3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви
.pdfпоксемия и нарушения дыхания. Септический шок может оказаться причиной критического состояния и высокой температуры тела у больных с разрывом внутренних ор ганов, инфекционным заболеванием предстательной же лезы после инструментального исследования мочевых пу тей, или при наличии других факторов риска или очагов инфекции.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Внезапная гипотензия (с хрипами или без них), воз никающая во время механической вентиляции в операци онной или палате интенсивной терапии, может с одинако вой вероятностью оказаться проявлением как спонтанно го пневмоторакса, так и анафилаксии. В постановке ди агноза важное значение имеют аускультация легких и клиническое наблюдение. Остро возникшая гипотензия, гипоксемия, усиленный резонанс при перкуссии и ослаб ление дыхания на пораженной стороне, а также повыше ние максимального давления вдоха являются симптома ми спонтанного пневмоторакса. При угрожающей жизни гипотензии следует срочно делать рентгенографию груд ной клетки. При помощи венозного катетера (№ 14) или троакара, введенного через второй межреберный проме жуток по среднеключичной линии, следует немедленно эвакуировать воздух из плевральной полости на пора женной стороне.
ВАЗОВАГАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Классические вазовагальные рефлексы наблюда ются при проведении анестезии в стоматологической практике и часто расцениваются как аллергические реак ции. Страх при виде врача-стоматолога, инъекционной иглы или другие неожиданные факторы вызывают выра женную холинергическую вагальную реакцию — блед ность кожных покровов, потливость, тошноту и брадикардию. Анафилаксия же, напротив, характеризуется тахи кардией и покраснением кожи [388].
ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
Попадание воздуха в вену может вызвать стремитель но развивающуюся гипотензию в операционной или в па лате интенсивной терапии. Выраженность реакции зави
101
сит от количества и скорости введения газа [4]. Воздух всасывается, если между открытой раной и правым пред сердием появляется градиент отрицательного давления гравитационного происхождения. Воздушная эмболия в клинике наблюдается обычно во время нейрохирургиче ских вмешательств (особенно в положении больного си дя), операций на шее и на печени или вследствие отсое динения катетера, находящегося в центральной вене. При высоком риске воздушной эмболии за состоянием боль ного наблюдают при помощи мониторов, соединенных с ультразвуковым датчиком (использующим эффект Доп лера) и/или следящих за уровнем С 02 в конце выдоха. Оба показателя являются ранним и чувствительным ин дикатором наличия воздушной эмболии. При массивной воздушной эмболии воздух может пройти через легочные сосуды или через имеющиеся мелкие шунты между левой и правой половиной сердца и попасть в коронарные и моз говые сосуды. Массивные воздушные эмболы в сосудах легких блокируют кровоток, что приводит к острой легоч ной гипертензии, дисфункции левого желудочка и гипо тензии. Лечение включает прежде всего закрытие полости вены (больного следует уложить на левый бок с опущен ной головой, чтобы придать сердцу более высокое поло жение) и попытки удаления воздуха из полости сердца при помощи центрального венозного катетера.
Глава 8
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АНАФИЛАКСИИ
Фармакотерапия анафилаксии проводится в целях по давления выработки и высвобождения медиаторов ал лергии и блокады тканевых рецепторов для предотвра щения их взаимодействия с медиаторами или извращения влияния физиологически активных веществ на органымишени (рис. 18). При анафилаксии и других реакциях гиперчувствительности немедленного типа используют препараты главным образом четырех групп лекарствен ных средств, а именно катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы, антигистаминныё средства и кортикостерои ды. Экспериментальные данные говорят о том, что в оп ределенных случаях для лечения таких реакций можно использовать и другие средства. В табл. 14 приведен об зор лекарственных средств, используемых для лечения анафилаксии.
