3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

оказаться полезным в борьбе со стойкой гипотензией при отсутствии бронхоспазма, хотя в литературе нет данных об эффективности применения блокаторов Нг-рецепто- ров во время анафилаксии.

2 . Вливание катехоламинов. Адреналин. При упорной гипотензии и/или бронхоспазме может оказаться полез­ ным внутривенное вливание адреналина после увеличе­ ния внутрисосудистого объема и одномоментного введе­ ния адреналина. Рекомендуется начать вливание с доз 0,02—0,05 мкг/кг/мин (2—4 мкг/мин); в дальнейшем доза титруется так, чтобы сохранить или повысить уровень артериального давления, достигнутый в процессе первич­ ной реанимации. Если борьба с гипотензией является главной проблемой и для этого требуется введение адре­ налина в дозах, превышающих 8— 10 мкг/мин, может про­ явиться досадное побочное действие в виде тахикардии. В таких случаях перфузионное давление лучше поддер­ живать введением норадреналина. Гипотензия, сохраня­ ющаяся после первичной реанимации у больных, ранее не страдавших кардиоваскулярной патологией, говорит о наличии гиповолемии и требует дополнительного увели­ чения внутрисосудистого объема.

Норадреналин. При стойкой гипотензии норадрена­ лин может оказаться полезным в целях восстановления предоперационного уровня артериального давления еще до того, как будет достигнуто адекватное восполнение гиповолемии. Гипотензия требует активного вмешатель­ ства из-за опасности недопустимого снижения коронар­ ной и мозговой перфузии. Рекомендуется начать влива­ ние норадреналина с дозы 0,05 мкг/кг/мин (2 —4 мкг/мин) и продолжать титрованное введение его до получения желаемого эффекта.

Изопротеренол. При безуспешности предыдущей те­ рапии бронхоспазма можно попытаться устранить его введением изопротеренола — специфического блокатора р-адренорецепторов, оказывающего бронхорасширяющее действие. Однако влияние изопротеренола на р2-адрено- рецепторы вызывает расширение сосудов и может при­ вести к гипотензии, особенно при уже имеющихся вазодилатации и гиповолемии. Возможно развитие и других побочных эффектов — тахиаритмий и эктопических же­ лудочковых экстрасистол. Введение изопротеренола мо­ жет оказаться целесообразным и в целях устранения повышенного сопротивления в легочном русле во время тяжелых анафилактических реакций с выраженным стой-

121

Рис. 21. Легочная гипертензия, сопровождаемая системной гипотен­ зией и снижением давления в левом желудочке, во время анафилак­ тической реакции (предположительно на введение протамина) после кардиопульмонального шунтирования. Больной страдал нестабиль­ ной стенокардией и перед операцией ему был введен интрааортальный баллон. Реанимацию проводили вначале с введением адренали­ на, однако он был заменен изопротеренолом из-за развития легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка.

ДЛП — давление в левом предсердии, ЦВД — центральное венозное давление, ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах.

По данным Lowenstein [238], с разрешения автора и издателя.

ким брсгнхоспазмом или дисфункцией правого желудоч­ ка, так как этот препарат расширяет легочную артерию (рис. 21). Для устранения стойкого бронхоспазма ре­ комендуемая начальная доза составляет 0 , 0 1 мкг/кг/мин

(0,5—1 ,0 мкг/мин).

Эуфиллин. Если стойкий бронхоспазм наблюдается на фале стабильной гемодинамики, в качестве бронхолитического средства можно использовать эуфиллин. Пред­ полагают, что действие эуфиллина как бронходилататора реализуется через инактивацию фосфодиэстеразы (фермент, обычно расщепляющий 3', 5'-АМФ), вследст­ вие чего прекращается высвобождение медиатора из тучных клеток. Эуфиллин может оказывать и побочные действия (глава 8 ). Начальный «заряд» эуфиллина соз­

122

мом и гипотензией, показано введение кортикостероид дов, не установлены способы определения необходимой дозы и предпочтительного препарата [153]. При нали­ чии выраженной кардиопульмональной дисфункции це­ лесообразно вводить 0,25—1,0 г гидрокортизона или эк­ вивалентного препарата. Было показано, что введение больших доз метилпреднизолона (35 мг/кг) подавляет вызванную комплементом агрегацию полиморфно-ядер­

выбора при подозрении на участие комплемента в реак­ циях на протамин или трансфузию [158, 352]. Кроме того, раннее применение кортикостероидов оправдано при лечении опосредованного лейкоагглютининами некардиогенного отека легких, а также с целью предуп­ реждения или ослабления поздних реакций, вызванных вовлечением воспаленных клеток [355].

