактической реакции.

29