102
|
|
|
» Бронхоспазм |
|
|
|
|
|
»Отен воздухоносных путей |
||
|
Антигистаминные |
Адреналин |
|||
|
средства |
|
Изопротеренол |
||
Тучная нлетна |
|
I |
I |
||
|
Эуфиллин |
||||
|
Гистамин-к------ |
|
Нортиностероиды |
||
|
Лейнотриены— |
|
|||
|
|
|
|
||
|
Простагландину-»- |
|
|
||
|
Нинины-------------- ► |
|
|
||
fi-Адренергичесние Нортиностероиды |
Вазодилатация |
( |
Адреналин |
||
средства |
НПВС |
|
|||
Эуфиллин |
• |
Отек |
|
Норадреналин |
|
|
|
|
• Повышенная проницаемость
Рис. 18. Лечение анафилаксии. Действие лекарственных средств при анафилаксии направлено на подавление высвобождения или синте за медиаторов, блокирование тканевых рецепторов, опосредующих высвобождение медиаторов, или изменение их специфического влия ния на орган-мишень. Идеальное в этом плане лекарственное сред ство — адреналин. Лекарственные средства, использованные при ис следовании анафилаксии в опытах на животных,— блокатора каль циевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антагонисты лейкотриенов — могут впоследствии быть ис пользованы в клинике.
По Frick [127].
КАТЕХОЛАМИНЫ
Наибольшее значение среди лекарственных средств, применяемых для лечения анафилактических и анафи лактоидных реакций, имеют катехоламины (адреналин, норадреналин, изопротеренол). При блокаде р-адреноре- цепторов на тучных клетках и базофилах в последних увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (3',5'-цАМФ), что приводит к подавлению вы свобождения гистамина и синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Механизм действия каждого катехолами на расматривается ниже. Специфические адренергичес кие реакции, возникающие в ответ на введение разных катехоламинов, описаны в табл. 15.
Адреналин
Адреналин — один из самых сильных среди известных ныне сосудосуживающих средств, является катехолами ном прямого действия и секретируется в мозговом веще стве надпочечников и адренергических нервных оконча ниях. Адреналин стимулирует а-, рг и Рг-адренорецепто- ры. Адреналин оказывает комбинированное действие (по-
103
Т а б л и ц а 14. Лекарственные средства, используемые для лечения анафилаксии
Лекарственное |
Действие |
Фармакологи |
Показания |
|||
средство |
на рецептор |
ческое |
действие |
|||
Катехоламины |
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
а-Адреномиме- |
Сосудосужи |
Первая |
|||
|
тическое |
вающее |
|
помощь |
||
|
Р-Адреномиме- |
Бронходила- |
|
|
||
|
тическое |
татор |
|
|
|
|
|
|
\ Высвобождение |
|
|
||
|
|
медиатора |
|
|
|
|
Изопротере- |
р-Адреномиме- |
Б>ронходила- |
Стойкий |
|||
нол |
тическое |
татор |
|
бронхоспазм |
||
|
|
\ Высвобождение |
Легочная |
|||
|
|
медиатора |
|
гипертензия |
||
|
|
|
|
|
Дисфункция |
|
|
|
|
|
|
правого |
|
|
|
|
|
|
желудочка |
|
Норадре- |
а-Адреномиме- |
Системное |
со |
Стойкая |
||
налин |
тическое |
противление со |
гипотензия |
|||
|
|
судов |
|
|
|
|
|
Р-Адреномиме- |
|
|
|
|
|
|
тическое |
|
|
|
|
|
Ингибитор |
|
|
|
|
|
|
фосфодиэсте- |
|
|
|
|
|
|
разы |
|
|
|
|
|
|
Аминофил- |
|
Бронходила- |
Стойкий |
|||
лин |
|
татор |
|
бронхо |
||
|
|
|
|
|
спазм |
|
|
|
\ Высвобождение |
|
|
||
|
|
медиатора |
|
|
|
|
Антигистамин- |
|
|
|
|
|
|
ные средства |
|
|
|
|
|
|
Дифенгидра- |
Блокатор Hi-pe- |
Конкурентная |
Все |
формы |
||
мин |
цепторов |
блокада |
гиста- |
анафилак |
||
|
|
миновых |
рецеп |
сии |
|
|
|
|
торов |
на |
клет |
|
|
|
|
ках-мишенях |
|
|
||
Хлорфени- |
|
|
|
|
|
|
рамин |
|
|
|
|
|
|
Циметидин |
Блокатор Н2-ре- |
|
|
|
Не |
установ |
|
цепторов |
|
|
|
лены |
Ранитидин
Кортикосте роиды
104
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение |
|
Лекарственное |
|
Действие |
Фармакологи |
Показания |
|||||||
|
средство |
|
на рецептор |
ческое |
действие |
||||||
|
Гидрокор |
|
|
|
|
\ Метаболиты |
Стойкий |
||||
тизон |
|
|
|
|
арахидоновой |
бронхо |
|||||
|
|
|
|
|
|
кислоты |
|
спазм или |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипотензия |
|
Метилпред- |
|
|
|
fP-Адренерги |
Смягчает |
||||||