5. Гидрокарбонат натрия. Если гипотензия сохраня­ ется, несмотря на предпринятые терапевтические меры, следует подумать о возможном метаболическом ацидозе и начать вливание раствора гидрокарбоната натрия (0,5—1,0 мэкв/кг). Для осуществления рациональной терапии необходимо исследовать кислотно-щелочное со­ стояние крови посредством определения уровней газов крови. При стойком ацидозе гидрокарбонат натрия сле­ дует вводить в дозе, равной половине миллиэквивалентного . количества, рассчитанного по формуле: избыток щелочи (мэкв)Х масса больного (кг) X 7з-

6 . Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Анафилактические реакции могут сопровождаться отеками гортани; отек верхних дыхательных путей мо­ жет сохраняться, несмотря на стабильность гимодинамики. Интубация должна быть продолжена до ликвида­ ции отека в дыхательных путях. Прохождение воздушной струи около эндотрахеальной трубки после выпускания воздуха из манжетки является показателем уменьшения отека гортани или слизистой оболочки дыхательных пу­ тей и говорит об оправданности попытки к экстубации. Возможно также проведение прямого контроля состоя­ ния гортани с использованием ларингоскопии перед экстубацией или экстубации с помощью эластичного возду­ ховода с целью сохранения доступа к воздухоносным путям. При экстубации надо иметь наготове аппаратуру для экстренной реинтубации и ИВЛ кислородом с поло­ жительным давлением.

123

Г л а в а 10

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

ВОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Впостреанимационном периоде больные, перенесшие выраженную анафилактическую реакцию, нуждаются в тщательном клиническом осмотре и наблюдении. Клини­ ческий опыт подсказывает, что у таких больных могут наблюдаться реакции замедленного типа, проявляю­ щиеся через 12—24 ч после первичной реакции [355]. Stark Приводит данные клинического наблюдения 25 больных с угрожающей жизни анафилаксией, причем

продолжительность периода наблюдения была не менее 1 2 ч. Анафилактические реакции у этих больных были вызваны антибиотиками ( 1 2 случаев), рентгеноконтра­ стными средствами (3 случая), пищевыми продуктами (3 случая) и другими причинами (7 случаев). У 12 чело­ век (48%) был зарегистрирован только один эпизод ана­ филаксии без клинически выраженных рецидивов, у 6 (24% )— два таких эпизода, разделенных бессимптом­ ным интервалом от 2 до 8 ч. Терапия при первичной ана­ филактической реакции включала введение адреналина, Нр и Н2-антигистаминных веществ; 5 больным из шести дважды ^вводили большие дозы глюкокортикоидов (пер­ вую в течение первого часа лечения, вторую — 6 ч спу­ стя). У трех больных наблюдался повторный отек гор­ тани, еще у трех — повторная гипотензия. Лечение по общепринятой при острых анафилактических реакциях схеме купировало повторные реакции у 5 человек, но один погиб от отека гортани. У 7 больных (28%) наблю­ далась длительная гипотензия, бронхоспазм или отек гортани, требующие интенсивной терапии и наблюдения в течение разных промежутков времени — от 5 ч до 8 дней. Два человека в этой группе больных по­ гибли.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что пос­ ле анафилактической реакции больные должны нахо­ диться под наблюдением в постоперационной палате или отделении интенсивной терапии. Если требуется продол­ жительная коррекция гипотонии или наблюдаются не­ преходящие гипоксемия и/или гиперкапния, необходимо после тщательного обследования оценить состояние больного, провести специфические тесты и обеспечить дополнительный мониторинг (см. выше). Лечение в ПОСТ-

124

операционной палате и отделении интенсивной терапии начинается с обледования больного.

