3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

Лучевая артерия

колебания как систолического, так и диастолического давления. Давление заклинивания в легочных капиллярах 3 мм рт. ст.

терию недоминантной руки, однако при невозможности пальпации пульса на лучевой артерии может возникнуть необходимость катетеризации бедренной или подмышеч­ ной артерии.

Функция почек

После реанимации по поводу анафилактического шо­ ка необходимо поддерживать выделение мочи в количе­ стве 0,5—1,0 мл/кг/ч. У больных без предшествующей дисфункции почек олигурия свидетельствует о стойкой гиповолемии и неадекватной компенсации ОЦК. При продолжительной олигурии, несмотря на вливание адек­ ватных количеств жидкости (по данным слежения за параметрами гемодинамики), необходимо вводить внут­ ривенно диуретики или небольшие дозы дофамина ( 1— 2 мг/кг/мин).

Метаболический статус

Метаболический статус оценивается при помощи вы­ шеприведенных лабораторных методов, и выявленные нарушения корригируются по необходимости. Синдромы анафилактического или другого происхождения шока могут сопровождаться метаболическим ацидозом (вто­ ричным по отношению к накоплению молочной кислоты), гипергликемией и почечной недостаточностью. Во время вливания адреналина необходимо контролировать уро­ вень глюкозы в крови, так как адреналин может вызы­ вать гликогенолиз и гликонеогенез.

131

гибшего от анафилактоидной реакции вслед за введением рентгеноконтрастного средства (Diatrizoate), были обна­ ружены множественные, состоящие только из грануло­ цитов агрегаты в малокалиберных артериях и капилля­ рах легких [342]. Наблюдался выраженный отек легких, но признаки пневмонии и тромбоэмболии отсутствовали.

В случаях, когда шоковым органом являются легкие, после тяжелой анафилактической реакции нередко тре­ буется ИВЛ. В целях поддержания вентиляции нередко приходится проводить ИВЛ в течение 24—72 ч, пока не прекратятся воспалительные явления. Однако некоторым больным проведение ИВЛ требуется в течение большего периода. К сожалению, невозможно предвидеть клини­ ческое течение синдрома и поэтому рекомендуется про­ водить лечение, направленное на поддержание дыхания, до улучшения общего состояния пациента.

ПЕРВИЧНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЫХАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Переход на искусственную, вентиляцию легких

Независимо от характера причин, вызвавших не­ достаточность дыхания после анафилактических или анафилактоидных реакций, необходимо начать ИВЛ в пост­ операционной палате или отделении интенсивной терапии, руководствуясь при этом следующим: начальный дыха­ тельный объем при частоте вдуваний 8 —1 0 /мин должен равняться 10— 15 мл/кг. Из-за возможной глубокой дыха­ тельной недостаточности ИВЛ следует начать с вдыхания чистого кислорода. При наличии некардиогенного отека легких и нарушения газообмена рекомендуется приме­ нять режим с сохранением положительного давления ( + 5 см вод. ст.) к концу выдоха (ПДКВ). При выражен­ ном бронхоспазме такой режим может быть противопока­ зан. При переходе на ИВЛ необходимо оценить движения грудной клетки и провести аускультацию легких. Следует также отметить максимальное усилие вдоха. С устра­ нением бронхоспазма или интерстициального отека мак­ симальное усилие вдоха должно снижаться. Содержание газов в артериальной крови следует регистрировать каж­ дые 15—20 мин ИВЛ.

133

Уход за больным во время ИВЛ

После перехода на ИВЛ для улучшения общего со­ стояния больного может потребоваться определение должного дыхательного объема, частоты дыхания, кон­ центрации вдыхаемого кислорода, ПДКВ, дополнитель­ ное введение седативных средств или продолжение вве­ дения катехоламинов. Ниже приводятся рекомендации по уходу за больным при проведении ИВЛ.

Дыхательный объем

В течение длительного времени ИВЛ следует прово­ дить с большим дыхательным объемом (10— 15 мл/кг), так как при этом реже развивается ателектаз и больной меньше ощущает одышку и чувство страха; определен­ ная часть объема теряется в системе аппарата ИВЛ

[175].