низолон |
|
|
|
|
ческие эффекты |
поздние |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реакции |
|
Т а б л и ц а |
15. |
Фармакологическое действие |
катехоламинов |
||||||||
|
|
|
|
|
|
Рецептор |
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механизм |
|
|
|
а |
|
Pi |
|
|
Pi |
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Адреналин |
|
|
+ |
|
-J-+ |
|
|
+ + |
|
Прямой |
|
Изопротеренол |
|
0 |
|
+ + + |
|
|
+ + + |
|
Прямой |
||
Норадреналин |
|
+ + + |
|
+ + |
|
|
0 |
|
Прямой |
||
+ + |
О б о з н а ч е н и я : |
0 — без |
изменений; |
+ |
— небольшая |
стимуляция, |
|||||
— заметная |
стимуляция, + + + |
— выраженная |
стимуляция. |
Возможно, |
|||||||
что |
адреналин |
в |
больших дозах |
воздействует |
на |
а-адренорецепторы сильнее. |
|||||
|
По данным Stoelting |
[381]. |
|
|
|
|
|
|
|
давление высвобождения медиатора, повышение артери ального давления во время шока, расширение бронхов) и является главным средством для устранения кардио пульмонального коллапса. Стимуляция Рі-адренорецеп- торов на сердце оказывает положительное воздействие на число сердечных сокращений и автоматизм, а также на сократимость миокарда и поглощение им кислорода. Сти муляция р2-адренорецепторов останавливает процесс де грануляции и вызывает расширение бронхов [26]. Воз действие адреналина на а-адренорецепторы вызывает обширное сужение сосудов, в том числе прекапиллярных сосудов кожи, слизистых оболочек и почек, а также вы раженное сужение вен [422].
У взрослых внутривенное введение адреналина в дозе 1—2 мкг/мин вызывает стимуляцию преимущественно p-адренорецепторов и может вызвать снижение артери ального давления. Внутривенное введение адреналина в дозах 3— 10 мкг/мин вызывает стимуляцию как а-, так и
105
р-адренорецепторов, что выражается в увеличении пуль сового давления (рост систолического давления опере жает рост диастолического давления) [81]. Дозы, пре вышающие 10 мкг/мин, стимулируют главным «образом а-адренорецепторы, вызывая сужение легочных сосудов разной степени, а также системное сужение сосудов.
По установившейся практике адреналин вводят внут ривенно во время и после операций на сердце для дости жения стабильности гемодинамики [228]. Steen и соавт. изучали гемодинамику в коронарных сосудах у больных, выздоравливающих после кардиопульмонального шунти рования [375]. Оказалось, что внутривенное введение норадреналина в дозе 0,04 мкг/кг/мин повышало сердеч ный индекс на 30%, среднее артериальное давление — на 27%, а пульсовое давление — на 75%- Аритмии отмеча лись только при манипуляциях непосредственно на серд це. Авторы считают, что при введении адреналина в ука занных дозах а- и Р-адренергические эффекты были вы ражены в равной мере. Ранее было показано, что при введении адреналина в дозах 0,1—0,18 мкг/кг/мин сер дечный индекс возрастал на 40%, а при введении 0,15— 0,3 мкг/кг/мин — на 78—98% [20, 138].
Изопротеренол
Изопротеренол является синтетическим катехолами ном, обладающим средством к Pi- и рг-адренорецепторам
ипрактически неактивным по отношению к а-адреноре- цепторам. Воздействие на Рг-адренорецепторы легких вы зывает расширение бронхов и стимуляцию внутриклеточ ного 3',5'-цАМФ, что приводит к торможению активации тучных клеток и базофилов. Влияние изопротеренола на сердце проявляется увеличением частоты сердечных со кращений, приростом сократимости, изменением автома тизма и увеличением потребности миокарда в кислороде. Так как последнее может привести к ишемии миокарда
ижелудочковой аритмии, применение изопротеренола требует осторожности. Изопротеренол не следует вводить больным с гипотензией или гиповолемией, потому что его влияние на Рг-адренорецешоры сопровождается выра женным расширением сосудов скелетных мышц, кишеч ника и почек. Кроме того, изопротеренол вызывает силь ное расширение легочной артерии и бронхов, что позво ляет использовать его при бронхоспазмах, резистентных
кстандартной терапии, при легочной гипертензии и дис функции правого желудочка.