АНАМНЕЗ, ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

После первичной реанимации больного, перенесшего анафилактическую реакцию, необходимо провести ана­ лиз анамнестических данных, результатов физикального обследования и лабораторных исследований. Ниже при­ ведены специфические проблемы, важные для оценки состояния больного после реанимации.

Анамнез

Собрать анамнез можно путем опроса самого больно­ го, членов его семьи, медицинского персонала или озна­ комления с предыдущими историями болезни. Ниже по­ казано, какие вопросы требуют особого внимания при сборе информации.

1.Все предыдущие обращения за медицинской помощью

ипроведенное лечение. Факторами, предрасполагаю­ щими к возникновению шока, могут оказаться пред­ шествующие инфаркт миокарда и приступы стенокар­ дии, эндокринные нарушения или инфекции.

2 . Применение лекарственных средств. Шоковое состоя­ ние может возникнуть на фоне введения р-адренобло- кирующих веществ, дигоксина, диуретиков, сосудорас­ ширяющих средств, нитратов, блокаторов кальциевых каналов или трициклических антидепрессантов. Боль­ ные. получающие р-адреноблокирующие препараты. могут оказаться нечувствительными к действию адре­ налина. Об этом следует помнить, когда применение адекватных приемов реанимации не устраняет шок. Более того, у больных, получающих селективные Эгадреноблокаторы, такие, как метопролол (Lopres- sor) или атенолол (Tenormin), введение адреналина может привести к усугублению имеющейся гипото­ нии вследствие воздействия на неблокированные Рг-ад- ренорецепторы [С. Hug, неопубликованные данные]. Вместо адреналина в таких случаях следует вводить норадреналин, оказывающий стимулирующее влияние преимущественно на а« и Pi-адренорецепторы, или другие препараты, воздействующие только на а-ад- ренорецепторы.

125

Физикальное обследование

После реанимации необходимо провести полное фи­ зикальное обследование больного, уделяя особое внима­ ние сравнению с данными первоначального обследова­ ния, с целью выявления факторов, которые могут быть причиной шока или симптомов осложнений.

1. Неврологический статус. Необходимо отметить психический статус после реанимации. При нарушении сознания следует дать ему оценку и выявить причину возникновения комы. При судорогах, которые также мо­ гут возникать после анафилаксии, следует прибегнуть к внутривенному введению диазепама или барбиту­ ратов.

2 . Сердечно-сосудистая система. При аускультации сердца отмечаются частота тонов сердца, ритм, шумы, шум трения перикарда. Фиксируется состояние шейных вен и свойства периферического пульса.

3.Обследование грудной клетки. Оцениваются экс­ курсии грудной клетки для установления адекватности вентиляции. Затрудненное дыхание и втяжение межреберных промежутков во время спонтанного дыхания мо­ гут указать на закупорку верхних дыхательных путей или тяжелый бронхоспазм. Необходимо выслушивать дыхание над обоими легкими, отмечая симметрию и ка­ чество дыхательных шумов, особенно после интубации и во время ИВЛ. Хрипы или другие патологические шумы дол;кны быть зафиксированы.

4.Пальпация живота проводится с целью выявления скопления жидкости, чувствительности, ригидности, аус­ культация— с целью оценки звуков и шумов. Осложне­ ниями анафилаксии могут быть понос и боли в животе. При попытках наладить дыхание под положительным давлением через маску до интубации может возникнуть значительное выпячивание живота.

5.Конечности. При обследовании конечностей следу­ ет обратить внимание на пульсацию, окраску и наполне­ ние капилляров. После анафилактических реакции ко­ нечности часто на ощупь теплые, может наблюдаться скачущий пульс. При помощи теста Аллена определяют наличие адекватного коллатерального кровотока к за­ пястью, чтобы оценить возможность введения артериаль­ ного катетера в лучевую артерию.