Частота дыхания

Частота 8 —10 вдуваний/мин предназначена для боль­ ного с нормальными показателями дыхания (РаССЬ 35— 45 мм рт. ст.). Большинство аппаратов ИВЛ функциони­ рует в режиме перемежающейся принудительной венти­ ляции, при котором частота дыхания поддерживается на заданном уровне, но допускается и спонтанное дыхание. Такой перемежающийся ритм дыхания для больного удобнее, чем жесткий, навязанный ритм, и облегчает пе­ реход на спонтанное дыхание. При таком режиме часто­ та вдувания устанавливается таким образом, чтобы обес­ печить нормокапнию.

Концентрация вдыхаемого кислорода

Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси можно впоследствии уменьшать таким образом, чтобы обеспе­ чить РаОг на уровне 80— 100 мм рт. ст. Максимальная безопасная концентрация вдыхаемого кислорода при дли­ тельном применении не установлена. Необходимо стре­ миться использовать наименьшую концентрацию кисло­ рода, позволяющую избежать гипоксии. Если для поддержания нормальной оксигенации концентрация вдыхаемого кислорода должна быть не менее 60%, то положительное давление к концу выдоха следует посте­ пенно титровать, добавляя по 2,5—5 см вод. ст., чтобы уменьшить концентрацию вдыхаемого кислорода до ме­

134

нее токсического уровня, обычно 40—60%, что, по-види­ мому, хорошо переносится и при длительном применении.

Положительное давление к концу выдоха (ПДКВ)

Использование ПДКВ при дыхательной недостаточнос­ ти позволяет улучшить оксигенацию артериальной крови при меньшей концентрации вдыхаемого кислорода, что уменьшает риск поражения легких вследствие токсичнос­ ти кислорода. ПДКВ улучшает и функцию легких путем снижения степени снижения дыхательных путей, раскры­ тия спавшихся альвеол, нормализации легочных объемов и функциональной остаточной емкости, что приводит к более эффективному газообмену [423]. Обычно исполь­ зование ПДКВ не эффективно при лечении острой легоч­ ной недостаточности, сопровождаемой увеличением ле­ гочных емкостей (например, астма или хронические обструктивные болезни легких), и не снижает объем внесосудистой жидкости в нормальных и отечных легких

[175, 317].

Критерии применения ПДКВ и точные параметры, требуемые для лечения острой дыхательной недостаточ­ ности, противоречивы. Обычно при ПОМОЩИ ПДКВ можно поддерживать Р а 0 2 выше 60 мм рт. ст. при вдыхаемой концентрации кислорода, равной 50—60%. Конечной целью ПДКВ является обеспечение максимального тран­ спорта кислорода (производное от сердечного выброса и Р а 0 2) при нетоксической концентрации кислорода во вдыхаемой смеси [175].

При применении ПДКВ необходимо сохранять к кон­ цу выдоха давление 3—5 см вод. ст. и определять напря­ жение газов артериальной крови через каждые 1 0 — 20 мин. Степень влияния ПДКВ на функцию сердечно­ сосудистой системы зависит от среднего давления в дыхательных путях, эластичности легких и грудной клет­ ки, преднагрузки правого желудочка и влияния ПДКВ на сопротивление легочных сосудов.

При тяжелых поражениях легких для поддержания адекватной оксигенации (несмотря на увеличение! кон­ центрации кислорода во вдыхаемой смеси) может потре­ боваться повышение давления к концу выдоха до 15 см вод. ст. или больше. Повышение уровня ПДКВ приводит к повышению среднего давления в дыхательных путях, что может передаваться на другие органы грудной по­

135

лости и снизить венозный возврат. Однако у больных с интерстициальным отеком легких, возникшим вследствие повышения проницаемости капилляров (например, при анафилаксии или сепсисе), легкие, если судить по повы­ шению усилия вдоха во время ИВЛ, могут потерять элас­ тичность почти полностью. В таком случае передача по­ вышенного давления является минимальной и деятель­ ность сердечно-сосудистой системы при высоких уровнях ПДКВ страдает меньше.

Усилие вдоха

При применении ИВЛ необходимо тщательно опре­ делять и регистрировать усилие вдоха. Внезапное увели­ чение усилия вдоха может возникнуть вследствие пневмо­ торакса, обтурации слизью или перегиба эндотрахеальной трубки. Необходимо быстро найти причину увеличения усилия вдоха и устранить ее. С другой стороны, устра­ нение интерстициального отека или бронхоспазма сопро­ вождается снижением усилия вдоха.

Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы

У больных, имевших до интубации и налаживания ИВЛ симптомы респираторного дистресса, может наблю­ даться повышение симпатического тонуса вследствие стресса, гиперкапнии, гипоксемии или гиповолемии. Пос­ ле интубации и ИВЛ с положительным давлением у таких лиц может стремительно развиться гипотензия. В поиске причин возникновения такой гипотензии следу­ ет подумать и о снижении венозного возврата из-за по­ ложительного давления в дыхательных путях, и о пони­ жении симпатического тонуса после коррекции наруше­ ний дыхания (например, гиперкапнии или гипоксии). В таких случаях необходимо попытаться увеличить ОЦК путем приподнимания ног больного для облегчения ве­ нозного возврата и быстрого вливания 250—500 мл раст­ вора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. Если больному уже вводятся катехоламины (адреналин или норадреналин), можно увеличить ско­ рость их вливания до достижения адекватного ОЦК. Аль­ тернативно можно начать введение дофамина со ско­ ростью 2 —5 мг/кг/мин до нормализации показателей гемодинамики.

136

Введение седативных средств

Для больных с нестабильной гемодинамикой введение любых седативных средств представляет опасность. Пос­ ле перенесенного анафилактического шока и реанимации иногда наблюдается высокий эндогенный симпатический тонус. Введение любого седативного средства является относительно противопоказанным, так как при погруже­ нии в сон снижается уровень эндогенных катехоламинов и обостряются явления шока [393]. Однако больным со стабильной гемодинамикой, но с развивающимися по причине стойкого бронхоспазма нарушениями дыхания или синдромом респираторного дистресса для снижения беспокойства во время ИВЛ может потребоваться осто­ рожное введение седативных или снотворных средств. Ниже перечислены лекарственные средства, рекомендуе­ мые в таких случаях.

1.Диазепам (Valium) в дозе 2—5 мг, вводимый внутри­ венно через каждые 2 —4 ч, оказывает успокаивающее действие с минимальным влиянием на сердечно-сосу­ дистую систему. Наряду с этим диазепам вызывает антероградную амнезию, а иногда флебит. Раствор диазепама в пропиленгликоле должен вводиться толь­ ко внутривенно.

4.Наркотики сами не оказывают седативного действия, но могут усиливать действие седативных средств. По­ скольку такие средства способны расширять вены, а некоторые из них могут высвобождать гистамин, их введение противопоказано при гиповолемии, неста­ бильности гемодинамики или одновременно с попыт­ ками переходить с ИВЛ на спонтанное дыхание. Обыч­ но в отделении интенсивной терапии пользуются сле­ дующими наркотическими средствами:

137

а) морфин в дозе 2 —5 мг внутривенно через каждые

2 —4 ч;

б) меперидин (Demerol) в дозе 25—50 мг внутривенно через каждые 2 —3 ч;

в) фентанил (Sublimaze) в дозе 50—250 мг внутри­ венно через каждые 2 —4 ч или капельно, начиная с дозы 1 0 0 мкг/час.

Переход от ИВЛ на спонтанное дыхание

Попытку перейти на спонтанное дыхание можно пред­ принять, если проявления анафилактической реакции не­ медленного типа исчезли и наблюдаются стабильная гемодинамика, адекватная оксигенация при нетоксичес­ кой концентрации вдыхаемого кислорода и нормокапния. После кратковременной ИВЛ обычно возможен быстрый переход на спонтанное дыхание. Осложнения анафилак­ тической или анафилактоидной реакции (например, сеп­ сис) могут потребовать более длительного перехода. При переходе от ИВЛ на спонтанное дыхание рекомендуется придерживаться определенных критериев.

1 . Прежде всего начинают снижать частоту прерывис­ той принудительной вентиляции до двух вдуваний в ми­ нуту (частота спонтанного дыхания менее 28 в минуту); РаС 02 должно при этом равняться 40—45 мм рт. ст., а pH 7,35—7,45. Параллельно следует вести мониторное наблюдение за частотой сердечных сокращений и арте­ риальным давлением и определять газовый состав арте­ риальной крови при каждом изменении частоты дыхания, концентрацию вдыхаемого кислорода, ПДКВ или дыха­ тельный объем. Если больной в сознании и полностью контактен, можно попытаться быстрее переходить на спонтанное дыхание. К спонтанному дыханию можно пе­ рейти, если газовый состав артериальной крови при ука­ занных параметрах остается адекватным. При появлении

2 . Если при перемежающейся принудительной венти­ ляции с частотой 2 вдувания в минуту оксигенация и вен­ тиляция остаются адекватными, можно попытаться пе­ рейти на ИВЛ с постоянным положительным давлением или на спонтанное дыхание с использованием вспомога­ тельной искусственной вентиляции легких.