106
Норадреналин
Норадреналин (Levarterenol) представляет собой на туральный катехоламин, синтезируемый в постгйнглионарных адренергических волокнах и высвобождаемый окончаниями этих волокон. Влияние норадреналина реа лизуется главным образом через а- и Pi-адренорецепторы, почти не затрагивая р2-адренорецепторы. Норадреналин повышает периферическое сопротивление в большинстве сосудов и снижает кровоток в кишечнике, почках и пече ни путем сужения мезентериального сосудистого русла. Малые дозы норадреналина в противоположность адре налину не вызывают расширения сосудов из-за слабовыраженного сродства к р2-адренорецепторам.
У взрослых введение норадреналина в дозах 1— 2 мкг/мин увеличивает сердечный выброс, а при возрас тании дозы свыше 3 мкг/мин наблюдается увеличение системного сопротивления сосудов [81]. Применение нор адреналина показано при стойкой гипотонии или низком системном сопротивлении сосудов ( т. е. при гипотензии на фоне увеличенного сердечного выброса). У больных с легочной гипертензией норадреналин может увеличить сопротивление сосудов легочного русла и этим усугубить дисфункцию правого желудочка.
Антигистаминные средства
Антигистаминные средства являются конкурентными блокаторами Ні-рецепторов органов-мишеней, так как эффект антигистаминных средств реализуется через те же рецепторы, которые опосредуют эффект гистамина [307]. На высвобождение гистамина они влияют лишь незначительно. Блокаторы Ні-рецепторов (дифенгидрамин) предотвращают нежелательное действие гистамина только частично. Для эффективной профилактики приня то вводить как Нр, так и Н2-антигистаминные средства. Хотя роль антагонистов Н2-рецепторов в лечении ана филаксии не выяснена, их введение может при отсутст вии бронхоспазма служить полезным дополнением к обычной терапии. В табл. 16 приведен список паренте рально вводимых антигистаминных средств. Дифенгидрамин и другие антигистаминные средства, действующие на Hi-рецепторы, обладают также некоторым антихолинергическим и антисеротонинергическим действием, уси ливающим их противорвотное действие [307].
107
Т а б л и ц а 16. |
Перечень парентерально вводимых |
|
||
антигистаминных средств |
|
|
|
|
Лекарственное |
Структура |
Коммерческое |
||
средство |
|
название |
||
Блокаторы |
Ні-рецеп- |
|
|
|
торов |
|
|
|
|
Дифенгидрамин |
Этаноламин |
Бенадрил |
|
|
|
|
|
(Benadryl) |
|
Хлорфенирамин |
Алкиламин |
Хлор-Триметон |
||
|
|
|
(Chlor-Trimeton) |
|
Гидроксизин |
|
Пиперазин |
Вистарил |
|
|
|
|
(Vistaril) |
|
|
|
|
А гаракс |
|
|
|
|
(Atarax) |
|
Прометазин |
|
Фенотиазин |
Фенерган |
|
Блокаторы Н2-рецепто- |
|
(Phenergan) |
||
|
|
|
||
ров |
|
|
|
|
Циметидин |
|
Имидазол |
Тагамет |
* |
|
|
|
(Ta-gamet) |
|
Ранитидин |
|
Фуран |
Ксантак |
|
|
|
|
(Xantac) |
|
Антигистаминные |
средства |
неспособны |
полностью |
предотвратить нежелательные физиологические эффекты анафилаксии [390]. Это может объясняться двумя обсто ятельствами. Во-первых, целый ряд анафилактических медиаторов, включая лейкотриены и простагландины, продолжают вызывать клинический синдром и после то го, как выводится гистамин. Во-вторых, может оказаться, что имеющиеся ныне антигистаминные средства недоста точно прочно блокируют рецепторы сердечно-сосудистой системы или кожных покровов [298]. Зависимость между концентрацией антигистаминных средств в плазме и вы раженностью их эффекта изучена недостаточно. Однако антигистаминные средства могут оказать специфическое терапевтическое действие, потому что начальные прояв ления анафилаксии, по всей видимости, опосредуются гистамином. *
ЭУФИЛЛИН
Эуфиллин (аминофиллин) традиционно считается ин гибитором фосфодиэстеразы, вследствие чего он предот
108