126

Лабораторные исследования

Больному, перенесшему анафилактическую реакцию, необходимо провести ряд лабораторных исследова­ ний.

1. Полный анализ крови и определение показателей дифференциального и сериального гематокрита. Уровень гематокрита может служить ценным показателем увели­ чения объема циркулирующей крови. Стойкое уменьше­ ние жидкого компонента может свидетельствовать о про­ должающемся повышении проницаемости капилляров. Необходимо зафиксировать исходное число лейкоцитов у больных, нуждающихся в длительной интенсивной те­ рапии, особенно если потребуется инвазивный монито­ ринг состояния гемодинамики и/или если больному дол­ жна быть проведена интубация.

2.Определение электролитов плазмы. При перелива­ нии больших объемов жидкости необходимо определить уровень калия и других электролитов плазмы. С улучше­ нием клинического состояния мобилизуется вышедшая вследствие изменения проницаемости капилляров в тка­ ни жидкость, в результате чего появляются повышенный диурез и потребность в постоянном замещении ионов ка­ лия. Для расчета компенсационного введения калия при повышенном диурезе требуется определение содержания калия в моче.

3.Рентгенография грудной клетки после реанимации по поводу анафилактической реакции важна для диаг­ ностики интерстициального отека вследствие повышения проницаемости капилляров или перерастяжения вслед­ ствие бронхоспазма и задержки воздуха в легких. После интубации или катетеризации центральных вен необхо­ димо удостовериться в правильном положении эндотра­ хеальной трубки или катетера. После катетеризации внутренней яремной или подключичной вен также требу­ ется тщательное изучение рентгенограммы для исключе­ ния возможного осложнения от введения иглы-пневмо- торакса.

'4. Электрокардиограмма (ЭКГ). Длительная гипо­ тензия или сужение коронарных сосудов под влиянием высвобожденных во время анафилактической реакции медиаторов может привести к поражению миокарда, по­ этому после реанимации следует записать ЭКГ для вы­ явления ишемии миокарда (изменения сегмента ST, зуб­ ца Г и т. д.). При наличии признаков ишемии или пора­

127

жения миокарда следует повторно определять уровень креатинфосфокиназы в плазме крови.

5. Определение параметров свертывания крови. Вслед за анафилаксией могут наблюдаться изменения числа тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени в зависимости от наличия диссеминированного внутрисосудистого свертывания (обычно число тромбоцитов уменьшается, а протромбиновое и частичное тромбопластиновое время увеличива­ ется). Показатели свертывания крови следует контроли­ ровать до их нормализации. При кровотечении или катетеризации центральных вен для замещения недоста­ ющих факторов свертывания может понадобиться све­ жезамороженная плазма крови.

6 . Уровень азота мочевины и креатинина в плазме. Поскольку во время длительной гипотензии может раз­ виться обратимая дисфункция почек, необходимо контро­ лировать основные показатели функционального состоя­ ния почек.

МОНИТОРЫ

Дополнительный мониторинг показателей гемодина­ мики показан при длительной гипотензии, не нормализу­ ющейся в процессе реанимации или ведущей к ишемии, поражению миокарда или кардиогенному шоку, для вы­ явления причин возникновения этих явлений и оценки эффекта лечебных мероприятий.

Электрокардиографический мониторинг

ЭКГ-мониторы должны использоваться во всех слу­ чаях анафилактических реакций, в первую очередь для диагностики и лечения аритмий, если требуется длитель­ ное введение вазоактивных веществ. Кроме того, при точной калибровке мониторов для выявления ишемии миокарда можно использовать ЭКГ в II стандартном и V5 отведениях.

Катетеризация центральных вен. У больных с нор­

мальной желудочковой функцией катетеризация цент­ ральных вен показана в целях введения вазоактивных веществ и регистрации центрального венозного давления как показателя замещения внутрисосудистой фракции жидкости. Низкое давление в центральных венах (ниже 2 — 3 мм рт. ст.) говорит о снижении объема циркулирую­

128

щей крови (ОЦК). Высокое давление в центральных ве­ нах (более 1 0 — 1 2 мм рт. ст.) свидетельствует об умень­ шении ОЦК или о дисфункции желудочков. При дис­ функции левого желудочка, искусственной вентиляции легких, дисфункции правого желудочка или легочной гипертензии (например, вслед за реакциями на введение протамина или посттрансфузионными реакциями) уро­ вень центрального венозного давления может недостаточно четко отражать величину преднагрузки левого желу­ дочка.