3. Перед экстубацией рекомендуется измерить показа­ тели внешнего дыхания. Больной может быть переведен

138

на спонтанное дыхание, если жизненная емкость легких превышает 12 мл/кг, а усилие вдоха 25 см вод. ст.

Экстубация

Если при спонтанном дыхании кислородом в концент­ рации 50% или меньше внешнее дыхание и газовый со­ став артериальной крови остаются в допустимых преде­ лах (Р а02^ 6 0 мм рт. ст., РаС 02^ 4 5 мм рт. ст. и pH 7,35—7,45), то находящийся в сознании больной при стабильной гемодинамике может быть экстубирован. При наличии стойкого отека лица или какого-нибудь другого проявления ангионевротического отека в целях профилак­ тики интубацию следует продолжать до прекращения отека. Перед экстубацией необходимо убедиться в про­ ходимости дыхательных путей (глава 9). Экстубацию не проводят, если:

—требуется частое отсасывание обильного секрета;

—сознание больного нарушено, и он не может отхарки­ вать мокроту и очистить свои дыхательные пути;

—для адекватной оксигенации требуется большая вды­

хаемая концентрация кислорода или П ДКВ >5 см вод. ст.;

—грудная клетка потеряла устойчивость из-за возник­ ших во время кардиопульмональной реанимации пе­ реломов ребер.

Непосредственно перед экстубацией отсасывают со­

держимое эндотрахеальной трубки и глотки и переходят на вдыхание чистого кислорода. После выпускания воз­ духа из манжетки эндотрахеальной трубки больного про­ сят сделать глубокий вдох, извлекают трубку и предла­ гают больному покашлять. Рекомендуется вдыхание 40—60% смеси увлажненного прохладного кислорода че­ рез маску.

Постэкстубационный стридор

Постэкстубационный стридор может быть вызван остаточным отеком гортани после анафилактической реакции или обусловлен последствиями длительной инту­ бации. Необходимо отличать стридор от бронхоспазма — оба эти состояния могут сопровождаться хрипами как на вдохе, так и на выдохе. Внезапное возникновение хрипов после экстубации является признаком отека гортани. В такой ситуации рекомендуется действовать по следую­ щей схеме:

139

1 ) поместить рядом с кроватью все необходимое для срочной интубации;

2 ) продолжить подачу прохладной увлажненной смеси, содержащей 40—60%- кислорода, через маску;

3)придать больному полусидячее положение (угол при­ мерно 45°) для снижения наполнения вен гортани, особенно при ее повреждении и возможном повыше­ нии проницаемости капилляров;

4)повторять через каждые 1—4 ч ингаляцию рацемичес­ кого адреналина, распыленного в кислороде (0,5 мл

2,25% раствора адреналина в 2—2,5 мл изотоничес­ кого раствора хлорида натрия);

5)вводить внутривенно дексаметазон в дозе 0 ,1 мг/кг через каждые 6 ч, если раньше кортикостероиды не

применялись; 6 ) продолжать мониторное наблюдение за состоянием

больного в постоперационной палате или отделении интенсивной терапии даже, если принятые меры ока­ зались эффективными;

7)дополнительная терапия включает:

а) вдыхание смеси кислорода с гелием (Heliox), что может на некоторое время улучшить вентиляцию при отеке верхних дыхательных путей;

б) при угрозе возникновения острой дыхательной не­ достаточности и наличии стридора — вдыхание чистого кислорода в режиме вентиляции с положи­ тельным давлением через маску при помощи меш­ ка Амбу. Это может оказаться полезным, пока не

будет проведена реинтубация; 8 ) реинтубация больного со стридором показана при:

а) утомлении; б) гиперкапнии;

в) нарушениях сознания; г) неадекватном дыхательном объеме.

Глава 12

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ ИЛИ АНАФИЛАКТОИДНЫХ РЕАКЦИЙ

Ниже приводится несколько клинических случаев с описанием физиологических изменений во время анафи­ лактических и анафилактоидных реакций и индивидуаль­

но