вращает расщепление цАМФ, уменьшая таким образом высвобождение метаболитов гистамина и арахидоновой кислоты и оказывая действие, направленное против брон хоспазма, вызванного антигеном или гистамином [419]. Новые данные свидетельствуют о том, что расширение бронхов не является самым важным эффектом действия эуфиллина [182]. Под воздействием эуфиллина возника ет целый ряд изменений в процессе дыхания, в том числе стимуляция его центров, увеличение амплитуды сокраще ний диафрагмы и сердечного выброса [247]. Теофиллин действует на клеточном уровне, блокируя рецепторы аденозина, опосредующие стимулирующее центральную нервную систему, диуретическое и треморогенное дейст вие [182]. Микромолярные концентрации аденозина тормозят высвобождение гистамина из базофильных гранулоцитов человека, а в больших концентрациях аденозин тормозит деятельность тучных клеток [338]. При острых приступах астмы эуфиллин может оказать менее сильное бронхорасширяющее действие, чем симпатомиметические средства [286].
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Кортикостероиды являются мощным противовоспали тельным средством, но их действие не проявляется в пер вые минуты анафилаксии. Показано, что действие корти костероидов опосредуется рецепторами, расположенными в цитоплазме клетки, и обязательно приводит к изме нениям в синтезе протеинов. Стероиды оказывают разнообразное действие; их способность ограничивать и приостанавливать аллергические реакции реализуется разными путями. Кортикостероиды тормозят разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, которому сопутству ет высвобождение свободной арахидоновой кислоты [171]. Кроме того, они вызывают синтез специфических протеинов (например, макрокортина), тормозящих ак тивность фосфолипазы А2 и лимитирующих таким обра зом субстрат для циклооксигеназы и липооксигеназы [14]. Эти и некоторые другие эффекты действия кортико стероидов проявляются не сразу, а спустя часы или дни
[219].
Другими исследователями было показано, что приме нение кортикостероидов в терапии анафилактических ре акций оправдано, во-первых, усилением действия р-ад- ренергических средств на мембраны тучных клеток,
109
базофилов и других клеток; во-вторых, увеличением со противления эндотелия сосудов и снижением проницаемо сти капилляров; в-третьих, торможением перехода ионов кальция в клетку и их утилизации; в-четвертых, восста новлением нормального кровотока в капиллярах; в-пя тых, подавлением поздних фаз воспаления, зависящих от наличия факторов хемотаксиса. Установлено также, что большие дозы кортикостероидов (30 мг/кг) тормозят аг регацию полиморфно-ядерных лейкоцитов под влиянием комплемента (С5а) и предотвращают микроваскулярный лейкостаз [158]. Агрегацию лейкоцитов тормозят метилпреднизолон и гидрокортизон; дексаметазон такого дей ствия не оказывает.
Убедительных данных об эффективности кортикосте роидов в лечении острых анафилактических реакций нет. Кортикостероиды не считаются средствами первой помо щи, но их применение показано в целях борьбы со стой кой дисфункцией органов, а также для ослабления вто ричных явлений (запаздывающих реакций) [374].
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Блокаторы кальциевых каналов
Восстановительная активность клеток во время ал лергических реакций сопровождается повышением коли чества внутриклеточного кальция [389]. Теоретически блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем, верапамил) должны разрывать цепочку биохимических превращений, ведущих к высвобождению медиатора. Эти блокаторы тормозят развитие коронароспазма, расширя ют артерии, снижают сократимость миокарда. Верапа мил снижает проводимость в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (блокирует медленные кальциевые каналы), устраняя суправентрикулярные аритмии. Было показано, что блокаторы кальциевых ка налов оказывают благотворное влияние и во время реак ций гиперчувствительности немедленного типа. Нифидепин тормозит высвобождение гистамина из базофильных гранулоцитов человека [28]. В исследованиях на живот ных было показано и антианафилактическое действие верапамила [87].
В будущем блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы в профилактике анафилактических реакций. Во время развивающейся анафилактической
110