Катетеризация легочной артерии. При помощи кате­ тера Свана — Ганца, введенного в легочную артерию с целью коррекции терапевтических мероприятий, можно регистрировать преднагрузку левого и правого желудоч­ ков, сердечный выброс и давление в легочной артерии.

стимуляции предсердий и/или желудочков при наруше­ ниях предсердно-желудочкового проведения, приступах асистолии или тахиаритмиях. При лечении нестабильно­ сти гемодинамики после анафилаксии целесообразно на­ ладить регйстрацию нижеследующих показателей:

1. Давление заклинивания в легочном капиллярном рус­ ле (pulmonary capillary wedge pressure) примерно соот­ ветствует конечно-диастолическому давлению и опреде­ ляется измерением дистального легочного венозного давления. Введение жидкости в сосудистое русло прово­ дится для достижения адекватного конечно-диастоличе­ ского объема левого желудочка, ибо сердечный выброс зависит главным образом от этого фактора. После ана­ филаксии оптимальный ОЦК достигается при давлении заклинивания в легочном капиллярном русле 12—15 мм рт. ст. (при отсутствии дисфункции желудочков).

2. Сердечный выброс во время первых стадий анафилак­ тического шока может увеличиваться, однако при нали­ чии у больного ишемической болезни сердца длительная гипотензия может привести к дисфункции миокарда. Оп­ ределение сердечного выброса позволяет также рассчи­ тать величину системного сопротивления сосудов и соп­ ротивления в легочном русле. Стойкая гипотензия, наб­ людающаяся после анафилактического шока, может возникнуть как при пониженном, так и при повышенном уровне системного артериального давления.

3. Давление в легочной артерии является важным пока­ зателем функции легких и правого желудочка. Повыше­

129

ние сопротивления в легочном сосудистом русле являет­ ся причиной легочной гипертензии при реакциях на лейкоагглютинины и протамин, а также при сепсисе. У больных, которым не проводилась катетеризация ле­ гочной артерии, развивающиеся в дальнейшем клиниче­ ские проявления включают гипоксемию или синдром рес­ пираторного дистресса взрослых. При недостаточности левого желудочка или перегрузке жидкостью давление в легочной артерии также возрастало, но сопутствующее повышение сопротивления в легочном сосудистом русле наблюдалось не всегда. Если давление в легочных капил­ лярах равняется диастолическому давлению в легочных

ния в легочном сосудистом русле маловероятно. Наобо­ рот, если давление заклинивания в легочных капиллярах оказывается намного ниже диастолического давления в легочной артерии, то сопротивление легочного сосуди­ стого русла, по ївсей вероятности, бывает повышено. Нормальное сопротивление легочного сосудистого русла

Катетер Фолея. Катетер Фолея необходим для конт­ роля функции почек, адекватности восстановления ОЦК и сердечного выброса. Взрослые лица в процессе выздо­ ровления после анафилаксии могут мобилизовывать из «третьей фракции» жидкость в объеме 1 0 — 1 2 л [324].

Внутриартериальный катетер. Внутриартериальный катетер облегчает непрерывную оценку изменений в дея­ тельности сердечно-сосудистой системы и позволяет ве­ сти частый отбор проб крови для определения газов кро­ ви. Во время анафилаксии, особенно при введении адре­ налина и норадреналина, определение артериального давления по методу Рива-Роччи может оказаться несо­ стоятельным. Кроме того, тщательное наблюдение за кривой артериального давления на экране осциллоскопа дает дополнительную полезную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. При гиповолемии могут наблюдаться большие колебания систолического и диа­ столического давления во время ИВЛ с положительным давлением (рис. 22). Часто катетеризируют лучевую ар-

130